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Colitis colágena
F. Fernández-Bañares, A. Salas, M. Forné, M. Esteve, JC. Espinós, JM. Viver
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al originar una barrera a la difusi&#243;n de agua y electr&#243;litos a trav&#233;s de la mucosa col&#243;nica&#44; e hipotetiz&#243; que la enfermedad era de origen inmunol&#243;gico&#46; Hoy d&#237;a&#44; ninguna de estas posibles explicaciones ha sido rechazada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde entonces el inter&#233;s por la CC ha aumentado&#46; Sin embargo&#44; los estudios sobre la enfermedad se han visto limitados por el escaso n&#250;mero de pacientes diagnosticados en cada hospital&#46; Por ello&#44; fue importante la iniciativa de un grupo de investigadores del Johns Hopkins Hospital en los Estados Unidos de crear un registro nacional de pacientes con CC&#46; Este registro permiti&#243; realizar destacados estudios morfol&#243;gicos y patofisiol&#243;gicos&#44; as&#237; como revisiones cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46; Asimismo&#44; este grupo introdujo el t&#233;rmino de colitis linfoc&#237;tica &#40;CL&#41; basado en estudios comparativos entre la CC y la colitis microsc&#243;pica&#44; nombre inicial que se utiliz&#243; para denominar la CL<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; Posteriormente&#44; el t&#233;rmino colitis microsc&#243;pica se ha utilizado como un t&#233;rmino general que incluye a un grupo heterog&#233;neo de enfermedades caracterizadas por la presencia de diarrea cr&#243;nica&#44; estudios radiol&#243;gicos y endosc&#243;picos normales y una inflamaci&#243;n microsc&#243;pica en el colon<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En esta definici&#243;n se incluyen la enfermedad inflamatoria intestinal idiop&#225;tica&#44; la colitis eosinof&#237;lica&#44; la colitis col&#225;gena&#44; la colitis linfoc&#237;tica y&#44; probablemente&#44; otras entidades relacionadas con la ingesta de AINE y con el sida<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Posteriormente&#44; otros grupos han presentado interesantes revisiones basadas en un n&#250;mero sustancial de pacientes<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46; No obstante&#44; la causa de la CC todav&#237;a se desconoce&#46; Se ha sugerido un origen autoinmune ya que los linfocitos predominan en las zonas inflamadas&#44; y existe una asociaci&#243;n con otras enfermedades autoinmunes bien conocidas y un predominio en las mujeres<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por otro lado&#44; un agente de la luz intestinal podr&#237;a estar involucrado en la patog&#233;nesis de la enfermedad ya que&#44; la derivaci&#243;n quir&#250;rgica del tr&#225;nsito intestinal provoca la desaparici&#243;n de la inflamaci&#243;n y de la banda col&#225;gena en el intestino afectado<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Asimismo&#44; alg&#250;n agente microbiol&#243;gico podr&#237;a estar implicado&#44; pues la CC responde algunas veces al tratamiento con antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Recientemente&#44; se ha sugerido que podr&#237;a existir una alteraci&#243;n de la funci&#243;n de los miofibroblastos subepiteliales en la CC<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Estas c&#233;lulas regulan la s&#237;ntesis de las prote&#237;nas de la membrana basal&#44; la s&#237;ntesis de col&#225;geno y mantienen una estrecha interacci&#243;n con el epitelio de superficie&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque fue considerada durante muchos a&#241;os una enfermedad rara&#44; estando muchos cl&#237;nicos y pat&#243;logos poco familiarizados con este diagn&#243;stico&#44; la CC hoy en d&#237;a est&#225; considerada como una entidad propia&#44; y el inter&#233;s por la misma y otras formas de colitis microsc&#243;pica est&#225; aumentando&#46; De todas maneras no existen estudios controlados para el tratamiento de la CC que&#44; por tanto&#44; se realiza de forma emp&#237;rica basado en la experiencia anecd&#243;tica proporcionada por series cortas de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos &#250;ltimos a&#241;os&#44; nuestro equipo ha adquirido una experiencia importante en el diagn&#243;stico&#44; tratamiento y seguimiento de estos pacientes&#46; Esto nos ha permitido&#44; conjuntamente