Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP): indicaciones clínicas y resultados

array:18 ["pii" => "9102" "issn" => "02105705" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "1999-10-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Gastroenterol Hepatol. 1999;22:408-14" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 43613 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 14 "HTML" => 36764 "PDF" => 6835 ] ] "itemSiguiente" => array:15 [ "pii" => "9104" "issn" => "02105705" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "1999-10-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Gastroenterol Hepatol. 1999;22:429-32" "abierto" => array:3 [ "ES" => false "ES2" => false "LATM" => false ] "gratuito" => false "lecturas" => array:2 [ "total" => 1896 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 10 "HTML" => 1487 "PDF" => 399 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Registros de cáncer hereditario" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "429" "paginaFinal" => "432" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Hereditary cancer registers" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "M Andreu García" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "Andreu García" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/9104?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02105705/0000002200000008/v0_201307171318/9104/v0_201307171319/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Gastrostomía endoscópica percutánea (GEP): indicaciones clínicas y resultados" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "408" "paginaFinal" => "414" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "JC Espinós Pérez" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "JC" "apellidos" => "Espinós Pérez" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): clinical indications and results" ] ] "textoCompleto" => "En 1980, Gauderer y Ponsky describieron la colocación por vía endoscópica y percutánea de un tubo de Pezzer de 14 French como sonda de gastrostomía1,2. Desde entonces, la utilización y colocación de sondas de gastrostomía por vía endoscópica y percutánea (GEP) ha tenido una gran difusión. La indicación principal de la colocación de una sonda de gastrostomía es la de mantener una nutrición enteral en pacientes con sistema digestivo indemne pero que, por problemas de deglución, obstrucción u otras causas, no pueden mantener dicha nutrición por vía oral, y en los que se presupone que dicho soporte nutricional deberá mantenerse por un período superior a las 3-4 semanas3.TÉCNICADesde la descripción inicial, la técnica se ha comercializado con la aparición de múltiples equipos comerciales con diversas variaciones en la forma de colocación de la GEP. La más extendida es la denominada técnica pull (tracción), que es una ligera variación sobre la original descrita por Gauderer y Ponsky1,2. La guía es introducida en el estómago a través de una punción en la pared abdominal (una vez identificado por transiluminación y presión con el dedo un punto de contacto entre el estómago y la pared abdominal), retirada por vía endoscópica y atada al dispositivo de la sonda, estirando del cabo distal de la guía desde la pared anterior del abdomen, para arrastrar la guía y la sonda por faringe, esófago, estómago, pared gástrica y abdominal. La técnica tipo push (empujar) consiste en empujar la sonda por la guía hasta que aparece por la pared abdominal la punta del dilatador, estirando desde este punto4. Otra innovación descrita por Russell et al5 es una variación de la técnica de Seldinguer según la cual se introduce una guía en estómago, se dilata el trayecto y posteriormente se pasa la sonda. No existen diferencias significativas en cuanto a resultados o complicaciones respecto a la utilización de las diferentes variacio- nes en 2 estudios comparativos publicados6,7, aunque se comunica una mayor mortalidad en un estudio comparativo retrospectivo con la utilización de la técnica de Russell et al en comparación con la técnica de tracción8. En nuestra experiencia, la técnica de tracción es la de elección por su sencillez y facilidad de aplicación.COMPARACIÓN CON OTRAS TÉCNICASLas alternativas a la GEP son la gastrostomía quirúrgica, la gastrostomía percutánea no endoscópica y la utilización de la sonda nasogástrica (SNG).En cuanto a la gastrostomía por vía quirúrgica, se han publicado varias series que comparan ambas técnicas. Estudios retrospectivos ponen de manifiesto una disminución de la morbimortalidad asociada a la técnica en pacientes con GEP en relación con los de gastrostomía quirúrgi- ca9-11. Sin embargo, diferentes trabajos prospectivos no confirman estas diferencias en cuanto a morbilidad y mortalidad. No obstante, la utilización de la GEP es más económica, disminuye el tiempo de intervención, las necesidades de anestesia y el tiempo de recuperación en la mayoría de los casos. Asimismo, la posibilidad de reiniciar la nutrición a las 24 h permite disminuir el tiempo de ingreso12-14. Por todo ello, se considera que la GEP es preferible a la gastrostomía quirúrgica clásica. Con el desarrollo de la laparoscopia, la cirugía ofrece una nueva alternativa a la colocación de la sonda de gastrostomía15,16, incorporando a las ventajas de una técnica quirúrgica poco agresiva la de poder realizar cirugía antirreflujo asociada17.La colocación de la gastrostomía por vía percutánea sin la utilización de endoscopia y con control radiológico tiene como ventajas sobre la GEP el precisar menos sedación y evitar las molestias y riesgos de la endoscopia. Diversos trabajos en los que se comparan los resultados de la utilización de la GEP con la colocación de la gastrostomía bajo control radiológico ponen de manifiesto resultados similares en cuanto a efectividad, con menor número de complicaciones con la técnica radiológica18-22. Por tanto, ésta es una buena alternativa a la GEP y tiene, además, indicaciones específicas, como las estenosis faringoesofágicas no franqueables. Sin embargo, la radiología intervencionista está poco difundida en nuestro medio y es raro contar con la posibilidad de utilizar las dos técnicas en el mismo centro.La otra vía para mantener una nutrición enteral prolongada es la utilización de una sonda nasogástrica (SNG). Hay pocas publicaciones que comparen la utilización de la GEP con la alimentación por SNG. Aunque en un primer estudio publicado por Fay et al23 no se aprecian diferencias en cuanto a la utilización de las dos técnicas, en un estudio aleatorizado posterior publicado por Park et al24, se objetivó que los pacientes alimentados por GEP presentaban una recuperación de peso estadísticamente significativa y se les administraba una proporción mayor de la dieta. Un segundo estudio, de Norton et al25, confirma dichas diferencias y además demuestra una mortalidad mayor en el grupo de SNG a las 6 semanas. En otro trabajo, de Wicks et al26, al suspender la alimentación por SNG e iniciarla por GEP se demostró un aumento significativo de la curva ponderal y masa corporal. Por último, en un cuarto estudio aleatorizado en 90 pacientes27, se observó un mismo número de fracasos en la colocación de la sonda y de aspiración posterior y que los problemas de úlceras nasales (13%) y dolor a la deglución (17%) en el grupo SNG eran equiparables en frecuencia al dolor abdominal (12%) después de colocar la GEP. Sin embargo, en el 22% de los pacientes del grupo SNG frente a sólo el 7% en los del grupo GEP hubo que efectuar procedimientos de inmovilización para evitar la extracción de las sondas27. Este es un punto importante, pues nuestro objetivo no debe ser solamente alimentar al enfermo, sino intentar mejorar o mantener la calidad de vida del mismo. También en el enfermo consciente y colaborador la GEP es más cómoda que la SNG, que repetidamente se obstruye, es movilizada o se extrae de manera inadvertida y que por motivos estéticos provoca en ocasiones un innecesario aislamiento del paciente en su domicilio. En el citado estudio aleatorizado, 8 pacientes (20%) del grupo SNG tuvieron que interrumpir la nutrición por problemas de la sonda frente a ninguno en el grupo GEP. Por último, tanto los enfermos como las enfermeras que participaron en el estudio puntuaron la comodidad y utilización de la técnica, siendo la diferencia entre ambos grupos estadísticamente significativa en favor de la GEP. A raíz de estos estudios, la GEP es la alternativa de elección cuando se presuma que un paciente precisará soporte nutricional y tenga una expectativa de vida superior a un mes, y también en caso de supervivencia inferior, si la utilización de la GEP va a mejorar la calidad de vida del enfermo.INDICACIONESNutriciónComo ya se ha comentado, la GEP se indica para mantener un acceso con el fin de nutrir a pacientes con sistema digestivo funcionante pero con incapacidad de tomar el alimento. Existen diversos tipos de indicaciones según la situación del enfermo y varias formas de clasificarlas.Si miramos la indicación según la etiología de la enfermedad que produce la necesidad de colocar una vía de acceso para la nutrición, la causa más frecuente (90% de indicaciones) es la disminución de la capacidad de ingesta e incluye procesos neurológicos que producen disfagia neuromotora (demencia senil, accidentes vasculares, enfermedad de Alzheimer, esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, encefalopatía postanoxia, tumores y traumatismos craneales o parálisis supranuclear progresiva), enfermedades de la cavidad orofaríngea (tumores, quemados, traumatismos), enfermedades del esófago (tumores, fístulas, estenosis, cáusticos) y cuadros de anorexia28.Un segundo grupo es el de los pacientes con requerimientos nutricionales aumentados o alterados que no se pueden suministrar por vía oral, como en politraumatismos29, grandes quemados30, enfermedad inflamatoria intestinal31 o fibrosis quística32.Un tercer grupo de indicaciones lo constituyen alteraciones del sistema digestivo y de la absorción que se bene fician de una nutrición enteral (síndromes de intestino corto, enfermedad inflamatoria intestinal, pancreatitis crónica o enteritis actínica)33.Finalmente, el cuarto grupo de indicación de la nutrición es una miscelánea formada por pacientes con enfermedad cardíaca congénita, insuficiencia renal crónica, metabolopatías congénitas, vómitos incoercibles (hiperemesis gravídica), enfermos con sida34 o epidermólisis bullosa con afectación esofágica.En todos los posibles grupos o clasificaciones podemos distinguir, además, cuatro subgrupos según la intención de tratamiento. Un primer subgrupo de pacientes con enfermedad aguda, potencialmente recuperable, y en los que se prevé que el soporte nutricional se ha de mantener durante un período superior a las 3-4 semanas: éste sería el caso de traumatismos y hemorragias cerebrales, insuficiencias respiratorias que precisan traqueostomía e intubación por períodos prolongados, grandes quemados, procesos tumorales bucofaríngeos que recibirán radioterapia o enfermedades del sistema digestivo que se benefician de dietas elementales por períodos prolongados como enfermedad inflamatoria intestinal, síndrome de intestino corto o pancreatitis crónica. La expectativa en este grupo de pacientes es poder retirar la GEP al solucionarse el proceso que había motivado su colocación y reiniciar la dieta por vía oral. Sin embargo, esto sólo se consigue en un 6-21% de los casos28,35-37.Un segundo subgrupo, seguramente el más numeroso, es el de los pacientes con enfermedades mayoritariamente neurológicas, progresivas y que producen disfagia neuromotora u obstructiva, en los que la GEP se coloca con carácter definitivo al ser procesos irreversibles. Serían los pacientes con esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis múltiple, enfermedad de Alzheimer, arteriosclerosis, neoplasias faringoesofágicas, enfermedad de Parkinson, demencia senil o cuadros de caquexia terminal como en algunos pacientes con sida, en los que la gastrostomía contribuye a mejorar su calidad de vida.Un tercer subgrupo, más conflictivo, formado por pacientes con un proceso patológico crónico no evolutivo con estados vegetativos, como postaccidentes vasculares o postanoxia o por encefalitis u otras causas, en los que la gastrostomía no sólo es definitiva sino contribuirá de forma significativa a mantener o alargar la expectativa de vida de estos enfermos. En estos casos, la indicación debe ser estudiada e individualizada y la decisión consensuada, valorando que si se decide mantener una nutrición enteral, en el ámbito asistencial, para familiares, enfermeras o cuidadores, la GEP es claramente más cómoda, fácil de cuidar y con menos complicaciones a largo plazo que los otros sistemas.El cuarto subgrupo sería el de los pacientes con enfermedad crónica estable, pero esperanza de vida larga y adecuada calidad de vida, como disfagias neuromotoras post accidentes vasculares y estenosis esofágicas benignas refractarias a tratamiento. En este subgrupo, sin discusión, la GEP es la técnica de elección.En nuestro centro, donde desde 1990 hemos colocado 130 GEP, las indicaciones (tabla I) siguen la tendencia de la mayoría de las series descritas. La indicación de nutrición más frecuente fue la enfermedad neurológica (74% de los casos). Un porcentaje importante tenía neoplasias orofaríngeas y esofágicas (25 pacientes, 19%). Finalmente, un pequeño grupo (tabla II) tenía indicaciones varias, entre las que destacan 2 pacientes con estenosis esofágica benigna refractarias a tratamiento endoscópico y no candidatas a tratamiento quirúrgico.<img src="14v22n8-9102tab01.gif"></img>  Un punto y aparte es la población pediátrica, en la que podemos encontrar indicaciones diferentes y la GEP ocupa un lugar importante para mantener el desarrollo y crecimiento de los pacientes. En la serie de Gauderer de 220 gastrostomías en niños37, las indicaciones fueron variadas. En 159 pacientes (72%) la indicación fue la incapacidad de tragar por anoxia cerebral, malformaciones orofaríngeas y laringotraqueales, cirugía facial, traumatismos faciales, alteraciones cromosómicas y metabólicas, miopatías y otras alteraciones neurológicas en los restantes casos. En 41 niños (18%) se utilizó para proporcionar suplementos alimentarios porque, a pesar de que los pacientes podían tragar, no recibían la alimentación suficiente. En este grupo se incluían pacientes con déficit de crecimiento, enfermedad cardíaca congénita, displasia broncopulmonar, neoplasias, atresia biliar, sida y alteraciones de la motilidad esofágica. En 13 pacientes (6%) la causa fue intestinal: enfermedad de Crohn, malabsorción, seudoobstrucción intestinal. En 5 niños con el síndrome de Alagille y en 2 con insuficiencia renal la GEP se colocó para la administración de la medicación. Finalmente, en un solo caso se utilizó la GEP como descompresión.Indicaciones anecdóticasSe han descrito múltiples indicaciones de las sondas de gastrostomía que no dejan de ser situaciones aisladas o anecdóticas, aunque eficaces en cada circunstancia. La más descrita es su utilización como sonda de descarga en obstrucciones intestinales (carcinomatosis peritoneal)38 o asociada a una yeyunostomía como descarga en estenosis gastroduodenales33, como sistema de fijación en vólvulos gástricos39, para ingerir medicaciones con mala tolerancia40,41, para reinfusión de bilis42 o como vía de abordaje para la práctica de endoscopia terapéutica43.Neumonías por aspiración y yeyunostomíaUna indicación a comentar de forma individual es la de los pacientes referidos para GEP por presentar neumonías de repetición por aspiración, habitualmente en el contexto de una demencia senil o alteración neurológica. En este grupo hay que diferenciar si la aspiración se produce durante la ingestión, en cuyo caso la GEP puede ayudar en algunos casos a solucionar el problema aunque persistirá la aspiración de saliva44, o si se trata de aspiraciones por reflujo o vómito, en cuyo caso la colocación de una GEP no las evitará. Existen dos estudios que comparan la frecuencia de aspiración pulmonar antes y después de la colocación de la GEP. Olson et al45 estudiaron a 46 pacientes mediante gammagrafía antes y 7 días después de la colocación de la GEP y no encontraron cambios significativos. La mayoría de los pacientes presentaron el mismo patrón de reflujo antes y después de la GEP. En otro estudio, Hasset et al46 estudiaron a 87 enfermos. Veintinueve habían tenido neumonías por aspiración antes de la GEP y 35 tuvieron neumonía después de la colocación de la GEP. Dieciocho de los 29 con neumonías previas (62%) siguieron presentando neumonías posteriormente, así como 17 de los 58 que no la habían tenido con anterioridad (29%). La alternativa de colocar una sonda de yeyunostomía a través de la GEP, como medida para evitar las aspiraciones, no ha demostrado ser mejor que la GEP simple en la mayoría de los estudios realizados45,47-49, seguramente debido a que, por dificultades en la colocación de la sonda, ésta queda situada en duodeno proximal o por los frecuentes problemas de obstrucción y descolocación de la sonda que determinan su migración al estómago o bulbo. Existen evidencias de que, además, la presencia de una GEP favorece la retención gástrica50. Trabajos más recientes, sin embargo, demuestran que con una correcta colocación de la sonda en yeyuno o duodeno distal no existe reflujo y desaparece el riesgo de aspiración51. Esta técnica permite, además, mantenersimultá neamente una aspiración gástrica en casos de hipereme sis52, obstrucción o gastroparesia gástrica y la nutrición enteral. Posteriormente, se ha desarrollado, debido a las dificultades comentadas con anterioridad, la yeyunostomía endoscópica percutánea directa utilizando endoscopios largos (colonoscopio pediátrico) para alcanzar el yeyuno y colocar directamente la sonda en el mismo, una vez pasado el ángulo de Treitz. La yeyunostomía no se asocia a reflujo de alimento a estómago ni alteración de la motilidad gástrica53. Se puede asociar a una GEP para aspiración gástrica si la indicación es por obstrucción o dificultad de vaciado gástrico54.CONTRAINDICACIONESNo existen contraindicaciones absolutas a la colocación de la GEP, aunque existe un grupo de enfermedades asociadas que debido al riesgo de complicaciones inmediatas y de fracaso de la técnica se catalogan como contraindicaciones relativas. Según la Asociación de Endoscopia Digestiva Americana55 éstas serían la presencia de ascitis significativa, obesidad mórbida y neumonía por aspiración secundaria a reflujo gastroesofágico. Otras contraindicaciones relativas que mencionan la mayoría de los autores son la presencia de coagulopatía, hipertensión portal y cirugía gástrica previa.En un 2-8% de los casos, la GEP no se puede realizar al no conseguir transiluminar o identificar el estómago situado directamente sobre pared anterior de abdomen, debido a interposición de otras vísceras (hepatomegalia, colon), situación anómala del estómago, cirugía previa, malformaciones, ascitis u obesidad mórbida28,35,36. La gastrostomía bajo control radiológico o quirúrgica son las alternativas en estos casos.COMPLICACIONESComplicaciones gravesLas complicaciones asociadas a la GEP son en general leves y fácilmente tratables. La incidencia de complicaciones menores es de un 4-25% según las series. La incidencia de complicaciones más graves es de un 1-4%. La mortalidad relacionada con la técnica es inferior al 1%56. En nuestra experiencia hemos registrado un 10% de complicaciones tanto inmediatas como en el seguimiento (tabla III)35,57. Las complicaciones más severas son la broncoaspiración, peritonitis, hemorragia, fascitis necrohemo rrágica y aparición de fístulas gastrocólicas. La aspiración broncopulmonar puede ocurrir en cualquier momento durante la colocación de la GEP o al iniciar la alimentación. La aspiración inmediata tiene una incidencia de un 0,7-1,6% y se acompaña de una mortalidad del 50%10,28. La prevención desempeña aquí un papel principal. La exploración debe realizarse en el menor tiempo posible, evitando la sedación excesiva y con aspiración de secreciones durante la realización de la prueba y posteriormente. Si la sedación se realiza con midazolán su reversión con flumazenilo favorece el período de recuperación del paciente. Es importante asegurarse de que no existe un íleo paralítico o retención gástrica antes de iniciar la dieta, y se debe mantener al paciente en una inclinación de 30 grados para evitar el reflujo. La neumonía por aspiración no inmediata ocurre hasta en un 35% de los pacientes y es una de las causas principales de muerte55. La presencia de neumonías previas y de esofagitis por reflujo son los únicos factores de riesgo identificados en 2 estudios44,58. Como ya hemos comentado anteriormente, la colocación de una sonda de yeyunostomía, tanto directa como a través de la GEP, son las alternativas cuando exista el antecedente de neumonía por aspiración, aunque su utilidad aún no esté totalmente probada. En nuestra serie, la neumonía ha sido la complicación más frecuente y temible. De los pacientes referidos para la colocación de una GEP, 44 habían tenido previamente uno o más episodios de neumonía por aspiración (30%). Hubo 6 neumonías por aspiración en el seguimiento de estos enfermos durante los primeros 30 días y cuatro de ellos fallecieron. Todos habían presentado neumonías previas a la GEP. Sólo en un caso la aspiración se produjo el día de la prueba, seguramente secundaria a un exceso de sedación; el resto de las aspiraciones por reflujo se produjeron en el proceso de alimentación del paciente.