Es bien conocido que la malnutrición energético-proteica (MEP) es una situación muy frecuente entre los pacientes hospitalizados, tanto médicos como quirúrgicos1,2. Los pacientes con enfermedades gastrointestinales y hepáticas constituyen un colectivo en el que los déficit nutricionales son especialmente frecuentes, como consecuencia de que su enfermedad de base afecta a órganos involucrados en la incorporación y el metabolismo de los nutrientes. En nuestro medio, la frecuencia de MEP en una sala de gastroenterología de un hospital de tercer nivel se ha cifrado en alrededor del 70% de los enfermos3, de los que más de la mitad tiene formas graves o evolucionadas de desnutrición.
Determinadas enfermedades contribuyen especialmente a este hecho. Por ejemplo, entre el 80 y el 100% de pacientes con cirrosis avanzada presenta MEP4-8. Algo parecido sucede con los pacientes con neoplasias digestivas, especialmente del tracto superior (esófago y estómago)9. La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) también se asocia con gran frecuencia a trastornos nutricionales, tanto MEP10-12 como déficit de micronutrientes11,13,14. Otras situaciones como la pancreatitis crónica grave o los síndromes de malabsorción se asocian casi siempre a MEP, pero son enfermedades relativamente poco frecuentes. La creciente incidencia del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida), que puede presentar complicaciones digestivas, y en el que los déficit nutricionales son muy frecuentes15, ha contribuido a incrementar la prevalencia de MEP en el ámbito gastroenterológico.
Sorprendentemente, durante años se ha prestado escasa atención al diagnóstico y tratamiento de la MEP, hasta el punto de que alguna de las medidas terapéuticas tradicionales en los pacientes digestivos (p. ej., ayuno terapéutico) contribuían al desarrollo o empeoramiento de la misma. En este sentido, la hospitalización era un verdadero factor de riesgo nutricional. Afortunadamente, esta tendencia ha ido revirtiendo en los últimos 20 años, en los que el interés de los médicos y otros profesionales sanitarios por los problemas nutricionales ha aumentado, y las técnicas de nutrición artificial (parenteral y, sobre todo, enteral) han experimentado un importante desarrollo.
Los progresos de la nutrición enteral (NE) han sido no sólo de orden técnico sino, fundamentalmente, de tipo conceptual. En la década de los setenta, los pacientes gastroenterológicos candidatos a nutrición artificial eran tratados por vía intravenosa, pues se creía que, con toda probabilidad, iban a intolerar la NE. Los años ochenta proporcionaron evidencias que desmitificaron este concepto, de manera que actualmente la NE ya se considera la modalidad de nutrición artificial de elección, incluso en pacientes con patología digestiva16,17. En los últimos años, se está introduciendo el concepto de que, en determinadas enfermedades, la NE tiene capacidades terapéuticas mas allá de la mera corrección de los déficit nutricionales. La identificación de los nutrientes específicos responsables de estas acciones terapéuticas (lo que se ha denominado «farmacología nutricional») se está perfilando como uno de los campos con mayor futuro en la investigación nutricional en este cambio de siglo.
NUTRICION ENTERAL FRENTE A NUTRICION PARENTERAL
La primera modalidad de nutrición artificial cuyo uso se generalizó fue la nutrición parenteral (NP) total. Sin embargo, a principios de los años ochenta, se produjeron avances en el diseño de dietas y sistemas de administración de NE total que permitieron que ésta pudiera ser bien tolerada incluso por pacientes con patología digestiva18,19. Aparte de las consideraciones económicas (la NE es más barata que la NP), las razones para preferir NE son básicamente dos20: a) la NE implica un menor riesgo de complicaciones graves, y b) la NE posee efectos tróficos sobre el intestino de los que carece la NP.
La nutrición enteral es más segura
En general, la frecuencia de complicaciones potencialmente graves es mayor con NP21 que con NE22. Hasta hace unos años, la diferencia fundamental entre ambos tipos de nutrición artificial radicaba en el riesgo de sepsis por catéter, inherente a la NP23,24. Aunque últimamente dicho riesgo se ha minimizado, todavía existen diferencias de morbilidad a favor de la NE, sobre todo por lo que se refiere a trastornos metabólicos o alteraciones hepáticas relacionados con la nutrición artificial25-27.