con los datos existentes en la bibliograf&#237;a&#44; desarrollar un enfoque racional en el tratamiento de estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">EPIDEMIOLOGIA</span></p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha mencionado&#44; la CC se ha considerado una enfermedad poco habitual&#46; Sin embargo&#44; hasta hace poco no exist&#237;an estudios de incidencia y prevalencia de base poblacional&#46; La mayor&#237;a de los estudios previos presentaban problemas metodol&#243;gicos&#58; s&#243;lo se obten&#237;an biopsias rectales&#44; lo que puede no detectar hasta un 40&#37; de los casos con CC<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#59; la poblaci&#243;n del &#225;rea de estudio no estaba bien definida<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#59; el per&#237;odo de estudio era demasiado corto para obtener conclusiones v&#225;lidas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; o se trataba de estudios sin una base poblacional<span class="elsevierStyleSup">10&#44;18</span>&#46; Hasta la fecha tenemos conocimiento de 3 estudios realizados con una base poblacional&#46; En uno de ellos&#44; realizado en Francia y publicado como un resumen&#44; se describi&#243; una incidencia anual de 0&#44;6&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes en un per&#237;odo de 5 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Por otro lado&#44; en el &#250;nico estudio publicado hasta la actualidad&#44; realizado en Suecia&#44; se observ&#243; una incidencia media anual de 1&#44;3&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes<span class="elsevierStyleSup">20</span> y&#44; recientemente&#44; en el &#225;rea del Hospital M&#250;tua de Terrassa observamos una incidencia media anual de CC de 1&#44;1&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Por tanto&#44; todos estos estudios sugieren la existencia de cifras de incidencia similares&#44; sin que existan diferencias norte-sur como se ha descrito en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio realizado por nuestro grupo en el &#225;rea de Terrassa&#44; se evalu&#243; en la misma poblaci&#243;n de forma conjunta la incidencia de CL&#46; &#201;sta fue 3 veces superior que la mencionada para la CC&#46; En ambas enfermedades se observ&#243; un pico de incidencia en mujeres de edad avanzada &#40;mayores de 60 a&#241;os&#41;&#44; que fue de 13&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes para la CC y de 31&#47;10<span class="elsevierStyleSup">5</span> habitantes para la CL&#46; Estas cifras son muy superiores a las descritas para la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn en nuestra &#225;rea geogr&#225;fica en mujeres de la misma edad<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Por tanto&#44; la colitis microsc&#243;pica no es una entidad rara en estos pacientes&#44; y deber&#237;a ser considerada en el diagn&#243;stico diferencial de la diarrea cr&#243;nica en mujeres ancianas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otros estudios se ha valorado la frecuencia de CC por 1&#46;000 colonoscopias&#44; obteniendo cifras de 6&#44;4<span class="elsevierStyleSup">10</span> y 5&#44;9<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En nuestro centro&#44; esta frecuencia fue similar&#44; con cifras de 5&#44;4 CC y 7&#44;5 CL por 1&#46;000 colonoscopias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Diferentes estudios han sugerido la existencia de un predominio de mujeres en la CC&#44; que en una revisi&#243;n de la bibliograf&#237;a realizada en 1991 se cifraba en 9 mujeres por var&#243;n<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En el estudio epidemiol&#243;gico sueco esta proporci&#243;n fue de 9&#58;1 y en el realizado en nuestro centro de 6&#58;1&#46; Por otro lado&#44; la proporci&#243;n de mujeres&#58;varones entre los pacientes con diarrea cr&#243;nica y biopsias de colon normales&#44; evaluados durante la realizaci&#243;n del estudio epidemiol&#243;gico en nuestra &#225;rea&#44; fue de 1&#44;5&#58;1 &#40;p &#61; 0&#44;02 frente a los pacientes con CC&#41;&#46; Todos estos datos permiten concluir la existencia de un predominio claro de mujeres en la CC&#46; En la CL&#44; aunque tambi&#233;n existe un predominio de mujeres &#40;3&#58;1&#41;&#44; es inferior a la CC&#44; y no es significativamente diferente de las cifras observadas