se ha leído el artículo
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Entre el 17-35% de los pacientes con EC presentan fístulas, externas o internas, proporción que llega al 45% en los pacientes intervenidos quirúrgicamente<span class="elsevierStyleSup">2</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> La terapia con inmunoglobulinas (IG), tanto por vía intravenosa<span class="elsevierStyleSup">3,4</span> como oral<span class="elsevierStyleSup">5,6</span>, se ha utilizado con éxito en enfermedades de base infecciosa e inmunológica. En los últimos años se ha descrito la administración de IgG intravenosa (IGIV) a pacientes con EC en varios estudios no controlados<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>. En la mayoría de los casos existió un efecto beneficioso inmediato sobre la actividad de la enfermedad. Sin embargo, en estos estudios la duración del tratamiento con IGIV fue corta. Además, no se ha analizado el efecto de esta terapia sobre algunas variedades clínicas de la EC, como la enfermedad fistulosa. </p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos un caso de administración prolongada de IGIV a una paciente diagnosticada de EC fistulosa resistente a otros tratamientos. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACION CLINICA</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 28 años sin antecedentes personales ni familiares de interés a la que en 1991 se realizó intervención quirúrgica por peritonitis secundaria a apendicitis aguda en otro centro hospitalario. Durante los 5 años siguientes presentó historia de episodios recurrentes de fiebre, dolor abdominal, abscesos intraabdominales y fístulas interasas, enterovesiculares y enterocutáneas, siendo operada en 7 ocasiones durante ese período (incluyendo una resección de 20 cm de recto-sigma por fístula rectocutánea). </p><p class="elsevierStylePara"> En octubre de 1995 se estableció el diagnóstico de EC por criterios clínicos, analíticos, histológicos y radiológicos. Se inició tratamiento con aminosalicilatos (mesalazina) 3 g/día y metronidazol 500 mg/8 h, ambos por vía oral. En diciembre de 1995 se añadió al tratamiento, ante la escasa respuesta al mismo, azatioprina 50 mg/día/oral inicialmente y 100 mg/día desde marzo de 1996. </p><p class="elsevierStylePara"> En mayo de 1996 ingresó nuevamente por fiebre, dolor abdominal y síndrome miccional, demostrándose un absceso subcutáneo que fistulizó espontáneamente a piel y una fístula enterovesical que requirió nueva intervención quirúrgica. </p><p class="elsevierStylePara"> En julio de 1996 se decidió iniciar tratamiento con IGIV (Flebogamma, Grifols) a una dosis inicial de 1 g/kg de peso dos días consecutivos y posteriormente 400 mg/kg/mes. Antes de cada dosis se administraban 500 mg de paracetamol por vía oral y 5 mg de dexclorfeniramina (Polaramine) subcutáneos. La paciente ha sido tratada con esta pauta durante 32 meses hasta el momento. Durante los primeros 14 meses se asoció la administración de aminosalicilatos y azatioprina a las dosis indicadas. Posteriormente sólo se mantuvieron los primeros. Hasta el momento no ha presentado en ninguna ocasión efectos secundarios atribuibles a la administración de IGIV. </p><p class="elsevierStylePara"> Desde las primeras dosis de IGIV la paciente experimentó una mejoría espectacular con desaparición de las fístulas, no presentando durante el seguimiento nuevas complicaciones infecciosas, aunque durante los últimos dos meses ha reaparecido una pequeña fístula enterocutánea de escaso débito y que ha sido tratada con metronidazol con buena respuesta. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"> Existen hoy en día múltiples alternativas para el tratamiento de la EC<span class="elsevierStyleSup">11,12</span>. En la EC fistulosa sintomática el tratamiento médico más habitual consiste en instaurar dieta absoluta y la administración de metronidazol o inmunosupresores. Sin embargo, un porcentaje variable de pacientes no responde con este tratamiento. La administración de IGIV se ha utilizado en el tratamiento de inmunodeficiencias primarias o secundarias. Se ha comunicado también su efecto beneficioso en la prevención de infecciones virales y bacterianas, y en el tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática, la enfermedad de Kawasaki y ciertas enfermedades autoinmunes<span class="elsevierStyleSup">3,4,13</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En los últimos años se ha descrito la administración de IGIV<span class="elsevierStyleSup">7-10</span> y oral<span class="elsevierStyleSup">14</span> a pacientes diagnosticados de EC y colitis ulcerosa. El tiempo de administración de las IG varió entre 5 días<span class="elsevierStyleSup">9</span> y 12 semanas<span class="elsevierStyleSup">10</span>. En nuestro caso, las IGIV se administraron durante un largo período de tiempo (32 meses), pauta no descrita hasta el momento en el tratamiento de la EC. Tampoco se incluyen en los citados trabajos pacientes específicamente diagnosticados de EC fistulosa, por lo que no se especula sobre el efecto que podría tener la administración de IGIV en los mismos. </p><p class="elsevierStylePara"> Entre los posibles mecanismos de acción de la IGIV se han citado la unión inespecífica a receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas situados en las superficies celulares, sobre todo de fagocitos; efecto inmunosupresor inespecífico que afecta a la síntesis de autoanticuerpos; solubilización o eliminación de inmunocomplejos; modulación de la inmunidad celular mediante estimulación de células T supresoras y disminución del número de células T helper, y sustitución de anticuerpos específicos<span class="elsevierStyleSup">7,8</span>. Esta última es la teoría más aceptada: al sustituir a anticuerpos específicos, las IG son capaces de neutralizar y precipitar antígenos, opsonizar microorganismos, aumentar la toxicidad celular dependiente de anticuerpos, activar el complemento y/o actuar en algún otro aspecto todavía por establecer<span class="elsevierStyleSup">7</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a la dosis de IGIV más adecuada, es variable según los estudios, así como la pauta de administración<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>. Nosotros hemos administrado dosis mensuales debido a que se ha descrito que la vida media de las IG en suero es de 25,4 días (rango, 11-44 días). Sin embargo, no se ha hallado correlación entre los valores séricos de IgG y la eficacia del tratamiento en otras indicaciones (en el caso de la EC no existen estudios al respecto)<span class="elsevierStyleSup">3</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> No podemos descartar que nuestra paciente haya presentado una remisión espontánea de la enfermedad o una mejoría clínica atribuible a la administración de azatioprina (el tiempo medio de respuesta a la misma es de 17 semanas). </p><p class="elsevierStylePara"> La administración de IGIV no se asoció en nuestro caso a la aparición de efectos secundarios. Otros autores han descrito resultados similares<span class="elsevierStyleSup">7-10</span>. La premedicación con paracetamol y dexclorfeniramina pudo tener algún papel en nuestro paciente. </p><p class="elsevierStylePara"> En conclusión, la administración prolongada de IGIV en un caso de EC de predominio fistuloso corticorresistente se ha asociado a una mejoría clínica espectacular con desaparición de las fístulas. No podemos descartar en nuestro caso que esta evolución se deba a una remisión espontánea de la enfermedad o a un efecto tardío de la azatioprina. Son necesarios por ello estudios prospectivos y controlados que determinen el papel real de esta terapia en la EC. </p>" "tienePdf" => false "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "La enfermedad de Crohn fistulosa aparece entre el 17-35% de los pacientes no operados y hasta en el 45% de los intervenidos. Existen varias