La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria crónica recidivante de etiología desconocida1. Una de las complicaciones más frecuentes y de más difícil tratamiento son las fístulas. Entre el 17-35% de los pacientes con EC presentan fístulas, externas o internas, proporción que llega al 45% en los pacientes intervenidos quirúrgicamente2.
La terapia con inmunoglobulinas (IG), tanto por vía intravenosa3,4 como oral5,6, se ha utilizado con éxito en enfermedades de base infecciosa e inmunológica. En los últimos años se ha descrito la administración de IgG intravenosa (IGIV) a pacientes con EC en varios estudios no controlados7-10. En la mayoría de los casos existió un efecto beneficioso inmediato sobre la actividad de la enfermedad. Sin embargo, en estos estudios la duración del tratamiento con IGIV fue corta. Además, no se ha analizado el efecto de esta terapia sobre algunas variedades clínicas de la EC, como la enfermedad fistulosa.
Presentamos un caso de administración prolongada de IGIV a una paciente diagnosticada de EC fistulosa resistente a otros tratamientos.
OBSERVACION CLINICA
Mujer de 28 años sin antecedentes personales ni familiares de interés a la que en 1991 se realizó intervención quirúrgica por peritonitis secundaria a apendicitis aguda en otro centro hospitalario. Durante los 5 años siguientes presentó historia de episodios recurrentes de fiebre, dolor abdominal, abscesos intraabdominales y fístulas interasas, enterovesiculares y enterocutáneas, siendo operada en 7 ocasiones durante ese período (incluyendo una resección de 20 cm de recto-sigma por fístula rectocutánea).
En octubre de 1995 se estableció el diagnóstico de EC por criterios clínicos, analíticos, histológicos y radiológicos. Se inició tratamiento con aminosalicilatos (mesalazina) 3 g/día y metronidazol 500 mg/8 h, ambos por vía oral. En diciembre de 1995 se añadió al tratamiento, ante la escasa respuesta al mismo, azatioprina 50 mg/día/oral inicialmente y 100 mg/día desde marzo de 1996.
En mayo de 1996 ingresó nuevamente por fiebre, dolor abdominal y síndrome miccional, demostrándose un absceso subcutáneo que fistulizó espontáneamente a piel y una fístula enterovesical que requirió nueva intervención quirúrgica.
En julio de 1996 se decidió iniciar tratamiento con IGIV (Flebogamma, Grifols) a una dosis inicial de 1 g/kg de peso dos días consecutivos y posteriormente 400 mg/kg/mes. Antes de cada dosis se administraban 500 mg de paracetamol por vía oral y 5 mg de dexclorfeniramina (Polaramine) subcutáneos. La paciente ha sido tratada con esta pauta durante 32 meses hasta el momento. Durante los primeros 14 meses se asoció la administración de aminosalicilatos y azatioprina a las dosis indicadas. Posteriormente sólo se mantuvieron los primeros. Hasta el momento no ha presentado en ninguna ocasión efectos secundarios atribuibles a la administración de IGIV.
Desde las primeras dosis de IGIV la paciente experimentó una mejoría espectacular con desaparición de las fístulas, no presentando durante el seguimiento nuevas complicaciones infecciosas, aunque durante los últimos dos meses ha reaparecido una pequeña fístula enterocutánea de escaso débito y que ha sido tratada con metronidazol con buena respuesta.
DISCUSION
Existen hoy en día múltiples alternativas para el tratamiento de la EC11,12. En la EC fistulosa sintomática el tratamiento médico más habitual consiste en instaurar dieta absoluta y la administración de metronidazol o inmunosupresores. Sin embargo, un porcentaje variable de pacientes no responde con este tratamiento. La administración de IGIV se ha utilizado en el tratamiento de inmunodeficiencias primarias o secundarias. Se ha comunicado también su efecto beneficioso en la prevención de infecciones virales y bacterianas, y en el tratamiento de la púrpura trombocitopénica idiopática, la enfermedad de Kawasaki y ciertas enfermedades autoinmunes3,4,13.
En los últimos años se ha descrito la administración de IGIV7-10 y oral14 a pacientes diagnosticados de EC y colitis ulcerosa. El tiempo de administración de las IG varió entre 5 días9 y 12 semanas10. En nuestro caso, las IGIV se administraron durante un largo período de tiempo (32 meses), pauta no descrita hasta el momento en el tratamiento de la EC. Tampoco se incluyen en los citados trabajos pacientes específicamente diagnosticados de EC fistulosa, por lo que no se especula sobre el efecto que podría tener la administración de IGIV en los mismos.
Entre los posibles mecanismos de acción de la IGIV se han citado la unión inespecífica a receptores para la fracción Fc de las inmunoglobulinas situados en las superficies celulares, sobre todo de fagocitos; efecto inmunosupresor inespecífico que afecta a la síntesis de autoanticuerpos; solubilización o eliminación de inmunocomplejos; modulación de la inmunidad celular mediante estimulación de células T supresoras y disminución del número de células T helper, y sustitución de anticuerpos específicos7,8. Esta última es la teoría más aceptada: al sustituir a anticuerpos específicos, las IG son capaces de neutralizar y precipitar antígenos, opsonizar microorganismos, aumentar la toxicidad celular dependiente de anticuerpos, activar el complemento y/o actuar en algún otro aspecto todavía por establecer7.
Respecto a la dosis de IGIV más adecuada, es variable según los estudios, así como la pauta de administración7-10. Nosotros hemos administrado dosis mensuales debido a que se ha descrito que la vida media de las IG en suero es de 25,4 días (rango, 11-44 días). Sin embargo, no se ha hallado correlación entre los valores séricos de IgG y la eficacia del tratamiento en otras indicaciones (en el caso de la EC no existen estudios al respecto)3.
No podemos descartar que nuestra paciente haya presentado una remisión espontánea de la enfermedad o una mejoría clínica atribuible a la administración de azatioprina (el tiempo medio de respuesta a la misma es de 17 semanas).
La administración de IGIV no se asoció en nuestro caso a la aparición de efectos secundarios. Otros autores han descrito resultados similares7-10. La premedicación con paracetamol y dexclorfeniramina pudo tener algún papel en nuestro paciente.
En conclusión, la administración prolongada de IGIV en un caso de EC de predominio fistuloso corticorresistente se ha asociado a una mejoría clínica espectacular con desaparición de las fístulas. No podemos descartar en nuestro caso que esta evolución se deba a una remisión espontánea de la enfermedad o a un efecto tardío de la azatioprina. Son necesarios por ello estudios prospectivos y controlados que determinen el papel real de esta terapia en la EC.