<img src="14v22n8-9102tab02.gif"></img> En la población pediátrica, la aparición de reflujo gastro esofágico no detectado previamente ocurre hasta en un 24% de los pacientes al colocar la GEP59 y un porcentaje significativo de éstos precisará la realización de cirugía antirreflujo para su control37,59.La peritonitis ocurre en un 0-1,2%, y está relacionada con el momento de la colocación de la GEP o provocada por el arrancamiento precoz de la sonda antes de que se forme el trayecto fistuloso, es decir, antes de los primeros 14-20 días28,56,60,61. La colocación endoscópica precoz de una nueva sonda de GEP por el trayecto de la anterior, en los casos de autoextracción precoz de la sonda, previene la aparición de peritonitis y la necesidad de cirugía. Pasado este tiempo, el tracto fistuloso permite la extracción de la sonda y la introducción de una nueva con poco riesgo de perforación y de peritonitis. En pacientes agitados, en los que existe el riesgo de autoarrancamiento, se debe mantener la sonda tapada durante los primeros días. También es importante no confundir la presencia de un neumoperitoneo, hecho bastante frecuente (36-38%)62 después de la colocación de la GEP y que se resuelve espontáneamente, con un cuadro de peritonitis. Si existen dudas se debe realizar un estudio radiológico con contraste antes de intervenir al paciente.La hemorragia es una complicación poco frecuente y se relaciona en general con la formación de úlceras en el lugar de la gastrostomía debidas a un exceso de tracción de la sonda63. La endoscopia para confirmar el diagnóstico y terapéutica, además de aflojar el tope externo suele ser suficiente en la mayoría de los casos.La fascitis necrosante, aunque infrecuente y descrita en muy pocos casos, es una complicación grave64-65. Se caracteriza por necrosis importante de las capas superficiales de la fascia. Si no se diagnostica y se trata agresivamente mediante desbridamiento quirúrgico conlleva una alta mortalidad. Aparece a los 4-14 días de la intervención con fiebre, dolor, celulitis, edema de piel y ocasionalmente crepitación. Se ha descrito en pacientes malnutridos o con diabetes, enfermedad cardíaca u obesidad. La falta de profilaxis antibiótica, la realización de una incisión abdominal demasiado pequeña, dejar la GEP fijada con demasiada tensión, y la obesidad se han descrito como otras posibles etiologías contribuyentes64-66.La fístula gastrocólica es otra complicación poco frecuente pero grave, debida a la inadvertida interposición del colon entre el estómago y la pared abdominal. No se detecta hasta meses después de la colocación de la GEP, con frecuencia con el primer recambio de sonda. Se manifiesta por diarrea o por aspiración de contenido fecaloide por la sonda. Normalmente con la retirada de la sonda se soluciona el problema67, la mejor forma de evitarla es realizar todos los pasos de la técnica correctamente, en especial el mantenimiento de la máxima insuflación del estómago durante todo el proceso de punción.Otra complicación, que precisa en ocasiones de tratamiento quirúrgico, es el denominado en términos anglosajones buried bumper syndrome, que consiste en la incarceración submucosa o en el tracto fistuloso del tope interno de la sonda debido a excesiva tracción, en ocasiones como consecuencia del aumento progresivo de peso y de grosor de la pared abdominal del paciente, sin que éste se acompañe de una disminución de presión entre los topes. Esta complicación era especialmente frecuente con un determinado equipo comercial, el cual ya ha sido retirado del mercado. La utilización de sondas extraíbles por tracción, sin endoscopia hacen que la solución de este problema sea fácil, pues basta retirar la sonda traccionándola y recambiarla.Complicaciones levesEntre las complicaciones leves debemos destacar la infección de la herida como la más frecuente. Su incidencia varía según las series del 0 al 30%28,35,52,56,61. La utilización de antibióticos de forma profiláctica es discutida. Un estudio controlado demostró que la administración de 1 g de cefazolina 30 min antes de la prueba se asociaba a la disminución en la aparición de infección de la herida de un 30 a un 7,4%68. Otros estudios sin embargo, no demuestran una menor tasa de infección después de la utilización de los mismos antibióticos69,70. La mayoría de las bacterias aisladas en los cultivos de la herida son estafilococos, pseudomonas y otros bacilos grampositivos que colonizan la faringe de los enfermos hospitalizados y que son arrastrados por la sonda. Con la utilización de una pomada triantibiótica para lubrificar la sonda de gastrostomía a su paso por faringe y realizando una incisión amplia para evitar acumulación o retención de secreciones hemos conseguido mantener unas tasas de infección por debajo del 5%35. El tratamiento de la infección de la herida de la gastrostomía es en principio médico, con antibióticos dirigidos por cultivos y antibiograma, disminuyendo la presión entre los topes de la sonda, limpiando bien la herida y, si es preciso, ampliando la incisión. El desbridamiento quirúrgico y la retirada de la sonda se realizan cuando con estas medidas no podemos solucionar la infección y existe celulitis y absceso de pared. La sonda de gastrostomía se ha identificado como lugar de colonización Staphylococcus aureus meticilín-resistente71.Otras complicaciones leves asociadas a la técnica son la presencia de íleo paralítico que se resolverá espontáneamente en 48-72 h, fiebre, dolor abdominal y formación de un hematoma en la pared abdominal. Todas ellas ocurren en menos de un 1% de los casos. Tardíamente se describen con más frecuencia la obstrucción de la sonda y la salida de alimentación o secreción gástrica por los bordes de la herida, así como el deterioro de la sonda, que obligan a su recambio.Se han comunicado varios casos de metástasis de tumores ORL o esofágicos en el estómago o el trayecto de la gastrostomía. En todos los casos se había utilizado la técnica de tracción72.MORTALIDAD Y FACTORES DE RIESGOLa mortalidad asociada a la técnica de colocación de la GEP es de un 0,6-1% y se relaciona con hipersedación, aspiración, laringospasmo, peritonitis e insuficiencia cardíaca8,28,35,60,61,73-75. La mortalidad a los 30 días varía entre un 10 y un 26%8,28,35,60,61,73-76, siendo la aspiración que co mo hemos comentado aparece hasta en el 35% de los casos la causa principal. Taylor et al76 realizaron un estudio controlado en un grupo de población con 97 enfermos remitidos para GEP. La probabilidad de supervivencia a los 30 días era del 78%. Identificaron la edad avanzada, el sexo masculino y la diabetes como factores de riesgo. En otro estudio, Light et al77 analizan los factores predictivos de mortalidad mediante análisis multivariado de regresión logística en 416 pacientes a los que se les colocó una GEP. La mortalidad a los 7 y 30 días fue de 9,4 y del 23,3%, respectivamente. La presencia de aspiración previa e infección de orina eran factores de riesgo a los 7 días, de forma que los pacientes con ambos factores tenían un riesgo del 48,8% de mortalidad en este período de tiempo frente al 4,3% de los que no tenían ninguno. Ambos factores y la edad superior a 75 años eran factores predictivos de mortalidad a los 30 días. Los pacientes con los tres factores tenían una mortalidad del 76,1% a los 30 días frente a un 10% los que no tenían ningún factor. Parece prudente, por tanto, no realizar una GEP a pacientes de edad con antecedentes de aspiración y que tengan una infección activa. En estos casos, nosotros los mantenemos 3-4 semanas con sonda nasogástrica y revaluamos la presencia o persistencia de infección, colocando la GEP si se ha resuelto la misma. Otros 2 estudios posteriores identifican una cifra baja de albúmina sérica como el único factor de riesgo de mortalidad a los 30 días78.CONCLUSIÓNEn conclusión, la GEP es una técnica sencilla de realizar, fácil de aprender, con poca morbilidad y baja mortalidad inmediata. Debe considerarse como técnica de elección en pacientes incapaces de alimentarse o mantener sus necesidades nutricionales por vía oral con sistema digestivo indemne, y en los que se presupone que necesitarán el soporte nutricional durante un período de más de 4 semanas. En todos los casos debe individualizarse la indicación, proporcionarse una amplia explicación al paciente y familiares y valorarse los factores de riesgo de presentar complicaciones. La neumonía por aspiración es la complicación más frecuente, especialmente en los pacientes referidos para la colocación de una GEP que presenten una historia de aspiraciones previas. Se deben realizar estudios controlados para valorar el papel y utilidad de la yeyunostomía endoscópica directa en estos pacientes. Correspondencia: Dr. J.I. Arenas Miravé. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Aránzazu. San Sebastián." "pdfFichero" => "14v22n8a9102pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:6 [ "identificador" => "tbl1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "14v22n8-9102tab01.gif" "imagenAlto" => 468 "imagenAncho" => 395 "imagenTamanyo" => 19828 ] ] ] ] ] ] 1 => array:6 [ "identificador" => "tbl2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "14v22n8-9102tab02.gif" "imagenAlto" => 171 "imagenAncho" => 397 "imagenTamanyo" => 6336 ] ] ] ] ] ] 2 => array:5 [ "identificador" => "tbl3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] 3 => array:5 [ "identificador" => "tbl4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:78 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Gauderer MW.L" 1 => "Ponsky JL" 2 => "Izant RI." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr Surg" "fecha" => "1980" "volumen" => "15" "paginaInicial" => "872" "paginaFinal" => "875" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6780678" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A simplified technique for constructing a tube feeding gastrostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Gauderer MW.L" 1 => "Ponsky JL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surg Gynecol Obstet" "fecha" => "1981" "volumen" => "152" "paginaInicial" => "83" "paginaFinal" => "85" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6779392" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy: indication, techniques and results. World J Surg 1989: 13: 165-170." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Ponsky JE" 1 => "Gauderer MWL." ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "King TM, Elsenach JB. The technique of percutaneous endoscopic gastrostomy: a safe and cost-effective alternative to operative gastrostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Payne KM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Crit Illness" "fecha" => "1991" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "611" "paginaFinal" => "619" ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous gastrostomy: a new simplified and cost-effective technique." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Russell TR" 1 => "Brotman M" 2 => "Norris F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Surg" "fecha" => "1984" "volumen" => "148" "paginaInicial" => "132" "paginaFinal" => "137" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6430111" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy, to push or to pull: a prospective randomized trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Hogan RB" 1 => "De Marco DC" 2 => "Hamilton JK" 3 => "Walker CO" 4 => "Polter DE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc" "fecha" => "1986" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "253" "paginaFinal" => "258" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3743977" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy: when push comes to shove, a comparison of two insertion methods." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Kozareck RA" 1 => "Ball T" 2 => "Ryan J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1986" "volumen" => "81" "paginaInicial" => "642" "paginaFinal" => "646" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3090872" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Petersen TI" 1 => "Kruse A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Eur J Surg" "fecha" => "1997" "volumen" => "163" "paginaInicial" => "351" "paginaFinal" => "356" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9195168" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous endoscopic vs surgical gastrosomy." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Jones M" 1 => "Santanello SA" 2 => "Falcone RE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Parenter Enter Nutr" "fecha" => "1988" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "533" "paginaFinal" => "534" ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy with Stamm gastrostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Grant JP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Surg" "fecha" => "1988" "volumen" => "207" "paginaInicial" => "598" "paginaFinal" => "603" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3377569" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Comparison of operative versus percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in the elderly." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Scott JS" 1 => "De La Torre RA" 2 => "Unger SW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am Surg" "fecha" => "1991" "volumen" => "51" "paginaInicial" => "338" "paginaFinal" => "341" ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Endoscopic vs operative gastrostomy: Final results of a prospective randomized trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Stiegmann GV" 1 => "Goff JS" 2 => "Silas D" 3 => "Pearlman N" 4 => "Sun J" 5 => "Norton L." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc" "fecha" => "1990" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "1" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2107116" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Operative versus endoscopic gastrostomy. Preliminary results of a prospective randomized trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Stiegmann GV" 1 => "Goff JS" 2 => "VanWay CH" 3 => "Perino LL" 4 => "Pearlman N" 5 => "Norton L." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Surg" "fecha" => "1988" "volumen" => "155" "paginaInicial" => "88" "paginaFinal" => "92" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3124651" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A prospective randomized study comparing surgical gastrostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Tanker MJ" 1 => "Scheinfeldt BD" 2 => "Steerman PH" 3 => "Goldstein M" 4 => "Robinson G" 5 => "Levine GM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc" "fecha" => "1986" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "144" "paginaFinal" => "151" ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Laparoscopic gastrostomy: a simple way to feed." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Ng PC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Surg Laparoscop Endosc" "fecha" => "1994" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "463" "paginaFinal" => "464" ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Laparoscopic gastrostomy versus percutaneous endoscopic gastrostomy. A comparison." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Edelman DS" 1 => "Arroyo PJ" 2 => "Unger SW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surg Endosc" "fecha" => "1994" "volumen" => "8" "paginaInicial" => "47" "paginaFinal" => "49" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8153865" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Comparison of open and laparoscopic gastrostomy and fundoplication in 120 patients. J Pediatr Surg 1995; 30: 1.065-1.071." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Collins JB" 1 => "Georgeson KE" 2 => "Vicente Y" 3 => "Hardin WD" 4 => "Somino R" 5 => "Holcomb GW." ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutanous feeding gastrostomy with the Seldinger technique: a review of 252 patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Halkier BH" 1 => "Sing Ho CH" 2 => "Yee ACN." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiology.171.2.2495560" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "1989" "volumen" => "171" "paginaInicial" => "359" "paginaFinal" => "362" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2495560" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fluoroscopy guided percutaneous gastrostomy and gastroenterostomy: analysis of 158 consecutive cases." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Hicks ME" 1 => "Surrat RS" 2 => "Picus D" 3 => "Marx MV" 4 => "Lang EV." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Am J Radiol" "fecha" => "1990" "volumen" => "154" "paginaInicial" => "725" "paginaFinal" => "728" ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous radiologic gastrostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Yeung EY" 1 => "SinHo CH." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Bailliere's Clinical Gastroenterology" "fecha" => "1992" "volumen" => "6" "paginaInicial" => "297" "paginaFinal" => "317" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1392092" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Comparison of radiological, endoscopic, and surgical enteral acces procedures." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Darcy MD." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Sem Intervent Radiol" "fecha" => "1996" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "288" "paginaFinal" => "297" ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous radiologic and endoscopic gastrostomy: a two-year evaluation. Minimally Invasive Ther." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Wollman B" 1 => "D'Agostino HB" 2 => "Walus-Wigle JR" 3 => "Easter DW" 4 => "Beale A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Allied Technol" "fecha" => "1996" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "544" "paginaFinal" => "546" ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Longterm enteral feeding: a retrospective comparison of delivery via percutaneous endoscopic gastrostomy and nasoenteric tubes. Am J Gastroenterol 1991; 86: 1.604-1.609." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Fay DE" 1 => "Poplausky M" 2 => "Gruber M" 3 => "Lance P." ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia. Br Med J 1992; 304: 1.406-1.409." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Park RH" 1 => "Allison MC" 2 => "Lang J" 3 => "Spence E" 4 => "Morris AJ" 5 => "Danesh BJC et al." ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Norton B" 1 => "Homer-Ward M" 2 => "Donnelly MT" 3 => "Long RG" 4 => "Holmes GKT." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Br Med J" "fecha" => "1996" "volumen" => "312" "paginaInicial" => "13" "paginaFinal" => "16" ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Assesment of the percutaneous endoscopic gastrostomy feeeding tube as a part of an integrated approach to enteral feeding." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Wicks C" 1 => "Gimson A" 2 => "Vlavianos P" 3 => "Collins JB" 4 => "Georgeson KE" 5 => "Vicente Y." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gut" "fecha" => "1992" "volumen" => "33" "paginaInicial" => "613" "paginaFinal" => "616" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1612476" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Feeding via a nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Baeten C" 1 => "Hoefnagels J." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Scand J Gastroenterol" "fecha" => "1992" "volumen" => "194" "paginaInicial" => "95" "paginaFinal" => "98" ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy. Indications, success, complications and mortality in 314 consecutive patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Larson DE" 1 => "Burton DD" 2 => "Schroeder KW" 3 => "DiMagno EP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1987" "volumen" => "93" "paginaInicial" => "48" "paginaFinal" => "52" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3108063" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tracheostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy in the management of the head-injured trauma patient." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "D'Amelio LF" 1 => "Hammond JS" 2 => "Spain DA" 3 => "Sutyak JP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am Surg" "fecha" => "1994" "volumen" => "60" "paginaInicial" => "180" "paginaFinal" => "185" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8116977" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Use of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes in burn patients. Surg Endosc 1994; 8: 1.067-1.071." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Patton ML" 1 => "Haith LR" 2 => "Germain TJ" 3 => "Goldman WT" 4 => "Raymond JT." ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Experience of percutaneous endoscopic gastrotomy in children with Crohn's disease." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Cosgrove M" 1 => "Jenkins HR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Arch Dis Child" "fecha" => "1997" "volumen" => "76" "paginaInicial" => "141" "paginaFinal" => "143" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9068305" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Improvement of nutritional status and lung function after long-term nocturnal gastrostomy feeding in cystic fibrosis." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Steinkamp G" 1 => "Von der Hardt H." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr" "fecha" => "1994" "volumen" => "124" "paginaInicial" => "244" "paginaFinal" => "249" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8301431" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Acces routes for long-term enteral feeding." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Gagiotti G" 1 => "Sgattoni C" 2 => "Orlandoni P" 3 => "Ambrosi S" 4 => "La Rocca R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Clin Nutrition" "fecha" => "1995" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "79" "paginaFinal" => "83" ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "A multicenter case-controlled study of percutaneous endoscopic gastrostomy in HIV-seropositive patients. Am J Gastroenterol 1993; 88: 2.059-2.062." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Cappell MS" 1 => "Godil A." ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gastrostomía endoscópica percutánea: estudio de 75 pacientes." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Espinós JC" 1 => "Forné M" 2 => "Porta G" 3 => "Rius J" 4 => "Viver JM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "Rev Esp Enferm Digest" "fecha" => "1996" "volumen" => "88" "paginaInicial" => "161" ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Long term survival in patients undergoing percutaneous endoscopic gastrostomy and jejunostomy. Am J Gastroenterol 1990; 85: 1.120-1.122." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Wolsen HC" 1 => "Kozareck RA" 2 => "Ball TJ" 3 => "Patterson DJ" 4 => "Botoman VA" 5 => "Ryan JA." ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy: a 10 year experience with 220 children." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Gauderer M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr Surg" "fecha" => "1991" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "288" "paginaFinal" => "294" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2030474" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy for gastric decompression in metastatic gynecologic malignancies." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Marks WH" 1 => "Perkal MF" 2 => "Schwartz PE." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surg Gynecol Obstet" "fecha" => "1993" "volumen" => "177" "paginaInicial" => "573" "paginaFinal" => "576" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8266267" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Medina C, Accarino AM, Vilaseca J, Malagelada JR. Percutaneous endoscopic gastrostomy as a treatment for chronic gastric volvulus." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Baudet JS" 1 => "Armengol-Miró JR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1055/s-2007-1004106" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Endoscopy" "fecha" => "1997" "volumen" => "29" "paginaInicial" => "147" "paginaFinal" => "148" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9101170" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Indications for gastrostomy. En: Ponsky JL, editor. Techniques of percutanous Gastrostomy. Nueva York: Igaku-Shoin, 1988; 6." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Baringer DC." ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gastrostomies: evolution, techniques, indications, and complications." "idioma" => "fr" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Gauderer MW.L" 1 => "Stellato TA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Curr Prob Surg" "fecha" => "1986" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "661" "paginaFinal" => "665" ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "External biliary jejunal drainage through a percuataneous endoscopic gastrostomy for tube-fed patients with obstructive jaundice." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Tokumo H" 1 => "Ishida K" 2 => "Komatsu H" 3 => "Machino H" 4 => "Morinaka K." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Gastroenterol" "fecha" => "1997" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "103" "paginaFinal" => "105" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9077728" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Diagnostic and therapeutic endoscopy through the gastrostomy site." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Ramirez FC" 1 => "Grade AJ" 2 => "Drewitz DJ" 3 => "Shaukat MS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Gastroenterol" "fecha" => "1997" "volumen" => "24" "paginaInicial" => "113" "paginaFinal" => "115" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9077731" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Risk factors for pneumonia after percutaneous endoscopic gastrostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Patel PH" 1 => "Thomas E ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Gastroenterol" "fecha" => "1990" "volumen" => "12" "paginaInicial" => "389" "paginaFinal" => "392" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2398246" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous enteral alimentation: Gastrostomy versus gastrojejunostomy." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Olson DL" 1 => "Krubsack AJ" 2 => "Stewart ET." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiology.187.1.8451395" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "1993" "volumen" => "187" "paginaInicial" => "105" "paginaFinal" => "108" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8451395" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 45 => array:3 [ "identificador" => "bib46" "etiqueta" => "46" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "No elimination of aspiration pneumonia in neurologically disabled patients with feeding gastrostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Hasset JM" 1 => "Sunby C" 2 => "Flint LM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Surg Gynecol Obstet" "fecha" => "1988" "volumen" => "167" "paginaInicial" => "383" "paginaFinal" => "388" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3140401" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 46 => array:3 [ "identificador" => "bib47" "etiqueta" => "47" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tube dysfunction following percutaneous endoscopic gastrostomy and jejunostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Wolfsen HC" 1 => "Kozarek RA" 2 => "Ball TJ" 3 => "Patterson DJ" 4 => "Botoman VA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc" "fecha" => "1990" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "261" "paginaFinal" => "263" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2114339" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 47 => array:3 [ "identificador" => "bib48" "etiqueta" => "48" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous endoscopic jejunostomy: long-term follow-up of 23 patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Kaplan DS" 1 => "Murthy UK" 2 => "Linscheer WG." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc" "fecha" => "1989" "volumen" => "35" "paginaInicial" => "403" "paginaFinal" => "405" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2507389" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 48 => array:3 [ "identificador" => "bib49" "etiqueta" => "49" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Poor results with percutaneous endoscopic jejunostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Disario JA" 1 => "Foutch PG" 2 => "Sanowski RA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc" "fecha" => "1990" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "257" "paginaFinal" => "260" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2114338" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 49 => array:3 [ "identificador" => "bib50" "etiqueta" => "50" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Impaired gastric emptying following percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Kutcher W" 1 => "Cohen LB" 2 => "Leonhardt C" 3 => "Earhilch L." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Gastroenterology" "fecha" => "1989" "volumen" => "5" "paginaInicial" => "686" "paginaFinal" => "688" ] ] ] ] ] ] 50 => array:3 [ "identificador" => "bib51" "etiqueta" => "51" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy (PEG/J) made easy: a new over -the-wire technique." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Duckworth PF" 1 => "Kirby DF" 2 => "McHenry L" 3 => "DeLegge MH" 4 => "Foxx-Orenstein A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc" "fecha" => "1994" "volumen" => "40" "paginaInicial" => "350" "paginaFinal" => "353" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8056240" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 51 => array:3 [ "identificador" => "bib52" "etiqueta" => "52" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "La gastrostomía y gastroyeyunostomía endoscópica percutánea. Experiencia y su papel en la nutricion enteral domiciliaria." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Pereira JL" 1 => "Velloso A" 2 => "Parejo J" 3 => "Serrano P" 4 => "Fraile T" 5 => "Garrido M et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Nutr Hosp" "fecha" => "1998" "volumen" => "13" "paginaInicial" => "50" "paginaFinal" => "56" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9578687" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 52 => array:3 [ "identificador" => "bib53" "etiqueta" => "53" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Direct percutaneous endoscopic jejunostomies." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Shike M" 1 => "Wallach C" 2 => "Likier H." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc" "fecha" => "1991" "volumen" => "37" "paginaInicial" => "62" "paginaFinal" => "65" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1900797" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 53 => array:3 [ "identificador" => "bib54" "etiqueta" => "54" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Direct percutaneous endoscopic jejunostomies for enteral feeding." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Shike M" 1 => "Latkany L" 2 => "Gerdes H" 3 => "Bloch AS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc" "fecha" => "1996" "volumen" => "44" "paginaInicial" => "536" "paginaFinal" => "540" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8934158" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 54 => array:3 [ "identificador" => "bib55" "etiqueta" => "55" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Technology assesment status evaluation. Endoscopic feeding tubes." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "American Society for Gastrointestinal Endoscopy." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc" "fecha" => "1995" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "612" "paginaFinal" => "614" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8674942" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 55 => array:3 [ "identificador" => "bib56" "etiqueta" => "56" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Mamel JJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1989" "volumen" => "84" "paginaInicial" => "703" "paginaFinal" => "710" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2500845" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 56 => array:3 [ "identificador" => "bib57" "etiqueta" => "57" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gastrostomía endoscópica percutánea: estudio en 35 enfermos." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Martín A" 1 => "Espinós JC" 2 => "Forné M" 3 => "Rius J" 4 => "Corbera G" 5 => "Quintana S et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "1994" "volumen" => "103" "paginaInicial" => "449" "paginaFinal" => "451" ] ] ] ] ] ] 57 => array:3 [ "identificador" => "bib58" "etiqueta" => "58" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Aspiration pneumonia in nursing home patients fed via gastrostomy tubes. J Gastroenterol 1989; 84: 1.509-1.512." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Cogen R" 1 => "Weinryb J." ] ] ] ] ] ] ] ] 58 => array:3 [ "identificador" => "bib59" "etiqueta" => "59" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The development of gastroesophageal reflux after percutaneous endoscopic gastrostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Isch JA" 1 => "Rescorla FJ" 2 => "Tres Scherer LR" 3 => "West KW" 4 => "Grosfeld JL" 5 => "Gauderer MW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Pediatr Surg" "fecha" => "1997" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "321" "paginaFinal" => "323" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9044145" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 59 => array:3 [ "identificador" => "bib60" "etiqueta" => "60" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous approaches to enteral alimentation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Ponsky J" 1 => "Gauderer MW" 2 => "Stellato T" 3 => "Aszodi A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Surg" "fecha" => "1985" "volumen" => "149" "paginaInicial" => "102" "paginaFinal" => "105" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3917620" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 60 => array:3 [ "identificador" => "bib61" "etiqueta" => "61" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "A critical analysis of the Sacks-Vine gastrostomy tube: a review of 120 consecutive cases." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Foutch P" 1 => "Woods C" 2 => "Talbert C" 3 => "Sanowski RA." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1988" "volumen" => "83" "paginaInicial" => "812" "paginaFinal" => "815" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3293431" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 61 => array:3 [ "identificador" => "bib62" "etiqueta" => "62" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pneumoperitoneum following percutaneous endoscopic gastrostomy: a prospective study." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Gottfried EB" 1 => "Plumser AB" 2 => "Clair MR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc" "fecha" => "1986" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "397" "paginaFinal" => "399" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3803838" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 62 => array:3 [ "identificador" => "bib63" "etiqueta" => "63" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Gastric hemorrage complicating percutaneous transgastric jejunostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Rose DB" 1 => "Wolman SL" 2 => "Ho CS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1148/radiology.161.3.3491377" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Radiology" "fecha" => "1986" "volumen" => "161" "paginaInicial" => "835" "paginaFinal" => "836" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3491377" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 63 => array:3 [ "identificador" => "bib64" "etiqueta" => "64" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Calton WC" 1 => "Martindale RG" 2 => "Gooden SM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Mil Med" "fecha" => "1992" "volumen" => "157" "paginaInicial" => "358" "paginaFinal" => "360" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1528471" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 64 => array:3 [ "identificador" => "bib65" "etiqueta" => "65" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Fatal necrotizing fasciitis complicating percutaneous endoscopic gastrostomy." "idioma" => "it" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Greif JM" 1 => "Ragland JJ" 2 => "Oshner MG" 3 => "Riding R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc" "fecha" => "1986" "volumen" => "32" "paginaInicial" => "292" "paginaFinal" => "293" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2943630" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 65 => array:3 [ "identificador" => "bib66" "etiqueta" => "66" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Pathogenesis of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy: a lesson in surgical principles." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Chung RS" 1 => "Schertzer M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am Surg" "fecha" => "1990" "volumen" => "56" "paginaInicial" => "134" "paginaFinal" => "137" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2316933" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 66 => array:3 [ "identificador" => "bib67" "etiqueta" => "67" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "American Gastroenterological Association technical review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology 1995; 108: 1.282-1.301." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "American Gastroenterological Association." ] ] ] ] ] ] ] ] 67 => array:3 [ "identificador" => "bib68" "etiqueta" => "68" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Antibiotic prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy: a prospective, randomized double blind clinical trial." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Jain NK" 1 => "Larson DE" 2 => "Schroeder KW" 3 => "Burton DD" 4 => "Cannon KP" 5 => "Thompson RL et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "1987" "volumen" => "107" "paginaInicial" => "824" "paginaFinal" => "828" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3318609" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 68 => array:3 [ "identificador" => "bib69" "etiqueta" => "69" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2.301-2.304." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Sturgis TM" 1 => "Yancy W" 2 => "Cole JC" 3 => "Proctor DD" 4 => "Minhas BS" 5 => "Marcuard SP." ] ] ] ] ] ] ] ] 69 => array:3 [ "identificador" => "bib70" "etiqueta" => "70" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Effect of antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Jonas SK" 1 => "Neimark S" 2 => "Panwalker AP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1985" "volumen" => "80" "paginaInicial" => "438" "paginaFinal" => "441" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4003371" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 70 => array:3 [ "identificador" => "bib71" "etiqueta" => "71" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy as an unrecognised source of methilcillin-resistant Staphylococcus aureus colonization." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Nunley D" 1 => "Berk S." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol" "fecha" => "1992" "volumen" => "87" "paginaInicial" => "58" "paginaFinal" => "61" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1728125" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 71 => array:3 [ "identificador" => "bib72" "etiqueta" => "72" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Tumor seeding following percutaneous endoscopic gastrostomy placement in head and neck cancer." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Thorburn D" 1 => "Karim SN" 2 => "Soutar DS" 3 => "Mills PR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Postgrad Med J" "fecha" => "1997" "volumen" => "73" "paginaInicial" => "430" "paginaFinal" => "432" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9338033" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 72 => array:3 [ "identificador" => "bib73" "etiqueta" => "73" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy in a general hospital: prospective evaluation of indications, outcome, and randomised comparison of two tube designs. Gut 1994; 35: 1.551-1.556." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Panos MZ" 1 => "Reilly H" 2 => "Moran A" 3 => "Reilly T" 4 => "Wallis PJ.W" 5 => "Wears R et al." ] ] ] ] ] ] ] ] 73 => array:3 [ "identificador" => "bib74" "etiqueta" => "74" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Complications and outcome of percutaneous endoscopic gastrostomy in different patient groups." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Chowdhury MA" 1 => "Batey R." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Gastroenterol Hepatol" "fecha" => "1996" "volumen" => "11" "paginaInicial" => "835" "paginaFinal" => "839" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8889962" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 74 => array:3 [ "identificador" => "bib75" "etiqueta" => "75" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The use of percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG) in 161 consecutive elederly patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Raha SK" 1 => "Woodhouse K." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Age Ageing" "fecha" => "1994" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "162" "paginaFinal" => "163" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8023728" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 75 => array:3 [ "identificador" => "bib76" "etiqueta" => "76" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Predictors of outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy: a community-based study. Mayo Clin Proc 1992; 67: 1.042-1.049." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Taylor CA" 1 => "Larson DE" 2 => "Ballard D" 3 => "Bergstrom LR" 4 => "Silverstein MD" 5 => "Zinsmenter AR et al." ] ] ] ] ] ] ] ] 76 => array:3 [ "identificador" => "bib77" "etiqueta" => "77" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Predictive factors for early mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Light VL" 1 => "Slezac FA" 2 => "Porter JA" 3 => "Gerson LW" 4 => "McCord G." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc" "fecha" => "1995" "volumen" => "42" "paginaInicial" => "330" "paginaFinal" => "335" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8536902" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 77 => array:3 [ "identificador" => "bib78" "etiqueta" => "78" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Serum albumin is predictive of 30-day survival after percutaneous endoscopic gastrostomy." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Friedenberg F" 1 => "Jensen G" 2 => "Gujral N" 3 => "Braitman LE" 4 => "Lavine GM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "J Parenter Enter Nutr" "fecha" => "1997" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "72" "paginaFinal" => "74" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02105705/0000002200000008/v0_201307171318/9102/v0_201307171319/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "15963" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Progresos en gastroenterología" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105705/0000002200000008/v0_201307171318/9102/v0_201307171319/es/14v22n8a9102pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/9102?idApp=UINPBA00004N"]

Estadísticas

Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG): clinical indications and results

JC. Espinós Pérez

Leído

150247

Veces
se ha leído el artículo

13374

Total PDF

136873

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:18 [
  "pii" => "9102"
  "issn" => "02105705"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "1999-10-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Gastroenterol Hepatol. 1999;22:408-14"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => false
    "ES2" => false
    "LATM" => false
  ]
  "gratuito" => false
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 43613
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 14
      "HTML" => 36764
      "PDF" => 6835
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "9104"
    "issn" => "02105705"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "1999-10-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Gastroenterol Hepatol. 1999;22:429-32"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => false
      "ES2" => false
      "LATM" => false
    ]
    "gratuito" => false
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1896
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 10
        "HTML" => 1487
        "PDF" => 399
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Registros de c&#225;ncer hereditario"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "429"
          "paginaFinal" => "432"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Hereditary cancer registers"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "M Andreu Garc&#237;a"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "M"
              "apellidos" => "Andreu Garc&#237;a"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/9104?idApp=UINPBA00004N"
    "url" => "/02105705/0000002200000008/v0_201307171318/9104/v0_201307171319/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:11 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Gastrostom&#237;a endosc&#243;pica percut&#225;nea &#40;GEP&#41;&#58; indicaciones cl&#237;nicas y resultados"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "408"
        "paginaFinal" => "414"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "autoresLista" => "JC Espin&#243;s P&#233;rez"
        "autores" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "Iniciales" => "JC"
            "apellidos" => "Espin&#243;s P&#233;rez"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy &#40;PEG&#41;&#58; clinical indications and results"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">En 1980&#44; Gauderer y Ponsky describieron la colocaci&#243;n por v&#237;a endosc&#243;pica y percut&#225;nea de un tubo de Pezzer de 14 French como sonda de gastrostom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Desde entonces&#44; la utilizaci&#243;n y colocaci&#243;n de sondas de gastrostom&#237;a por v&#237;a endosc&#243;pica y percut&#225;nea &#40;GEP&#41; ha tenido una gran difusi&#243;n&#46; La indicaci&#243;n principal de la colocaci&#243;n de una sonda de gastrostom&#237;a es la de mantener una nutrici&#243;n enteral en pacientes con sistema digestivo indemne pero que&#44; por problemas de degluci&#243;n&#44; obstrucci&#243;n u otras causas&#44; no pueden mantener dicha nutrici&#243;n por v&#237;a oral&#44; y en los que se presupone que dicho soporte nutricional deber&#225; mantenerse por un per&#237;odo superior a las 3-4 semanas<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">T&#201;CNICA</p><p class="elsevierStylePara">Desde la descripci&#243;n inicial&#44; la t&#233;cnica se ha comercializado con la aparici&#243;n de m&#250;ltiples equipos comerciales con diversas variaciones en la forma de colocaci&#243;n de la GEP&#46; La m&#225;s extendida es la denominada t&#233;cnica <span class="elsevierStyleItalic">pull</span> &#40;tracci&#243;n&#41;&#44; que es una ligera variaci&#243;n sobre la original descrita por Gauderer y Ponsky<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La gu&#237;a es introducida en el est&#243;mago a trav&#233;s de una punci&#243;n en la pared abdominal &#40;una vez identificado por transiluminaci&#243;n y presi&#243;n con el dedo un punto de contacto entre el est&#243;mago y la pared abdominal&#41;&#44; retirada por v&#237;a endosc&#243;pica y atada al dispositivo de la sonda&#44; estirando del cabo distal de la gu&#237;a desde la pared anterior del abdomen&#44; para arrastrar la gu&#237;a y la sonda por faringe&#44; es&#243;fago&#44; est&#243;mago&#44; pared g&#225;strica y abdominal&#46; La t&#233;cnica tipo <span class="elsevierStyleItalic">push</span> &#40;empujar&#41; consiste en empujar la sonda por la gu&#237;a hasta que aparece por la pared abdominal la punta del dilatador&#44; estirando desde este punto<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Otra innovaci&#243;n descrita por Russell et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> es una variaci&#243;n de la t&#233;cnica de Seldinguer seg&#250;n la cual se introduce una gu&#237;a en est&#243;mago&#44; se dilata el trayecto y posteriormente se pasa la sonda&#46; No existen diferencias significativas en cuanto a resultados o complicaciones respecto a la utilizaci&#243;n de las diferentes variacio- nes en 2 estudios comparativos publicados<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; aunque se comunica una mayor mortalidad en un estudio comparativo retrospectivo con la utilizaci&#243;n de la t&#233;cnica de Russell et al en comparaci&#243;n con la t&#233;cnica de tracci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; En nuestra experiencia&#44; la t&#233;cnica de tracci&#243;n es la de elecci&#243;n por su sencillez y facilidad de aplicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COMPARACI&#211;N CON OTRAS T&#201;CNICAS</p><p class="elsevierStylePara">Las alternativas a la GEP son la gastrostom&#237;a quir&#250;rgica&#44; la gastrostom&#237;a percut&#225;nea no endosc&#243;pica y la utilizaci&#243;n de la sonda nasog&#225;strica &#40;SNG&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la gastrostom&#237;a por v&#237;a quir&#250;rgica&#44; se han publicado varias series que comparan ambas t&#233;cnicas&#46; Estudios retrospectivos ponen de manifiesto una disminuci&#243;n de la morbimortalidad asociada a la t&#233;cnica en pacientes con GEP en relaci&#243;n con los de gastrostom&#237;a quir&#250;rgi-<br></br> ca<span class="elsevierStyleSup">9-11</span>&#46; Sin embargo&#44; diferentes trabajos prospectivos no confirman estas diferencias en cuanto a morbilidad y mortalidad&#46; No obstante&#44; la utilizaci&#243;n de la GEP es m&#225;s econ&#243;mica&#44; disminuye el tiempo de intervenci&#243;n&#44; las necesidades de anestesia y el tiempo de recuperaci&#243;n en la mayor&#237;a de los casos&#46; Asimismo&#44; la posibilidad de reiniciar la nutrici&#243;n a las 24 h permite disminuir el tiempo de ingreso<span class="elsevierStyleSup">12-14</span>&#46; Por todo ello&#44; se considera que la GEP es preferible a la gastrostom&#237;a quir&#250;rgica cl&#225;sica&#46; Con el desarrollo de la laparoscopia&#44; la cirug&#237;a ofrece una nueva alternativa a la colocaci&#243;n de la sonda de gastrostom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#44; incorporando a las ventajas de una t&#233;cnica quir&#250;rgica poco agresiva la de poder realizar cirug&#237;a antirreflujo asociada<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La colocaci&#243;n de la gastrostom&#237;a por v&#237;a percut&#225;nea sin la utilizaci&#243;n de endoscopia y con control radiol&#243;gico tiene como ventajas sobre la GEP el precisar menos sedaci&#243;n y evitar las molestias y riesgos de la endoscopia&#46; Diversos trabajos en los que se comparan los resultados de la utilizaci&#243;n de la GEP con la colocaci&#243;n de la gastrostom&#237;a bajo control radiol&#243;gico ponen de manifiesto resultados similares en cuanto a efectividad&#44; con menor n&#250;mero de complicaciones con la t&#233;cnica radiol&#243;gica<span class="elsevierStyleSup">18-22</span>&#46; Por tanto&#44; &#233;sta es una buena alternativa a la GEP y tiene&#44; adem&#225;s&#44; indicaciones espec&#237;ficas&#44; como las estenosis faringoesof&#225;gicas no franqueables&#46; Sin embargo&#44; la radiolog&#237;a intervencionista est&#225; poco difundida en nuestro medio y es raro contar con la posibilidad de utilizar las dos t&#233;cnicas en el mismo centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La otra v&#237;a para mantener una nutrici&#243;n enteral prolongada es la utilizaci&#243;n de una sonda nasog&#225;strica &#40;SNG&#41;&#46; Hay pocas publicaciones que comparen la utilizaci&#243;n de la GEP con la alimentaci&#243;n por SNG&#46; Aunque en un primer estudio publicado por Fay et al<span class="elsevierStyleSup">23</span> no se aprecian diferencias en cuanto a la utilizaci&#243;n de las dos t&#233;cnicas&#44; en un estudio aleatorizado posterior publicado por Park et al<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; se objetiv&#243; que los pacientes alimentados por GEP presentaban una recuperaci&#243;n de peso estad&#237;sticamente significativa y se les administraba una proporci&#243;n mayor de la dieta&#46; Un segundo estudio&#44; de Norton et al<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; confirma dichas diferencias y adem&#225;s demuestra una mortalidad mayor en el grupo de SNG a las 6 semanas&#46; En otro trabajo&#44; de Wicks et al<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; al suspender la alimentaci&#243;n por SNG e iniciarla por GEP se demostr&#243; un aumento significativo de la curva ponderal y masa corporal&#46; Por &#250;ltimo&#44; en un cuarto estudio aleatorizado en 90 pacientes<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#44; se observ&#243; un mismo n&#250;mero de fracasos en la colocaci&#243;n de la sonda y de aspiraci&#243;n posterior y que los problemas de &#250;lceras nasales &#40;13&#37;&#41; y dolor a la degluci&#243;n &#40;17&#37;&#41; en el grupo SNG eran equiparables en frecuencia al dolor abdominal &#40;12&#37;&#41; despu&#233;s de colocar la GEP&#46; Sin embargo&#44; en el 22&#37; de los pacientes del grupo SNG frente a s&#243;lo el 7&#37; en los del grupo GEP hubo que efectuar procedimientos de inmovilizaci&#243;n para evitar la extracci&#243;n de las sondas<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Este es un punto importante&#44; pues nuestro objetivo no debe ser solamente alimentar al enfermo&#44; sino intentar mejorar o mantener la calidad de vida del mismo&#46; Tambi&#233;n en el enfermo consciente y colaborador la GEP es m&#225;s c&#243;moda que la SNG&#44; que repetidamente se obstruye&#44; es movilizada o se extrae de manera inadvertida y que por motivos est&#233;ticos provoca en ocasiones un innecesario aislamiento del paciente en su domicilio&#46; En el citado estudio aleatorizado&#44; 8 pacientes &#40;20&#37;&#41; del grupo SNG tuvieron que interrumpir la nutrici&#243;n por problemas de la sonda frente a ninguno en el grupo GEP&#46; Por &#250;ltimo&#44; tanto los enfermos como las enfermeras que participaron en el estudio puntuaron la comodidad y utilizaci&#243;n de la t&#233;cnica&#44; siendo la diferencia entre ambos grupos estad&#237;sticamente significativa en favor de la GEP&#46; A ra&#237;z de estos estudios&#44; la GEP es la alternativa de elecci&#243;n cuando se presuma que un paciente precisar&#225; soporte nutricional y tenga una expectativa de vida superior a un mes&#44; y tambi&#233;n en caso de supervivencia inferior&#44; si la utilizaci&#243;n de la GEP va a mejorar la calidad de vida del enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">INDICACIONES</p><p class="elsevierStylePara">Nutrici&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Como ya se ha comentado&#44; la GEP se indica para mantener un acceso con el fin de nutrir a pacientes con sistema digestivo funcionante pero con incapacidad de tomar el alimento&#46; Existen diversos tipos de indicaciones seg&#250;n la situaci&#243;n del enfermo y varias formas de clasificarlas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si miramos la indicaci&#243;n seg&#250;n la etiolog&#237;a de la enfermedad que produce la necesidad de colocar una v&#237;a de acceso para la nutrici&#243;n&#44; la causa m&#225;s frecuente &#40;90&#37; de indicaciones&#41; es la disminuci&#243;n de la capacidad de ingesta e incluye procesos neurol&#243;gicos que producen disfagia neuromotora &#40;demencia