La hiperplasia nodular focal (HNF) se presenta habitualmente como una lesión nodular con una densa cicatriz estrellada central de la que irradian septos fibrosos que la dividen en lóbulos, que contienen hepatocitos de aspecto normal, numerosos conductos biliares y vasos, cuyo tamaño y número pueden ser variables1. La patogenia de esta lesión no se conoce completamente y su aparición y peor evolución se han relacionado con el uso de anticonceptivos orales (ACO)2,3, aunque existen más evidencias de que pudiera ser un seudotumor originado como una respuesta hiperplásica del parénquima hepático a la hiperperfusión sanguínea por malformaciones arteriales4.
A continuación se describe un caso de HNF múltiple de aparición en la infancia con una evolución prolongada en el tiempo y un comportamiento clínico poco habitual.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Mujer de 27 años, nulípara, sin antecedentes de toma de anticonceptivos orales, afectada de una forma espástica de parálisis cerebral infantil que le causa un retraso psicomotor y episodios ocasionales de crisis comiciales. A la edad de 11 años ingresó por dolor en el hipocondrio derecho y hepatomegalia, realizándose una laparotomía exploradora que puso de manifiesto un hígado aumentado de tamaño con varios nódulos en ambos lóbulos, cuya biopsia no fue diagnóstica. No se investigó la causa de estos nódulos hepáticos, que seguían estando presentes en un control ecográfico realizado 4 años después, y cuya revisión parecía poner de manifiesto un nódulo en el lóbulo hepático derecho (LHD) de aproximadamente 8 cm y otro en el lóbulo hepático izquierdo (LHI) peor definido (4-6 cm aproximadamente).
A la edad de 26 años acudió de nuevo a consulta, tras aproximadamente 15 años durante los cuales presentó dolor esporádico leve en el epigastrio y el hipocondrio derecho. En una nueva ecografía se apreciaron los dos nódulos ya conocidos con un tamaño de 14 cm (LHD) y 9 cm (LHI), planteándose en este momento estudio de las lesiones.
Los estudios hematológicos mostraron: leucocitos 8.200/ µ l, Hgb 11,8 g/dl, VCM 74, plaquetas 210.000/ µ l; urea 48 mg/dl (VN 10-50), creatinina 0,5 mg/dl (VN 0,5-1,1), GOT 51 U/l (VN < 37), GPT 45 U/l (VN < 40), fosfatasa alcalina 1.091 U/l (VN 40-280), fracción ósea de fosfatasa alcalina 224 U/l (VN < 250), GGT 108 mg/dl (VN 10-50), bilirrubina total 2,1 mg/dl (VN 0,1-1,2), cupremia 287 µ g/dl (VN 80-150), ceruloplasmina sérica 61,2 mg/dl (VN 15-60), cupruria 16 µ g/dl (VN < 60), alfafetoproteína 0,9 ng/ml; los marcadores séricos frente al virus de hepatitis B, virus de hepatitis C y VIH fueron negativos; autoanticuerpos negativos. Endoscopia digestiva alta y baja normales. En las técnicas de diagnóstico por imagen la ecografía se apreció una imagen en el LHI de 9 cm y otra en el LHD de 15 cm, hiperecogénicas, no realizándose estudio con Doppler. En la TAC helicoidal hepática (fig. 1) se apreciaron las dos lesiones que ocupaban la práctica totalidad del LHI y gran parte del LHD, sin captación de contraste, con áreas centrales hipodensas en forma de cicatriz. En la resonancia magnética (fig. 2) se veían estas mismas lesiones con aspecto nodular, hiperintensas en T1 e hipointensas en T2 y en las secuencias de supresión grasa; la inyección de gadolinio no aportó datos adicionales. La gammagrafía hepática con coloide 99Tc- mostró una captación heterogénea con probable lesión ocupante de espacio en LHD. Finalmente una arteriografía hepática (fig. 3) puso de manifiesto dos masas sin patrón hipervascular, rodeadas de vasos aparentemente patológicos, tortuosos, que no penetraban en el interior en las fases iniciales.
Aunque las técnicas de diagnóstico por imagen en conjunto apuntaban al diagnóstico de HNF, la sintomatología dolorosa, el incremento de tamaño durante el seguimiento y la elevación de enzimas de colestasis llevaron a conseguir un diagnóstico anatomopatológico que confirmase definitivamente esta lesión. Se realizó otra biopsia hepática con aguja Tru-cut por laparoscopia, siendo su resultado dudoso entre HNF y AH, por lo cual se decidió realizar una nueva biopsia hepática en cuña, en la que se apreció un patrón morfológico con septos conjuntivos que separaban lóbulos de hepatocitos maduros y contenían gran cantidad de conductos biliares y vasos sanguíneos sin anomalías, sin atipias celulares ni figuras de mitosis, compatible con el diagnóstico de HNF.
DISCUSIÓN
La HNF aparece como un hallazgo casual en el 90% de los casos2, habitualmente en forma de tumor único. Su presentación en la infancia hace menos probable la relación de este tumor con los ACO, teniendo también a estas edades predominio en el sexo femenino (81%) y el resto de características similares a las que aparecen en adultos5. En este caso aparecen 2 nódulos en la infancia que en el seguimiento aumentan de tamaño y originan clínica de dolor abdominal y aumento de enzimas de colestasis. Aunque este comportamiento no es característico de la HNF, recientemente se ha descrito un subtipo de HNF denominado «progresivo» y caracterizado por un aumento del tamaño de la lesión, elevación de enzimas de colestasis e incluso recurrencia tras la cirugía6. El caso que se presenta cumple parte de estas características al haber incrementado su tamaño con el tiempo de evolución, provocando dolor y colestasis, haciendo difícil tanto su diagnóstico como su manejo clínico.
Las técnicas de diagnóstico por imagen ofrecen una serie de características que permiten diferenciar la HNF del adenoma y hemangioma. Mediante TAC y RM se puede observar en un 50% de los casos la característica imagen de cicatriz central, así como aumento de densidad en la primera e hipointensidad en las secuencias T2 en el segundo7,8. En la angiografía es típica una arteria central de la que irradian vasos, comparada a los radios de una rueda, pero esto sólo ocurre en una tercera parte de los casos9, presentando con más frecuencia vasos tortuosos anómalos, a diferencia del patrón hipervascular difuso del adenoma hepático (AH). La gammagrafía con 99Tc ofrece una lesión que capta coloide, ya que los nódulos de HNF contienen células del sistema reticuloendotelial (SRE) que retienen este isótopo10, aunque se han descrito casos de captación de isótopos en un 25% de los AH que en teoría carecen de células del SRE11. La ecografía Doppler permite identificar un flujo central pulsátil en la HNF y, a diferencia de otras lesiones benignas, se comporta como un flujo de alta frecuencia y además presenta una baja resistencia vascular que lo distingue del carcinoma hepatocelular12. Recientemente, en una serie de 437 tumores benignos7 (238 hemangiomas, 150 HNF y 44 adenomas) de los cuales 173 fueron operados, la combinación de ecografía, TAC y gammagrafía obtuvo una sensibilidad y especificidad del 82 y 97%, respectivamente, para el diagnóstico de HNF frente a los otros 2 tipos de tumores.
En nuestro caso, los estudios de imagen apoyaban el diagnóstico de HNF, aunque el comportamiento anómalo de las lesiones (crecimiento, dolor y alteración de enzimas hepáticas) obligó a obtener una confirmación histológica. Se debe recordar, sin embargo, que la punción de este tipo de lesiones tiene una elevada incidencia de complicaciones hemorrágicas, sobre todo en el caso de adenomas8, por lo cual no estarían indicadas las punciones-aspiraciones ni las biopsias con la elevada eficacia diagnóstica que presentan las actuales técnicas de imagen. Cuando no se plantea tratamiento quirúrgico y existen dudas en el diagnóstico, como en el caso que presentamos, lo más recomendable es la toma de biopsia en cuña que permite una mayor fiabilidad al patólogo13.
Hoy día se acepta un tratamiento conservador en los pacientes con HNF dado su comportamiento benigno: ausencia de evolución hacia la malignidad, escaso número de complicaciones y estabilidad en el tamaño; a diferencia del adenoma hepático donde el tratamiento quirúrgico es de primera elección por el riesgo de hemorragia y la posible tendencia a malignizarse. Solamente en los casos en que exista duda diagnóstica de la lesión o que provoque sintomatología importante, estaría indicada la resección quirúrgica en la HNF7,13. Menos frecuente es la presencia de lesiones de HNF sintomáticas que precisan ser tratadas y no son abordables quirúrgicamente, como puediera ser el caso que aportamos. En estas circunstancias, Pain et al14 trataron mediante embolización de la arteria hepática derecha a 4 pacientes con HNF no resecable, obteniendo alivio sintomático (principalmente del dolor) en todas ellas, disminución del tamaño en dos y prácticamente la desaparición de la lesión en las otras dos. Incluso el trasplante hepático se ha realizado con éxito en este tumor cuando la pérdida de parénquima sano origina insuficiencia hepática, habiendo sido practicado con éxito en un caso por el grupo de la Universidad de Pittsburgh15.
El diagnóstico de esta lesión se puede establecer en la mayoría de los casos por la clínica y las técnicas de imagen, siendo inusual la confirmación histológica, reservada para los casos con comportamiento atípico como el presentado. Por su evolución benigna, el tratamiento quirúrgico se reserva para las lesiones sintomáticas, pudiendo en casos excepcionales no resecables usar otras alternativas como la embolización selectiva, probablemente no aplicable a nuestro caso por la localización en ambos lóbulos de las lesiones, y aun en ausencia de series más amplias podría ser razonable plantear el trasplante hepático cuando se produce un deterioro importante de la función hepatocelular.
