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Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP): indicaciones clínicas y resultados
Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): clinical indications and results
JC. Espinós Pérez
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la t&#233;cnica se ha comercializado con la aparici&#243;n de m&#250;ltiples equipos comerciales con diversas variaciones en la forma de colocaci&#243;n de la GEP&#46; La m&#225;s extendida es la denominada t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">pull</span> &#40;tracci&#243;n&#41;&#44; que es una ligera variaci&#243;n sobre la original descrita por Gauderer y Ponsky<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La gu&#237;a es introducida en el est&#243;mago a trav&#233;s de una punci&#243;n en la pared abdominal &#40;una vez identificado por transiluminaci&#243;n y presi&#243;n con el dedo un punto de contacto entre el est&#243;mago y la pared abdominal&#41;&#44; retirada por v&#237;a endosc&#243;pica y atada al dispositivo de la sonda&#44; estirando del cabo distal de la gu&#237;a desde la pared anterior del abdomen&#44; para arrastrar la gu&#237;a y la sonda por faringe&#44; es&#243;fago&#44; est&#243;mago&#44; pared g&#225;strica y abdominal&#46; La t&#233;cnica tipo <span class="elsevierStyleItalic">push</span> &#40;empujar&#41; consiste en empujar la sonda por la gu&#237;a hasta que aparece por la pared abdominal la punta del dilatador&#44; estirando desde este punto<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Otra innovaci&#243;n descrita por Russell et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> es una variaci&#243;n de la t&#233;cnica de Seldinguer seg&#250;n la cual se introduce una gu&#237;a en est&#243;mago&#44; se dilata el trayecto y posteriormente se pasa la sonda&#46; No existen diferencias significativas en cuanto a resultados o complicaciones respecto a la utilizaci&#243;n de las diferentes variacio- nes en 2 estudios comparativos publicados<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; aunque se comunica una mayor mortalidad en un estudio comparativo retrospectivo con la utilizaci&#243;n de la t&#233;cnica de Russell et al en comparaci&#243;n con la t&#233;cnica de tracci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En nuestra experiencia&#44; la t&#233;cnica de tracci&#243;n es la de elecci&#243;n por su sencillez y facilidad de aplicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COMPARACI&#211;N CON OTRAS T&#201;CNICAS</p><p class="elsevierStylePara">Las alternativas a la GEP son la gastrostom&#237;a quir&#250;rgica&#44; la gastrostom&#237;a percut&#225;nea no endosc&#243;pica y la utilizaci&#243;n de la sonda nasog&#225;strica &#40;SNG&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la gastrostom&#237;a por v&#237;a quir&#250;rgica&#44; se han publicado varias series que comparan ambas t&#233;cnicas&#46; Estudios retrospectivos ponen de manifiesto una disminuci&#243;n de la morbimortalidad asociada a la t&#233;cnica en pacientes con GEP en relaci&#243;n con los de gastrostom&#237;a quir&#250;rgi-<br></br> ca<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; Sin embargo&#44; diferentes trabajos prospectivos no confirman estas diferencias en cuanto a morbilidad y mortalidad&#46; No obstante&#44; la utilizaci&#243;n de la GEP es m&#225;s econ&#243;mica&#44; disminuye el tiempo de intervenci&#243;n&#44; las necesidades de anestesia y el tiempo de recuperaci&#243;n en la mayor&#237;a de los casos&#46; Asimismo&#44; la posibilidad de reiniciar la nutrici&#243;n a las 24 h permite disminuir el tiempo de ingreso<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; Por todo ello&#44; se considera que la GEP es preferible a la gastrostom&#237;a quir&#250;rgica cl&#225;sica&#46; Con el desarrollo de la laparoscopia&#44; la cirug&#237;a ofrece una nueva alternativa a la colocaci&#243;n de la sonda de gastrostom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; incorporando a las ventajas de una t&#233;cnica quir&#250;rgica poco agresiva la de poder realizar cirug&#237;a antirreflujo asociada<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La colocaci&#243;n de la gastrostom&#237;a por v&#237;a percut&#225;nea sin la utilizaci&#243;n de endoscopia y con control radiol&#243;gico tiene como ventajas sobre la GEP el precisar menos sedaci&#243;n y evitar las molestias y riesgos de la endoscopia&#46; Diversos trabajos en los que se comparan los resultados de la utilizaci&#243;n de la GEP con la colocaci&#243;n de la gastrostom&#237;a bajo control radiol&#243;gico ponen de manifiesto resultados similares en cuanto a efectividad&#44; con menor n&#250;mero de complicaciones