senil&#44; accidentes vasculares&#44; enfermedad de Alzheimer&#44; esclerosis lateral amiotr&#243;fica&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; enfermedad de Parkinson&#44; encefalopat&#237;a postanoxia&#44; tumores y traumatismos craneales o par&#225;lisis supranuclear progresiva&#41;&#44; enfermedades de la cavidad orofar&#237;ngea &#40;tumores&#44; quemados&#44; traumatismos&#41;&#44; enfermedades del es&#243;fago &#40;tumores&#44; f&#237;stulas&#44; estenosis&#44; c&#225;usticos&#41; y cuadros de anorexia<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un segundo grupo es el de los pacientes con requerimientos nutricionales aumentados o alterados que no se pueden suministrar por v&#237;a oral&#44; como en politraumatismos<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; grandes quemados<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; enfermedad inflamatoria intestinal<span class="elsevierStyleSup">31</span> o fibrosis qu&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un tercer grupo de indicaciones lo constituyen alteraciones del sistema digestivo y de la absorci&#243;n que se bene fician de una nutrici&#243;n enteral &#40;s&#237;ndromes de intestino corto&#44; enfermedad inflamatoria intestinal&#44; pancreatitis cr&#243;nica o enteritis act&#237;nica&#41;<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Finalmente&#44; el cuarto grupo de indicaci&#243;n de la nutrici&#243;n es una miscel&#225;nea formada por pacientes con enfermedad card&#237;aca cong&#233;nita&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; metabolopat&#237;as cong&#233;nitas&#44; v&#243;mitos incoercibles &#40;hiperemesis grav&#237;dica&#41;&#44; enfermos con sida<span class="elsevierStyleSup">34</span> o epiderm&#243;lisis bullosa con afectaci&#243;n esof&#225;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En todos los posibles grupos o clasificaciones podemos distinguir&#44; adem&#225;s&#44; cuatro subgrupos seg&#250;n la intenci&#243;n de tratamiento&#46; Un primer subgrupo de pacientes con enfermedad aguda&#44; potencialmente recuperable&#44; y en los que se prev&#233; que el soporte nutricional se ha de mantener durante un per&#237;odo superior a las 3-4 semanas&#58; &#233;ste ser&#237;a el caso de traumatismos y hemorragias cerebrales&#44; insuficiencias respiratorias que precisan traqueostom&#237;a e intubaci&#243;n por per&#237;odos prolongados&#44; grandes quemados&#44; procesos tumorales bucofar&#237;ngeos que recibir&#225;n radioterapia o enfermedades del sistema digestivo que se benefician de dietas elementales por per&#237;odos prolongados como enfermedad inflamatoria intestinal&#44; s&#237;ndrome de intestino corto o pancreatitis cr&#243;nica&#46; La expectativa en este grupo de pacientes es poder retirar la GEP al solucionarse el proceso que hab&#237;a motivado su colocaci&#243;n y reiniciar la dieta por v&#237;a oral&#46; Sin embargo&#44; esto s&#243;lo se consigue en un 6-21&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">28&#44;35-37</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un segundo subgrupo&#44; seguramente el m&#225;s numeroso&#44; es el de los pacientes con enfermedades mayoritariamente neurol&#243;gicas&#44; progresivas y que producen disfagia neuromotora u obstructiva&#44; en los que la GEP se coloca con car&#225;cter definitivo al ser procesos irreversibles&#46; Ser&#237;an los pacientes con esclerosis lateral amiotr&#243;fica&#44; esclerosis m&#250;ltiple&#44; enfermedad de Alzheimer&#44; arteriosclerosis&#44; neoplasias faringoesof&#225;gicas&#44; enfermedad de Parkinson&#44; demencia senil o cuadros de caquexia terminal como en algunos pacientes con sida&#44; en los que la gastrostom&#237;a contribuye a mejorar su calidad de vida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un tercer subgrupo&#44; m&#225;s conflictivo&#44; formado por pacientes con un proceso patol&#243;gico cr&#243;nico no evolutivo con estados vegetativos&#44; como postaccidentes vasculares o postanoxia o por encefalitis u otras causas&#44; en los que la gastrostom&#237;a no s&#243;lo es definitiva sino contribuir&#225; de forma significativa a mantener o alargar la expectativa de vida de estos enfermos&#46; En estos casos&#44; la indicaci&#243;n debe ser estudiada e individualizada y la decisi&#243;n consensuada&#44; valorando que si se decide mantener una nutrici&#243;n enteral&#44; en el &#225;mbito asistencial&#44; para familiares&#44; enfermeras o cuidadores&#44; la GEP es claramente m&#225;s c&#243;moda&#44; f&#225;cil de cuidar y con menos complicaciones a largo plazo que los otros sistemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cuarto subgrupo ser&#237;a el de los pacientes con enfermedad cr&#243;nica estable&#44; pero esperanza de vida larga y adecuada calidad de vida&#44; como disfagias neuromotoras post accidentes vasculares y estenosis esof&#225;gicas benignas refractarias a tratamiento&#46; En este subgrupo&#44; sin discusi&#243;n&#44; la GEP es la t&#233;cnica de elecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro centro&#44; donde desde 1990 hemos colocado 130 GEP&#44; las indicaciones &#40;tabla I&#41; siguen la tendencia de la mayor&#237;a de las series descritas&#46; La indicaci&#243;n de nutrici&#243;n m&#225;s frecuente fue la enfermedad neurol&#243;gica &#40;74&#37; de los casos&#41;&#46; Un porcentaje importante ten&#237;a neoplasias orofar&#237;ngeas y esof&#225;gicas &#40;25 pacientes&#44; 19&#37;&#41;&#46; Finalmente&#44; un peque&#241;o grupo &#40;tabla II&#41; ten&#237;a indicaciones varias&#44; entre las que destacan 2 pacientes con estenosis esof&#225;gica benigna refractarias a tratamiento endosc&#243;pico y no candidatas a tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v22n8-9102tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Un punto y aparte es la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; en la que podemos encontrar indicaciones diferentes y la GEP ocupa un lugar importante para mantener el desarrollo y crecimiento de los pacientes&#46; En la serie de Gauderer de 220 gastrostom&#237;as en ni&#241;os<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#44; las indicaciones fueron variadas&#46; En 159 pacientes &#40;72&#37;&#41; la indicaci&#243;n fue la incapacidad de tragar por anoxia cerebral&#44; malformaciones orofar&#237;ngeas y laringotraqueales&#44; cirug&#237;a facial&#44; traumatismos faciales&#44; alteraciones cromos&#243;micas y metab&#243;licas&#44; miopat&#237;as y otras alteraciones neurol&#243;gicas en los restantes casos&#46; En 41 ni&#241;os &#40;18&#37;&#41; se utiliz&#243; para proporcionar suplementos alimentarios porque&#44; a pesar de que los pacientes pod&#237;an tragar&#44; no recib&#237;an la alimentaci&#243;n suficiente&#46; En este grupo se inclu&#237;an pacientes con d&#233;ficit de crecimiento&#44; enfermedad card&#237;aca cong&#233;nita&#44; displasia broncopulmonar&#44; neoplasias&#44; atresia biliar&#44; sida y alteraciones de la motilidad esof&#225;gica&#46; En 13 pacientes &#40;6&#37;&#41; la causa fue intestinal&#58; enfermedad de Crohn&#44; malabsorci&#243;n&#44; seudoobstrucci&#243;n intestinal&#46; En 5 ni&#241;os con el s&#237;ndrome de Alagille y en 2 con insuficiencia renal la GEP se coloc&#243; para la administraci&#243;n de la medicaci&#243;n&#46; Finalmente&#44; en un solo caso se utiliz&#243; la GEP como descompresi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Indicaciones anecd&#243;ticas</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito m&#250;ltiples indicaciones de las sondas de gastrostom&#237;a que no dejan de ser situaciones aisladas o anecd&#243;ticas&#44; aunque eficaces en cada circunstancia&#46; La m&#225;s descrita es su utilizaci&#243;n como sonda de descarga en obstrucciones intestinales &#40;carcinomatosis peritoneal&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span> o asociada a una yeyunostom&#237;a como descarga en estenosis gastroduodenales<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#44; como sistema de fijaci&#243;n en v&#243;lvulos g&#225;stricos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; para ingerir medicaciones con mala tolerancia<span class="elsevierStyleSup">40&#44;41</span>&#44; para reinfusi&#243;n de bilis<span class="elsevierStyleSup">42</span> o como v&#237;a de abordaje para la pr&#225;ctica de endoscopia terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Neumon&#237;as por aspiraci&#243;n y yeyunostom&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Una indicaci&#243;n a comentar de forma individual es la de los pacientes referidos para GEP por presentar neumon&#237;as de repetici&#243;n por aspiraci&#243;n&#44; habitualmente en el contexto de una demencia senil o alteraci&#243;n neurol&#243;gica&#46; En este grupo hay que diferenciar si la aspiraci&#243;n se produce durante la ingesti&#243;n&#44; en cuyo caso la GEP puede ayudar en algunos casos a solucionar el problema aunque persistir&#225; la aspiraci&#243;n de saliva<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; o si se trata de aspiraciones por reflujo o v&#243;mito&#44; en cuyo caso la colocaci&#243;n de una GEP no las evitar&#225;&#46; Existen dos estudios que comparan la frecuencia de aspiraci&#243;n pulmonar antes y despu&#233;s de la colocaci&#243;n de la GEP&#46; Olson et al<span class="elsevierStyleSup">45</span> estudiaron a 46 pacientes mediante gammagraf&#237;a antes y 7 d&#237;as despu&#233;s de la colocaci&#243;n de la GEP y no encontraron cambios significativos&#46; La mayor&#237;a de los pacientes presentaron el mismo patr&#243;n de reflujo antes y despu&#233;s de la GEP&#46; En otro estudio&#44; Hasset et al<span class="elsevierStyleSup">46</span> estudiaron a 87 enfermos&#46; Veintinueve hab&#237;an tenido neumon&#237;as por aspiraci&#243;n antes de la GEP y 35 tuvieron neumon&#237;a despu&#233;s de la colocaci&#243;n de la GEP&#46; Dieciocho de los 29 con neumon&#237;as previas &#40;62&#37;&#41; siguieron presentando neumon&#237;as posteriormente&#44; as&#237; como 17 de los 58 que no la hab&#237;an tenido con anterioridad &#40;29&#37;&#41;&#46; La alternativa de colocar una sonda de yeyunostom&#237;a a trav&#233;s de la GEP&#44; como medida para evitar las aspiraciones&#44; no ha demostrado ser mejor que la GEP simple en la mayor&#237;a de los estudios realizados<span class="elsevierStyleSup">45&#44;47-49&#44;</span> seguramente debido a que&#44; por dificultades en la colocaci&#243;n de la sonda&#44; &#233;sta queda situada en duodeno proximal o por los frecuentes problemas de obstrucci&#243;n y descolocaci&#243;n de la sonda que determinan su migraci&#243;n al est&#243;mago o bulbo&#46; Existen evidencias de que&#44; adem&#225;s&#44; la presencia de una GEP favorece la retenci&#243;n g&#225;strica<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Trabajos m&#225;s recientes&#44; sin embargo&#44; demuestran que con una correcta colocaci&#243;n de la sonda en yeyuno o duodeno distal no existe reflujo y desaparece el riesgo de aspiraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Esta t&#233;cnica permite&#44; adem&#225;s&#44; mantenersimult&#225; neamente una aspiraci&#243;n g&#225;strica en casos de hipereme sis<span class="elsevierStyleSup">52</span>&#44; obstrucci&#243;n o gastroparesia g&#225;strica y la nutrici&#243;n enteral&#46; Posteriormente&#44; se ha desarrollado&#44; debido a las dificultades comentadas con anterioridad&#44; la yeyunostom&#237;a endosc&#243;pica percut&#225;nea directa utilizando endoscopios largos &#40;colonoscopio pedi&#225;trico&#41; para alcanzar el yeyuno y colocar directamente la sonda en el mismo&#44; una vez pasado el &#225;ngulo de Treitz&#46; La yeyunostom&#237;a no se asocia a reflujo de alimento a est&#243;mago ni alteraci&#243;n de la motilidad g&#225;strica<span class="elsevierStyleSup">53</span>&#46; Se puede asociar a una GEP para aspiraci&#243;n g&#225;strica si la indicaci&#243;n es por obstrucci&#243;n o dificultad de vaciado g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONTRAINDICACIONES</p><p class="elsevierStylePara">No existen contraindicaciones absolutas a la colocaci&#243;n de la GEP&#44; aunque existe un grupo de enfermedades asociadas que debido al riesgo de complicaciones inmediatas y de fracaso de la t&#233;cnica se catalogan como contraindicaciones relativas&#46; Seg&#250;n la Asociaci&#243;n de Endoscopia Digestiva Americana<span class="elsevierStyleSup">55</span> &#233;stas ser&#237;an la presencia de ascitis significativa&#44; obesidad m&#243;rbida y neumon&#237;a por aspiraci&#243;n secundaria a reflujo gastroesof&#225;gico&#46; Otras contraindicaciones relativas que mencionan la mayor&#237;a de los autores son la presencia de coagulopat&#237;a&#44; hipertensi&#243;n portal y cirug&#237;a g&#225;strica previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un 2-8&#37; de los casos&#44; la GEP no se puede realizar al no conseguir transiluminar o identificar el est&#243;mago situado directamente sobre pared anterior de abdomen&#44; debido a interposici&#243;n de otras v&#237;sceras &#40;hepatomegalia&#44; colon&#41;&#44; situaci&#243;n an&#243;mala del est&#243;mago&#44; cirug&#237;a previa&#44; malformaciones&#44; ascitis u obesidad m&#243;rbida<span class="elsevierStyleSup">28&#44;35&#44;36</span>&#46; La gastrostom&#237;a bajo control radiol&#243;gico o quir&#250;rgica son las alternativas en estos casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COMPLICACIONES</p><p class="elsevierStylePara">Complicaciones graves</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones asociadas a la GEP son en general leves y f&#225;cilmente tratables&#46; La incidencia de complicaciones menores es de un 4-25&#37; seg&#250;n las series&#46; La incidencia de complicaciones m&#225;s graves es de un 1-4&#37;&#46; La mortalidad relacionada con la t&#233;cnica es inferior al 1&#37;<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; En nuestra experiencia hemos registrado un 10&#37; de complicaciones tanto inmediatas como en el seguimiento &#40;tabla III&#41;<span class="elsevierStyleSup">35&#44;57</span>&#46; Las complicaciones m&#225;s severas son la broncoaspiraci&#243;n&#44; peritonitis&#44; hemorragia&#44; fascitis necrohemo rr&#225;gica y aparici&#243;n de f&#237;stulas gastroc&#243;licas&#46; La aspiraci&#243;n broncopulmonar puede ocurrir en cualquier momento durante la colocaci&#243;n de la GEP o al iniciar la alimentaci&#243;n&#46; La aspiraci&#243;n inmediata tiene una incidencia de un 0&#44;7-1&#44;6&#37; y se acompa&#241;a de una mortalidad del 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">10&#44;28</span>&#46; La prevenci&#243;n desempe&#241;a aqu&#237; un papel principal&#46; La exploraci&#243;n debe realizarse en el menor tiempo posible&#44; evitando la sedaci&#243;n excesiva y con aspiraci&#243;n de secreciones durante la realizaci&#243;n de la prueba y posteriormente&#46; Si la sedaci&#243;n se realiza con midazol&#225;n su reversi&#243;n con flumazenilo favorece el per&#237;odo de recuperaci&#243;n del paciente&#46; Es importante asegurarse de que no existe un &#237;leo paral&#237;tico o retenci&#243;n g&#225;strica antes de iniciar la dieta&#44; y se debe mantener al paciente en una inclinaci&#243;n de 30 grados para evitar el reflujo&#46; La neumon&#237;a por aspiraci&#243;n no inmediata ocurre hasta en un 35&#37; de los pacientes y es una de las causas principales de muerte<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46; La presencia de neumon&#237;as previas y de esofagitis por reflujo son los &#250;nicos factores de riesgo identificados en 2 estudios<span class="elsevierStyleSup">44&#44;58</span>&#46; Como ya hemos comentado anteriormente&#44; la colocaci&#243;n de una sonda de yeyunostom&#237;a&#44; tanto directa como a trav&#233;s de la GEP&#44; son las alternativas cuando exista el antecedente de neumon&#237;a por aspiraci&#243;n&#44; aunque su utilidad a&#250;n no est&#233; totalmente probada&#46; En nuestra serie&#44; la neumon&#237;a ha sido la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente y temible&#46; De los pacientes referidos para la colocaci&#243;n de una GEP&#44; 44 hab&#237;an tenido previamente uno o m&#225;s episodios de neumon&#237;a por aspiraci&#243;n &#40;30&#37;&#41;&#46; Hubo 6 neumon&#237;as por aspiraci&#243;n en el seguimiento de estos enfermos durante los primeros 30 d&#237;as y cuatro de ellos fallecieron&#46; Todos hab&#237;an presentado neumon&#237;as previas a la GEP&#46; S&#243;lo en un caso la aspiraci&#243;n se produjo el d&#237;a de la prueba&#44; seguramente secundaria a un exceso de sedaci&#243;n&#59; el resto de las aspiraciones por reflujo se produjeron en el proceso de alimentaci&#243;n del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="14v22n8-9102tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">En la poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#44; la aparici&#243;n de reflujo gastro esof&#225;gico no detectado previamente ocurre hasta en un 24&#37; de los pacientes al colocar la GEP<span class="elsevierStyleSup">59</span> y un porcentaje significativo de &#233;stos precisar&#225; la realizaci&#243;n de cirug&#237;a antirreflujo para su control<span class="elsevierStyleSup">37&#44;59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La peritonitis ocurre en un 0-1&#44;2&#37;&#44; y est&#225; relacionada con el momento de la colocaci&#243;n de la GEP o provocada por el arrancamiento precoz de la sonda antes de que se forme el trayecto fistuloso&#44; es decir&#44; antes de los primeros 14-20 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">28&#44;56&#44;60&#44;61</span>&#46; La colocaci&#243;n endosc&#243;pica precoz de una nueva sonda de GEP por el trayecto de la anterior&#44; en los casos de autoextracci&#243;n precoz de la sonda&#44; previene la aparici&#243;n de peritonitis y la necesidad de cirug&#237;a&#46; Pasado este tiempo&#44; el tracto fistuloso permite la extracci&#243;n de la sonda y la introducci&#243;n de una nueva con poco riesgo de perforaci&#243;n y de peritonitis&#46; En pacientes agitados&#44; en los que existe el riesgo de autoarrancamiento&#44; se debe mantener la sonda tapada durante los primeros d&#237;as&#46; Tambi&#233;n es importante no confundir la presencia de un neumoperitoneo&#44; hecho bastante frecuente &#40;36-38&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">62</span> despu&#233;s de la colocaci&#243;n de la GEP y que se resuelve espont&#225;neamente&#44; con un cuadro de peritonitis&#46; Si existen dudas se debe realizar un estudio radiol&#243;gico con contraste antes de intervenir al paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemorragia es una complicaci&#243;n poco frecuente y se relaciona en general con la formaci&#243;n de &#250;lceras en el lugar de la gastrostom&#237;a debidas a un exceso de tracci&#243;n de la sonda<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; La endoscopia para confirmar el diagn&#243;stico y terap&#233;utica&#44; adem&#225;s de aflojar el tope externo suele ser suficiente en la mayor&#237;a de los casos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La fascitis necrosante&#44; aunque infrecuente y descrita en muy pocos casos&#44; es una complicaci&#243;n grave<span class="elsevierStyleSup">64-65</span>&#46; Se caracteriza por necrosis importante de las capas superficiales de la fascia&#46; Si no se diagnostica y se trata agresivamente mediante desbridamiento quir&#250;rgico conlleva una alta mortalidad&#46; Aparece a los 4-14 d&#237;as de la intervenci&#243;n con fiebre&#44; dolor&#44; celulitis&#44; edema de piel y ocasionalmente