alternativas terapéuticas para la misma entre las que se encuentra la administración intravenosa de inmunoglobulinas. Presentamos el caso de una mujer de 28 años diagnosticada de enfermedad de Crohn fistulizante y resistente a los tratamientos empleados, que mejoró tras la administración intravenosa de inmunoglobulinas, que se ha mantenido de forma prolongada (32 meses). " ] "en" => array:1 [ "resumen" => "Fistulating Crohn's disease is present in 17-35% of non-surgically treated patients and in up to 45% of surgically treated ones. Among the several therapeutic alternatives for this disease is intravenous immunoglobulin administration. We present a 28-year-old woman with refractory fistulating Crohn's disease who improved after prolonged immunoglobulin administration (32 months). " ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:14 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Evolución conceptual. En: González-Lara V, editor. 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2024 Noviembre | 3 | 0 | 3 |
2024 Octubre | 44 | 1 | 45 |
2024 Septiembre | 55 | 0 | 55 |
2024 Agosto | 51 | 0 | 51 |
2024 Julio | 56 | 0 | 56 |
2024 Junio | 45 | 0 | 45 |
2024 Mayo | 53 | 0 | 53 |
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2024 Marzo | 82 | 0 | 82 |
2024 Febrero | 68 | 0 | 68 |
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2023 Diciembre | 58 | 0 | 58 |
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2023 Enero | 61 | 1 | 62 |
2022 Diciembre | 54 | 2 | 56 |
2022 Noviembre | 61 | 1 | 62 |
2022 Octubre | 49 | 1 | 50 |
2022 Septiembre | 83 | 2 | 85 |
2022 Agosto | 40 | 2 | 42 |
2022 Julio | 30 | 2 | 32 |
2022 Junio | 32 | 0 | 32 |
2022 Mayo | 18 | 5 | 23 |
2022 Abril | 38 | 5 | 43 |
2022 Marzo | 44 | 1 | 45 |
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2021 Diciembre | 39 | 4 | 43 |
2021 Noviembre | 33 | 4 | 37 |
2021 Octubre | 28 | 3 | 31 |
2021 Septiembre | 27 | 1 | 28 |
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2021 Junio | 30 | 1 | 31 |
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2021 Marzo | 98 | 0 | 98 |
2021 Febrero | 53 | 0 | 53 |
2021 Enero | 48 | 1 | 49 |
2020 Diciembre | 41 | 0 | 41 |
2020 Noviembre | 60 | 1 | 61 |
2020 Octubre | 38 | 2 | 40 |
2020 Septiembre | 36 | 0 | 36 |
2020 Agosto | 36 | 0 | 36 |
2020 Julio | 44 | 0 | 44 |
2020 Junio | 39 | 4 | 43 |
2020 Mayo | 25 | 0 | 25 |
2020 Abril | 30 | 0 | 30 |
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2019 Febrero | 20 | 2 | 22 |
2019 Enero | 17 | 2 | 19 |
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2018 Octubre | 38 | 0 | 38 |
2018 Septiembre | 9 | 0 | 9 |
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2017 Noviembre | 12 | 0 | 12 |
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2017 Agosto | 14 | 1 | 15 |
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2017 Junio | 14 | 18 | 32 |
2017 Mayo | 11 | 9 | 20 |
2017 Abril | 21 | 10 | 31 |
2017 Marzo | 19 | 0 | 19 |
2017 Febrero | 20 | 0 | 20 |
2017 Enero | 15 | 0 | 15 |
2016 Diciembre | 19 | 2 | 21 |
2016 Noviembre | 29 | 1 | 30 |
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2016 Septiembre | 23 | 2 | 25 |
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2016 Marzo | 12 | 0 | 12 |
2016 Febrero | 17 | 1 | 18 |
2016 Enero | 20 | 0 | 20 |
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2015 Febrero | 7 | 0 | 7 |
2015 Enero | 21 | 0 | 21 |
2014 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
2014 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
2014 Octubre | 9 | 0 | 9 |
2014 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
2014 Julio | 5 | 0 | 5 |
2014 Mayo | 7 | 0 | 7 |
2014 Abril | 7 | 0 | 7 |
2014 Marzo | 6 | 0 | 6 |
2014 Febrero | 6 | 0 | 6 |
2014 Enero | 4 | 0 | 4 |
2013 Diciembre | 9 | 0 | 9 |
2013 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
2013 Octubre | 9 | 0 | 9 |
2013 Septiembre | 12 | 0 | 12 |
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2000 Enero | 919 | 0 | 919 |