Nutrición enteral y trofismo intestinal
Estudios experimentales acerca de la capacidad de adaptación del intestino residual tras la resección intestinal parcial han demostrado que la presencia de nutrientes en la luz del tubo digestivo (lo que se conoce como nutrición luminal) es un factor clave en el mantenimiento del trofismo de la mucosa intestinal28. La nutrición luminal produce dicho efecto trófico por mecanismos diversos, como la estimulación de las secreciones biliares y pancreáticas28 o la liberación de hormonas gastrointestinales (gastrina, enteroglucagón, neurotensina y bombesina)29. De todos los macronutrientes (lípidos, proteínas, hidratos de carbono) los lípidos parecen poseer la mayor capacidad trófica intestinal30. Por otra parte, determinados nutrientes son sustratos específicos para las células del epitelio digestivo, por lo que tienen especial importancia en el mantenimiento del trofismo intestinal (véase más adelante).
En animales, la NP total disminuye el trofismo de la mucosa intestinal y su capacidad funcional31. Aunque los estudios al respecto son muy escasos, este fenómeno también se ha documentado en humanos, sobre todo con NP total de larga duración32,33. En los últimos años, se están acumulando evidencias tanto clínicas34 como experimentales35,36 de la superioridad de la NE sobre la NP total, en términos de morfología y función intestinal. De hecho, el concepto de que siempre que sea posible es preferible el uso de NE está totalmente consolidado16.
Con todo, es importante matizar que, según estudios recientes, incluso con NE puede producirse cierto grado de hipoplasia vellositaria37. Esto sugiere que la NE total no es absolutamente equivalente a una dieta oral convencional. Dicho de otro modo, no hay que olvidar que la NE total (y, por supuesto, la NP total) son técnicas de nutrición artificial que deben reservarse para aquellos casos en que, por el motivo que sea, no es posible cubrir las necesidades nutricionales del enfermo con alimentos convencionales.
¿COMO OPTIMIZAR LA TOLERANCIA DE LA NUTRICION ENTERAL EN GASTROENTEROLOGIA?
La descripción pormenorizada de los diferentes métodos de acceso enteral, selección de la dieta-fórmula y técnicas de administración más adecuadas para favorecer la tolerancia y prevenir las complicaciones de la NE en patología digestiva no son el propósito del presente artículo. Por ello, se remite al lector interesado a algunas revisiones publicadas al respecto18,19,38,39.
De todos modos, conviene apuntar algunas directrices generales a este respecto. El éxito de la NE, particularmente en patología digestiva, depende en gran medida de prevenir la diarrea asociada a la misma40 (tabla I). Prolongar al máximo el tiempo de contacto de los nutrientes con la superficie absortiva intestinal es una premisa fundamental para conseguirlo. Esto requiere la infusión continua de la NE, a débito suficientemente lento, con la ayuda de una bomba peristáltica. Por otra parte, hay que evitar que la dieta sea excesivamente osmolar. En este sentido, conviene señalar que la inmensa mayoría de pacientes podrán recibir una dieta a base de proteína entera (sin hidrolizar), triglicéridos de cadena larga y maltodextrina como fuentes de principios inmediatos, todas ellas con escaso poder osmótico. Sólo en raras ocasiones habrá que recurrir a dietas con péptidos o triglicéridos de cadena media que son más osmolares. El sobrecrecimento bacteriano intestinal es una causa frecuente de diarrea asociada a NE, que hay que sospechar y tratar con metronidazol por vía oral.
Estudios recientes, en voluntarios sanos, parecen indicar que la administración intragástrica de NE produce una respuesta secretora de agua y sodio en el colon mucho mayor que cuando la dieta se infunde más allá del píloro41,42. Los mecanismos fisiopatológicos causantes de este fenómeno no se conocen con exactitud, aunque se ha apuntado la existencia de una menor produccion de péptido YY durante la infusión intragástrica de la dieta43. Aunque éste podría ser un argumento en favor de la infusión pospilórica de la NE, se desconoce si este fenómeno ocurre también en pacientes con patología gastrointestinal. Por otra parte, es razonable pensar que cualquier aumento súbito e inadvertido de la velocidad de infusión de la dieta en un paciente con patología intestinal pueda provocar más fácilmente diarrea si la infusión se realiza directamente en el duodeno o el yeyuno, donde el efecto regulador del píloro no está presente. Por tanto, parece prematuro recomendar la infusión pospilórica en estos pacientes, a menos que presenten depresión del nivel de conciencia o marcada gastroparesia, que pueden favorecer el reflujo gastroesofágico, la regurgitación de la dieta y la broncoaspiración39.