crepitaci&#243;n&#46; Se ha descrito en pacientes malnutridos o con diabetes&#44; enfermedad card&#237;aca u obesidad&#46; La falta de profilaxis antibi&#243;tica&#44; la realizaci&#243;n de una incisi&#243;n abdominal demasiado peque&#241;a&#44; dejar la GEP fijada con demasiada tensi&#243;n&#44; y la obesidad se han descrito como otras posibles etiolog&#237;as contribuyentes<span class="elsevierStyleSup">64-66</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La f&#237;stula gastroc&#243;lica es otra complicaci&#243;n poco frecuente pero grave&#44; debida a la inadvertida interposici&#243;n del colon entre el est&#243;mago y la pared abdominal&#46; No se detecta hasta meses despu&#233;s de la colocaci&#243;n de la GEP&#44; con frecuencia con el primer recambio de sonda&#46; Se manifiesta por diarrea o por aspiraci&#243;n de contenido fecaloide por la sonda&#46; Normalmente con la retirada de la sonda se soluciona el problema<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#44; la mejor forma de evitarla es realizar todos los pasos de la t&#233;cnica correctamente&#44; en especial el mantenimiento de la m&#225;xima insuflaci&#243;n del est&#243;mago durante todo el proceso de punci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra complicaci&#243;n&#44; que precisa en ocasiones de tratamiento quir&#250;rgico&#44; es el denominado en t&#233;rminos anglosajones <span class="elsevierStyleItalic">buried bumper syndrome</span>&#44; que consiste en la incarceraci&#243;n submucosa o en el tracto fistuloso del tope interno de la sonda debido a excesiva tracci&#243;n&#44; en ocasiones como consecuencia del aumento progresivo de peso y de grosor de la pared abdominal del paciente&#44; sin que &#233;ste se acompa&#241;e de una disminuci&#243;n de presi&#243;n entre los topes&#46; Esta complicaci&#243;n era especialmente frecuente con un determinado equipo comercial&#44; el cual ya ha sido retirado del mercado&#46; La utilizaci&#243;n de sondas extra&#237;bles por tracci&#243;n&#44; sin endoscopia hacen que la soluci&#243;n de este problema sea f&#225;cil&#44; pues basta retirar la sonda traccion&#225;ndola y recambiarla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Complicaciones leves</p><p class="elsevierStylePara">Entre las complicaciones leves debemos destacar la infecci&#243;n de la herida como la m&#225;s frecuente&#46; Su incidencia var&#237;a seg&#250;n las series del 0 al 30&#37;<span class="elsevierStyleSup">28&#44;35&#44;52&#44;56&#44;61</span>&#46; La utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos de forma profil&#225;ctica es discutida&#46; Un estudio controlado demostr&#243; que la administraci&#243;n de 1 g de cefazolina 30 min antes de la prueba se asociaba a la disminuci&#243;n en la aparici&#243;n de infecci&#243;n de la herida de un 30 a un 7&#44;4&#37;<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46; Otros estudios sin embargo&#44; no demuestran una menor tasa de infecci&#243;n despu&#233;s de la utilizaci&#243;n de los mismos antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span>&#46; La mayor&#237;a de las bacterias aisladas en los cultivos de la herida son estafilococos&#44; pseudomonas y otros bacilos grampositivos que colonizan la faringe de los enfermos hospitalizados y que son arrastrados por la sonda&#46; Con la utilizaci&#243;n de una pomada triantibi&#243;tica para lubrificar la sonda de gastrostom&#237;a a su paso por faringe y realizando una incisi&#243;n amplia para evitar acumulaci&#243;n o retenci&#243;n de secreciones hemos conseguido mantener unas tasas de infecci&#243;n por debajo del 5&#37;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; El tratamiento de la infecci&#243;n de la herida de la gastrostom&#237;a es en principio m&#233;dico&#44; con antibi&#243;ticos dirigidos por cultivos y antibiograma&#44; disminuyendo la presi&#243;n entre los topes de la sonda&#44; limpiando bien la herida y&#44; si es preciso&#44; ampliando la incisi&#243;n&#46; El desbridamiento quir&#250;rgico y la retirada de la sonda se realizan cuando con estas medidas no podemos solucionar la infecci&#243;n y existe celulitis y absceso de pared&#46; La sonda de gastrostom&#237;a se ha identificado como lugar de colonizaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> meticil&#237;n-resistente<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otras complicaciones leves asociadas a la t&#233;cnica son la presencia de &#237;leo paral&#237;tico que se resolver&#225; espont&#225;neamente en 48-72 h&#44; fiebre&#44; dolor abdominal y formaci&#243;n de un hematoma en la pared abdominal&#46; Todas ellas ocurren en menos de un 1&#37; de los casos&#46; Tard&#237;amente se describen con m&#225;s frecuencia la obstrucci&#243;n de la sonda y la salida de alimentaci&#243;n o secreci&#243;n g&#225;strica por los bordes de la herida&#44; as&#237; como el deterioro de la sonda&#44; que obligan a su recambio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han comunicado varios casos de met&#225;stasis de tumores ORL o esof&#225;gicos en el est&#243;mago o el trayecto de la gastrostom&#237;a&#46; En todos los casos se hab&#237;a utilizado la t&#233;cnica de tracci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MORTALIDAD Y FACTORES DE RIESGO</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad asociada a la t&#233;cnica de colocaci&#243;n de la GEP es de un 0&#44;6-1&#37; y se relaciona con hipersedaci&#243;n&#44; aspiraci&#243;n&#44; laringospasmo&#44; peritonitis e insuficiencia card&#237;aca<span class="elsevierStyleSup">8&#44;28&#44;35&#44;60&#44;61&#44;73-75</span>&#46; La mortalidad a los 30 d&#237;as var&#237;a entre un 10 y un 26&#37;<span class="elsevierStyleSup">8&#44;28&#44;35&#44;60&#44;61&#44;73-76</span>&#44; siendo la aspiraci&#243;n que co mo hemos comentado aparece hasta en el 35&#37; de los casos la causa principal&#46; Taylor et al<span class="elsevierStyleSup">76</span> realizaron un estudio controlado en un grupo de poblaci&#243;n con 97 enfermos remitidos para GEP&#46; La probabilidad de supervivencia a los 30 d&#237;as era del 78&#37;&#46; Identificaron la edad avanzada&#44; el sexo masculino y la diabetes como factores de riesgo&#46; En otro estudio&#44; Light et al<span class="elsevierStyleSup">77</span> analizan los factores predictivos de mortalidad mediante an&#225;lisis multivariado de regresi&#243;n log&#237;stica en 416 pacientes a los que se les coloc&#243; una GEP&#46; La mortalidad a los 7 y 30 d&#237;as fue de 9&#44;4 y del 23&#44;3&#37;&#44; respectivamente&#46; La presencia de aspiraci&#243;n previa e infecci&#243;n de orina eran factores de riesgo a los 7 d&#237;as&#44; de forma que los pacientes con ambos factores ten&#237;an un riesgo del 48&#44;8&#37; de mortalidad en este per&#237;odo de tiempo frente al 4&#44;3&#37; de los que no ten&#237;an ninguno&#46; Ambos factores y la edad superior a 75 a&#241;os eran factores predictivos de mortalidad a los 30 d&#237;as&#46; Los pacientes con los tres factores ten&#237;an una mortalidad del 76&#44;1&#37; a los 30 d&#237;as frente a un 10&#37; los que no ten&#237;an ning&#250;n factor&#46; Parece prudente&#44; por tanto&#44; no realizar una GEP a pacientes de edad con antecedentes de aspiraci&#243;n y que tengan una infecci&#243;n activa&#46; En estos casos&#44; nosotros los mantenemos 3-4 semanas con sonda nasog&#225;strica y revaluamos la presencia o persistencia de infecci&#243;n&#44; colocando la GEP si se ha resuelto la misma&#46; Otros 2 estudios posteriores identifican una cifra baja de alb&#250;mina s&#233;rica como el &#250;nico factor de riesgo de mortalidad a los 30 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CONCLUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; la GEP es una t&#233;cnica sencilla de realizar&#44; f&#225;cil de aprender&#44; con poca morbilidad y baja mortalidad inmediata&#46; Debe considerarse como t&#233;cnica de elecci&#243;n en pacientes incapaces de alimentarse o mantener sus necesidades nutricionales por v&#237;a oral con sistema digestivo indemne&#44; y en los que se presupone que necesitar&#225;n el soporte nutricional durante un per&#237;odo de m&#225;s de 4 semanas&#46; En todos los casos debe individualizarse la indicaci&#243;n&#44; proporcionarse una amplia explicaci&#243;n al paciente y familiares y valorarse los factores de riesgo de presentar complicaciones&#46; La neumon&#237;a por aspiraci&#243;n es la complicaci&#243;n m&#225;s frecuente&#44; especialmente en los pacientes referidos para la colocaci&#243;n de una GEP que presenten una historia de aspiraciones previas&#46; Se deben realizar estudios controlados para valorar el papel y utilidad de la yeyunostom&#237;a endosc&#243;pica directa en estos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#160;</p><p class="elsevierStylePara">Correspondencia&#58; Dr&#46; J&#46;I&#46; Arenas Mirav&#233;&#46; Servicio de Aparato Digestivo&#46; Hospital Ar&#225;nzazu&#46; San Sebasti&#225;n&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "14v22n8a9102pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:4 [
      0 => array:6 [
        "identificador" => "tbl1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "14v22n8-9102tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 468
                  "imagenAncho" => 395
                  "imagenTamanyo" => 19828
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      1 => array:6 [
        "identificador" => "tbl2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "14v22n8-9102tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 171
                  "imagenAncho" => 397
                  "imagenTamanyo" => 6336
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      2 => array:5 [
        "identificador" => "tbl3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
      3 => array:5 [
        "identificador" => "tbl4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:78 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gastrostomy without laparotomy&#58; a percutaneous endoscopic technique&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Gauderer MW&#46;L"
                            1 => "Ponsky JL"
                            2 => "Izant RI&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Surg"
                        "fecha" => "1980"
                        "volumen" => "15"
                        "paginaInicial" => "872"
                        "paginaFinal" => "875"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6780678"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A simplified technique for constructing a tube feeding gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Gauderer MW&#46;L"
                            1 => "Ponsky JL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Surg Gynecol Obstet"
                        "fecha" => "1981"
                        "volumen" => "152"
                        "paginaInicial" => "83"
                        "paginaFinal" => "85"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6779392"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy: indication, techniques and results. World J Surg 1989: 13: 165-170."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Ponsky JE"
                            1 => "Gauderer MWL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "King TM&#44; Elsenach JB&#46; The technique of percutaneous endoscopic gastrostomy&#58; a safe and cost-effective alternative to operative gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Payne KM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Crit Illness"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "611"
                        "paginaFinal" => "619"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous gastrostomy&#58; a new simplified and cost-effective technique&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Russell TR"
                            1 => "Brotman M"
                            2 => "Norris F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Surg"
                        "fecha" => "1984"
                        "volumen" => "148"
                        "paginaInicial" => "132"
                        "paginaFinal" => "137"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6430111"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy&#44; to push or to pull&#58; a prospective randomized trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Hogan RB"
                            1 => "De Marco DC"
                            2 => "Hamilton JK"
                            3 => "Walker CO"
                            4 => "Polter DE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "253"
                        "paginaFinal" => "258"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3743977"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy&#58; when push comes to shove&#44; a comparison of two insertion methods&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Kozareck RA"
                            1 => "Ball T"
                            2 => "Ryan J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "81"
                        "paginaInicial" => "642"
                        "paginaFinal" => "646"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3090872"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Petersen TI"
                            1 => "Kruse A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Eur J Surg"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "163"
                        "paginaInicial" => "351"
                        "paginaFinal" => "356"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9195168"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous endoscopic vs surgical gastrosomy&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Jones M"
                            1 => "Santanello SA"
                            2 => "Falcone RE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Parenter Enter Nutr"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "533"
                        "paginaFinal" => "534"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy with Stamm gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Grant JP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Surg"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "207"
                        "paginaInicial" => "598"
                        "paginaFinal" => "603"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3377569"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Comparison of operative versus percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in the elderly&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Scott JS"
                            1 => "De La Torre RA"
                            2 => "Unger SW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am Surg"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "51"
                        "paginaInicial" => "338"
                        "paginaFinal" => "341"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Endoscopic vs operative gastrostomy&#58; Final results of a prospective randomized trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Stiegmann GV"
                            1 => "Goff JS"
                            2 => "Silas D"
                            3 => "Pearlman N"
                            4 => "Sun J"
                            5 => "Norton L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2107116"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Operative versus endoscopic gastrostomy&#46; Preliminary results of a prospective randomized trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Stiegmann GV"
                            1 => "Goff JS"
                            2 => "VanWay CH"
                            3 => "Perino LL"
                            4 => "Pearlman N"
                            5 => "Norton L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Surg"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "155"
                        "paginaInicial" => "88"
                        "paginaFinal" => "92"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3124651"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A prospective randomized study comparing surgical gastrostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Tanker MJ"
                            1 => "Scheinfeldt BD"
                            2 => "Steerman PH"
                            3 => "Goldstein M"
                            4 => "Robinson G"
                            5 => "Levine GM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "144"
                        "paginaFinal" => "151"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Laparoscopic gastrostomy&#58; a simple way to feed&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Ng PC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Surg Laparoscop Endosc"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "4"
                        "paginaInicial" => "463"
                        "paginaFinal" => "464"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Laparoscopic gastrostomy versus percutaneous endoscopic gastrostomy&#46; A comparison&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Edelman DS"
                            1 => "Arroyo PJ"
                            2 => "Unger SW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Surg Endosc"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "8"
                        "paginaInicial" => "47"
                        "paginaFinal" => "49"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8153865"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Comparison of open and laparoscopic gastrostomy and fundoplication in 120 patients. J Pediatr Surg 1995; 30: 1.065-1.071."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Collins JB"
                            1 => "Georgeson KE"
                            2 => "Vicente Y"
                            3 => "Hardin WD"
                            4 => "Somino R"
                            5 => "Holcomb GW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutanous feeding gastrostomy with the Seldinger technique&#58; a review of 252 patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Halkier BH"
                            1 => "Sing Ho CH"
                            2 => "Yee ACN&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1148/radiology.171.2.2495560"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Radiology"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "171"
                        "paginaInicial" => "359"
                        "paginaFinal" => "362"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2495560"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fluoroscopy guided percutaneous gastrostomy and gastroenterostomy&#58; analysis of 158 consecutive cases&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Hicks ME"
                            1 => "Surrat RS"
                            2 => "Picus D"
                            3 => "Marx MV"
                            4 => "Lang EV&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Am J Radiol"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "154"
                        "paginaInicial" => "725"
                        "paginaFinal" => "728"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous radiologic gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Yeung EY"
                            1 => "SinHo CH&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Bailliere's Clinical Gastroenterology"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "6"
