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Nutrición enteral en patología digestiva
E. Cabré Gelada
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Por ejemplo&#44; entre el 80 y el 100&#37; de pacientes con cirrosis avanzada presenta MEP<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>&#46; Algo parecido sucede con los pacientes con neoplasias digestivas&#44; especialmente del tracto superior &#40;es&#243;fago y est&#243;mago&#41;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41; &#40;colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn&#41; tambi&#233;n se asocia con gran frecuencia a trastornos nutricionales&#44; tanto MEP<span class="elsevierStyleSup">10-12</span> como d&#233;ficit de micronutrientes<span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;14</span>&#46; Otras situaciones como la pancreatitis cr&#243;nica grave o los s&#237;ndromes de malabsorci&#243;n se asocian casi siempre a MEP&#44; pero son enfermedades relativamente poco frecuentes&#46; La creciente incidencia del s&#237;ndrome de inmunodeficiencia adquirida &#40;sida&#41;&#44; que puede presentar complicaciones digestivas&#44; y en el que los d&#233;ficit nutricionales son muy frecuentes<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#44; ha contribuido a incrementar la prevalencia de MEP en el &#225;mbito gastroenterol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sorprendentemente&#44; durante a&#241;os se ha prestado escasa atenci&#243;n al diagn&#243;stico y tratamiento de la MEP&#44; hasta el punto de que alguna de las medidas terap&#233;uticas tradicionales en los pacientes digestivos &#40;p&#46; ej&#46;&#44; ayuno terap&#233;utico&#41; contribu&#237;an al desarrollo o empeoramiento de la misma&#46; En este sentido&#44; la hospitalizaci&#243;n era un verdadero factor de riesgo nutricional&#46; Afortunadamente&#44; esta tendencia ha ido revirtiendo en los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#44; en los que el inter&#233;s de los m&#233;dicos y otros profesionales sanitarios por los problemas nutricionales ha aumentado&#44; y las t&#233;cnicas de nutrici&#243;n artificial &#40;parenteral y&#44; sobre todo&#44; enteral&#41; han experimentado un importante desarrollo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los progresos de la nutrici&#243;n enteral &#40;NE&#41; han sido no s&#243;lo de orden t&#233;cnico sino&#44; fundamentalmente&#44; de tipo conceptual&#46; En la d&#233;cada de los setenta&#44; los pacientes gastroenterol&#243;gicos candidatos a nutrici&#243;n artificial eran tratados por v&#237;a intravenosa&#44; pues se cre&#237;a que&#44; con toda probabilidad&#44; iban a intolerar la NE&#46; Los a&#241;os ochenta proporcionaron evidencias que desmitificaron este concepto&#44; de manera que actualmente la NE ya se considera la modalidad de nutrici&#243;n artificial de elecci&#243;n&#44; incluso en pacientes con patolog&#237;a digestiva<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se est&#225; introduciendo el concepto de que&#44; en determinadas enfermedades&#44; la NE tiene capacidades terap&#233;uticas mas all&#225; de la mera correcci&#243;n de los d&#233;ficit nutricionales&#46; La identificaci&#243;n de los nutrientes espec&#237;ficos responsables de estas acciones terap&#233;uticas &#40;lo que se ha denominado &#171;farmacolog&#237;a nutricional&#187;&#41; se est&#225; perfilando como uno de los campos con mayor futuro en la investigaci&#243;n nutricional en este cambio de siglo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">NUTRICION ENTERAL FRENTE A NUTRICION PARENTERAL</span></p><p class="elsevierStylePara">La primera modalidad de nutrici&#243;n artificial cuyo uso se generaliz&#243; fue la nutrici&#243;n parenteral &#40;NP&#41; total&#46; Sin embargo&#44; a principios de los a&#241;os ochenta&#44; se produjeron avances en el dise&#241;o de dietas y sistemas de administraci&#243;n de NE total que permitieron que &#233;sta pudiera ser bien tolerada incluso por pacientes con patolog&#237;a digestiva<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Aparte de las consideraciones econ&#243;micas &#40;la NE es m&#225;s barata que la NP&#41;&#44; las razones para preferir NE son b&#225;sicamente dos<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la NE implica un menor riesgo de complicaciones graves&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la NE posee efectos tr&#243;ficos sobre el intestino de los que carece la NP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La nutrici&#243;n enteral es m&#225;s segura</span></p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la frecuencia de complicaciones potencialmente graves es mayor con NP<span class="elsevierStyleSup">21</span> que con NE<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Hasta hace unos a&#241;os&#44; la diferencia fundamental entre ambos tipos de nutrici&#243;n artificial radicaba en el riesgo de sepsis por cat&#233;ter&#44; inherente a la NP<span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span>&#46; Aunque &#250;ltimamente dicho riesgo se ha minimizado&#44; todav&#237;a existen diferencias de morbilidad a favor de la NE&#44; sobre todo por lo que se refiere a trastornos metab&#243;licos o alteraciones hep&#225;ticas relacionados con la nutrici&#243;n artificial<span class="elsevierStyleSup">25-27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nutrici&#243;n enteral y trofismo intestinal</span></p><p class="elsevierStylePara">Estudios experimentales acerca de la capacidad de adaptaci&#243;n del intestino residual tras la resecci&#243;n intestinal parcial han demostrado que la presencia de nutrientes en la luz del tubo digestivo &#40;lo que se conoce como <span class="elsevierStyleItalic"> nutrici&#243;n luminal</span>&#41; es un factor clave en el mantenimiento del trofismo de la mucosa intestinal<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; La nutrici&#243;n luminal produce dicho efecto tr&#243;fico por mecanismos diversos&#44; como la estimulaci&#243;n de las secreciones biliares y pancre&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">28</span> o la liberaci&#243;n de hormonas gastrointestinales &#40;gastrina&#44; enteroglucag&#243;n&#44; neurotensina y bombesina&#41;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; De todos los macronutrientes &#40;l&#237;pidos&#44; prote&#237;nas&#44; hidratos de carbono&#41; los l&#237;pidos parecen poseer la mayor capacidad tr&#243;fica intestinal<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Por otra parte&#44; determinados nutrientes son sustratos espec&#237;ficos para las c&#233;lulas del epitelio digestivo&#44; por lo que tienen especial importancia en el mantenimiento del trofismo intestinal &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En animales&#44; la NP total disminuye el trofismo de la mucosa intestinal y su capacidad funcional<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; Aunque los estudios al respecto son muy escasos&#44; este fen&#243;meno tambi&#233;n se ha documentado en humanos&#44; sobre todo con NP total de larga duraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se est&#225;n acumulando evidencias tanto cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">34</span> como experimentales<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span> de la superioridad de la NE sobre la NP total&#44; en t&#233;rminos de morfolog&#237;a y funci&#243;n intestinal&#46; De hecho&#44; el concepto de que siempre que sea posible es preferible el uso de NE est&#225; totalmente consolidado<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con todo&#44; es importante matizar que&#44; seg&#250;n estudios recientes&#44; incluso con NE puede producirse cierto grado de hipoplasia vellositaria<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Esto sugiere que la NE total no es absolutamente equivalente a una dieta oral convencional&#46; Dicho de otro modo&#44; no hay que olvidar que la NE total &#40;y&#44; por supuesto&#44; la NP total&#41; son t&#233;cnicas de nutrici&#243;n <span class="elsevierStyleItalic"> artificial</span> que deben reservarse para aquellos casos en que&#44; por el motivo que sea&#44; no es posible cubrir las necesidades nutricionales del enfermo con alimentos convencionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">&#191;COMO OPTIMIZAR LA TOLERANCIA DE LA NUTRICION ENTERAL EN GASTROENTEROLOGIA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara">La descripci&#243;n pormenorizada de los diferentes m&#233;todos de acceso enteral&#44; selecci&#243;n de la dieta-f&#243;rmula y t&#233;cnicas de administraci&#243;n m&#225;s adecuadas para favorecer la tolerancia y prevenir las complicaciones de la NE en patolog&#237;a digestiva no son el prop&#243;sito del presente art&#237;culo&#46; Por ello&#44; se remite al lector interesado a algunas revisiones publicadas al respecto<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;38&#44;39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todos modos&#44; conviene apuntar algunas directrices generales a este respecto&#46; El &#233;xito de la NE&#44; particularmente en patolog&#237;a digestiva&#44; depende en gran medida de prevenir la diarrea asociada a la misma<span class="elsevierStyleSup">40</span> &#40;tabla I&#41;&#46; Prolongar al m&#225;ximo el tiempo de contacto de los nutrientes con la superficie absortiva intestinal es una premisa fundamental para conseguirlo&#46; Esto requiere la infusi&#243;n continua de la NE&#44; a d&#233;bito suficientemente lento&#44; con la ayuda de una bomba perist&#225;ltica&#46; Por otra parte&#44; hay que evitar que la dieta sea excesivamente osmolar&#46; En este sentido&#44; conviene se&#241;alar que la inmensa mayor&#237;a de pacientes podr&#225;n recibir una dieta a base de prote&#237;na entera &#40;sin hidrolizar&#41;&#44; triglic&#233;ridos de cadena larga y maltodextrina como fuentes de principios inmediatos&#44; todas ellas con escaso poder osm&#243;tico&#46; S&#243;lo en raras ocasiones habr&#225; que recurrir a dietas con p&#233;ptidos o triglic&#233;ridos de cadena media que son m&#225;s osmolares&#46; El sobrecrecimento bacteriano intestinal es una causa frecuente de diarrea asociada a NE&#44; que hay que sospechar y tratar con metronidazol por v&#237;a oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v21n5-5651tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios recientes&#44; en voluntarios sanos&#44; parecen indicar que la administraci&#243;n intrag&#225;strica de NE produce una respuesta secretora de agua y sodio en el colon mucho mayor que cuando la dieta se infunde m&#225;s all&#225; del p&#237;loro<span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span>&#46; Los mecanismos fisiopatol&#243;gicos causantes de este fen&#243;meno no se conocen con exactitud&#44; aunque se ha apuntado la existencia de una menor produccion de p&#233;ptido YY durante la infusi&#243;n intrag&#225;strica de la dieta<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; Aunque &#233;ste podr&#237;a ser un argumento en favor de la infusi&#243;n pospil&#243;rica de la NE&#44; se desconoce si este fen&#243;meno ocurre tambi&#233;n en pacientes con patolog&#237;a gastrointestinal&#46; Por otra parte&#44; es razonable pensar que cualquier aumento s&#250;bito e inadvertido de la velocidad de infusi&#243;n de la dieta en un paciente con patolog&#237;a intestinal pueda provocar m&#225;s f&#225;cilmente diarrea si la infusi&#243;n se realiza directamente en el duodeno o el yeyuno&#44; donde el efecto regulador del p&#237;loro no est&#225; presente&#46; Por tanto&#44; parece prematuro recomendar la infusi&#243;n pospil&#243;rica en estos pacientes&#44; a menos que presenten depresi&#243;n del nivel de conciencia o marcada gastroparesia&#44; que pueden favorecer el reflujo gastroesof&#225;gico&#44; la regurgitaci&#243;n de la dieta y la broncoaspiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICION ENTERAL EN GASTROENTEROLOGIA</span></p><p class="elsevierStylePara">La raz&#243;n tradicional para administrar NE a un enfermo &#40;sea o no gastroenterol&#243;gico&#41; es la presencia de MEP&#44; o el riesgo de desarrollarla en poco tiempo&#44; sobre todo si los requerimientos nutricionales no se pueden cubrir con dieta oral&#44; bien porque est&#233;n aumentados o porque la ingesta oral sea dif&#237;cil o imposible&#46; En la tabla II se recogen las enfermedades digestivas que con mayor frecuencia conducen a esta indicaci&#243;n&#46; Una segunda raz&#243;n para administrar NE en patolog&#237;a digestiva es la necesidad de mantener &#171;en reposo&#187; determinados tramos del tracto gastrointestinal &#40;tabla II&#41;&#46; El paradigma de esta indicaci&#243;n son las f&#237;stulas digestivas&#46; Asimismo&#44; la NE precoz est&#225; indicada&#44; como complemento a la NP total&#44; para favorecer la adaptaci&#243;n