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA NUTRICION ENTERAL EN GASTROENTEROLOGIA
La razón tradicional para administrar NE a un enfermo (sea o no gastroenterológico) es la presencia de MEP, o el riesgo de desarrollarla en poco tiempo, sobre todo si los requerimientos nutricionales no se pueden cubrir con dieta oral, bien porque estén aumentados o porque la ingesta oral sea difícil o imposible. En la tabla II se recogen las enfermedades digestivas que con mayor frecuencia conducen a esta indicación. Una segunda razón para administrar NE en patología digestiva es la necesidad de mantener «en reposo» determinados tramos del tracto gastrointestinal (tabla II). El paradigma de esta indicación son las fístulas digestivas. Asimismo, la NE precoz está indicada, como complemento a la NP total, para favorecer la adaptación intestinal en el intestino corto quirúrgico (tabla II). Finalmente, una indicación todavía controvertida de la NE es el tratamiento primario de ciertas enfermedades digestivas (tabla II). Las contraindicaciones absolutas para la NE son la perforación gastrointestinal libre y la oclusión completa del tubo digestivo (tabla III). Hay que tener presente que las estenosis intestinales que no son totalmente obstructivas, como las que ocurren en la enfermedad de Crohn, no contraindican a priori la administración de NE. Otra contraindicación importante es el megacolon tóxico que, salvo en casos muy incipientes, debe ser tratado con NP total (tabla III). Aunque la mayoría de fístulas digestivas pueden tratarse con NE, esto no es posible en aquellas originadas en el yeyuno medio, en las cuales no es factible infundir la solución nutritiva en un punto suficientemente alejado del origen de la fístula (tabla III). Por último, la hemorragia digestiva aguda es una contraindicación relativa (mientras persista el sangrado activo) para administrar NE (tabla III).
LA NUTRICION ENTERAL COMO TRATAMIENTO NUTRICIONAL EN PATOLOGIA DIGESTIVA
Enfermedad inflamatoria intestinal
Los pacientes con brotes de actividad de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn con frecuencia están malnutridos o desarrollan malnutrición durante su hospitalización44. Hasta hace pocos años, el soporte nutricional artificial de elección en estos pacientes era la NP total. Esta práctica se basaba en el concepto de que el reposo intestinal absoluto y la reducción drástica de la carga antigénica intraluminal en el intestino afectado se consideraban piedras angulares del tratamiento de estos pacientes45.
En la ultima década, el concepto de que el reposo intestinal absoluto no es imprescindible para el tratamiento de la EII ha ganado aceptación, puesto que no se han demostrado diferencias en la respuesta al tratamiento esteroide de los pacientes con brotes agudos de EII tratados con NP, NE o dieta oral convencional25,46-49. Es más, las dietas enterales poliméricas, cuya fuente proteica está constituida por proteína entera, son bien toleradas por estos pacientes44,50,51, probablemente mejor que las dietas elementales (a base de aminoácidos libres) o peptídicas, con una carga antigénica mucho menor que la de aquéllas17. En un estudio controlado comparando NE frente a NP como coadyuvante al tratamiento esteroide en pacientes con colitis grave, González-Huix et al25 no sólo demostraron que ambas modalidades de nutrición artificial eran equiparables en cuanto a efecto nutricional y respuesta del brote al tratamiento, sino que observaron además que la tasa de complicaciones posquirúrgicas de aquellos pacientes que requirieron colectomía fue menor en el grupo que recibió NE25. Por otra parte, éste y otros estudios25,27 han documentado una menor morbilidad asociada al propio soporte nutricional con NE que con NP, en pacientes con EII. Todos estos datos indican, pues, que la NE es el soporte nutricional artificial de elección en los brotes agudos de EII17,51.
Los pacientes con enfermedad de Crohn, que a menudo presentan un curso indolente con actividad inflamatoria persistente, pueden necesitar nutrición artificial durante largos períodos de tiempo. En estas circunstancias, la implantación de un acceso digestivo alternativo a la sonda nasoenteral convencional52-54 (p. ej., gastrostomía endoscópica percutánea) puede ser de utilidad55,56. Además, algunos de estos pacientes pueden beneficiarse de la administración de NE a domicilio57,58.
En este contexto, los pacientes pediátricos con enfermedad de Crohn, una de cuyas complicaciones es el retraso ponderostatural59-62, son particularmente susceptibles de ser tratados con NE a largo plazo. Tanto la NE nocturna63,64 como la NE total administrada a intervalos regulares65-67 incrementan la velocidad de crecimiento de estos niños, en comparación con la dieta oral convencional.
La posibilidad de utilizar NE como tratamiento primario del proceso inflamatorio en la enfermedad de Crohn será discutida en un apartado específico de esta revisión.
