Pancreatitis aguda como presentación de una panarteritis nodular asociada a hepatitis C: reactivación tuberculosa por triple terapia inmunosupresora
Acute pancreatitis as a presentation of panarteritis nodosa associated with hepatitis C: tuberculous reactivation due to triple immunosuppressive therapy
J. Molina Infantea, C. Sanz Garcíaa, FJ. López Longob, P. Muñoz Garcíac, A. Matilla Peñaa, MV. Catalina Rodrígueza
a Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
b Servicio de Reumatología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
c Servicio de Microbiología y Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España.
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La PAN asociada al VHC es poco frecuente y suele presentarse con afección multiorgánica de curso clínico muy agresivo<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La pancreatitis es un hallazgo histológico común en las autopsias de los pacientes con PAN (el 9-50%), pero el diagnóstico clínico de pancreatitis aguda acontece únicamente en el 3% de los pacientes con PAN. La existencia de PAN sin síntomas extradigestivos, fundamentalmente renales, musculoarticulares, cutáneos o del sistema nervioso periférico, es extremadamente infrecuente<span class="elsevierStyleSup">3,4</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Presentamos el caso de un varón de 45 años de edad, fumador de 2 paquetes al día con hepatitis crónica por el VHC genotipo 3, sin respuesta virológica a interferón en monoterapia durante un año, que había sido colecistectomizado un mes antes por una colecistitis aguda alitiásica. No tenía antecedentes familiares relevantes y no tomaba medicación. Acudió a nuestra consulta por un dolor epigástrico de comienzo brusco, intenso, continuo, progresivo e irradiado hacia la espalda, de 12 h de evolución, con astenia y pérdida de 10 kg de peso en 2 meses. En los análisis destacaba una hiperamilasemia de alto rango (3.650 U/l) y tasas elevadas de la lactato deshidrogenasa (600 U/l). Se realizó un escáner abdominal, que puso de manifiesto una desestructuración parcial hipocaptante de la glándula pancreática en el cuerpo y la cola con colecciones líquidas (fig. 1), engrosamiento difuso de la pared de intestino delgado y múltiples lesiones hipodensas en el hígado, el bazo y los riñones, indicativas de isquemia. Las determinaciones bioquímicas del hígado fueron normales, con anticuerpos VHC y ARN positivo, así como una carga viral mayor de 500.000 copias, sin otros datos de hepatopatía (HbsAg negativo, anti-HBs positivo, virus de la inmunodeficiencia humana y autoanticuerpos negativos). La función renal, las inmunoglobulinas, el complemento y los marcadores tumorales fueron normales y no se detectaron crioglobulinas. Revisando la pieza histológica de la colecistectomía, se encontró un intenso infiltrado polimorfonuclear y necrosis fibrinoide vascular, lo cual indicaba, en el contexto clínico del paciente, un diagnóstico de vasculitis tipo PAN, por lo que se inició tratamiento con esteroides (1 mg/kg/día i.v.) y ciclofosfamida oral (2 mg/kg/día). En la arteriografía renal se encontraron múltiples defectos de repleción y dilataciones microaneurismáticas (fig. 2), que confirmaron la sospecha diagnóstica. En el escáner de control a los 10 días, había un mayor número de lesiones viscerales y progresión de la necrosis pancreática superior al 50% de la glándula, por lo que ante la falta de respuesta al tratamiento se añadió etanercept (25 mg/72 h s.c.), previa confirmación