con la t&#233;cnica radiol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">18-22</span>&#46; Por tanto&#44; &#233;sta es una buena alternativa a la GEP y tiene&#44; adem&#225;s&#44; indicaciones espec&#237;ficas&#44; como las estenosis faringoesof&#225;gicas no franqueables&#46; Sin embargo&#44; la radiolog&#237;a intervencionista est&#225; poco difundida en nuestro medio y es raro contar con la posibilidad de utilizar las dos t&#233;cnicas en el mismo centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La otra v&#237;a para mantener una nutrici&#243;n enteral prolongada es la utilizaci&#243;n de una sonda nasog&#225;strica &#40;SNG&#41;&#46; Hay pocas publicaciones que comparen la utilizaci&#243;n de la GEP con la alimentaci&#243;n por SNG&#46; Aunque en un primer estudio publicado por Fay et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> no se aprecian diferencias en cuanto a la utilizaci&#243;n de las dos t&#233;cnicas&#44; en un estudio aleatorizado posterior publicado por Park et al<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; se objetiv&#243; que los pacientes alimentados por GEP presentaban una recuperaci&#243;n de peso estad&#237;sticamente significativa y se les administraba una proporci&#243;n mayor de la dieta&#46; Un segundo estudio&#44; de Norton et al<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; confirma dichas diferencias y adem&#225;s demuestra una mortalidad mayor en el grupo de SNG a las 6 semanas&#46; En otro trabajo&#44; de Wicks et al<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; al suspender la alimentaci&#243;n por SNG e iniciarla por GEP se demostr&#243; un aumento significativo de la curva ponderal y masa corporal&#46; Por &#250;ltimo&#44; en un cuarto estudio aleatorizado en 90 pacientes<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; se observ&#243; un mismo n&#250;mero de fracasos en la colocaci&#243;n de la sonda y de aspiraci&#243;n posterior y que los problemas de &#250;lceras nasales &#40;13&#37;&#41; y dolor a la degluci&#243;n &#40;17&#37;&#41; en el grupo SNG eran equiparables en frecuencia al dolor abdominal &#40;12&#37;&#41; despu&#233;s de colocar la GEP&#46; Sin embargo&#44; en el 22&#37; de los pacientes del grupo SNG frente a s&#243;lo el 7&#37; en los del grupo GEP hubo que efectuar procedimientos de inmovilizaci&#243;n para evitar la extracci&#243;n de las sondas<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Este es un punto importante&#44; pues nuestro objetivo no debe ser solamente alimentar al enfermo&#44; sino intentar mejorar o mantener la calidad de vida del mismo&#46; Tambi&#233;n en el enfermo consciente y colaborador la GEP es m&#225;s c&#243;moda que la SNG&#44; que repetidamente se obstruye&#44; es movilizada o se extrae de manera inadvertida y que por motivos est&#233;ticos provoca en ocasiones un innecesario aislamiento del paciente en su domicilio&#46; En el citado estudio aleatorizado&#44; 8 pacientes &#40;20&#37;&#41; del grupo SNG tuvieron que interrumpir la nutrici&#243;n por problemas de la sonda frente a ninguno en el grupo GEP&#46; Por &#250;ltimo&#44; tanto los enfermos como las enfermeras que participaron en el estudio puntuaron la comodidad y utilizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; siendo la diferencia entre ambos grupos estad&#237;sticamente significativa en favor de la GEP&#46; A ra&#237;z de estos estudios&#44; la GEP es la alternativa de elecci&#243;n cuando se presuma que un paciente precisar&#225; soporte nutricional y tenga una expectativa de vida superior a un mes&#44; y tambi&#233;n en caso de supervivencia inferior&#44; si la utilizaci&#243;n de la GEP va a mejorar la calidad de vida del enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">INDICACIONES</p><p class="elsevierStylePara">Nutrici&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha comentado&#44; la GEP se indica para mantener un acceso con el fin de nutrir a pacientes con sistema digestivo funcionante pero con incapacidad de tomar el alimento&#46; Existen diversos tipos de indicaciones seg&#250;n la situaci&#243;n del enfermo y varias formas de clasificarlas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si miramos la indicaci&#243;n seg&#250;n la etiolog&#237;a de la enfermedad que produce la necesidad de colocar una v&#237;a de acceso para la nutrici&#243;n&#44; la causa m&#225;s frecuente &#40;90&#37; de indicaciones&#41; es la disminuci&#243;n de la capacidad de ingesta e incluye procesos neurol&#243;gicos que producen disfagia neuromotora &#40;demencia senil&#44; accidentes vasculares&#44; enfermedad de Alzheimer&#44; esclerosis lateral amiotr&#243;fica&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; enfermedad de Parkinson&#44; encefalopat&#237;a postanoxia&#44; tumores y traumatismos craneales o par&#225;lisis supranuclear progresiva&#41;&#44; enfermedades de la cavidad orofar&#237;ngea &#40;tumores&#44; quemados&#44; traumatismos&#41;&#44; enfermedades del es&#243;fago &#40;tumores&#44; f&#237;stulas&#44; estenosis&#44; c&#225;usticos&#41; y cuadros de anorexia<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un segundo grupo es el de los pacientes con requerimientos nutricionales aumentados o alterados que no se pueden suministrar por v&#237;a oral&#44; como en politraumatismos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; grandes quemados<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; enfermedad inflamatoria intestinal<span class="elsevierStyleSup">31</span> o fibrosis qu&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un tercer grupo de indicaciones lo constituyen alteraciones del sistema digestivo y de la absorci&#243;n que se bene fician de una nutrici&#243;n enteral &#40;s&#237;ndromes de intestino corto&#44; enfermedad inflamatoria intestinal&#44; pancreatitis cr&#243;nica o enteritis act&#237;nica&#41;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el cuarto grupo de indicaci&#243;n de la nutrici&#243;n es una miscel&#225;nea formada por pacientes con enfermedad card&#237;aca cong&#233;nita&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; metabolopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; v&#243;mitos incoercibles &#40;hiperemesis grav&#237;dica&#41;&#44; enfermos con sida<span class="elsevierStyleSup">34</span> o epiderm&#243;lisis bullosa con afectaci&#243;n esof&#225;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los posibles grupos o clasificaciones podemos distinguir&#44; adem&#225;s&#44; cuatro subgrupos seg&#250;n la intenci&#243;n de tratamiento&#46; Un primer subgrupo de pacientes con enfermedad aguda&#44; potencialmente recuperable&#44; y en los que se prev&#233; que el soporte nutricional se ha de mantener durante un per&#237;odo superior a las 3-4 semanas&#58; &#233;ste ser&#237;a el caso de traumatismos y hemorragias cerebrales&#44; insuficiencias respiratorias que precisan traqueostom&#237;a e intubaci&#243;n por per&#237;odos prolongados&#44; grandes quemados&#44; procesos tumorales bucofar&#237;ngeos que recibir&#225;n radioterapia o enfermedades del sistema digestivo que se benefician de dietas elementales por per&#237;odos prolongados como enfermedad inflamatoria intestinal&#44; s&#237;ndrome de intestino corto o pancreatitis cr&#243;nica&#46; La expectativa en este grupo de pacientes es poder retirar la GEP al solucionarse el proceso que hab&#237;a motivado su colocaci&#243;n y reiniciar la dieta por v&#237;a oral&#46; Sin embargo&#44; esto s&#243;lo se consigue en un 6-21&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">28&#44;35-37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un segundo subgrupo&#44; seguramente el m&#225;s numeroso&#44; es el de los pacientes con enfermedades mayoritariamente neurol&#243;gicas&#44; progresivas y que producen disfagia neuromotora u obstructiva&#44; en los que la GEP se coloca con car&#225;cter definitivo al ser procesos irreversibles&#46; Ser&#237;an los pacientes con esclerosis lateral amiotr&#243;fica&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; enfermedad de Alzheimer&#44; arteriosclerosis&#44; neoplasias faringoesof&#225;gicas&#44; enfermedad de Parkinson&#44; demencia senil o cuadros de caquexia terminal como en algunos pacientes con sida&#44; en los que la gastrostom&#237;a contribuye a mejorar su calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un tercer subgrupo&#44; m&#225;s conflictivo&#44; formado por pacientes con un proceso patol&#243;gico cr&#243;nico no evolutivo con estados vegetativos&#44; como postaccidentes vasculares o postanoxia o por encefalitis u otras causas&#44; en los que la gastrostom&#237;a no s&#243;lo es definitiva sino contribuir&#225; de forma significativa a mantener o alargar la expectativa de vida de estos enfermos&#46; En estos casos&#44; la indicaci&#243;n debe ser estudiada e individualizada y la decisi&#243;n consensuada&#44; valorando que si se decide mantener una nutrici&#243;n enteral&#44; en el &#225;mbito asistencial&#44; para familiares&#44; enfermeras o cuidadores&#44; la GEP es claramente m&#225;s c&#243;moda&#44; f&#225;cil de cuidar y con menos complicaciones a largo plazo que los otros sistemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuarto subgrupo ser&#237;a el de los pacientes con enfermedad cr&#243;nica estable&#44; pero esperanza de vida larga y adecuada calidad de vida&#44; como disfagias neuromotoras post accidentes vasculares y estenosis esof&#225;gicas benignas refractarias a tratamiento&#46; En este subgrupo&#44; sin discusi&#243;n&#44; la GEP es la t&#233;cnica de elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro centro&#44; donde desde 1990 hemos colocado 130 GEP&#44; las indicaciones &#40;tabla I&#41; siguen la tendencia de la mayor&#237;a de las series descritas&#46; La indicaci&#243;n de nutrici&#243;n m&#225;s frecuente fue la enfermedad neurol&#243;gica &#40;74&#37; de los casos&#41;&#46; Un porcentaje importante ten&#237;a neoplasias orofar&#237;ngeas y esof&#225;gicas &#40;25 pacientes&#44; 19&#37;&#41;&#46; Finalmente&#44; un peque&#241;o grupo &#40;tabla II&#41; ten&#237;a indicaciones varias&#44; entre las que destacan 2 pacientes con estenosis esof&#225;gica benigna refractarias a tratamiento endosc&#243;pico y no candidatas a tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v22n8-9102tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un punto y aparte es la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; en la que podemos encontrar indicaciones diferentes y la GEP ocupa un lugar importante para mantener el desarrollo y crecimiento de los pacientes&#46; En la serie de Gauderer de 220 gastrostom&#237;as en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; las indicaciones fueron variadas&#46; En 159 pacientes &#40;72&#37;&#41; la indicaci&#243;n fue la incapacidad de tragar por anoxia cerebral&#44; malformaciones orofar&#237;ngeas y laringotraqueales&#44; cirug&#237;a facial&#44; traumatismos faciales&#44; alteraciones cromos&#243;micas y metab&#243;licas&#44; miopat&#237;as y otras alteraciones neurol&#243;gicas en los restantes casos&#46; En 41 ni&#241;os &#40;18&#37;&#41; se utiliz&#243; para proporcionar suplementos alimentarios porque&#44; a pesar de que los pacientes pod&#237;an tragar&#44; no recib&#237;an la alimentaci&#243;n suficiente&#46; En este grupo se inclu&#237;an pacientes con d&#233;ficit de crecimiento&#44; enfermedad card&#237;aca cong&#233;nita&#44; displasia broncopulmonar&#44; neoplasias&#44; atresia biliar&#44; sida y alteraciones de la motilidad esof&#225;gica&#46; En 13 pacientes &#40;6&#37;&#41; la causa fue intestinal&#58; enfermedad de Crohn&#44; malabsorci&#243;n&#44; seudoobstrucci&#243;n intestinal&#46; En 5 ni&#241;os con el s&#237;ndrome de Alagille y en 2 con insuficiencia renal la GEP se coloc&#243; para la administraci&#243;n de la medicaci&#243;n&#46; Finalmente&#44; en un solo caso se utiliz&#243; la GEP como descompresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Indicaciones anecd&#243;ticas</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito m&#250;ltiples indicaciones de las sondas de gastrostom&#237;a que no dejan de ser situaciones aisladas o anecd&#243;ticas&#44; aunque eficaces en cada circunstancia&#46; La m&#225;s descrita es su utilizaci&#243;n como sonda de descarga en obstrucciones intestinales &#40;carcinomatosis peritoneal&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span> o asociada a una yeyunostom&#237;a como descarga en estenosis gastroduodenales<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; como sistema de fijaci&#243;n en v&#243;lvulos g&#225;stricos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; para ingerir medicaciones con mala tolerancia<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#44; para reinfusi&#243;n de bilis<span class="elsevierStyleSup">42</span> o como v&#237;a de abordaje para la pr&#225;ctica de endoscopia terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Neumon&#237;as por aspiraci&#243;n y yeyunostom&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Una indicaci&#243;n a comentar de forma individual es la de los pacientes referidos para GEP por presentar neumon&#237;as de repetici&#243;n por aspiraci&#243;n&#44; habitualmente en el contexto de una demencia senil o alteraci&#243;n neurol&#243;gica&#46; En este grupo hay que diferenciar si la aspiraci&#243;n se produce durante la ingesti&#243;n&#44; en cuyo caso la GEP puede ayudar en algunos casos a solucionar el problema aunque persistir&#225; la aspiraci&#243;n de saliva<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; o si se trata de aspiraciones por reflujo o v&#243;mito&#44; en cuyo caso la colocaci&#243;n de una GEP no las evitar&#225;&#46; Existen dos estudios que comparan la frecuencia de aspiraci&#243;n pulmonar antes y despu&#233;s de la colocaci&#243;n de la GEP&#46; Olson et al<span class="elsevierStyleSup">45</span> estudiaron a 46 pacientes mediante gammagraf&#237;a antes y 7 d&#237;as despu&#233;s de la colocaci&#243;n de la GEP y no encontraron cambios significativos&#46; La mayor&#237;a de los pacientes presentaron el mismo patr&#243;n de reflujo antes y despu&#233;s de la GEP&#46; En otro estudio&#44; Hasset et al<span class="elsevierStyleSup">46</span> estudiaron a 87 enfermos&#46; Veintinueve hab&#237;an tenido neumon&#237;as por aspiraci&#243;n antes de la GEP y 35 tuvieron neumon&#237;a despu&#233;s de la colocaci&#243;n de la GEP&#46; Dieciocho de los 29 con neumon&#237;as previas &#40;62&#37;&#41; siguieron presentando neumon&#237;as posteriormente&#44; as&#237; como 17 de los 58 que no la hab&#237;an tenido con anterioridad &#40;29&#37;&#41;&#46; La alternativa de colocar una sonda de yeyunostom&#237;a a trav&#233;s de la GEP&#44; como medida para evitar las aspiraciones&#44; no ha demostrado ser mejor que la GEP simple en la mayor&#237;a de los estudios realizados<span class="elsevierStyleSup">45&#44;47-49&#44;</span> seguramente debido a que&#44; por dificultades en la colocaci&#243;n de la sonda&#44; &#233;sta queda situada en duodeno proximal o por los frecuentes problemas de obstrucci&#243;n y descolocaci&#243;n de la sonda que determinan su migraci&#243;n al est&#243;mago o bulbo&#46; Existen evidencias de que&#44; adem&#225;s&#44; la presencia de una GEP favorece la retenci&#243;n g&#225;strica<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Trabajos m&#225;s recientes&#44; sin embargo&#44; demuestran que con una correcta colocaci&#243;n de la sonda en yeyuno o duodeno distal no existe reflujo y desaparece el riesgo de aspiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Esta t&#233;cnica permite&#44; adem&#225;s&#44; mantenersimult&#225; neamente una aspiraci&#243;n g&#225;strica en casos de hipereme sis<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; obstrucci&#243;n o gastroparesia g&#225;strica y la nutrici&#243;n enteral&#46; Posteriormente&#44; se ha desarrollado&#44; debido a las dificultades comentadas con anterioridad&#44; la yeyunostom&#237;a endosc&#243;pica percut&#225;nea directa utilizando endoscopios largos &#40;colonoscopio pedi&#225;trico&#41; para alcanzar el yeyuno y colocar directamente la sonda en el mismo&#44; una vez pasado el &#225;ngulo de Treitz&#46; La yeyunostom&#237;a no se asocia a reflujo de alimento a est&#243;mago ni alteraci&#243;n de la motilidad g&#225;strica<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Se puede asociar a una GEP para aspiraci&#243;n g&#225;strica si la indicaci&#243;n es por obstrucci&#243;n o dificultad de vaciado g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONTRAINDICACIONES</p><p class="elsevierStylePara">No existen contraindicaciones absolutas a la colocaci&#243;n de la GEP&#44; aunque existe un grupo de enfermedades asociadas que debido al riesgo de complicaciones inmediatas y de fracaso de la t&#233;cnica se catalogan como contraindicaciones relativas&#46; Seg&#250;n la Asociaci&#243;n de Endoscopia Digestiva Americana<span class="elsevierStyleSup">55</span> &#233;stas ser&#237;an la presencia de ascitis significativa&#44; obesidad m&#243;rbida y neumon&#237;a por aspiraci&#243;n secundaria a reflujo gastroesof&#225;gico&#46; Otras contraindicaciones relativas que mencionan la mayor&#237;a de los autores son la presencia de coagulopat&#237;a&#44; hipertensi&#243;n portal y cirug&#237;a g&#225;strica previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un 2-8&#37; de los casos&#44; la GEP no se puede realizar al no conseguir transiluminar o identificar el est&#243;mago situado directamente sobre pared anterior de abdomen&#44; debido a interposici&#243;n de otras v&#237;sceras &#40;hepatomegalia&#44; colon&#41;&#44; situaci&#243;n an&#243;mala del est&#243;mago&#44; cirug&#237;a previa&#44; malformaciones&#44; ascitis u obesidad m&#243;rbida<span class="elsevierStyleSup">28&#44;35&#44;36</span>&#46; La gastrostom&#237;a bajo control radiol&#243;gico o quir&#250;rgica son las alternativas en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COMPLICACIONES</p><p class="elsevierStylePara">Complicaciones graves</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones asociadas a la GEP son en general leves y f&#225;cilmente tratables&#46; La incidencia de complicaciones menores es de un 4-25&#37; seg&#250;n las series&#46; La incidencia de complicaciones m&#225;s graves es de un 1-4&#37;&#46; La mortalidad relacionada con la t&#233;cnica es inferior al 1&#37;<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; En nuestra experiencia hemos registrado un 10&#37; de complicaciones tanto inmediatas como en el seguimiento &#40;tabla III&#41;<span class="elsevierStyleSup">35&#44;57</span>&#46; Las complicaciones m&#225;s severas son la broncoaspiraci&#243;n&#44; peritonitis&#44; hemorragia&#44; fascitis necrohemo rr&#225;gica y aparici&#243;n de f&#237;stulas gastroc&#243;licas&#46; La aspiraci&#243;n broncopulmonar puede ocurrir en cualquier momento durante la colocaci&#243;n de la GEP o al iniciar la alimentaci&#243;n&#46; La aspiraci&#243;n inmediata tiene una incidencia de un 0&#44;7-1&#44;6&#37; y se acompa&#241;a de una mortalidad del 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;28</span>&#46; La prevenci&#243;n desempe&#241;a aqu&#237; un papel principal&#46; La exploraci&#243;n debe realizarse en el menor tiempo posible&#44; evitando la sedaci&#243;n excesiva y con aspiraci&#243;n de secreciones durante la realizaci&#243;n de la prueba y posteriormente&#46; Si la sedaci&#243;n se realiza con midazol&#225;n su reversi&#243;n con flumazenilo favorece el per&#237;odo de recuperaci&#243;n del paciente&#46; Es importante asegurarse de que no existe un &#237;leo paral&#237;tico o retenci&#243;n g&#225;strica antes de iniciar la dieta&#44; y se debe mantener al paciente en una inclinaci&#243;n de 30 grados para evitar el reflujo&#46; La neumon&#237;a por aspiraci&#243;n no inmediata ocurre hasta en un 35&#37; de los pacientes y es una de las causas principales de muerte<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; La presencia de neumon&#237;as previas y de esofagitis por reflujo son los &#250;nicos factores de riesgo identificados en 2 estudios<span class="elsevierStyleSup">44&#44;58</span>&#46; Como ya hemos comentado anteriormente&#44; la colocaci&#243;n de una sonda de yeyunostom&#237;a&#44; tanto directa como a trav&#233;s de la GEP&#44; son las alternativas cuando exista el antecedente de neumon&#237;a por aspiraci&#243;n&#44; aunque su utilidad a&#250;n no est&#233; totalmente probada&#46; En nuestra serie&#44; la neumon&#237;a ha sido la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente y temible&#46; De los pacientes referidos para la colocaci&#243;n de una GEP&#44; 44 hab&#237;an tenido previamente uno o m&#225;s episodios de neumon&#237;a por aspiraci&#243;n &#40;30&#37;&#41;&#46; Hubo 6 neumon&#237;as por aspiraci&#243;n en el seguimiento de estos enfermos durante los primeros 30 d&#237;as y cuatro de ellos fallecieron&#46; Todos hab&#237;an presentado neumon&#237;as previas a la GEP&#46; S&#243;lo en un caso la aspiraci&#243;n se produjo el d&#237;a de la prueba&#44; seguramente secundaria a un exceso de sedaci&#243;n&#59; el resto de las aspiraciones por reflujo se produjeron en el proceso de alimentaci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v22n8-9102tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; la aparici&#243;n de reflujo gastro esof&#225;gico no detectado previamente ocurre hasta en un 24&#37; de los pacientes al colocar la GEP<span class="elsevierStyleSup">59</span> y un porcentaje significativo de &#233;stos precisar&#225; la realizaci&#243;n de cirug&#237;a antirreflujo para su control<span class="elsevierStyleSup">37&#44;59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La peritonitis ocurre en un 0-1&#44;2&#37;&#44; y est&#225; relacionada con el momento de la colocaci&#243;n de la GEP o provocada por el arrancamiento precoz de la sonda antes de que se forme el trayecto fistuloso&#44; es decir&#44; antes de los primeros 14-20 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">28&#44;56&#44;60&#44;61</span>&#46; La colocaci&#243;n endosc&#243;pica precoz de una nueva sonda de GEP por el trayecto de la anterior&#44; en los casos de autoextracci&#243;n precoz de la sonda&#44; previene la aparici&#243;n de peritonitis y la necesidad de cirug&#237;a&#46; Pasado este tiempo&#44; el tracto fistuloso permite la extracci&#243;n de la sonda y la introducci&#243;n de una nueva con poco riesgo de perforaci&#243;n y de peritonitis&#46; En pacientes agitados&#44; en los que existe el riesgo de autoarrancamiento&#44; se debe mantener la sonda tapada durante los primeros d&#237;as&#46; Tambi&#233;n es importante no confundir la presencia de un neumoperitoneo&#44; hecho bastante frecuente &#40;36-38&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">62</span> despu&#233;s de la colocaci&#243;n de la GEP y que se resuelve espont&#225;neamente&#44; con un cuadro de peritonitis&#46; Si existen dudas se debe realizar un estudio radiol&#243;gico con contraste antes de intervenir al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemorragia es una complicaci&#243;n poco frecuente y se relaciona en general con la formaci&#243;n de &#250;lceras en el lugar de la gastrostom&#237;a debidas a un exceso de tracci&#243;n de la sonda<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; La endoscopia para confirmar el diagn&#243;stico y terap&#233;utica&#44; adem&#225;s de aflojar el tope externo suele ser suficiente en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fascitis necrosante&#44; aunque infrecuente y descrita en muy pocos casos&#44; es una complicaci&#243;n grave<span class="elsevierStyleSup">64-65</span>&#46; Se caracteriza por necrosis importante de las capas superficiales de la fascia&#46; Si no se diagnostica y se trata agresivamente mediante desbridamiento quir&#250;rgico conlleva una alta mortalidad&#46; Aparece a los 4-14 d&#237;as de la intervenci&#243;n con fiebre&#44; dolor&#44; celulitis&#44; edema de piel y ocasionalmente crepitaci&#243;n&#46; Se ha descrito en pacientes malnutridos o con diabetes&#44; enfermedad card&#237;aca u obesidad&#46; La falta de profilaxis antibi&#243;tica&#44; la realizaci&#243;n de una incisi&#243;n abdominal demasiado peque&#241;a&#44; dejar la GEP fijada con demasiada tensi&#243;n&#44; y la obesidad se han descrito como otras posibles etiolog&#237;as contribuyentes<span class="elsevierStyleSup">64-66</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La f&#237;stula gastroc&#243;lica es otra complicaci&#243;n poco frecuente pero grave&#44; debida a la inadvertida interposici&#243;n del colon entre el est&#243;mago y la pared abdominal&#46; No se detecta hasta meses despu&#233;s de la colocaci&#243;n de la GEP&#44; con frecuencia con el primer recambio de sonda&#46; Se manifiesta por diarrea o por aspiraci&#243;n de contenido fecaloide por la sonda&#46; Normalmente con la retirada de la sonda se soluciona el problema<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#44; la mejor forma de evitarla es realizar todos los pasos de la t&#233;cnica correctamente&#44; en especial el mantenimiento de la m&#225;xima insuflaci&#243;n del est&#243;mago durante todo el proceso de punci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra complicaci&#243;n&#44; que precisa en ocasiones de tratamiento quir&#250;rgico&#44; es el denominado en t&#233;rminos anglosajones <span class="elsevierStyleItalic">buried bumper syndrome</span>&#44; que consiste en la incarceraci&#243;n submucosa o en el tracto fistuloso del tope interno de la sonda debido a excesiva tracci&#243;n&#44; en ocasiones como consecuencia del aumento progresivo de peso y de grosor de la pared abdominal del paciente&#44; sin que &#233;ste se acompa&#241;e de una disminuci&#243;n de presi&#243;n entre los topes&#46; Esta complicaci&#243;n era especialmente frecuente con un determinado equipo comercial&#44; el cual ya ha sido retirado del mercado&#46; La utilizaci&#243;n de sondas extra&#237;bles por tracci&#243;n&#44; sin endoscopia hacen que la soluci&#243;n de este problema sea f&#225;cil&#44; pues basta retirar la sonda traccion&#225;ndola y recambiarla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Complicaciones leves</p><p class="elsevierStylePara">Entre las complicaciones leves debemos destacar la infecci&#243;n de la herida como la m&#225;s frecuente&#46; Su incidencia var&#237;a seg&#250;n las series del 0 al 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">28&#44;35&#44;52&#44;56&#44;61</span>&#46; La utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos de forma profil&#225;ctica es discutida&#46; Un estudio controlado demostr&#243; que la administraci&#243;n de 1 g de cefazolina 30 min antes de la prueba se asociaba a la disminuci&#243;n en la aparici&#243;n de infecci&#243;n de la herida de un 30 a un 7&#44;4&#37;<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; Otros estudios sin embargo&#44; no demuestran una menor tasa de infecci&#243;n despu&#233;s de la utilizaci&#243;n de los mismos antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span>&#46; La mayor&#237;a de las bacterias aisladas en los cultivos de la herida son estafilococos&#44; pseudomonas y otros bacilos grampositivos que colonizan la faringe de los enfermos hospitalizados y que son arrastrados por la sonda&#46; Con la utilizaci&#243;n de una pomada triantibi&#243;tica para lubrificar la sonda de gastrostom&#237;a a su paso por faringe y realizando una incisi&#243;n amplia para evitar acumulaci&#243;n o retenci&#243;n de secreciones hemos conseguido mantener unas tasas de infecci&#243;n por debajo del 5&#37;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; El tratamiento de la infecci&#243;n de la herida de la gastrostom&#237;a es en principio m&#233;dico&#44; con antibi&#243;ticos dirigidos por cultivos y antibiograma&#44; disminuyendo la presi&#243;n entre los topes de la sonda&#44; limpiando bien la herida y&#44; si es preciso&#44; ampliando la incisi&#243;n&#46; El desbridamiento quir&#250;rgico y la retirada de la sonda se realizan cuando con estas medidas no podemos solucionar la infecci&#243;n y existe celulitis y absceso de pared&#46; La sonda de gastrostom&#237;a se ha identificado como lugar de colonizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticil&#237;n-resistente<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras complicaciones leves asociadas a la t&#233;cnica son la presencia de &#237;leo paral&#237;tico que se resolver&#225; espont&#225;neamente en 48-72 h&#44; fiebre&#44; dolor abdominal y formaci&#243;n de un hematoma en la pared abdominal&#46; Todas ellas ocurren en menos de un 1&#37; de los casos&#46; Tard&#237;amente se describen con m&#225;s frecuencia la obstrucci&#243;n de la sonda y la salida de alimentaci&#243;n o secreci&#243;n g&#225;strica por los bordes de la herida&#44; as&#237; como el deterioro de la sonda&#44; que obligan a su recambio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han comunicado varios casos de met&#225;stasis de tumores ORL o esof&#225;gicos en el est&#243;mago o el trayecto de la gastrostom&#237;a&#46; En todos los casos se hab&#237;a utilizado la t&#233;cnica de tracci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MORTALIDAD Y FACTORES DE RIESGO</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad asociada a la t&#233;cnica de colocaci&#243;n de la GEP es de un 0&#44;6-1&#37; y se relaciona con hipersedaci&#243;n&#44; aspiraci&#243;n&#44; laringospasmo&#44; peritonitis e insuficiencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">8&#44;28&#44;35&#44;60&#44;61&#44;73-75</span>&#46; La mortalidad a los 30 d&#237;as var&#237;a entre un 10 y un 26&#37;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;28&#44;35&#44;60&#44;61&#44;73-76</span>&#44; siendo la aspiraci&#243;n que co mo hemos comentado aparece hasta en el 35&#37; de los casos la causa principal&#46; Taylor et al<span class="elsevierStyleSup">76</span> realizaron un estudio controlado en un grupo de poblaci&#243;n con 97 enfermos remitidos para GEP&#46; La probabilidad de supervivencia a los 30 d&#237;as era del 78&#37;&#46; Identificaron la edad avanzada&#44; el sexo masculino y la diabetes como factores de riesgo&#46; En otro estudio&#44; Light et al<span class="elsevierStyleSup">77</span> analizan los factores predictivos de mortalidad mediante an&#225;lisis multivariado de regresi&#243;n log&#237;stica en 416 pacientes a los que se les coloc&#243; una GEP&#46; La mortalidad a los 7 y 30 d&#237;as fue de 9&#44;4 y del 23&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46; La presencia de aspiraci&#243;n previa e infecci&#243;n de orina eran factores de riesgo a los 7 d&#237;as&#44; de forma que los pacientes con ambos factores ten&#237;an un riesgo del 48&#44;8&#37; de mortalidad en este per&#237;odo de tiempo frente al 4&#44;3&#37; de los que no ten&#237;an ninguno&#46; Ambos factores y la edad superior a 75 a&#241;os eran factores predictivos de mortalidad a los 30 d&#237;as&#46; Los pacientes con los tres factores ten&#237;an una mortalidad del 76&#44;1&#37; a los 30 d&#237;as frente a un 10&#37; los que no ten&#237;an ning&#250;n factor&#46; Parece prudente&#44; por tanto&#44; no realizar una GEP a pacientes de edad con antecedentes de aspiraci&#243;n y que tengan una infecci&#243;n activa&#46; En estos casos&#44; nosotros los mantenemos 3-4 semanas con sonda nasog&#225;strica y revaluamos la presencia o persistencia de infecci&#243;n&#44; colocando la GEP si se ha resuelto la misma&#46; Otros 2 estudios posteriores identifican una cifra baja de alb&#250;mina s&#233;rica como el &#250;nico factor de riesgo de mortalidad a los 30 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la GEP es una t&#233;cnica sencilla de realizar&#44; f&#225;cil de aprender&#44; con poca morbilidad y baja mortalidad inmediata&#46; Debe considerarse como t&#233;cnica de elecci&#243;n en pacientes incapaces de alimentarse o mantener sus necesidades nutricionales por v&#237;a oral con sistema digestivo indemne&#44; y en los que se presupone que necesitar&#225;n el soporte nutricional durante un per&#237;odo de m&#225;s de 4 semanas&#46; En todos los casos debe individualizarse la indicaci&#243;n&#44; proporcionarse una amplia explicaci&#243;n al paciente y familiares y valorarse los factores de riesgo de presentar complicaciones&#46; La neumon&#237;a por aspiraci&#243;n es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; especialmente en los pacientes referidos para la colocaci&#243;n de una GEP que presenten una historia de aspiraciones previas&#46; Se deben realizar estudios controlados para valorar el papel y utilidad de la yeyunostom&#237;a endosc&#243;pica directa en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46;I&#46; Arenas Mirav&#233;&#46; Servicio de Aparato Digestivo&#46; Hospital Ar&#225;nzazu&#46; San Sebasti&#225;n&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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