Fallo intestinal. Síndrome de intestino corto
Bajo el concepto de fallo intestinal se incluyen aquellas situaciones clínicas en las cuales la función absortiva intestinal es incapaz de subvenir a las necesidades nutricionales del individuo. El paradigma de fallo intestinal es el síndrome de intestino corto (SIC) que se produce tras la resección intestinal extensa. Sin embargo, algunas enteropatías difusas graves pueden considerarse también como un verdadero SIC «no quirúrgico» de tal modo que su tratamiento nutricional no difiere, en términos generales, de aquél.
Durante las fases iniciales del SIC es indudable que la nutrición del paciente debe confiarse a la NP total, pero también existe unanimidad en indicar que el aporte de nutrientes en forma de NE, siquiera en pequeñas cantidades, debe iniciarse lo antes posible con objeto de favorecer la adaptación del intestino residual17,68,69. Algunos autores abogan incluso por la administración de enormes volúmenes de NE (en función de las pérdidas fecales) para evitar la administración de NP70,71. Sin embargo, esta actitud debe considerarse como una defensa en exceso vehemente de la NE.
Durante la administración de NE en los casos de SIC se deben extremar las precauciones mencionadas anteriormente, encaminadas a prevenir la diarrea asociada a NE. A pesar de que la función pancreática no tiene por qué verse alterada, en ocasiones puede ser necesario utilizar dietas peptídicas en lugar de fórmulas a base de proteína entera68. Mediante estudios de perfusión intestinal, se ha podido demostrar que existe una secreción neta de sodio en el intestino residual de estos pacientes que sólo revierte cuando la concentración intraluminal de sodio alcanza los 80-90 mmol/l72. En consecuencia, se ha recomendado la adición de cloruro sódico a la dieta enteral de estos pacientes en cantidad suficiente para alcanzar dicha concentración72. La utilidad de la adición de determinados tipos de fibra dietética (p. ej., pectina) para enlentecer el tránsito intestinal no ha sido suficientemente demostrada en el SIC73.
Cirrosis hepática y hepatitis alcohólica
Como se ha mencionado anteriormente, los pacientes con cirrosis avanzada presentan tasas elevadas de MEP4-8. La presencia de MEP puede empeorar el pronóstico de estos pacientes. En estudios a corto plazo, la coexistencia de MEP disminuye la supervivencia intrahospitalaria de los pacientes con cirrosis (con y sin hepatitis alcohólica [HA] asociada)4,74. Es más, en estudios pronósticos mediante análisis multivariante, la presencia de MEP, o la alteración de determinados parámetros antropométricos, se han revelado como factores predictivos independientes de mortalidad, tanto en cirróticos compensados75 como descompensados76,77. En vista de ello, la terapéutica nutricional debería ser una parte importante del tratamiento de estos pacientes78-81.
Aunque no existen estudios que comparen ambas modalidades nutricionales, la NE es preferible a la NP en los cirróticos descompensados no sólo por las razones mencionadas anteriormente, sino porque: a) el riesgo de complicaciones sépticas es especialmente elevado en estos enfermos, y b) la carga osmótica de los nutrientes intravenosos obliga a un aporte hídrico relativamente alto que dificulta el tratamiento de la ascitis en estos pacientes82. Por el contrario, una dieta enteral hiposódica y con restricción hídrica (y, en consecuencia, hiperosmolar) es usualmente bien tolerada por estos pacientes siempre y cuando se administre a débito continuo y con ayuda de una bomba peristáltica y no dificulta el tratamiento de la ascitis en comparación con la dieta oral convencional83. Asimismo, la colocación de una sonda nasoenteral fina no parece predisponer a la rotura de varices esofágicas, incluso en enfermos con hemorragia reciente por esta causa83,84. La mayoría de dietas enterales destinadas a los pacientes hepatópatas tienen su fuente proteica enriquecida en aminoácidos de cadena ramificada, con objeto de mejorar la tolerancia a las proteínas y prevenir el desarrollo de encefalopatía hepática (véase más adelante). No obstante, es posible que la mayoría de cirróticos puedan tolerar dietas enterales con aporte proteico estándar85. En los últimos años, se han publicado diversos estudios controlados y no controlados que evalúan el efecto de la NE en pacientes con cirrosis (con y sin HA asociada)83,86-93. Todos ellos coinciden en señalar que la NE es segura y bien tolerada en estos casos. En estudios controlados, la NE se ha mostrado nutricionalmente más efectiva que la dieta oral convencional83,87,88,93. Éste es un resultado constante, a pesar de la heterogeneidad de los estudios en cuanto al porcentaje de pacientes con HA, el grado de insuficiencia hepática o los criterios utilizados para evaluar el estado nutricional. El beneficio nutricional de la NE en estos pacientes puede ser debido, al menos en parte, a que la NE administrada mediante sonda garantiza una ingestión dietética adecuada83,87,88,93 en pacientes como los cirróticos en los que ésta es extraordinariamente deficitaria94.