                        "paginaInicial" => "297"
                        "paginaFinal" => "317"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1392092"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Comparison of radiological&#44; endoscopic&#44; and surgical enteral acces procedures&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Darcy MD&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Sem Intervent Radiol"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "288"
                        "paginaFinal" => "297"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous radiologic and endoscopic gastrostomy&#58; a two-year evaluation&#46; Minimally Invasive Ther&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Wollman B"
                            1 => "D&#39;Agostino HB"
                            2 => "Walus-Wigle JR"
                            3 => "Easter DW"
                            4 => "Beale A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Allied Technol"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "544"
                        "paginaFinal" => "546"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Longterm enteral feeding: a retrospective comparison of delivery via percutaneous endoscopic gastrostomy and nasoenteric tubes. Am J Gastroenterol 1991; 86: 1.604-1.609."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Fay DE"
                            1 => "Poplausky M"
                            2 => "Gruber M"
                            3 => "Lance P&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Randomised comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding in patients with persisting neurological dysphagia. Br Med J 1992; 304: 1.406-1.409."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Park RH"
                            1 => "Allison MC"
                            2 => "Lang J"
                            3 => "Spence E"
                            4 => "Morris AJ"
                            5 => "Danesh BJC et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Norton B"
                            1 => "Homer-Ward M"
                            2 => "Donnelly MT"
                            3 => "Long RG"
                            4 => "Holmes GKT&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Br Med J"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "312"
                        "paginaInicial" => "13"
                        "paginaFinal" => "16"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Assesment of the percutaneous endoscopic gastrostomy feeeding tube as a part of an integrated approach to enteral feeding&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Wicks C"
                            1 => "Gimson A"
                            2 => "Vlavianos P"
                            3 => "Collins JB"
                            4 => "Georgeson KE"
                            5 => "Vicente Y&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gut"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "33"
                        "paginaInicial" => "613"
                        "paginaFinal" => "616"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1612476"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Feeding via a nasogastric tube or percutaneous endoscopic gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Baeten C"
                            1 => "Hoefnagels J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Scand J Gastroenterol"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "194"
                        "paginaInicial" => "95"
                        "paginaFinal" => "98"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy&#46; Indications&#44; success&#44; complications and mortality in 314 consecutive patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Larson DE"
                            1 => "Burton DD"
                            2 => "Schroeder KW"
                            3 => "DiMagno EP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterology"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "93"
                        "paginaInicial" => "48"
                        "paginaFinal" => "52"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3108063"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Tracheostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy in the management of the head-injured trauma patient&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "D&#39;Amelio LF"
                            1 => "Hammond JS"
                            2 => "Spain DA"
                            3 => "Sutyak JP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Surg"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "60"
                        "paginaInicial" => "180"
                        "paginaFinal" => "185"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8116977"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Use of percutaneous endoscopic gastrostomy tubes in burn patients. Surg Endosc 1994; 8: 1.067-1.071."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Patton ML"
                            1 => "Haith LR"
                            2 => "Germain TJ"
                            3 => "Goldman WT"
                            4 => "Raymond JT&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Experience of percutaneous endoscopic gastrotomy in children with Crohn&#39;s disease&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Cosgrove M"
                            1 => "Jenkins HR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Arch Dis Child"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "76"
                        "paginaInicial" => "141"
                        "paginaFinal" => "143"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9068305"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Improvement of nutritional status and lung function after long-term nocturnal gastrostomy feeding in cystic fibrosis&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Steinkamp G"
                            1 => "Von der Hardt H&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "124"
                        "paginaInicial" => "244"
                        "paginaFinal" => "249"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8301431"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Acces routes for long-term enteral feeding&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Gagiotti G"
                            1 => "Sgattoni C"
                            2 => "Orlandoni P"
                            3 => "Ambrosi S"
                            4 => "La Rocca R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Clin Nutrition"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "79"
                        "paginaFinal" => "83"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "A multicenter case-controlled study of percutaneous endoscopic gastrostomy in HIV-seropositive patients. Am J Gastroenterol 1993; 88: 2.059-2.062."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Cappell MS"
                            1 => "Godil A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gastrostom&#237;a endosc&#243;pica percut&#225;nea&#58; estudio de 75 pacientes&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Espin&#243;s JC"
                            1 => "Forn&#233; M"
                            2 => "Porta G"
                            3 => "Rius J"
                            4 => "Viver JM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Enferm Digest"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "88"
                        "paginaInicial" => "161"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Long term survival in patients undergoing percutaneous endoscopic gastrostomy and jejunostomy. Am J Gastroenterol 1990; 85: 1.120-1.122."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Wolsen HC"
                            1 => "Kozareck RA"
                            2 => "Ball TJ"
                            3 => "Patterson DJ"
                            4 => "Botoman VA"
                            5 => "Ryan JA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy&#58; a 10 year experience with 220 children&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Gauderer M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Surg"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "288"
                        "paginaFinal" => "294"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2030474"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy for gastric decompression in metastatic gynecologic malignancies&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Marks WH"
                            1 => "Perkal MF"
                            2 => "Schwartz PE&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Surg Gynecol Obstet"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "177"
                        "paginaInicial" => "573"
                        "paginaFinal" => "576"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8266267"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Medina C&#44; Accarino AM&#44; Vilaseca J&#44; Malagelada JR&#46; Percutaneous endoscopic gastrostomy as a treatment for chronic gastric volvulus&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Baudet JS"
                            1 => "Armengol-Mir&#243; JR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1055/s-2007-1004106"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Endoscopy"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "29"
                        "paginaInicial" => "147"
                        "paginaFinal" => "148"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9101170"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Indications for gastrostomy. En: Ponsky JL, editor. Techniques of percutanous Gastrostomy. Nueva York: Igaku-Shoin, 1988; 6."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Baringer DC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gastrostomies&#58; evolution&#44; techniques&#44; indications&#44; and complications&#46;"
                      "idioma" => "fr"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Gauderer MW&#46;L"
                            1 => "Stellato TA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Curr Prob Surg"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "661"
                        "paginaFinal" => "665"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "External biliary jejunal drainage through a percuataneous endoscopic gastrostomy for tube-fed patients with obstructive jaundice&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Tokumo H"
                            1 => "Ishida K"
                            2 => "Komatsu H"
                            3 => "Machino H"
                            4 => "Morinaka K&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Gastroenterol"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "103"
                        "paginaFinal" => "105"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9077728"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Diagnostic and therapeutic endoscopy through the gastrostomy site&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Ramirez FC"
                            1 => "Grade AJ"
                            2 => "Drewitz DJ"
                            3 => "Shaukat MS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Gastroenterol"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "24"
                        "paginaInicial" => "113"
                        "paginaFinal" => "115"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9077731"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Risk factors for pneumonia after percutaneous endoscopic gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Patel PH"
                            1 => "Thomas E &#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Gastroenterol"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "389"
                        "paginaFinal" => "392"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2398246"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous enteral alimentation&#58; Gastrostomy versus gastrojejunostomy&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Olson DL"
                            1 => "Krubsack AJ"
                            2 => "Stewart ET&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1148/radiology.187.1.8451395"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Radiology"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "187"
                        "paginaInicial" => "105"
                        "paginaFinal" => "108"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8451395"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            45 => array:3 [
              "identificador" => "bib46"
              "etiqueta" => "46"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "No elimination of aspiration pneumonia in neurologically disabled patients with feeding gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Hasset JM"
                            1 => "Sunby C"
                            2 => "Flint LM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Surg Gynecol Obstet"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "167"
                        "paginaInicial" => "383"
                        "paginaFinal" => "388"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3140401"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            46 => array:3 [
              "identificador" => "bib47"
              "etiqueta" => "47"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Tube dysfunction following percutaneous endoscopic gastrostomy and jejunostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Wolfsen HC"
                            1 => "Kozarek RA"
                            2 => "Ball TJ"
                            3 => "Patterson DJ"
                            4 => "Botoman VA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "261"
                        "paginaFinal" => "263"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2114339"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            47 => array:3 [
              "identificador" => "bib48"
              "etiqueta" => "48"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous endoscopic jejunostomy&#58; long-term follow-up of 23 patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Kaplan DS"
                            1 => "Murthy UK"
                            2 => "Linscheer WG&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "35"
                        "paginaInicial" => "403"
                        "paginaFinal" => "405"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2507389"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            48 => array:3 [
              "identificador" => "bib49"
              "etiqueta" => "49"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Poor results with percutaneous endoscopic jejunostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Disario JA"
                            1 => "Foutch PG"
                            2 => "Sanowski RA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "36"
                        "paginaInicial" => "257"
                        "paginaFinal" => "260"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2114338"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            49 => array:3 [
              "identificador" => "bib50"
              "etiqueta" => "50"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Impaired gastric emptying following percutaneous endoscopic gastrostomy &#40;PEG&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Kutcher W"
                            1 => "Cohen LB"
                            2 => "Leonhardt C"
                            3 => "Earhilch L&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Gastroenterology"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "5"
                        "paginaInicial" => "686"
                        "paginaFinal" => "688"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            50 => array:3 [
              "identificador" => "bib51"
              "etiqueta" => "51"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrojejunostomy &#40;PEG&#47;J&#41; made easy&#58; a new over -the-wire technique&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Duckworth PF"
                            1 => "Kirby DF"
                            2 => "McHenry L"
                            3 => "DeLegge MH"
                            4 => "Foxx-Orenstein A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "40"
                        "paginaInicial" => "350"
                        "paginaFinal" => "353"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8056240"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            51 => array:3 [
              "identificador" => "bib52"
              "etiqueta" => "52"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "La gastrostom&#237;a y gastroyeyunostom&#237;a endosc&#243;pica percut&#225;nea&#46; Experiencia y su papel en la nutricion enteral domiciliaria&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Pereira JL"
                            1 => "Velloso A"
                            2 => "Parejo J"
                            3 => "Serrano P"
                            4 => "Fraile T"
                            5 => "Garrido M et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Nutr Hosp"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "13"
                        "paginaInicial" => "50"
                        "paginaFinal" => "56"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9578687"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            52 => array:3 [
              "identificador" => "bib53"
              "etiqueta" => "53"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Direct percutaneous endoscopic jejunostomies&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Shike M"
                            1 => "Wallach C"
                            2 => "Likier H&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc"
                        "fecha" => "1991"
                        "volumen" => "37"
                        "paginaInicial" => "62"
                        "paginaFinal" => "65"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1900797"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            53 => array:3 [
              "identificador" => "bib54"
              "etiqueta" => "54"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Direct percutaneous endoscopic jejunostomies for enteral feeding&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Shike M"
                            1 => "Latkany L"
                            2 => "Gerdes H"
                            3 => "Bloch AS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "536"
                        "paginaFinal" => "540"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8934158"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            54 => array:3 [
              "identificador" => "bib55"
              "etiqueta" => "55"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Technology assesment status evaluation&#46; Endoscopic feeding tubes&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "American Society for Gastrointestinal Endoscopy&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "612"