intestinal en el intestino corto quir&#250;rgico &#40;tabla II&#41;&#46; Finalmente&#44; una indicaci&#243;n todav&#237;a controvertida de la NE es el tratamiento primario de ciertas enfermedades digestivas &#40;tabla II&#41;&#46; Las contraindicaciones absolutas para la NE son la perforaci&#243;n gastrointestinal libre y la oclusi&#243;n completa del tubo digestivo &#40;tabla III&#41;&#46; Hay que tener presente que las estenosis intestinales que no son totalmente obstructivas&#44; como las que ocurren en la enfermedad de Crohn&#44; no contraindican a priori la administraci&#243;n de NE&#46; Otra contraindicaci&#243;n importante es el megacolon t&#243;xico que&#44; salvo en casos muy incipientes&#44; debe ser tratado con NP total &#40;tabla III&#41;&#46; Aunque la mayor&#237;a de f&#237;stulas digestivas pueden tratarse con NE&#44; esto no es posible en aquellas originadas en el yeyuno medio&#44; en las cuales no es factible infundir la soluci&#243;n nutritiva en un punto suficientemente alejado del origen de la f&#237;stula &#40;tabla III&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; la hemorragia digestiva aguda es una contraindicaci&#243;n relativa &#40;mientras persista el sangrado activo&#41; para administrar NE &#40;tabla III&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v21n5-5651tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">LA NUTRICION ENTERAL COMO TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PATOLOGIA DIGESTIVA</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Enfermedad inflamatoria intestinal</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con brotes de actividad de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn con frecuencia est&#225;n malnutridos o desarrollan malnutrici&#243;n durante su hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Hasta hace pocos a&#241;os&#44; el soporte nutricional artificial de elecci&#243;n en estos pacientes era la NP total&#46; Esta pr&#225;ctica se basaba en el concepto de que el <span class="elsevierStyleItalic">reposo intestinal absoluto</span> y la reducci&#243;n dr&#225;stica de la carga antig&#233;nica intraluminal en el intestino afectado se consideraban piedras angulares del tratamiento de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la ultima d&#233;cada&#44; el concepto de que el reposo intestinal absoluto no es imprescindible para el tratamiento de la EII ha ganado aceptaci&#243;n&#44; puesto que no se han demostrado diferencias en la respuesta al tratamiento esteroide de los pacientes con brotes agudos de EII tratados con NP&#44; NE o dieta oral convencional<span class="elsevierStyleSup">25&#44;46-49</span>&#46; Es m&#225;s&#44; las dietas enterales polim&#233;ricas&#44; cuya fuente proteica est&#225; constituida por prote&#237;na entera&#44; son bien toleradas por estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">44&#44;50&#44;51</span>&#44; probablemente mejor que las dietas elementales &#40;a base de amino&#225;cidos libres&#41; o pept&#237;dicas&#44; con una carga antig&#233;nica mucho menor que la de aqu&#233;llas<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; En un estudio controlado comparando NE frente a NP como coadyuvante al tratamiento esteroide en pacientes con colitis grave&#44; Gonz&#225;lez-Huix et al<span class="elsevierStyleSup">25</span> no s&#243;lo demostraron que ambas modalidades de nutrici&#243;n artificial eran equiparables en cuanto a efecto nutricional y respuesta del brote al tratamiento&#44; sino que observaron adem&#225;s que la tasa de complicaciones posquir&#250;rgicas de aquellos pacientes que requirieron colectom&#237;a fue menor en el grupo que recibi&#243; NE<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Por otra parte&#44; &#233;ste y otros estudios<span class="elsevierStyleSup">25&#44;27</span> han documentado una menor morbilidad asociada al propio soporte nutricional con NE que con NP&#44; en pacientes con EII&#46; Todos estos datos indican&#44; pues&#44; que la NE es el soporte nutricional artificial de elecci&#243;n en los brotes agudos de EII<span class="elsevierStyleSup">17&#44;51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con enfermedad de Crohn&#44; que a menudo presentan un curso indolente con actividad inflamatoria persistente&#44; pueden necesitar nutrici&#243;n artificial durante largos per&#237;odos de tiempo&#46; En estas circunstancias&#44; la implantaci&#243;n de un acceso digestivo alternativo a la sonda nasoenteral convencional<span class="elsevierStyleSup">52-54</span> &#40;p&#46; ej&#46;&#44; gastrostom&#237;a endosc&#243;pica percut&#225;nea&#41; puede ser de utilidad<span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span>&#46; Adem&#225;s&#44; algunos de estos pacientes pueden beneficiarse de la administraci&#243;n de NE a domicilio<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; los pacientes pedi&#225;tricos con enfermedad de Crohn&#44; una de cuyas complicaciones es el retraso ponderostatural<span class="elsevierStyleSup">59-62</span>&#44; son particularmente susceptibles de ser tratados con NE a largo plazo&#46; Tanto la NE nocturna<span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span> como la NE total administrada a intervalos regulares<span class="elsevierStyleSup">65-67</span> incrementan la velocidad de crecimiento de estos ni&#241;os&#44; en comparaci&#243;n con la dieta oral convencional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de utilizar NE como tratamiento primario del proceso inflamatorio en la enfermedad de Crohn ser&#225; discutida en un apartado espec&#237;fico de esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Fallo intestinal&#46; S&#237;ndrome de intestino corto</span></p><p class="elsevierStylePara">Bajo el concepto de fallo intestinal se incluyen aquellas situaciones cl&#237;nicas en las cuales la funci&#243;n absortiva intestinal es incapaz de subvenir a las necesidades nutricionales del individuo&#46; El paradigma de fallo intestinal es el s&#237;ndrome de intestino corto &#40;SIC&#41; que se produce tras la resecci&#243;n intestinal extensa&#46; Sin embargo&#44; algunas enteropat&#237;as difusas graves pueden considerarse tambi&#233;n como un verdadero SIC &#171;no quir&#250;rgico&#187; de tal modo que su tratamiento nutricional no difiere&#44; en t&#233;rminos generales&#44; de aqu&#233;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante las fases iniciales del SIC es