Además del efecto nutricional, algunos estudios han evaluado el impacto de la NE sobre la evolución de la propia hepatopatía83,87,88. En dos de ellos, la NE se asoció a mejoría de algunos parámetros de función hepática83,88. En la serie de Cabré et al83, constituida por pacientes cirróticos sin HA asociada, la administración de NE se acompañó de una disminución significativa de la mortalidad intrahospitalaria con respecto al grupo control (12 frente al 47%).
Además del uso de NE total para el tratamiento nutricional a corto plazo de los pacientes cirróticos hospitalizados, existen datos que sugieren que estos enfermos pueden beneficiarse también de la administración de suplementos orales de fórmulas químicamente definidas95.
Cáncer digestivo
Los pacientes neoplásicos, especialmente aquellos con determinados tipos de cáncer digestivo (esófago, estómago y páncreas), presentan con frecuencia MEP que, en ocasiones, puede ser extremadamente grave (caquexia neoplásica). Sin embargo, el papel de la nutrición artificial en el tratamiento de estos pacientes es todavía motivo de controversia17,96 puesto que no se han podido documentar efectos beneficiosos de manera inequívoca, e incluso la NP se ha asociado a un incremento de la tasa de infecciones97. Los estudios controlados que evalúen los posibles beneficios de la NE en el tratamiento de los pacientes con cáncer son particularmente escasos y heterogéneos para llegar a conclusiones definitivas. De la información de que se dispone se podría inferir que la NE no tiene un efecto nutricional apreciable en pacientes neoplásicos sometidos a quimioterapia, mientras que parece frenar la pérdida ponderal asociada a radioterapia17. No obstante, todos los estudios publicados hasta la fecha han utilizado NE de corta duración. Es posible que la administración de NE a largo plazo, en régimen domiciliario, sea beneficiosa en determinados pacientes con cáncer digestivo, pero no existe ningún estudio controlado que haya evaluado dicha posibilidad17.
Pre y postoperatorio de cirugía digestiva
El soporte nutricional perioperatorio es una de las indicaciones principales de nutrición artificial. No en vano, la primera de dichas técnicas cuyo uso se generalizó (p. ej., la NP) fue desarrollada sobre todo por cirujanos. En los últimos años, se ha llegado al consenso más o menos unánime de que los pacientes quirúrgicos gravemente desnutridos necesitan NP preoperatoria y que ésta, asimismo, está indicada en el postoperatorio si la ingestión de alimentos se va a demorar más de 7 días17,98.
Sin embargo, como en otras situaciones clínicas, las indicaciones relativas de NP y NE en el paciente quirúrgico se están redefiniendo, de modo que la NE ha ido ganando terreno. De hecho, existen evidencias de que, desde el punto de vista nutricional, la NE y la NP son equivalentes tanto si se administran en el pre99 como en el postoperatorio100-105. La utilización de vías de acceso enteral pospilórico, como la colocación de una sonda nasoyeyunal106 o de una yeyunostomía a catéter103,107 durante el acto quirúrgico ha facilitado la administración de NE en el postoperatorio inmediato a pesar del íleo gástrico de los pacientes laparotomizados.
Un estudio reciente en pacientes sometidos a hepatectomía demuestra una mayor actividad de los linfocitos natural killer en los enfermos tratados con NE postoperatoria en comparación con los que recibieron NP108, lo que posiblemente sugiere una menor predisposición de los primeros a las infecciones. De hecho, la frecuencia de infecciones postoperatorias tras cirugía abdominal es menor con NE postoperatoria que cuando se administra una solución placebo109.
Trasplante hepático
Entre las indicaciones para nutrición artificial perioperatoria en patología digestiva, el trasplante hepático merece un especial comentario. Aunque la presencia de MEP, frecuente en estos enfermos110,111, no constituye una contraindicación para el trasplante, su presencia empeora el pronóstico postoperatorio prolongando la estancia en la UVI, incrementando las necesidades de ventilación mecánica y disminuyendo la supervivencia intrahospitalaria112-114.
Tanto la NP como la NE se han mostrado superiores a la fluidoterapia intravenosa estándar durante el postoperatorio de estos enfermos115,116. En un estudio, la NP postoperatoria se asoció a una disminución de la estancia en la UVI115, mientras que en otro la administración temprana de NE disminuyó la frecuencia de infecciones virales116. En el único estudio prospectivo y aleatorio, publicado hasta la fecha, comparando NE frente a NP en el postoperatorio del trasplante hepático, ambas modalidades terapéuticas fueron igualmente eficaces desde el punto de vista nutricional117. Por tanto, también en esta indicación se recomienda en la actualidad el uso de NE con preferencia a la NP79.
Parece obvio afirmar que el soporte nutricional preoperatorio del candidato a un trasplante hepático ha de ser tan importante como la nutrición postoperatoria. Sin embargo, no existen estudios ni recomendaciones al respecto118 y el uso de NE o NP antes del trasplante es una práctica poco habitual. Probablemente esto se deba a la imposibilidad de prever en la práctica cuánto va a ser el tiempo que el paciente permanecerá en lista de espera, una vez incluido en el programa de trasplante. No obstante, es necesario un esfuerzo para optimizar el soporte nutricional en este período. La administración de suplementos enterales por vía oral parece a priori la alternativa más razonable.
El trastorno metabólico a que haya sido sometido el hígado del donante (p. ej., depleción de glucógeno) se está reconociendo como un factor pronóstico de viabilidad del órgano una vez trasplantado. En este sentido, algunos autores preconizan la administración de soporte nutricional artificial al donante durante las horas previas a la obtención del hígado118, aunque por razones fácilmente comprensibles ésta es un práctica difícilmente aplicable en muchos casos.
Fístulas digestivas
La NE puede ser útil en el tratamiento de las fístulas digestivas en la medida que permita mantener en reposo el tramo de tubo digestivo donde se origina la fístula. Esto puede conseguirse en las fístulas bajas (íleon y colon) puesto que la infusión continua intragástrica de la dieta facilita que ésta se absorba, en su práctica totalidad, en los tramos altos del yeyuno. En las fístulas altas (faríngeas, esofágicas, gástricas, etc.) es posible infundir la dieta en tramos distales al origen de la fístula (infusión intrayeyunal). En cambio, las fístulas originadas en el yeyuno medio no son, en general, susceptibles de ser tratadas con NE.
Aunque no hay estudios controlados al respecto, existen evidencias sólidas de que la NE es eficaz para conseguir el cierre de fístulas digestivas (asociadas o no a EII)119-121.
Pancreatitis aguda y sus complicaciones
Uno de los principios en que se basa el tratamiento de la pancreatitis aguda es el mantenimiento del páncreas «en reposo». Se acepta, en general, que la estimulación de la secreción pancreática es mínima o nula con NP122. Por estas razones, la pancreatitis aguda siempre se ha considerado una contraindicación para la NE. En teoría, para minimizar el estímulo pancreático con NE ésta debe infundirse en el yeyuno y, aun así, existe controversia de que esto pueda conseguirse17.
Sin embargo, en los últimos años se han publicado estudios, tanto no controlados123,124 como controlados con NP125,126 que indican que la NE puede ser tan útil como la NP en la pancreatitis aguda. McClave et al126 han demostrado que la NE intrayeyunal con una dieta peptídica se asocia a una mejor tolerancia a hidratos de carbono y es más barata que la NP en pacientes con pancreatitis aguda leve o moderada. Sin embargo, este colectivo de enfermos (aproximadamente el 80% de las pancreatitis agudas) posiblemente no son candidatos reales a nutrición artificial127 puesto que el período de ayuno que requieren es corto y sus necesidades energético-proteicas no están incrementadas.
En las pancreatitis agudas graves la NP sigue siendo de elección, aunque, en realidad, no existen estudios prospectivos controlados acerca de su eficacia17. La experiencia con NE en estos pacientes es muy exigua y se circunscribe al postoperatorio de pancreatitis complicadas125.
POSIBLE EFECTO TERAPÉUTICO PRIMARIO DE LA NUTRICION ENTERAL EN PATOLOGIA DIGESTIVA
En los últimos años, está tomando cuerpo la idea de que determinados nutrientes o formas de NE pueden tener efectos terapéuticos más allá de la prevención y tratamiento de los déficit nutricionales (tabla IV). Algunos autores han acuñado para este concepto el término de farmacología nutricional. Aunque en la mayoría de casos es prematuro extraer conclusiones o hacer recomendaciones prácticas, es interesante su discusión ya que probablemente radique ahí el futuro de la nutrición artificial.
Aminoácidos de cadena ramificada (AACR) en la encefalopatía hepática
El uso de mezclas de AACR (valina, leucina, isoleucina), tanto por vía parenteral como enteral, en el tratamiento de la encefalopatía hepática, puede considerarse el primer intento serio de farmacología nutricional128. La eficacia de las soluciones parenterales de AACR en el tratamiento de los episodios de encefalopatía aguda es bien conocida, aunque no superior a la del tratamiento estándar, mucho más barato, con lactulosa129. Por otra parte, es posible que la mejor evolución a corto plazo de los cirróticos tratados con NE enriquecida en AACR se deba al incremento de la ingestión de estos pacientes, más que al contenido en AACR de la NE83.
La administración de suplementos enterales de AACR a largo plazo para el tratamiento y prevención de las formas crónicas de encefalopatía hepática tiene a priori más sentido. Con todo, los estudios realizados hasta ahora no permiten establecer conclusiones definitivas, dada su heterogeneidad130. Los resultados de los dos estudios con mayor número de enfermos131,132 sugieren que los AACR son superiores a otro tipo de fuente proteica en pacientes con encefalopatía crónica. Desgraciadamente, en muchos de los estudios, un porcentaje variable de enfermos recibían al mismo tiempo lactulosa130. Hasta la fecha, no se han llevado a cabo estudios que comparen AACR por vía enteral frente a lactulosa o lactitol en pacientes con encefalopatía crónica.
Nutrientes «inmunomoduladores»
De algunos nutrientes, se tiene evidencia experimental de su capacidad para modular la respuesta inmune (tabla IV). Entre éstos cabe citar la arginina133-135, la glutamina135-138, los nucleótidos139-142 y los ácidos grasos poliinsaturados n-3 (derivados de los aceites de pescado)135,143-145. Sobre esta base, se ha estimulado el desarrollo de dietas enterales enriquecidas en estos componentes. Los primeros estudios controlados frente a NE estándar en pacientes quirúrgicos, críticos o neoplásicos, sugieren que estas dietas mejoran la respuesta inmune y disminuyen la frecuencia de complicaciones infecciosas146-150. Una pequeña serie no controlada sugiere incluso que estas dietas pueden mejorar la actividad inflamatoria de los pacientes con colitis ulcerosa resistente a esteroides151. Todos estos resultados deben ser, sin embargo, corroborados y ampliados a otras patologías antes de poder recomendar en firme el uso de estas dietas. Además, estas fórmulas están desafortunadamente suplementadas con más de uno de los presuntos nutrientes «inmunomoduladores» lo cual impide conocer a cuál o cuáles de ellos son atribuibles los efectos observados. Los escasos estudios realizados con dietas monosuplementadas sugieren que los ácidos grasos n-3 pueden disminuir las complicaciones postoperatorias152, mientras que la adición de glutamina a la NE de pacientes críticos induce cambios en la respuesta inmune pero sin que se hayan demostrado diferencias en su evolución clínica153. No se ha evaluado si estos nutrientes con capacidad inmunomoduladora tienen un efecto sinérgico en las dietas plurisuplementadas.
Nutrientes intestinales específicos
Algunos nutrientes son utilizados de forma preferencial por las células del epitelio intestinal. Así, la glutamina es el sustrato energético principal de los enterocitos (y, en menor medida, de los colonocitos)154-158, mientras que los ácidos grasos de cadena corta (AGCC) (sobre todo el butirato), productos de la fermentación colónica de la fibra dietética lo son para los colonocitos158-161. La arginina, y su derivado ornitina, poseen efectos tróficos intestinales162 en tanto que precursores de las poliaminas (putrescina, espermidina y espermina)163-165.
Estudios experimentales en ratas han demostrado que la administración de fibra fermentable o AGCC mejora el trofismo del intestino residual tras la resección intestinal masiva166,167, incrementa la resistencia de las anastomosis colónicas168 y disminuye la gravedad de la colitis experimental169. También con glutamina se han obtenido resultados similares170-173. Tanto el papel de la fibra como el de la glutamina en la prevención de la translocación bacteriana intestinal es más dudoso174.
A pesar de estos datos, no hay evidencias de que la fibra fermentable facilite la adaptación intestinal en el intestino corto humano. Existe un solo estudio publicado con suplementos de glutamina cuyo diseño es criticable, puesto que no permite discernir los efectos de ésta de los de la hormona de crecimiento que también se administró a los enfermos175.