de ausencia de infección tuberculosa (TB) con radiografía de tórax, test de tuberculina con <span class="elsevierStyleItalic">booster</span>, baciloscopias con cultivos repetidas de esputo y reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Se desestimó la cirugía en este momento por la gravedad clínica del paciente. Dos semanas después, el paciente desarrolló una infección respiratoria bilateral progresiva resistente a antibioterapia de amplio espectro, sin crecimiento de gérmenes en los cultivos de sangre y aspirado bronquial, cuyo origen tuberculoso sólo se pudo constatar por detección del bacilo en la segunda PCR. El paciente falleció al mes del ingreso hospitalario, a pesar del inicio tardío de tratamiento antituberculoso.</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v29n10-13095201fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 1.</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v29n10-13095201fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Fig. 2.</span></p><p class="elsevierStylePara">La afección del tracto gastrointestinal en las vasculitis sistémicas confiere un mal pronóstico a la enfermedad, fundamentalmente si hay peritonitis, perforación intestinal, isquemia gastrointestinal o cuadros suboclusivos. La apendicitis aguda, la colecistitis aguda y el dolor abdominal aislado no tienen valor predictivo de gravedad<span class="elsevierStyleSup">2,4</span>. La pancreatitis aguda es un dato ominoso, ya que se asocia de manera característica a la presencia de isquemia o perforaciones encubiertas en el intestino delgado; por ello, algunos autores recomiendan el tratamiento quirúrgico precoz<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La PAN grave es indicación de terapia combinada con corticoides y ciclofosfamida desde el principio; si no hay respuesta de la enfermedad en 7-10 días, tal como ocurrió en el presente caso, se puede intentar un tratamiento de rescate con anticuerpos monoclonales antifactor de necrosis tumoral, cuya eficacia se ha demostrado en diversos casos aislados<span class="elsevierStyleSup">5</span>, asumiendo el consiguiente riesgo sobreañadido de infecciones. En estas circunstancias, siempre debemos redoblar los esfuerzos para diagnosticar la infección tuberculosa, incluyendo pruebas más fiables y rápidas, como la PCR o la cuantificación de interferón gamma<span class="elsevierStyleSup">6</span>, que también pueden ser falsamente negativas, como ocurrió en el presente caso. El tratamiento inmunosupresor de la PAN asociada al VHC puede inducir notables aumentos de la viremia, por lo que una vez controlada la enfermedad se debe iniciar un tratamiento antiviral combinado con las pautas convencionales<span class="elsevierStyleSup">7</span>. En conclusión, presentamos un caso infrecuente de PAN asociada al VHC con una expresión clínica abdominal aislada muy agresiva y refractaria a la triple inmunosupresión, la cual condicionó una reactivación tuberculosa letal no detectada previamente por todos los métodos habituales, incluida la PCR del bacilo.</p>" "pdfFichero" => "14v29n10a13095201pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "14v29n10-13095201fig01.jpg" "Alto" => 927 "Ancho" => 969 "Tamanyo" => 50787 ] ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "14v29n10-13095201fig02.jpg" "Alto" => 757 "Ancho" => 969 "Tamanyo" => 41710 ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:7 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Polyarteritis nodosa and mixed cryoglobulinemia related to hepatitis B and C virus coninfection." 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Información del artículo