                        "paginaFinal" => "614"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8674942"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            55 => array:3 [
              "identificador" => "bib56"
              "etiqueta" => "56"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Mamel JJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "1989"
                        "volumen" => "84"
                        "paginaInicial" => "703"
                        "paginaFinal" => "710"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2500845"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            56 => array:3 [
              "identificador" => "bib57"
              "etiqueta" => "57"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gastrostom&#237;a endosc&#243;pica percut&#225;nea&#58; estudio en 35 enfermos&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Mart&#237;n A"
                            1 => "Espin&#243;s JC"
                            2 => "Forn&#233; M"
                            3 => "Rius J"
                            4 => "Corbera G"
                            5 => "Quintana S et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "103"
                        "paginaInicial" => "449"
                        "paginaFinal" => "451"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            57 => array:3 [
              "identificador" => "bib58"
              "etiqueta" => "58"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Aspiration pneumonia in nursing home patients fed via gastrostomy tubes. J Gastroenterol 1989; 84: 1.509-1.512."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Cogen R"
                            1 => "Weinryb J&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            58 => array:3 [
              "identificador" => "bib59"
              "etiqueta" => "59"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The development of gastroesophageal reflux after percutaneous endoscopic gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Isch JA"
                            1 => "Rescorla FJ"
                            2 => "Tres Scherer LR"
                            3 => "West KW"
                            4 => "Grosfeld JL"
                            5 => "Gauderer MW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Pediatr Surg"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "321"
                        "paginaFinal" => "323"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9044145"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            59 => array:3 [
              "identificador" => "bib60"
              "etiqueta" => "60"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous approaches to enteral alimentation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Ponsky J"
                            1 => "Gauderer MW"
                            2 => "Stellato T"
                            3 => "Aszodi A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Surg"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "149"
                        "paginaInicial" => "102"
                        "paginaFinal" => "105"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3917620"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            60 => array:3 [
              "identificador" => "bib61"
              "etiqueta" => "61"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "A critical analysis of the Sacks-Vine gastrostomy tube&#58; a review of 120 consecutive cases&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Foutch P"
                            1 => "Woods C"
                            2 => "Talbert C"
                            3 => "Sanowski RA&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "83"
                        "paginaInicial" => "812"
                        "paginaFinal" => "815"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3293431"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            61 => array:3 [
              "identificador" => "bib62"
              "etiqueta" => "62"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pneumoperitoneum following percutaneous endoscopic gastrostomy&#58; a prospective study&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Gottfried EB"
                            1 => "Plumser AB"
                            2 => "Clair MR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "397"
                        "paginaFinal" => "399"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3803838"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            62 => array:3 [
              "identificador" => "bib63"
              "etiqueta" => "63"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Gastric hemorrage complicating percutaneous transgastric jejunostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Rose DB"
                            1 => "Wolman SL"
                            2 => "Ho CS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1148/radiology.161.3.3491377"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Radiology"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "161"
                        "paginaInicial" => "835"
                        "paginaFinal" => "836"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3491377"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            63 => array:3 [
              "identificador" => "bib64"
              "etiqueta" => "64"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Complications of percutaneous endoscopic gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Calton WC"
                            1 => "Martindale RG"
                            2 => "Gooden SM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Mil Med"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "157"
                        "paginaInicial" => "358"
                        "paginaFinal" => "360"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1528471"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            64 => array:3 [
              "identificador" => "bib65"
              "etiqueta" => "65"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Fatal necrotizing fasciitis complicating percutaneous endoscopic gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "it"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Greif JM"
                            1 => "Ragland JJ"
                            2 => "Oshner MG"
                            3 => "Riding R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc"
                        "fecha" => "1986"
                        "volumen" => "32"
                        "paginaInicial" => "292"
                        "paginaFinal" => "293"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2943630"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            65 => array:3 [
              "identificador" => "bib66"
              "etiqueta" => "66"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Pathogenesis of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy&#58; a lesson in surgical principles&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Chung RS"
                            1 => "Schertzer M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am Surg"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "56"
                        "paginaInicial" => "134"
                        "paginaFinal" => "137"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2316933"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            66 => array:3 [
              "identificador" => "bib67"
              "etiqueta" => "67"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "American Gastroenterological Association technical review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology 1995; 108: 1.282-1.301."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "American Gastroenterological Association&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            67 => array:3 [
              "identificador" => "bib68"
              "etiqueta" => "68"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Antibiotic prophylaxis for percutaneous endoscopic gastrostomy&#58; a prospective&#44; randomized double blind clinical trial&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Jain NK"
                            1 => "Larson DE"
                            2 => "Schroeder KW"
                            3 => "Burton DD"
                            4 => "Cannon KP"
                            5 => "Thompson RL et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "1987"
                        "volumen" => "107"
                        "paginaInicial" => "824"
                        "paginaFinal" => "828"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3318609"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            68 => array:3 [
              "identificador" => "bib69"
              "etiqueta" => "69"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy. Am J Gastroenterol 1996; 91: 2.301-2.304."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Sturgis TM"
                            1 => "Yancy W"
                            2 => "Cole JC"
                            3 => "Proctor DD"
                            4 => "Minhas BS"
                            5 => "Marcuard SP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            69 => array:3 [
              "identificador" => "bib70"
              "etiqueta" => "70"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Effect of antibiotic prophylaxis in percutaneous endoscopic gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Jonas SK"
                            1 => "Neimark S"
                            2 => "Panwalker AP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "80"
                        "paginaInicial" => "438"
                        "paginaFinal" => "441"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/4003371"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            70 => array:3 [
              "identificador" => "bib71"
              "etiqueta" => "71"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy as an unrecognised source of methilcillin-resistant Staphylococcus aureus colonization&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Nunley D"
                            1 => "Berk S&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Gastroenterol"
                        "fecha" => "1992"
                        "volumen" => "87"
                        "paginaInicial" => "58"
                        "paginaFinal" => "61"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1728125"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            71 => array:3 [
              "identificador" => "bib72"
              "etiqueta" => "72"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Tumor seeding following percutaneous endoscopic gastrostomy placement in head and neck cancer&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Thorburn D"
                            1 => "Karim SN"
                            2 => "Soutar DS"
                            3 => "Mills PR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Postgrad Med J"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "73"
                        "paginaInicial" => "430"
                        "paginaFinal" => "432"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9338033"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            72 => array:3 [
              "identificador" => "bib73"
              "etiqueta" => "73"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Percutaneous endoscopic gastrostomy in a general hospital: prospective evaluation of indications, outcome, and randomised comparison of two tube designs. Gut 1994; 35: 1.551-1.556."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Panos MZ"
                            1 => "Reilly H"
                            2 => "Moran A"
                            3 => "Reilly T"
                            4 => "Wallis PJ&#46;W"
                            5 => "Wears R et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            73 => array:3 [
              "identificador" => "bib74"
              "etiqueta" => "74"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Complications and outcome of percutaneous endoscopic gastrostomy in different patient groups&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Chowdhury MA"
                            1 => "Batey R&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Gastroenterol Hepatol"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "11"
                        "paginaInicial" => "835"
                        "paginaFinal" => "839"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8889962"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            74 => array:3 [
              "identificador" => "bib75"
              "etiqueta" => "75"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The use of percutaneous endoscopic gastrostomy &#40;PEG&#41; in 161 consecutive elederly patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Raha SK"
                            1 => "Woodhouse K&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Age Ageing"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "23"
                        "paginaInicial" => "162"
                        "paginaFinal" => "163"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8023728"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            75 => array:3 [
              "identificador" => "bib76"
              "etiqueta" => "76"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Predictors of outcome after percutaneous endoscopic gastrostomy: a community-based study. Mayo Clin Proc 1992; 67: 1.042-1.049."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Taylor CA"
                            1 => "Larson DE"
                            2 => "Ballard D"
                            3 => "Bergstrom LR"
                            4 => "Silverstein MD"
                            5 => "Zinsmenter AR et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            76 => array:3 [
              "identificador" => "bib77"
              "etiqueta" => "77"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Predictive factors for early mortality after percutaneous endoscopic gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Light VL"
                            1 => "Slezac FA"
                            2 => "Porter JA"
                            3 => "Gerson LW"
                            4 => "McCord G&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Gastrointest Endosc"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "42"
                        "paginaInicial" => "330"
                        "paginaFinal" => "335"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8536902"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            77 => array:3 [
              "identificador" => "bib78"
              "etiqueta" => "78"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Serum albumin is predictive of 30-day survival after percutaneous endoscopic gastrostomy&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Friedenberg F"
                            1 => "Jensen G"
                            2 => "Gujral N"
                            3 => "Braitman LE"
                            4 => "Lavine GM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "J Parenter Enter Nutr"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "72"
                        "paginaFinal" => "74"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02105705/0000002200000008/v0_201307171318/9102/v0_201307171319/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "15963"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Progresos en gastroenterolog&#237;a"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105705/0000002200000008/v0_201307171318/9102/v0_201307171319/es/14v22n8a9102pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/9102?idApp=UINPBA00004N"
]

Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2099 Septiembre	1282	0	1282
2024 Noviembre	58	1	59
2024 Octubre	2597	100	2697
2024 Septiembre	2242	108	2350
2024 Agosto	1554	66	1620
2024 Julio	1732	82	1814
2024 Junio	1667	91	1758
2024 Mayo	2140	95	2235
2024 Abril	2443	138	2581
2024 Marzo	2147	134	2281
2024 Febrero	2158	88	2246
2024 Enero	2524	95	2619
2023 Diciembre	1860	103	1963
2023 Noviembre	2395	90	2485
2023 Octubre	2547	114	2661
2023 Septiembre	2294	115	2409
2023 Agosto	1908	113	2021
2023 Julio	1965	93	2058
2023 Junio	2241	123	2364
2023 Mayo	2540	141	2681
2023 Abril	376	23	399
2023 Marzo	2282	163	2445
2023 Febrero	1757	98	1855
2023 Enero	1406	77	1483
2022 Diciembre	1003	71	1074
2022 Noviembre	1790	82	1872
2022 Octubre	1768	134	1902
2022 Septiembre	1874	127	2001
2022 Agosto	1685	131	1816
2022 Julio	1358	96	1454
2022 Junio	1260	96	1356
2022 Mayo	1348	102	1450
2022 Abril	1363	105	1468
2022 Marzo	1600	127	1727
2022 Febrero	1286	117	1403
2022 Enero	1179	138	1317
2021 Diciembre	1080	80	1160
2021 Noviembre	1577	125	1702
2021 Octubre	1902	211	2113
2021 Septiembre	1532	102	1634
2021 Agosto	1275	136	1411
2021 Julio	1203	91	1294
2021 Junio	1313	130	1443
2021 Mayo	1707	152	1859
2021 Abril	3175	179	3354
2021 Marzo	2371	186	2557
2021 Febrero	1469	127	1596
2021 Enero	1321	146	1467
2020 Diciembre	1375	95	1470
2020 Noviembre	1625	119	1744
2020 Octubre	1538	116	1654
2020 Septiembre	1575	102	1677
2020 Agosto	1169	106	1275
2020 Julio	1413	126	1539
2020 Junio	1580	93	1673
2020 Mayo	1962	136	2098
2020 Abril	1662	122	1784
2020 Marzo	1771	119	1890
2020 Febrero	2055	150	2205
2020 Enero	1575	103	1678
2019 Diciembre	1225	94	1319
2019 Noviembre	1623	109	1732
2019 Octubre	1817	133	1950
2019 Septiembre	1612	105	1717
2019 Agosto	1317	115	1432
2019 Julio	1854	93	1947
2019 Junio	1134	106	1240
2019 Mayo	1441	205	1646
2019 Abril	1486	148	1634
2019 Marzo	1307	121	1428
2019 Febrero	1009	111	1120
2019 Enero	833	104	937
2018 Diciembre	698	95	793
2018 Noviembre	1112	121	1233
2018 Octubre	1265	63	1328
2018 Septiembre	1069	41	1110
2018 Agosto	979	24	1003
2018 Julio	833	42	875
2018 Junio	1022	64	1086
2018 Mayo	1084	89	1173
2018 Abril	1002	85	1087
2018 Marzo	789	56	845
2018 Febrero	712	51	763
2018 Enero	581	44	625
2017 Diciembre	511	38	549
2017 Noviembre	672	58	730
2017 Octubre	580	51	631
2017 Septiembre	487	77	564
2017 Agosto	341	70	411
2017 Julio	256	98	354
2017 Junio	248	279	527
2017 Mayo	184	302	486
2017 Abril	164	353	517
2017 Marzo	176	308	484
2017 Febrero	157	346	503
2017 Enero	99	215	314
2016 Diciembre	64	214	278
2016 Noviembre	79	332	411
2016 Octubre	72	391	463
2016 Septiembre	84	435	519
2016 Agosto	37	184	221
2016 Julio	40	34	74
2016 Junio	28	35	63
2016 Mayo	45	31	76
2016 Abril	25	52	77
2016 Marzo	33	51	84
2016 Febrero	30	36	66
2016 Enero	23	51	74
2015 Diciembre	30	31	61
2015 Noviembre	20	39	59
2015 Octubre	28	53	81
2015 Septiembre	17	44	61
2015 Agosto	5	20	25
2015 Julio	9	21	30
2015 Junio	4	14	18
2015 Mayo	4	12	16
2015 Abril	7	26	33
2015 Marzo	9	37	46
2015 Febrero	12	16	28
2015 Enero	12	4	16
2014 Diciembre	17	5	22
2014 Noviembre	8	3	11
2014 Octubre	13	5	18
2014 Septiembre	7	4	11
2014 Agosto	6	4	10
2014 Julio	11	1	12
2014 Junio	14	2	16
2014 Mayo	12	1	13
2014 Abril	9	2	11
2014 Marzo	5	2	7
2014 Febrero	5	1	6
2014 Enero	4	3	7
2013 Diciembre	7	7	14
2013 Noviembre	15	13	28
2013 Octubre	47	8	55
2013 Septiembre	37	11	48
2013 Agosto	20	9	29
2013 Julio	2	0	2

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter