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Administración prolongada de inmunoglobulinas intravenosas como tratamiento de la enfermedad de Crohn fistulosa refractaria
Prolonged intravenous administration of immunoglobulins as a treatment for refractory fistulating Crohn's disease
V. González-Laraa, JA. Carnerosa, O. Núñez-Martíneza, C. Rodríguezaa, M. Escuderoa, R. Álvareza
a Servicio de Aparato Digestivo y aServicio de Inmunología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
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En la mayor&#237;a de los casos existi&#243; un efecto beneficioso inmediato sobre la actividad de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; en estos estudios la duraci&#243;n del tratamiento con IGIV fue corta&#46; Adem&#225;s&#44; no se ha analizado el efecto de esta terapia sobre algunas variedades cl&#237;nicas de la EC&#44; como la enfermedad fistulosa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos un caso de administraci&#243;n prolongada de IGIV a una paciente diagnosticada de EC fistulosa resistente a otros tratamientos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACION CLINICA</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 28 a&#241;os sin antecedentes personales ni familiares de inter&#233;s a la que en 1991 se realiz&#243; intervenci&#243;n quir&#250;rgica por peritonitis secundaria a apendicitis aguda en otro centro hospitalario&#46; Durante los 5 a&#241;os siguientes present&#243; historia de episodios recurrentes de fiebre&#44; dolor abdominal&#44; abscesos intraabdominales y f&#237;stulas interasas&#44; enterovesiculares y enterocut&#225;neas&#44; siendo operada en 7 ocasiones durante ese per&#237;odo &#40;incluyendo una resecci&#243;n de 20 cm de recto-sigma por f&#237;stula rectocut&#225;nea&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En octubre de 1995 se estableci&#243; el diagn&#243;stico de EC por criterios cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos&#44; histol&#243;gicos y radiol&#243;gicos&#46; Se inici&#243; tratamiento con aminosalicilatos &#40;mesalazina&#41; 3 g&#47;d&#237;a y metronidazol 500 mg&#47;8 h&#44; ambos por v&#237;a oral&#46; En diciembre de 1995 se a&#241;adi&#243; al tratamiento&#44; ante la escasa respuesta al mismo&#44; azatioprina 50 mg&#47;d&#237;a&#47;oral inicialmente y 100 mg&#47;d&#237;a desde marzo de 1996&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En mayo de 1996 ingres&#243; nuevamente por fiebre&#44; dolor abdominal y s&#237;ndrome miccional&#44; demostr&#225;ndose un absceso subcut&#225;neo que fistuliz&#243; espont&#225;neamente a piel y una f&#237;stula enterovesical que requiri&#243; nueva intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En julio de 1996 se decidi&#243; iniciar tratamiento con IGIV &#40;Flebogamma&#44; Grifols&#41; a una dosis inicial de 1 g&#47;kg de peso dos d&#237;as consecutivos y posteriormente 400 mg&#47;kg&#47;mes&#46; Antes de cada dosis se administraban 500 mg de paracetamol por v&#237;a oral y 5 mg de dexclorfeniramina &#40;Polaramine&#41; subcut&#225;neos&#46; La paciente ha sido tratada con esta pauta durante 32 meses hasta el momento&#46; Durante los primeros 14 meses se asoci&#243; la administraci&#243;n de aminosalicilatos y azatioprina a las dosis indicadas&#46; Posteriormente s&#243;lo se mantuvieron los primeros&#46; Hasta el momento no ha presentado en ninguna ocasi&#243;n efectos secundarios atribuibles a la administraci&#243;n de IGIV&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Desde las primeras dosis de IGIV la paciente experiment&#243; una mejor&#237;a espectacular con desaparici&#243;n de las f&#237;stulas&#44; no presentando durante el seguimiento nuevas complicaciones infecciosas&#44; aunque durante los &#250;ltimos dos meses ha reaparecido una peque&#241;a f&#237;stula enterocut&#225;nea de escaso d&#233;bito y que ha sido tratada con metronidazol con buena respuesta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existen hoy en d&#237;a m&#250;ltiples alternativas para el tratamiento de la EC<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span>&#46; En la EC fistulosa sintom&#225;tica el tratamiento m&#233;dico m&#225;s habitual consiste en instaurar dieta absoluta y la administraci&#243;n de metronidazol o inmunosupresores&#46; Sin embargo&#44; un porcentaje variable de pacientes no responde con este tratamiento&#46; La administraci&#243;n de IGIV se ha utilizado en el tratamiento de inmunodeficiencias primarias o secundarias&#46; Se ha comunicado tambi&#233;n su efecto beneficioso en la prevenci&#243;n de infecciones virales y bacterianas&#44; y en el tratamiento de la p&#250;rpura trombocitop&#233;nica idiop&#225;tica&#44; la enfermedad de Kawasaki y ciertas enfermedades autoinmunes<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;13</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En los &#250;ltimos a&#241;os se ha descrito la administraci&#243;n de IGIV<span class="elsevierStyleSup">7-10</span> y oral<span class="elsevierStyleSup">14</span> a pacientes diagnosticados de EC y colitis ulcerosa&#46; El tiempo de administraci&#243;n de las IG vari&#243; entre 5 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">9</span> y 12 semanas<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En nuestro caso&#44; las IGIV se administraron durante un largo per&#237;odo de tiempo &#40;32 meses&#41;&#44; pauta no descrita hasta el momento en el tratamiento de la EC&#46; Tampoco se incluyen en los citados trabajos pacientes espec&#237;ficamente diagnosticados de EC fistulosa&#44; por lo que no se especula sobre el efecto que podr&#237;a tener la administraci&#243;n de IGIV en los mismos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Entre los posibles mecanismos de acci&#243;n de la IGIV se han citado la uni&#243;n inespec&#237;fica a receptores para la fracci&#243;n Fc de las inmunoglobulinas situados en las superficies celulares&#44; sobre todo de fagocitos&#59; efecto inmunosupresor inespec&#237;fico que afecta a la s&#237;ntesis de autoanticuerpos&#59; solubilizaci&#243;n o eliminaci&#243;n de inmunocomplejos&#59; modulaci&#243;n de la inmunidad celular mediante estimulaci&#243;n de c&#233;lulas T supresoras y disminuci&#243;n del n&#250;mero de c&#233;lulas T helper&#44; y sustituci&#243;n de anticuerpos espec&#237;ficos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; Esta &#250;ltima es la teor&#237;a m&#225;s aceptada&#58; al sustituir a anticuerpos espec&#237;ficos&#44; las IG son capaces de neutralizar y precipitar ant&#237;genos&#44; opsonizar microorganismos&#44; aumentar la toxicidad celular dependiente de anticuerpos&#44; activar el complemento y&#47;o actuar en alg&#250;n otro aspecto todav&#237;a por establecer<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la dosis de IGIV m&#225;s adecuada&#44; es variable seg&#250;n los estudios&#44; as&#237; como la pauta de administraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46; Nosotros hemos administrado dosis mensuales debido a que se ha descrito que la vida media de las IG en suero es de 25&#44;4 d&#237;as &#40;rango&#44; 11-44 d&#237;as&#41;&#46; Sin embargo&#44; no se ha hallado correlaci&#243;n entre los valores s&#233;ricos de IgG y la eficacia del tratamiento en otras indicaciones &#40;en el caso de la EC no existen estudios al respecto&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> No podemos descartar que nuestra paciente haya presentado una remisi&#243;n espont&#225;nea de la enfermedad o una mejor&#237;a cl&#237;nica atribuible a la administraci&#243;n de azatioprina &#40;el tiempo medio de respuesta a la misma es de 17 semanas&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La administraci&#243;n de IGIV no se asoci&#243; en nuestro caso a la aparici&#243;n de efectos secundarios&#46; Otros autores han descrito resultados similares<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>&#46; La premedicaci&#243;n con paracetamol y dexclorfeniramina pudo tener alg&#250;n papel en nuestro paciente&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En conclusi&#243;n&#44; la administraci&#243;n prolongada de IGIV en un caso de EC de predominio fistuloso corticorresistente se ha asociado a una mejor&#237;a cl&#237;nica espectacular con desaparici&#243;n de las f&#237;stulas&#46; No podemos descartar en nuestro caso que esta evoluci&#243;n se deba a una remisi&#243;n espont&#225;nea de la enfermedad o a un efecto tard&#237;o de la azatioprina&#46; Son necesarios por ello estudios prospectivos y controlados que determinen el papel real de esta terapia en la EC&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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