El uso tópico (enemas) de AGCC parece potencialmente útil en los pacientes con colitis ulcerosa176-179. En cambio, la utilidad de la administración de fibra fermentable no se ha evaluado en la EII activa. Un estudio controlado reciente sugiere que determinado tipo de fibra fermentable (Plantago ovata) podría ser tan eficaz como la mesalazina en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes con colitis ulcerosa en remisión180, pero estos resultados deben ser confirmados en futuros estudios.
La nutrición enteral como tratamiento primario de la enfermedad de Crohn
En 1984, se publicaron los resultados de un estudio controlado en el que la administración de una dieta elemental era tan eficaz como los corticoides en inducir la remisión en la enfermedad de Crohn activa181. Desde entonces, se han hecho varios estudios con dietas elementales (a base de aminoácidos libres), peptídicas y poliméricas con resultados dispares. Recientemente, tres metaanálisis de los estudios controlados realizados hasta la fecha182-184 han coincidido en señalar que, globalmente, el tratamiento esteroide es superior a la NE para curar los brotes de la enfermedad. Ello es válido sobre todo para las dietas peptídicas y no tanto para las elementales183. Con dieta polimérica, únicamente se ha publicado un estudio185 en el que ésta fue tan efectiva como los esteroides en la inducción de la remisión.
Aun cuando el tratamiento esteroide sea más eficaz, es de destacar que la tasa de remisión global obtenida con NE se acerca al 60%183, cifra muy superior al porcentaje de remisión espontánea de la enfermedad de Crohn tratada con placebo. Por otra parte, experiencias recientes en pacientes pediátricos sugieren que la NE puede tener también un papel en la prevención de la recidiva de los pacientes con enfermedad de Crohn en remisión64. Todo ello sugiere que la NE tiene un efecto terapéutico primario, al menos en determinados enfermos. Este efecto no parece depender del grado de hidrólisis de las proteínas (aminoácidos, péptidos y proteína entera). Por otro lado, las dietas utilizadas son muy heterogéneas en cuanto al contenido de otros nutrientes, y bien podría ser que este efecto terapéutico primario se debiera a ingredientes distintos de la fuente proteica186. En este sentido, cabe señalar que muchas dietas enterales basan su fuente lipídica en aceites de soja, girasol o maíz, todos ellos ricos en ácido linoleico, precursor esencial del ácido araquidónico y de los eicosanoides proinflamatorios que de éste se derivan (en especial, leucotrieno B4). Se ha sugerido que las dietas enterales especialmente efectivas en el tratamiento de la enfermedad de Crohn serían aquellas con bajo contenido en grasa (y, por tanto en ácido linoleico) o en cuya fuente lipídica predomine el ácido oleico186. Recientemente se ha sugerido que los ácidos grasos n-3 son útiles para mantener la remisión en la enfermedad de Crohn inactiva187, si bien estos resultados no han sido corroborados por otros autores188. De todas maneras, ninguna de las dietas enterales que se han mostrado efectivas en la enfermedad de Crohn estaba enriquecida con ácidos grasos n-3. El papel de otros nutrientes inmunomoduladores o con efecto trófico intestinal, mencionados con anterioridad, no ha sido investigado.
La caracterización del subgrupo de pacientes con enfermedad de Crohn susceptibles de responder a la NE y la identificación del nutriente (o nutrientes) responsable del efecto terapéutico primario son los retos de futuro en este campo.
COMENTARIO FINAL
La administración de NE en muchos pacientes con patología digestiva constituye un verdadero reto para el gastroenterólogo, puesto que pone a prueba sus conocimientos sobre la fisiología y fisiopatología de las enfermedades gastrointestinales, para aprovechar al máximo las capacidades absortivas del intestino enfermo y optimizar la tolerancia a la dieta enteral. A pesar de estas dificultades y de que, en algunas situaciones, faltan estudios controlados que demuestren su preponderancia, la NE debe considerarse como la técnica de nutrición artificial de elección, incluso en estos enfermos. Existen razones de orden fisiológico (efecto trófico intestinal), de seguridad (menor morbilidad) y económico (menor coste) que así lo aconsejan.
La investigación de las posibles capacidades de la NE, o de determinados nutrientes, como agentes terapéuticos primarios en determinadas situaciones patológicas, está abriendo nuevas perspectivas a la NE, particularmente en las enfermedades intestinales. Es de esperar que esto permita, en años venideros, ampliar la lista de indicaciones de la NE en gastroenterología.
Correspondencia: Dr. E. Cabré Gelada. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Ctra. del Canyet, s/n. 08916 Badalona. Barcelona. Recibido el 22-10-97; aceptado para su publicación el ?.