en los pacientes con diarrea cr&#243;nica y biopsias de colon normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CRITERIOS DIAGN&#211;STICOS Y DIAGNOSTICO DIFERENCIAL</span></p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de la CC est&#225; basado en criterios cl&#237;nicos e histol&#243;gicos&#46; Los criterios cl&#237;nicos son la presencia de diarrea cr&#243;nica acuosa y la normalidad de la colonoscopia &#40;aunque hasta un 20&#37; de los casos pueden tener alteraciones inespec&#237;ficas&#44; en forma de eritema y edema leve de localizaci&#243;n focal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios histol&#243;gicos son los siguientes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> presencia de una banda col&#225;gena subepitelial con un grosor &#62; 10 &#181;m&#44; que engloba capilares superficiales y presenta en su borde inferior un aspecto irregular y festoneado&#46; Se ha considerado que estas alteraciones cualitativas del borde inferior son m&#225;s importantes que el grosor de la banda en el diagn&#243;stico de la CC<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> existencia de un infiltrado inflamatorio cr&#243;nico en la l&#225;mina propia constituido por c&#233;lulas plasm&#225;ticas&#44; linfocitos y algunos eosin&#243;filos&#46; Rara vez se observan neutr&#243;filos&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> presencia de lesi&#243;n del epitelio de superficie&#44; con aplanamiento y vacualizaci&#243;n de las c&#233;lulas epiteliales&#44; p&#233;rdida epitelial y m&#237;nima distorsi&#243;n de la arquitectura de las criptas&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> aumento de linfocitos intraepiteliales&#44; en general&#44; por encima de 20 linfocitos por 100 c&#233;lulas epiteliales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los primeros estudios sugirieron que los cambios inflamatorios en la CC eran parcheados&#44; siendo la histolog&#237;a de la regi&#243;n rectosigmoidea normal en hasta un 40&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Estudios recientes&#44; sin embargo&#44; han mostrado que pueden hallarse alteraciones diagn&#243;sticas de CC en el &#225;rea rectosigmoidea en un 90&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En el estudio efectuado en nuestro centro&#44; la tasa de detecci&#243;n en el recto fue baja para la CC ya que el 45&#37; de los casos ten&#237;an una histolog&#237;a normal&#44; mientras que en el sigma se hallaron cambios diagn&#243;sticos en el 95&#37; de los pacientes&#46; Por otro lado&#44; aunque el grado de lesi&#243;n mucosa en el colon derecho e izquierdo fue similar en la mayor&#237;a de los pacientes&#44; en cerca del 25&#37; de los casos fue m&#225;s grave en el colon derecho&#46; En estos casos&#44; la lesi&#243;n mucosa en el colon sigmoide fue leve sugiriendo que podr&#237;an ser necesarias biopsias m&#250;ltiples de todo el colon izquierdo para asegurar el diagn&#243;stico&#46; De todas maneras&#44; el estudio diagn&#243;stico de un paciente con diarrea cr&#243;nica requiere la realizaci&#243;n de una colonoscopia total para descartar la neoplasia de colon derecho o una enfermedad de Crohn a este nivel&#46; Por ello&#44; creemos que la obtenci&#243;n de al menos 2 biopsias de colon derecho no es costosa&#44; y en cambio puede ser de ayuda en casos dudosos y obtener el diagn&#243;stico en aquel 5-10&#37; de pacientes con biopsias de colon izquierdo normales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La membrana subepitelial en los individuos sanos oscila entre 0 y 3 &#181;m<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con adenocarcinoma&#44; p&#243;lipos epiteliales&#44; megacolon y enfermedad diverticular se ha descrito&#44; ocasionalmente&#44; la existencia de una banda con un grosor de m&#225;s de 10 &#181;m<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; Por tanto&#44; la existencia de s&#243;lo esta alteraci&#243;n no es suficiente para realizar el diagn&#243;stico de CC&#46; Por otro lado&#44; en la CL se observan las mismas alteraciones histol&#243;gicas que en la CC&#44; excepto la banda de col&#225;geno subepitelial y&#44; en general&#44; el infiltrado linfocitario intraepitelial y la lesi&#243;n del epitelio de superficie son m&#225;s prominentes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos pacientes con colitis ulcerosa pueden presentarse cl&#237;nica y endosc&#243;picamente como una colitis microsc&#243;pica&#46; En estos casos&#44; la histolog&#237;a muestra un infiltrado inflamatorio en la l&#225;mina propia con predominio de neutr&#243;filos&#44; algunos abscesos de criptas y distorsi&#243;n en la arquitectura de las criptas&#44; todo lo cual permite realizar el diagn&#243;stico diferencial con una colitis col&#225;gena&#46; Se ha descrito&#44; sin embargo&#44; la aparici&#243;n metacr&#243;nica de colitis ulcerosa y colitis col&#225;gena en el mismo paciente<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Por otro lado&#44; la fibrosis y el dep&#243;sito de col&#225;geno en la colitis ulcerosa de larga evoluci&#243;n&#44; en la colitis por radiaci&#243;n y en la colitis isqu&#233;mica es difusa en la l&#225;mina propia y no limitada a la zona subepitelial&#46; En las tinciones con hematoxilina y eosina el dep&#243;sito subepitelial de amiloide muestra un aspecto similar al dep&#243;sito de col&#225;geno&#44; pero la tinci&#243;n caracter&#237;stica con rojo Congo ayuda a distinguir estas entidades con facilidad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PATOGENIA</span></p><p class="elsevierStylePara">Actualmente&#44; existen 2 hip&#243;tesis principales sobre la patogenia de la CC&#46; La primera propone una base inflamatoria&#44; probablemente autoinmune&#44; de la enfermedad&#44; que podr&#237;a estar desencadenada por f&#225;rmacos&#44; agentes infecciosos o toxinas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span>&#46; Apoyan esta hip&#243;tesis el predominio en las mujeres&#44; la asociaci&#243;n con otras enfermedades autoinmunes y la mejor&#237;a cl&#237;nica tras el tratamiento con f&#225;rmacos antiinflamatorios como los derivados del 5-ASA o los corticoides&#46; Sin embargo&#44; faltan dos aspectos para cumplir con los criterios de enfermedad autoinmune&#58; la presencia de un autoanticuerpo espec&#237;fico y la asociaci&#243;n con un haplotipo HLA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda hip&#243;tesis propone la existencia de una alteraci&#243;n local del miofibroblasto subepitelial-pericr&#237;ptico&#46; Las criptas col&#243;nicas normales se hallan rodeadas de una capa mesenquimatosa de miofibroblastos que producen una fina capa circunferencial de col&#225;geno que rodea la cripta&#46; Se ha sugerido que estas c&#233;lulas pueden modular la transferencia de informaci&#243;n entre el epitelio y la l&#225;mina propia&#44; ejerciendo un papel importante en la inmunofisiolog&#237;a de la mucosa&#44; y siendo a la vez una fuente importante de mol&#233;culas de la matriz extracelular y de la membrana basal<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Recientemente&#44; se ha mostrado que la banda col&#225;gena subepitelial en la CC tiene principalmente fibras de col&#225;geno tipo VI y&#44; en menor grado&#44; fibras de col&#225;geno tipos I y III<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; mientras que la membrana basal est&#225; formada por col&#225;geno tipo IV&#46; Asimismo&#44; se apreci&#243; un aumento de tenascina en estas bandas col&#225;genas<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Esta expresi&#243;n predominante de col&#225;geno tipo VI y tenascina en la banda del col&#225;geno se distingue con claridad de la observada en la fibrosis col&#243;nica de la enfermedad de Crohn&#44; donde existe un predominio de col&#225;geno tipo I&#44; III y V<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; lo que sugiere que el mecanismo patog&#233;nico del dep&#243;sito de col&#225;geno en la CC no es la lesi&#243;n tisular inflamatoria y los procesos de reparaci&#243;n y cicatrizaci&#243;n&#46; Dado que tanto el col&#225;geno tipo VI y la tenascina pueden ser sintetizados por los miofibroblastos pericr&#237;pticos&#44; el hallazgo de ambas prote&#237;nas en el interior de las bandas col&#225;genas sugiere la existencia de una acumulaci&#243;n patol&#243;gica de productos fisiol&#243;gicos del miofibroblasto subepitelial&#46; Sin embargo&#44; los valores de ARNm de col&#225;geno tipo VI en la mucosa no estaban aumentados en la CC<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; sugiriendo que la acumulaci&#243;n de este tipo de col&#225;geno no es debida a un aumento de su s&#237;ntesis&#46; Por tanto&#44; se ha propuesto la hip&#243;tesis de que en la CC podr&#237;a existir una disminuci&#243;n de la degradaci&#243;n de los componentes de la matriz extracelular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; se ha propuesto que las citocinas liberadas en el proceso inflamatorio pueden mediar la activaci&#243;n de los miofibroblastos y el dep&#243;sito de col&#225;geno<span class="elsevierStyleSup">31-33</span>&#46; Los miofibroblastos activados pueden&#44; a su vez&#44; producir citocinas y expresar receptores de membrana funcionales de diferentes factores de crecimiento y mol&#233;culas de adhesi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span>&#46; Muchas de estas sustancias&#44; prote&#237;nas o p&#233;ptidos&#44; tales como la tenascina&#44; factor de crecimiento de hepatocitos &#40;HGF&#41;&#44; TGF-&#223;&#44; factor de crecimiento de fibroblastos &#40;FGF&#41;&#44; factor de crecimiento derivado de las plaquetas &#40;PDGF&#41;&#44; factores de crecimiento insul&#237;nicos &#40;IGF-I&#44; IGF-II&#41;&#44; factor de crecimiento epid&#233;rmico &#40;EGF&#41;&#44; etc&#46;&#44; pueden actuar como mediadores paracrinos o autocrinos involucrados en las interacciones epitelio-mes&#233;nquima<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Asimismo&#44; varios estudios han demostrado la existencia de interacciones entre los miofibroblastos subepiteliales y los linfocitos de la l&#225;mina propia o los linfocitos intraepiteliales<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#44; que podr&#237;an contribuir a la persistencia y amplificaci&#243;n de los procesos inflamatorios intestinales&#46; Todos estos datos sugieren&#44; por tanto&#44; que la CC es una enfermedad espec&#237;fica que afectar&#237;a a la capa de miofibroblastos subepiteliales produci&#233;ndose una alteraci&#243;n en la regulaci&#243;n de la matriz extracelular y en las interacciones epitelio-mes&#233;nquima en la mucosa col&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; se ha sugerido que toxinas bacterianas podr&#237;an ser las desencadenantes de todo el proceso&#46; En este sentido&#44; se demostr&#243; que las heces de un paciente con CC ejerc&#237;an un efecto citot&#243;xico <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> sobre una l&#237;nea celular&#46; Los s&#237;ntomas&#44; las alteraciones histol&#243;gicas y dicha citotoxicidad desaparecieron cuando se instituy&#243; tratamiento con colestiramina<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Esta teor&#237;a se ver&#237;a apoyada por los estudios que han sugerido una respuesta al metronidazol y a otros antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; Recientemente&#44; se ha descrito la remisi&#243;n cl&#237;nica e histol&#243;gica en pacientes con CC tras la derivaci&#243;n del tr&#225;nsito fecal y la realizaci&#243;n de una ileostom&#237;a&#44; as&#237; como la posterior reaparici&#243;n de la banda col&#225;gena al restaurar la continuidad intestinal<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Este hecho apoya tambi&#233;n la hip&#243;tesis de un factor intraluminal&#44; probablemente una toxina bacteriana&#44; como desencadenante de esta enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MECANISMOS DE LA DIARREA</span></p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han sugerido que el engrosamiento de la banda col&#225;gena subepitelial es uno de los mecanismos fisiopatol&#243;gicos que explicar&#237;an la aparici&#243;n de diarrea en la CC<span class="elsevierStyleSup">1&#44;5</span>&#44; al reducir la permeabilidad del colon para electr&#243;litos y agua e&#44; incluso&#44; aumentar la secreci&#243;n intestinal&#46; Sin embargo&#44; la presencia de la banda col&#225;gena <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> dif&#237;cilmente puede explicar la diarrea&#44; ya que puede estar presente en pacientes asintom&#225;ticos&#46; En este sentido se ha sugerido que el componente inflamatorio asociado contribuye a la diarrea secretora&#46; Este punto de vista est&#225; apoyado por estudios que han mostrado una correlaci&#243;n entre el peso de las heces y la celularidad de la l&#225;mina propia&#44; pero no con el grosor de la banda col&#225;gena<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Por otro lado&#44; se ha detectado un aumento de la producci&#243;n local de prostaglandina E<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">40</span> y de &#243;xido n&#237;trico<span class="elsevierStyleSup">41</span> en pacientes con CC&#44; que pueden actuar como secretagogos en el colon&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Algunos autores han sugerido que puede existir malabsorci&#243;n de &#225;cidos biliares en la CC y que podr&#237;a estar implicada en la patofisiolog&#237;a de la diarrea en algunos pacientes<span class="elsevierStyleSup">5&#44;12&#44;42</span>&#46; Sin embargo&#44; este punto ha sido cuestionado en otro estudio<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; En el Hospital M&#250;tua de Terrassa investigamos prospectivamente la presencia de malabsorci&#243;n de &#225;cidos biliares en pacientes con CC y con CL&#46; Observamos la existencia de malabsorci&#243;n de los mismos &#40;retenci&#243;n abdominal de SeHCAT al s&#233;ptimo d&#237;a inferior al 10&#37;&#41; en 6 de 16 pacientes &#40;37&#44;5&#37;&#41; con CC&#44; un porcentaje similar al descrito previamente en la bibliograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#44; y en 8 de 15 &#40;53&#37;&#41; con CL&#46; Los &#225;cidos biliares malabsorbidos pueden ser causa de diarrea coler&#233;tica debido al efecto irritante de las mismas sobre la mucosa col&#243;nica&#44; disminuyendo la absorci&#243;n de sodio y agua y aumentando su excreci&#243;n&#46; Recientemente&#44; se ha visto que este efecto puede estar mediado por un aumento en la s&#237;ntesis local de &#243;xido n&#237;trico y de prostaglandina E<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Para valorar el posible papel patog&#233;nico de la malabsorci&#243;n de &#225;cidos biliares en la diarrea de los pacientes con CC&#44; evaluamos el efecto de la administraci&#243;n de colestiramina&#44; un quelante de las sales biliares&#46; El efecto sobre la diarrea fue espectacular cediendo la misma en 5 de los 6 pacientes con CC y en 7 de los 8 pacientes con CL en una mediana de 5 d&#237;as &#40;l&#237;mites &#61; 2 a 10 d&#237;as&#41;&#44; con una dosis media de colestiramina de 4 g&#47;d&#237;a&#46; Por tanto&#44; la presencia o no de malabsorci&#243;n de &#225;cidos biliares en la CC podr&#237;a definir 2 grupos de pacientes en los que la fisiopatolog&#237;a de la diarrea podr&#237;a ser diferente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CARACTERISTICAS CLINICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">S&#237;ntomas</span></p><p class="elsevierStylePara">El inicio de la CC normalmente es insidioso&#44; aunque tambi&#233;n se ha descrito un inicio brusco&#46; La diarrea acuosa es el principal s&#237;ntoma de la CC&#44; y con frecuencia se acompa&#241;a de urgencia e incontinencia&#46; Existen&#44; a menudo&#44; dolor abdominal y meteorismo asociados&#46; Algunos pacientes presentan p&#233;rdida de peso que&#44; en ocasiones&#44; es importante&#46; Puede apreciarse moco con las deposiciones&#44; pero la presencia de sangre es muy rara&#46; En la tabla I se describe la frecuencia de aparici&#243;n de cada uno de estos s&#237;ntomas en la serie del Hospital M&#250;tua de Terrassa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v21n5-5650tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedades asociadas</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con CC presentan&#44; con frecuencia&#44; enfermedades concomitantes de origen autoinmune o inflamatorio&#46; Las enfermedades del tiroides y distintas formas de artritis son las que con m&#225;s frecuencia se han descrito<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; La artritis es&#44; normalmente&#44; seronegativa para el factor reumatoide&#44; no destructiva&#44; puede ser oligoarticular o poliarticular y preceder a los s&#237;ntomas col&#243;nicos por muchos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Se han descrito otras enfermedades asociadas como iritis recurrente&#44; enfermedad de Sj&#246;gren&#44; arteritis de c&#233;lulas gigantes&#44; miastenia grave&#44; enfermedad cel&#237;aca&#44; esclerodermia&#44; artritis reumatoide&#44; lupus eritematoso sist&#233;mico&#44; lupus discoide&#44; diabetes mellitus&#44; sarcoidosis&#44; asma&#47;alergia&#44; psoriasis&#44; anemia perniciosa&#44; colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn<span class="elsevierStyleSup">9-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Hallazgos de laboratorio</span></p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica general en sangre es normal en la mayor&#237;a de los casos&#46; Sin embargo&#44; la VSG puede estar levemente aumentada&#44; y se ha descrito anemia leve y eosinofilia perif&#233;rica&#46; Sin embargo&#44; la frecuencia con que aparecen estas alteraciones no es conocida&#46; Muchos pacientes&#44; como ya se ha comentado&#44; presentan otras enfermedades autoinmunes asociadas con lo que la anal&#237;tica puede estar alterada en consecuencia&#46; Los coprocultivos y el examen de par&#225;sitos en heces son negativos&#46; En algunas ocasiones puede existir ligera esteatorrea y excreci&#243;n aumentada de leucocitos en heces&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Estudios radiol&#243;gicos y endosc&#243;picos</span></p><p class="elsevierStylePara">El enema opaco y la colonoscopia son&#44; en general&#44; normales&#46; Se pueden apreciar cambios m&#237;nimos en la mucosa col&#243;nica&#44; del tipo de edema y&#47;o eritema&#44; entre un 20-30&#37; de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">HISTORIA NATURAL</span></p><p class="elsevierStylePara">En el momento del diagn&#243;stico&#44; el tiempo de evoluci&#243;n var&#237;a entre pocas semanas hasta 20 a&#241;os&#44; y los s&#237;ntomas pueden ser cr&#243;nicos o intermitentes&#46; La historia natural es benigna en todos los casos&#44; y tiende a seguir un curso variable con remisiones y recidivas&#44; en ocasiones con remisiones espont&#225;neas&#46; Rara vez es necesario un tratamiento quir&#250;rgico en la CC debido a enfermedad refractaria<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">Algunos pacientes pueden responder al tratamiento sintom&#225;tico con antidiarreicos y agentes formadores de masa&#44; o mejorar al suspender la ingesti&#243;n de AINE o secretagogos intestinales como la cafe&#237;na&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando estas medidas fallan se requiere el inicio de un tratamiento espec&#237;fico&#46; No se han realizado estudios controlados debido al escaso n&#250;mero de pacientes con CC en cada hospital&#46; Por ello&#44; el tratamiento de la CC es fundamentalmente emp&#237;rico&#46; En este sentido&#44; los f&#225;rmacos antiinflamatorios como la salazopirina&#44; los derivados del 5-ASA&#44; los corticoides orales y los corticoides rectales han proporcionado los mejores resultados&#46; En los pacientes que no responden al tratamiento es necesario descartar la existencia concomitante de enfermedad cel&#237;aca o de enfermedades del tiroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la bibliograf&#237;a y en nuestra experiencia&#44; la frecuencia de respuesta a los corticoides es elevada&#44; m&#225;s del 80&#37; de los casos&#44; sin embargo&#44; la recidiva se suele producir pronto tras cesar este tratamiento<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; En estos casos&#44; el tratamiento con budesonida de liberaci&#243;n col&#243;nica o ileal&#44; que ha mostrado su eficacia en el tratamiento de la CC<span class="elsevierStyleSup">12&#44;46</span>&#44; podr&#237;a disminuir los efectos secundarios de la administraci&#243;n continuada de prednisona&#46; La respuesta a la mesalazina y a la salazopirina&#44; aunque inferior a los esteroides&#44; tambi&#233;n es elevada&#44; cercana al 60&#37;<span class="elsevierStyleSup">12&#44;47</span>&#46; La respuesta a la colestiramina es alta en los pacientes con malabsorci&#243;n de &#225;cidos biliares &#40;80-90&#37; de los casos&#41;&#59; sin embargo&#44; tambi&#233;n puede ser eficaz en pacientes sin malabsorci&#243;n de &#225;cidos biliares &#40;alrededor de un 60&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#41;&#44; un efecto atribuido&#44; como ya se ha comentado&#44; a la absorci&#243;n o eliminaci&#243;n de toxinas bacterianas&#46; Existen datos que sugieren que otros tratamientos pueden ser efectivos en estos pacientes&#46; Destacan por la mayor experiencia en su uso los antibi&#243;ticos &#40;metronidazol&#44; eritromicina&#44; penicilina G&#41;&#44; la mepacrina y el subsalicilato de bismuto<span class="elsevierStyleSup">12&#44;48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado que el f&#225;rmaco de primera elecci&#243;n en el tratamiento de la CC es la mesalazina&#44; a dosis de 3 g&#47;d&#237;a administrada durante al menos un mes&#46; Parece razonable&#44; sin embargo&#44; que