ISSN: 02105705Idioma original: Español
DOI:10.1157/13095201
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 29 | 4 | 33 |
| 2024 Septiembre | 44 | 5 | 49 |
| 2024 Agosto | 24 | 3 | 27 |
| 2024 Julio | 35 | 9 | 44 |
| 2024 Junio | 37 | 5 | 42 |
| 2024 Mayo | 45 | 4 | 49 |
| 2024 Abril | 36 | 7 | 43 |
| 2024 Marzo | 38 | 7 | 45 |
| 2024 Febrero | 34 | 2 | 36 |
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| 2020 Diciembre | 35 | 9 | 44 |
| 2020 Noviembre | 38 | 12 | 50 |
| 2020 Octubre | 30 | 7 | 37 |
| 2020 Septiembre | 30 | 13 | 43 |
| 2020 Agosto | 41 | 6 | 47 |
| 2020 Julio | 43 | 5 | 48 |
| 2020 Junio | 34 | 5 | 39 |
| 2020 Mayo | 39 | 6 | 45 |
| 2020 Abril | 40 | 7 | 47 |
| 2020 Marzo | 65 | 9 | 74 |
| 2020 Febrero | 52 | 0 | 52 |
| 2020 Enero | 56 | 5 | 61 |
| 2019 Diciembre | 61 | 9 | 70 |
| 2019 Noviembre | 28 | 10 | 38 |
| 2019 Octubre | 31 | 2 | 33 |
| 2019 Septiembre | 40 | 7 | 47 |
| 2019 Agosto | 19 | 5 | 24 |
| 2019 Julio | 49 | 6 | 55 |
| 2019 Junio | 82 | 30 | 112 |
| 2019 Mayo | 170 | 75 | 245 |
| 2019 Abril | 67 | 27 | 94 |
| 2019 Marzo | 28 | 15 | 43 |
| 2019 Febrero | 18 | 12 | 30 |
| 2019 Enero | 28 | 7 | 35 |
| 2018 Diciembre | 27 | 9 | 36 |
| 2018 Noviembre | 21 | 10 | 31 |
| 2018 Octubre | 36 | 3 | 39 |
| 2018 Septiembre | 6 | 4 | 10 |
| 2018 Agosto | 4 | 8 | 12 |
| 2018 Julio | 10 | 1 | 11 |
| 2018 Junio | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Mayo | 13 | 1 | 14 |
| 2018 Abril | 3 | 0 | 3 |
| 2018 Marzo | 13 | 1 | 14 |
| 2018 Febrero | 3 | 0 | 3 |
| 2017 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2017 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2017 Septiembre | 8 | 4 | 12 |
| 2017 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2017 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2017 Junio | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Mayo | 13 | 3 | 16 |
| 2017 Abril | 15 | 1 | 16 |
| 2017 Marzo | 13 | 2 | 15 |
| 2017 Febrero | 13 | 1 | 14 |
| 2017 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2016 Diciembre | 16 | 5 | 21 |
| 2016 Noviembre | 34 | 2 | 36 |
| 2016 Octubre | 30 | 4 | 34 |
| 2016 Septiembre | 34 | 0 | 34 |
| 2016 Agosto | 26 | 1 | 27 |
| 2016 Julio | 11 | 1 | 12 |
| 2016 Junio | 24 | 8 | 32 |
| 2016 Mayo | 16 | 3 | 19 |
| 2016 Abril | 19 | 5 | 24 |
| 2016 Marzo | 8 | 5 | 13 |
| 2016 Febrero | 21 | 3 | 24 |
| 2016 Enero | 22 | 9 | 31 |
| 2015 Diciembre | 12 | 2 | 14 |
| 2015 Noviembre | 14 | 5 | 19 |
| 2015 Octubre | 29 | 4 | 33 |
| 2015 Septiembre | 17 | 3 | 20 |
| 2015 Agosto | 47 | 2 | 49 |
| 2015 Julio | 44 | 1 | 45 |
| 2015 Junio | 21 | 1 | 22 |
| 2015 Mayo | 27 | 2 | 29 |
| 2015 Abril | 35 | 11 | 46 |
| 2015 Marzo | 21 | 4 | 25 |
| 2015 Febrero | 12 | 2 | 14 |
| 2015 Enero | 25 | 2 | 27 |
| 2014 Diciembre | 33 | 2 | 35 |
| 2014 Noviembre | 24 | 3 | 27 |
| 2014 Octubre | 40 | 3 | 43 |
| 2014 Septiembre | 23 | 3 | 26 |
| 2014 Agosto | 32 | 3 | 35 |
| 2014 Julio | 46 | 5 | 51 |
| 2014 Junio | 39 | 5 | 44 |
| 2014 Mayo | 22 | 3 | 25 |
| 2014 Abril | 18 | 1 | 19 |
| 2014 Marzo | 24 | 2 | 26 |
| 2014 Febrero | 43 | 3 | 46 |
| 2014 Enero | 21 | 1 | 22 |
| 2013 Diciembre | 26 | 3 | 29 |
| 2013 Noviembre | 22 | 5 | 27 |
| 2013 Octubre | 35 | 5 | 40 |
| 2013 Septiembre | 26 | 2 | 28 |
| 2013 Agosto | 32 | 3 | 35 |
| 2013 Julio | 26 | 1 | 27 |
| 2006 Diciembre | 654 | 0 | 654 |
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