indudable que la nutrici&#243;n del paciente debe confiarse a la NP total&#44; pero tambi&#233;n existe unanimidad en indicar que el aporte de nutrientes en forma de NE&#44; siquiera en peque&#241;as cantidades&#44; debe iniciarse lo antes posible con objeto de favorecer la adaptaci&#243;n del intestino residual<span class="elsevierStyleSup">17&#44;68&#44;69</span>&#46; Algunos autores abogan incluso por la administraci&#243;n de enormes vol&#250;menes de NE &#40;en funci&#243;n de las p&#233;rdidas fecales&#41; para evitar la administraci&#243;n de NP<span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span>&#46; Sin embargo&#44; esta actitud debe considerarse como una defensa en exceso vehemente de la NE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante la administraci&#243;n de NE en los casos de SIC se deben extremar las precauciones mencionadas anteriormente&#44; encaminadas a prevenir la diarrea asociada a NE&#46; A pesar de que la funci&#243;n pancre&#225;tica no tiene por qu&#233; verse alterada&#44; en ocasiones puede ser necesario utilizar dietas pept&#237;dicas en lugar de f&#243;rmulas a base de prote&#237;na entera<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; Mediante estudios de perfusi&#243;n intestinal&#44; se ha podido demostrar que existe una secreci&#243;n neta de sodio en el intestino residual de estos pacientes que s&#243;lo revierte cuando la concentraci&#243;n intraluminal de sodio alcanza los 80-90 mmol&#47;l<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; En consecuencia&#44; se ha recomendado la adici&#243;n de cloruro s&#243;dico a la dieta enteral de estos pacientes en cantidad suficiente para alcanzar dicha concentraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; La utilidad de la adici&#243;n de determinados tipos de fibra diet&#233;tica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; pectina&#41; para enlentecer el tr&#225;nsito intestinal no ha sido suficientemente demostrada en el SIC<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Cirrosis hep&#225;tica y hepatitis alcoh&#243;lica</span></p><p class="elsevierStylePara">Como se ha mencionado anteriormente&#44; los pacientes con cirrosis avanzada presentan tasas elevadas de MEP<span class="elsevierStyleSup">4-8</span>&#46; La presencia de MEP puede empeorar el pron&#243;stico de estos pacientes&#46; En estudios a corto plazo&#44; la coexistencia de MEP disminuye la supervivencia intrahospitalaria de los pacientes con cirrosis &#40;con y sin hepatitis alcoh&#243;lica &#91;HA&#93; asociada&#41;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;74</span>&#46; Es m&#225;s&#44; en estudios pron&#243;sticos mediante an&#225;lisis multivariante&#44; la presencia de MEP&#44; o la alteraci&#243;n de determinados par&#225;metros antropom&#233;tricos&#44; se han revelado como factores predictivos independientes de mortalidad&#44; tanto en cirr&#243;ticos compensados<span class="elsevierStyleSup">75</span> como descompensados<span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span>&#46; En vista de ello&#44; la terap&#233;utica nutricional deber&#237;a ser una parte importante del tratamiento de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">78-81</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no existen estudios que comparen ambas modalidades nutricionales&#44; la NE es preferible a la NP en los cirr&#243;ticos descompensados no s&#243;lo por las razones mencionadas anteriormente&#44; sino porque&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el riesgo de complicaciones s&#233;pticas es especialmente elevado en estos enfermos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la carga osm&#243;tica de los nutrientes intravenosos obliga a un aporte h&#237;drico relativamente alto que dificulta el tratamiento de la ascitis en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">82</span>&#46; Por el contrario&#44; una dieta enteral hipos&#243;dica y con restricci&#243;n h&#237;drica &#40;y&#44; en consecuencia&#44; hiperosmolar&#41; es usualmente bien tolerada por estos pacientes &#173;siempre y cuando se administre a d&#233;bito continuo y con ayuda de una bomba perist&#225;ltica&#173; y no dificulta el tratamiento de la ascitis en comparaci&#243;n con la dieta oral convencional<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46; Asimismo&#44; la colocaci&#243;n de una sonda nasoenteral fina no parece predisponer a la rotura de varices esof&#225;gicas&#44; incluso en enfermos con hemorragia reciente por esta causa<span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span>&#46; La mayor&#237;a de dietas enterales destinadas a los pacientes hepat&#243;patas tienen su fuente proteica enriquecida en amino&#225;cidos de cadena ramificada&#44; con objeto de mejorar la tolerancia a las prote&#237;nas y prevenir el desarrollo de encefalopat&#237;a hep&#225;tica &#40;v&#233;ase m&#225;s adelante&#41;&#46; No obstante&#44; es posible que la mayor&#237;a de cirr&#243;ticos puedan tolerar dietas enterales con aporte proteico est&#225;ndar<span class="elsevierStyleSup">85</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han publicado diversos estudios controlados y no controlados que eval&#250;an el efecto de la NE en pacientes con cirrosis &#40;con y sin HA asociada&#41;<span class="elsevierStyleSup">83&#44;86-93</span>&#46; Todos ellos coinciden en se&#241;alar que la NE es segura y bien tolerada en estos casos&#46; En estudios controlados&#44; la NE se ha mostrado nutricionalmente m&#225;s efectiva que la dieta oral convencional<span class="elsevierStyleSup">83&#44;87&#44;88&#44;93</span>&#46; &#201;ste es un resultado constante&#44; a pesar de la heterogeneidad de los estudios en cuanto al porcentaje de pacientes con HA&#44; el grado de insuficiencia hep&#225;tica o los criterios utilizados para evaluar el estado nutricional&#46; El beneficio nutricional de la NE en estos pacientes puede ser debido&#44; al menos en parte&#44; a que la NE administrada mediante sonda garantiza una ingesti&#243;n diet&#233;tica adecuada<span class="elsevierStyleSup">83&#44;87&#44;88&#44;93</span> en pacientes como los cirr&#243;ticos en los que &#233;sta es extraordinariamente deficitaria<span class="elsevierStyleSup">94</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s del efecto nutricional&#44; algunos estudios han evaluado el impacto de la NE sobre la evoluci&#243;n de la propia hepatopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">83&#44;87&#44;88</span>&#46; En dos de ellos&#44; la NE se asoci&#243; a mejor&#237;a de algunos par&#225;metros de funci&#243;n hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">83&#44;88</span>&#46; En la serie de Cabr&#233; et al<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#44; constituida por pacientes cirr&#243;ticos sin HA asociada&#44; la administraci&#243;n de NE se acompa&#241;&#243; de una disminuci&#243;n significativa de la mortalidad intrahospitalaria con respecto al grupo control &#40;12 frente al 47&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Adem&#225;s del uso de NE total para el tratamiento nutricional a corto plazo de los pacientes cirr&#243;ticos hospitalizados&#44; existen datos que sugieren que estos enfermos pueden beneficiarse tambi&#233;n de la administraci&#243;n de suplementos orales de f&#243;rmulas qu&#237;micamente definidas<span class="elsevierStyleSup">95</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">C&#225;ncer digestivo</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes neopl&#225;sicos&#44; especialmente aquellos con determinados tipos de c&#225;ncer digestivo &#40;es&#243;fago&#44; est&#243;mago y p&#225;ncreas&#41;&#44; presentan con frecuencia MEP que&#44; en ocasiones&#44; puede ser extremadamente grave &#40;caquexia neopl&#225;sica&#41;&#46; Sin embargo&#44; el papel de la nutrici&#243;n artificial en el tratamiento de estos pacientes es todav&#237;a motivo de controversia<span class="elsevierStyleSup">17&#44;96</span> puesto que no se han podido documentar efectos beneficiosos de manera inequ&#237;voca&#44; e incluso la NP se ha asociado a un incremento de la tasa de infecciones<span class="elsevierStyleSup">97</span>&#46; Los estudios controlados que eval&#250;en los posibles beneficios de la NE en el tratamiento de los pacientes con c&#225;ncer son particularmente escasos y heterog&#233;neos para llegar a conclusiones definitivas&#46; De la informaci&#243;n de que se dispone se podr&#237;a inferir que la NE no tiene un efecto nutricional apreciable en pacientes neopl&#225;sicos sometidos a quimioterapia&#44; mientras que parece frenar la p&#233;rdida ponderal asociada a radioterapia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; No obstante&#44; todos los estudios publicados hasta la fecha han utilizado NE de corta duraci&#243;n&#46; Es posible que la administraci&#243;n de NE a largo plazo&#44; en r&#233;gimen domiciliario&#44; sea beneficiosa en determinados pacientes con c&#225;ncer digestivo&#44; pero no existe ning&#250;n estudio controlado que haya evaluado dicha posibilidad<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pre y postoperatorio de cirug&#237;a digestiva</span></p><p class="elsevierStylePara">El soporte nutricional perioperatorio es una de las indicaciones principales de nutrici&#243;n artificial&#46; No en vano&#44; la primera de dichas t&#233;cnicas cuyo uso se generaliz&#243; &#40;p&#46; ej&#46;&#44; la NP&#41; fue desarrollada sobre todo por cirujanos&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se ha llegado al consenso m&#225;s o menos un&#225;nime de que los pacientes quir&#250;rgicos gravemente desnutridos necesitan NP preoperatoria y que &#233;sta&#44; asimismo&#44; est&#225; indicada en el postoperatorio si la ingesti&#243;n de alimentos se va a demorar m&#225;s de 7 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">17&#44;98</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; como en otras situaciones cl&#237;nicas&#44; las indicaciones relativas de NP y NE en el paciente quir&#250;rgico se est&#225;n redefiniendo&#44; de modo que la NE ha ido ganando terreno&#46; De hecho&#44; existen evidencias de que&#44; desde el punto de vista nutricional&#44; la NE y la NP son equivalentes tanto si se administran en el pre<span class="elsevierStyleSup">99</span> como en el postoperatorio<span class="elsevierStyleSup">100-105</span>&#46; La utilizaci&#243;n de v&#237;as de acceso enteral pospil&#243;rico&#44; como la colocaci&#243;n de una sonda nasoyeyunal<span class="elsevierStyleSup">106</span> o de una yeyunostom&#237;a a cat&#233;ter<span class="elsevierStyleSup">103&#44;107</span> durante el acto quir&#250;rgico ha facilitado la administraci&#243;n de NE en el postoperatorio inmediato a pesar del &#237;leo g&#225;strico de los pacientes laparotomizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio reciente en pacientes sometidos a hepatectom&#237;a demuestra una mayor actividad de los linfocitos <span class="elsevierStyleItalic">natural killer</span> en los enfermos tratados con NE postoperatoria en comparaci&#243;n con los que recibieron NP<span class="elsevierStyleSup">108</span>&#44; lo que posiblemente sugiere una menor predisposici&#243;n de los primeros a las infecciones&#46; De hecho&#44; la frecuencia de infecciones postoperatorias tras cirug&#237;a abdominal es menor con NE postoperatoria que cuando se administra una soluci&#243;n placebo<span class="elsevierStyleSup">109</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Trasplante hep&#225;tico</span></p><p class="elsevierStylePara">Entre las indicaciones para nutrici&#243;n artificial perioperatoria en patolog&#237;a digestiva&#44; el trasplante hep&#225;tico merece un especial comentario&#46; Aunque la presencia de MEP&#44; frecuente en estos enfermos<span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span>&#44; no constituye una contraindicaci&#243;n para el trasplante&#44; su presencia empeora el pron&#243;stico postoperatorio prolongando la estancia en la UVI&#44; incrementando las necesidades de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y disminuyendo la supervivencia intrahospitalaria<span class="elsevierStyleSup">112-114</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tanto la NP como la NE se han mostrado superiores a la fluidoterapia intravenosa est&#225;ndar durante el postoperatorio de estos enfermos<span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span>&#46; En un estudio&#44; la NP postoperatoria se asoci&#243; a una disminuci&#243;n de la estancia en la UVI<span class="elsevierStyleSup">115</span>&#44; mientras que en otro la administraci&#243;n temprana de NE disminuy&#243; la frecuencia de infecciones virales<span class="elsevierStyleSup">116</span>&#46; En el &#250;nico estudio prospectivo y aleatorio&#44; publicado hasta la fecha&#44; comparando NE frente a NP en el postoperatorio del trasplante hep&#225;tico&#44; ambas modalidades terap&#233;uticas fueron igualmente eficaces desde el punto de vista nutricional<span class="elsevierStyleSup">117</span>&#46; Por tanto&#44; tambi&#233;n en esta indicaci&#243;n se recomienda en la actualidad el uso de NE con preferencia a la NP<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parece obvio afirmar que el soporte nutricional preoperatorio del candidato a un trasplante hep&#225;tico ha de ser tan importante como la nutrici&#243;n postoperatoria&#46; Sin embargo&#44; no existen estudios ni recomendaciones al respecto<span class="elsevierStyleSup">118</span> y el uso de NE o NP antes del trasplante es una pr&#225;ctica poco habitual&#46; Probablemente esto se deba a la imposibilidad de prever en la pr&#225;ctica cu&#225;nto va a ser el tiempo que el paciente permanecer&#225; en lista de espera&#44; una vez incluido en el programa de trasplante&#46; No obstante&#44; es necesario un esfuerzo para optimizar el soporte nutricional en este per&#237;odo&#46; La administraci&#243;n de suplementos enterales por v&#237;a oral parece a priori la alternativa m&#225;s razonable&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trastorno metab&#243;lico a que haya sido sometido el h&#237;gado del donante &#40;p&#46; ej&#46;&#44; depleci&#243;n de gluc&#243;geno&#41; se est&#225; reconociendo como un factor pron&#243;stico de viabilidad del &#243;rgano una vez trasplantado&#46; En este sentido&#44; algunos autores preconizan la administraci&#243;n de soporte nutricional artificial al donante durante las horas previas a la obtenci&#243;n del h&#237;gado<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#44; aunque por razones f&#225;cilmente comprensibles &#233;sta es un pr&#225;ctica dif&#237;cilmente aplicable en muchos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">F&#237;stulas digestivas</span></p><p class="elsevierStylePara">La NE puede ser &#250;til en el tratamiento de las f&#237;stulas digestivas en la medida que permita mantener en reposo el tramo de tubo digestivo donde se origina la f&#237;stula&#46; Esto puede conseguirse en las f&#237;stulas bajas &#40;&#237;leon y colon&#41; puesto que la infusi&#243;n continua intrag&#225;strica de la dieta facilita que &#233;sta se absorba&#44; en su pr&#225;ctica totalidad&#44; en los tramos altos del yeyuno&#46; En las f&#237;stulas altas &#40;far&#237;ngeas&#44; esof&#225;gicas&#44; g&#225;stricas&#44; etc&#46;&#41; es posible infundir la dieta en tramos distales al origen de la f&#237;stula &#40;infusi&#243;n intrayeyunal&#41;&#46; En cambio&#44; las f&#237;stulas originadas en el yeyuno medio no son&#44; en general&#44; susceptibles de ser tratadas con NE&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no hay estudios controlados al respecto&#44; existen evidencias s&#243;lidas de que la NE es eficaz para conseguir el cierre de f&#237;stulas digestivas &#40;asociadas o no a EII&#41;<span class="elsevierStyleSup">119-121</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pancreatitis aguda y sus complicaciones</span></p><p class="elsevierStylePara">Uno de los principios en que se basa el tratamiento de la pancreatitis aguda es el mantenimiento del p&#225;ncreas &#171;en reposo&#187;&#46; Se acepta&#44; en general&#44; que la estimulaci&#243;n de la secreci&#243;n pancre&#225;tica es m&#237;nima o nula con NP<span class="elsevierStyleSup">122</span>&#46; Por estas razones&#44; la pancreatitis aguda siempre se ha considerado una contraindicaci&#243;n para la NE&#46; En teor&#237;a&#44; para minimizar el est&#237;mulo pancre&#225;tico con NE &#233;sta debe infundirse en el yeyuno y&#44; aun as&#237;&#44; existe controversia de que esto pueda conseguirse<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado estudios&#44; tanto no controlados<span class="elsevierStyleSup">123&#44;124</span> como controlados con NP<span class="elsevierStyleSup">125&#44;126</span> que indican que la NE puede ser tan &#250;til como la NP en la pancreatitis aguda&#46; McClave et al<span class="elsevierStyleSup">126</span> han demostrado que la NE intrayeyunal con una dieta pept&#237;dica se asocia a una mejor tolerancia a hidratos de carbono y es m&#225;s barata que la NP en pacientes con pancreatitis aguda leve o moderada&#46; Sin embargo&#44; este colectivo de enfermos &#40;aproximadamente el 80&#37; de las pancreatitis agudas&#41; posiblemente no son candidatos reales a nutrici&#243;n artificial<span class="elsevierStyleSup">127</span> puesto que el per&#237;odo de ayuno que requieren es corto y sus necesidades energ&#233;tico-proteicas no est&#225;n incrementadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las pancreatitis agudas graves la NP sigue siendo de elecci&#243;n&#44; aunque&#44; en realidad&#44; no existen estudios prospectivos controlados acerca de su eficacia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; La experiencia con NE en estos pacientes es muy exigua y se circunscribe al postoperatorio de pancreatitis complicadas<span class="elsevierStyleSup">125</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">POSIBLE EFECTO TERAP&#201;UTICO PRIMARIO DE LA NUTRICION ENTERAL EN PATOLOGIA DIGESTIVA</span></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; est&#225; tomando cuerpo la idea de que determinados nutrientes o formas de NE pueden tener efectos terap&#233;uticos m&#225;s all&#225; de la prevenci&#243;n y tratamiento de los d&#233;ficit nutricionales &#40;tabla IV&#41;&#46; Algunos autores han acu&#241;ado para este concepto el t&#233;rmino de <span class="elsevierStyleItalic">farmacolog&#237;a nutricional</span>&#46; Aunque en la mayor&#237;a de casos es prematuro extraer conclusiones o hacer recomendaciones pr&#225;cticas&#44; es interesante su discusi&#243;n ya que probablemente radique ah&#237; el futuro de la nutrici&#243;n artificial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v21n5-5651tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v21n5-5651tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Amino&#225;cidos de cadena ramificada &#40;AACR&#41; en la encefalopat&#237;a hep&#225;tica</span></p><p class="elsevierStylePara">El uso de mezclas de AACR &#40;valina&#44; leucina&#44; isoleucina&#41;&#44; tanto por v&#237;a parenteral como enteral&#44; en el tratamiento de la encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#44; puede considerarse el primer intento serio de <span class="elsevierStyleItalic">farmacolog&#237;a nutricional</span><span class="elsevierStyleSup">128</span>&#46; La eficacia de las soluciones parenterales de AACR en el tratamiento de los episodios de encefalopat&#237;a aguda es bien conocida&#44; aunque no superior a la del tratamiento est&#225;ndar&#44; mucho m&#225;s barato&#44; con lactulosa<span class="elsevierStyleSup">129</span>&#46; Por otra parte&#44; es posible que la mejor evoluci&#243;n a corto plazo de los cirr&#243;ticos tratados con NE enriquecida en AACR se deba al incremento de la ingesti&#243;n de estos pacientes&#44; m&#225;s que al contenido en AACR de la NE<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de suplementos enterales de AACR a largo plazo para el tratamiento y prevenci&#243;n de las formas cr&#243;nicas de encefalopat&#237;a hep&#225;tica tiene a priori m&#225;s sentido&#46; Con todo&#44; los estudios realizados hasta ahora no permiten establecer conclusiones definitivas&#44; dada su heterogeneidad<span class="elsevierStyleSup">130</span>&#46; Los resultados de los dos estudios con mayor n&#250;mero de enfermos<span class="elsevierStyleSup">131&#44;132</span> sugieren que los AACR son superiores a otro tipo de fuente proteica en pacientes con encefalopat&#237;a cr&#243;nica&#46; Desgraciadamente&#44; en muchos de los estudios&#44; un porcentaje variable de enfermos recib&#237;an al mismo tiempo lactulosa<span class="elsevierStyleSup">130</span>&#46; Hasta la fecha&#44; no se han llevado a cabo estudios que comparen AACR por v&#237;a enteral frente a lactulosa o lactitol en pacientes con encefalopat&#237;a cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nutrientes &#171;inmunomoduladores&#187;</span></p><p class="elsevierStylePara">De algunos nutrientes&#44; se tiene evidencia experimental de su capacidad para modular la respuesta inmune &#40;tabla IV&#41;&#46; Entre &#233;stos cabe citar la arginina<span class="elsevierStyleSup">133-135</span>&#44; la glutamina<span class="elsevierStyleSup">135-138</span>&#44; los nucle&#243;tidos<span class="elsevierStyleSup">139-142</span> y los &#225;cidos grasos poliinsaturados n-3 &#40;derivados de los aceites de pescado&#41;<span class="elsevierStyleSup">135&#44;143-145</span>&#46; Sobre esta base&#44; se ha estimulado el desarrollo de dietas enterales enriquecidas en estos componentes&#46; Los primeros estudios controlados frente a NE est&#225;ndar en pacientes quir&#250;rgicos&#44; cr&#237;ticos o neopl&#225;sicos&#44; sugieren que estas dietas mejoran la respuesta inmune y disminuyen la frecuencia de complicaciones infecciosas<span class="elsevierStyleSup">146-150</span>&#46; Una peque&#241;a serie no controlada sugiere incluso que estas dietas pueden mejorar la actividad inflamatoria de los pacientes con colitis ulcerosa resistente a esteroides<span class="elsevierStyleSup">151</span>&#46; Todos estos resultados deben ser&#44; sin embargo&#44; corroborados y ampliados a otras patolog&#237;as antes de poder recomendar en firme el uso de estas dietas&#46; Adem&#225;s&#44; estas f&#243;rmulas est&#225;n desafortunadamente suplementadas con m&#225;s de uno de los presuntos nutrientes &#171;inmunomoduladores&#187; lo cual impide conocer a cu&#225;l o cu&#225;les de ellos son atribuibles los efectos observados&#46; Los escasos estudios realizados con dietas monosuplementadas sugieren que los &#225;cidos grasos n-3 pueden disminuir las complicaciones postoperatorias<span class="elsevierStyleSup">152</span>&#44; mientras que la adici&#243;n de glutamina a la NE de pacientes cr&#237;ticos induce cambios en la respuesta inmune pero sin que se hayan demostrado diferencias en su evoluci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">153</span>&#46; No se ha evaluado si estos nutrientes con capacidad inmunomoduladora tienen un efecto sin&#233;rgico en las dietas plurisuplementadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Nutrientes intestinales espec&#237;ficos</span></p><p class="elsevierStylePara">Algunos nutrientes son utilizados de forma preferencial por las c&#233;lulas del epitelio intestinal&#46; As&#237;&#44; la glutamina es el sustrato energ&#233;tico principal de los enterocitos &#40;y&#44; en menor medida&#44; de los colonocitos&#41;<span class="elsevierStyleSup">154-158</span>&#44; mientras que los &#225;cidos grasos de cadena corta &#40;AGCC&#41; &#40;sobre todo el butirato&#41;&#44; productos de la fermentaci&#243;n col&#243;nica de la fibra diet&#233;tica lo son para los colonocitos<span class="elsevierStyleSup">158-161</span>&#46; La arginina&#44; y su derivado ornitina&#44; poseen efectos tr&#243;ficos intestinales<span class="elsevierStyleSup">162</span> en tanto que precursores de las poliaminas &#40;putrescina&#44; espermidina y espermina&#41;<span class="elsevierStyleSup">163-165</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estudios experimentales en ratas han demostrado que la administraci&#243;n de fibra fermentable o AGCC mejora el trofismo del intestino residual tras la resecci&#243;n intestinal masiva<span class="elsevierStyleSup">166&#44;167</span>&#44; incrementa la resistencia de las anastomosis col&#243;nicas<span class="elsevierStyleSup">168</span> y disminuye la gravedad de la colitis experimental<span class="elsevierStyleSup">169</span>&#46; Tambi&#233;n con glutamina se han obtenido resultados similares<span class="elsevierStyleSup">170-173</span>&#46; Tanto el papel de la fibra como el de la glutamina en la prevenci&#243;n de la translocaci&#243;n bacteriana intestinal es m&#225;s dudoso<span class="elsevierStyleSup">174</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de estos datos&#44; no hay evidencias de que la fibra fermentable facilite la adaptaci&#243;n intestinal en el intestino corto humano&#46; Existe un solo estudio publicado con suplementos de glutamina cuyo dise&#241;o es criticable&#44; puesto que no permite discernir los efectos de &#233;sta de los de la hormona de crecimiento que tambi&#233;n se administr&#243; a los enfermos<span class="elsevierStyleSup">175</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso t&#243;pico &#40;enemas&#41; de AGCC parece potencialmente &#250;til en los pacientes con colitis ulcerosa<span class="elsevierStyleSup">176-179</span>&#46; En cambio&#44; la utilidad de la administraci&#243;n de fibra fermentable no se ha evaluado en la EII activa&#46; Un estudio controlado reciente sugiere que determinado tipo de fibra fermentable <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Plantago ovata&#41;</span> podr&#237;a ser tan eficaz como la mesalazina en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes con colitis ulcerosa en remisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">180</span>&#44; pero estos resultados deben ser confirmados en futuros estudios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">La nutrici&#243;n enteral como tratamiento primario de la enfermedad de Crohn</span></p><p class="elsevierStylePara">En 1984&#44; se publicaron los resultados de un estudio controlado en el que la administraci&#243;n de una dieta elemental era tan eficaz como los corticoides en inducir la remisi&#243;n en la enfermedad de Crohn activa<span class="elsevierStyleSup">181</span>&#46; Desde entonces&#44; se han hecho varios estudios con dietas elementales &#40;a base de amino&#225;cidos libres&#41;&#44; pept&#237;dicas y polim&#233;ricas con resultados dispares&#46; Recientemente&#44; tres metaan&#225;lisis de los estudios controlados realizados hasta la fecha<span class="elsevierStyleSup">182-184</span> han coincidido en se&#241;alar que&#44; globalmente&#44; el tratamiento esteroide es superior a la NE para curar los brotes de la enfermedad&#46; Ello es v&#225;lido sobre todo para las dietas pept&#237;dicas y no tanto para las elementales<span class="elsevierStyleSup">183</span>&#46; Con dieta polim&#233;rica&#44; &#250;nicamente se ha publicado un estudio<span class="elsevierStyleSup">185</span> en el que &#233;sta fue tan efectiva como los esteroides en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun cuando el tratamiento esteroide sea m&#225;s eficaz&#44; es de destacar que la tasa de remisi&#243;n global obtenida con NE se acerca al 60&#37;<span class="elsevierStyleSup">183</span>&#44; cifra muy superior al porcentaje de remisi&#243;n espont&#225;nea de la enfermedad de Crohn tratada con placebo&#46; Por otra parte&#44; experiencias recientes en pacientes pedi&#225;tricos sugieren que la NE puede tener tambi&#233;n un papel en la prevenci&#243;n de la recidiva de los pacientes con enfermedad de Crohn en remisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46; Todo ello sugiere que la NE tiene un efecto terap&#233;utico primario&#44; al menos en determinados enfermos&#46; Este efecto no parece depender del grado de hidr&#243;lisis de las prote&#237;nas &#40;amino&#225;cidos&#44; p&#233;ptidos y prote&#237;na entera&#41;&#46; Por otro lado&#44; las dietas utilizadas son muy heterog&#233;neas en cuanto al contenido de otros nutrientes&#44; y bien podr&#237;a ser que este efecto terap&#233;utico primario se debiera a ingredientes distintos de la fuente proteica<span class="elsevierStyleSup">186</span>&#46; En este sentido&#44; cabe se&#241;alar que muchas dietas enterales basan su fuente lip&#237;dica en aceites de soja&#44; girasol o ma&#237;z&#44; todos ellos ricos en &#225;cido linoleico&#44; precursor esencial del &#225;cido araquid&#243;nico y de los eicosanoides proinflamatorios que de &#233;ste se derivan &#40;en especial&#44; leucotrieno B<span class="elsevierStyleInf">4</span>&#41;&#46; Se ha sugerido que las dietas enterales especialmente efectivas en el tratamiento de la enfermedad de Crohn ser&#237;an aquellas con bajo contenido en grasa &#40;y&#44; por tanto en &#225;cido linoleico&#41; o en cuya fuente lip&#237;dica predomine el &#225;cido oleico<span class="elsevierStyleSup">186</span>&#46; Recientemente se ha sugerido que los &#225;cidos grasos n-3 son &#250;tiles para mantener la remisi&#243;n en la enfermedad de Crohn inactiva<span class="elsevierStyleSup">187</span>&#44; si bien estos resultados no han sido corroborados por otros autores<span class="elsevierStyleSup">188</span>&#46; De todas maneras&#44; ninguna de las dietas enterales que se han mostrado efectivas en la enfermedad de Crohn estaba enriquecida con &#225;cidos grasos n-3&#46; El papel de otros nutrientes inmunomoduladores o con efecto tr&#243;fico intestinal&#44; mencionados con anterioridad&#44; no ha sido investigado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La caracterizaci&#243;n del subgrupo de pacientes con enfermedad de Crohn susceptibles de responder a la NE y la identificaci&#243;n del nutriente &#40;o nutrientes&#41; responsable del efecto terap&#233;utico primario son los retos de futuro en este campo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">COMENTARIO FINAL</span></p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de NE en muchos pacientes con patolog&#237;a digestiva constituye un verdadero reto para el gastroenter&#243;logo&#44; puesto que pone a prueba sus conocimientos sobre la fisiolog&#237;a y fisiopatolog&#237;a de las enfermedades gastrointestinales&#44; para aprovechar al m&#225;ximo las capacidades absortivas del intestino enfermo y optimizar la tolerancia a la dieta enteral&#46; A pesar de estas dificultades y de que&#44; en algunas situaciones&#44; faltan estudios controlados que demuestren su preponderancia&#44; la NE debe considerarse como la t&#233;cnica de nutrici&#243;n artificial de elecci&#243;n&#44; incluso en estos enfermos&#46; Existen razones de orden fisiol&#243;gico &#40;efecto tr&#243;fico intestinal&#41;&#44; de seguridad &#40;menor morbilidad&#41; y econ&#243;mico &#40;menor coste&#41; que as&#237; lo aconsejan&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La investigaci&#243;n de las posibles capacidades de la NE&#44; o de determinados nutrientes&#44; como agentes terap&#233;uticos primarios en determinadas situaciones patol&#243;gicas&#44; est&#225; abriendo nuevas perspectivas a la NE&#44; particularmente en las enfermedades intestinales&#46; Es de esperar que esto permita&#44; en a&#241;os venideros&#44; ampliar la lista de indicaciones de la NE en gastroenterolog&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; E&#46; Cabr&#233; Gelada&#46; Servicio de Aparato Digestivo&#46; Hospital Universitari Germans Trias i Pujol&#46;  Ctra&#46; del Canyet&#44; s&#47;n&#46; 08916 Badalona&#46; Barcelona&#46; Recibido el 22-10-97&#59; aceptado para su publicaci&#243;n el &#63;&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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2024 Octubre 698 51 749
2024 Septiembre 696 50 746
2024 Agosto 634 55 689
2024 Julio 694 46 740
2024 Junio 573 32 605
2024 Mayo 774 55 829
2024 Abril 743 45 788
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