los pacientes en los que se detecta malabsorci&#243;n de &#225;cidos biliares sean tratados inicialmente con colestiramina &#40;dosis de 2 a 12 g&#47;d&#237;a&#44; seg&#250;n la respuesta valorada semanalmente&#41;&#44; estando indicada la mesalazina en todos los dem&#225;s pacientes y en aquellos en que la colestiramina sea ineficaz&#46; Si el tratamiento con estos f&#225;rmacos es efectivo deber&#237;a mantenerse durante al menos 3 meses&#44; y en este momento intentar suspenderlos&#46; Si se observa la recurrencia de los s&#237;ntomas ser&#225; necesario iniciar un tratamiento de mantenimiento&#44; con las m&#237;nimas dosis de los mismos para mantener la remisi&#243;n&#46; En los pacientes que no responden a las dosis m&#225;s elevadas de estos f&#225;rmacos deber&#237;a iniciarse tratamiento con prednisona oral a dosis de 1 mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; y al obtener la respuesta disminuir las dosis de forma progresiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de s&#237;ntomas refractarios a estos tratamientos&#44; y si se comprueba que la CC es el &#250;nico origen de los mismos&#44; est&#225; indicada la utilizaci&#243;n de los f&#225;rmacos alternativos que se han enumerado anteriormente&#46; Si no existe mejor&#237;a&#44; podr&#237;a estar indicada la realizaci&#243;n de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica con derivaci&#243;n del tr&#225;nsito intestinal mediante una ileostom&#237;a o la proctocolectom&#237;a total con ileostom&#237;a&#46; Alternativamente&#44; podr&#237;a considerarse el tratamiento inmunosupresor con azatioprina aunque la experiencia con este f&#225;rmaco para esta indicaci&#243;n es m&#237;nima<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RELACION ENTRE COLITIS COLAGENA Y COLITIS LINFOCITICA</span></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Si la CC y la CL forman parte del espectro de la misma enfermedad o si son entidades distintas es todav&#237;a origen de debate<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Los autores que sugieren que se trata de la misma enfermedad mencionan&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la similitud en los hallazgos cl&#237;nicos&#44; de laboratorio e histol&#243;gicos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la aparici&#243;n de ambas enfermedades en un mismo paciente en diferentes momentos del curso de la enfermedad&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la respuesta similar al tratamiento antiinflamatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy en d&#237;a&#44; sin embargo&#44; la opini&#243;n de la mayor&#237;a de los autores coincide en la hip&#243;tesis de que se trata de enfermedades distintas&#46; En una revisi&#243;n reciente del grupo del Johns Hopkins Hospital&#44; se describe la conversi&#243;n de CL a CC en s&#243;lo 2 casos entre 109 pacientes con CC y 75 con CL&#44; concluyendo que se trata de dos enfermedades separadas aunque similares<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Apoyando esta hip&#243;tesis&#44; se han mencionado las diferencias en la proporci&#243;n mujeres&#58;varones&#44; la ausencia de la banda col&#225;gena en la CL&#44; y diferencias en el haplotipo HLA&#46; En la CL se describi&#243; un aumento de HLA A1 y una disminuci&#243;n de HLA A3&#44; mientras que en la CC no se observaron diferencias entre pacientes y controles<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; La observaci&#243;n&#44; en el estudio epidemiol&#243;gico realizado en el &#225;rea de Terrassa<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; de que el pico de incidencia de la CL se produce una d&#233;cada despu&#233;s que en la CC tambi&#233;n sugiere que se trata de enfermedades separadas&#44; y que la CC no es un estadio m&#225;s avanzado de la CL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; F&#46; Fern&#225;ndez-Ba&#241;ares&#46; Servicio de Aparato Digestivo&#46; Hospital Universitario M&#250;tua de Terrassa&#46; Sant Antoni&#44; 14&#46; 08221 Terrassa&#46; Barcelona&#46; Recibido el 12-11-97&#59; aceptado para su publicaci&#243;n el &#63;&#63;&#63;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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2024 Junio 735 49 784
2024 Mayo 905 26 931
2024 Abril 703 32 735
2024 Marzo 768 49 817
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