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¿Erradicar Helicobacter pylori significa cicatrizar la úlcera duodenal? Resultados de un estudio prospectivo en nuestro medio
F. Gomollóna, S. Santolariab, JA. Ducónsb, R. Guiraob, J. Verac, M. Montorob
a Servicio de Digestivo. Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
b Unidad de Digestivo. Hospital San Jorge. Huesca.
c Servicio de Anatomía Patológica. Hospital San Jorge. Huesca.
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</p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo del presente estudio ha sido evaluar los factores que influyen en la cicatrizaci&#243;n de la &#250;lcera duodenal&#44; as&#237; como el valor predictivo que tiene la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n sobre la cicatrizaci&#243;n de la &#250;lcera&#44; en un grupo de pacientes estudiado de forma prospectiva&#44; en un estudio de efectividad terap&#233;utica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se han incluido&#44; de forma prospectiva&#44; pacientes mayores de 18 a&#241;os diagnosticados mediante endoscopia de &#250;lcera p&#233;ptica&#44; y que presentaban infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; Los pacientes se han incluido de forma consecutiva&#44; y s&#243;lo fueron motivo de exclusi&#243;n el uso en el mes previo de inhibidores de la bomba de protones&#44; bismuto o antibi&#243;ticos&#44; la alergia a alguno de los f&#225;rmacos usados en el tratamiento y la posibilidad de embarazo en el caso de pacientes del sexo femenino &#40;edad f&#233;rtil sin uso de m&#233;todos anticonceptivos&#41;&#46; El estudio fue aprobado por el comit&#233; &#233;tico del hospital&#44; se llev&#243; a cabo de acuerdo con los criterios de la Declaraci&#243;n de Helsinki&#44; y todos los pacientes dieron el consentimiento informado antes de ser incluidos en el estudio&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">M&#233;todos diagn&#243;sticos&#44; cicatrizaci&#243;n y erradicaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara"> El d&#237;a de la endoscopia &#40;visita 1&#41;&#44; los pacientes fueron incluidos en el estudio y se les realiz&#243; una completa evaluaci&#243;n cl&#237;nica que inclu&#237;a un cuestionario en el que se recogieron los datos cl&#237;nicos en relaci&#243;n con la historia ulcerosa previa&#44; complicaci&#243;n hemorr&#225;gica&#44; antecedentes familiares de &#250;lcera&#44; consumo de antiinflamatorios no esteroides &#40;AINE&#41; y h&#225;bito tab&#225;quico&#46; A los 8 d&#237;as &#40;visita 2&#41; los pacientes fueron interrogados sobre la aparici&#243;n de efectos secundarios&#44; a la vez que se comprobaba el cumplimiento del tratamiento mediante contaje de la medicaci&#243;n no tomada&#46; A los 38-42 d&#237;as &#40;visita 3&#41; se realiz&#243; la gastroscopia para control de la cicatrizaci&#243;n ulcerosa y erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; a los 68-72 d&#237;as &#40;visita 4&#41; se realiz&#243; un test del aliento con urea-<span class="elsevierStyleSup">13</span>C&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico de &#250;lcera &#40;soluci&#243;n de continuidad circunscrita de la mucosa de al menos 5 mm de di&#225;metro&#44; medido con los f&#243;rceps de la pinza de biopsia&#41; se realiz&#243; mediante gastroscopia&#46; La infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> se defini&#243; provisionalmente &#40;para poder iniciar el tratamiento&#41; como un test de ureasa &#40;Jatrox-test<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; positivo a los 60 min&#44; para lo que se tom&#243; una muestra de curvatura menor de antro&#44; pr&#243;xima a la incisura&#46; Adem&#225;s&#44; durante la gastroscopia se tomaron dos biopsias de antro y dos de cuerpo g&#225;strico para el estudio histol&#243;gico &#40;una de antro y otra de cuerpo te&#241;idas con hematoxilina-eosina y Giemsa&#41; y cultivo &#40;una muestra de antro y otra de cuerpo&#41;&#46; Se exigi&#243; posteriormente confirmaci&#243;n mediante histolog&#237;a y&#47;o cultivo de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> La cicatrizaci&#243;n ulcerosa se valor&#243; mediante gastroscopia al mes de finalizado el tratamiento erradicador&#44; y se defini&#243; como la completa reepitelizaci&#243;n de la mucosa&#44; independientemente de la existencia de duodenitis&#46; En esta endoscopia de control se repet&#237;a la toma de muestras para test de ureasa&#44; histolog&#237;a y cultivo como en la primera endoscopia&#46; Se defini&#243; erradicaci&#243;n como la negatividad de los tres tests&#46; En todos los casos negativos la erradicaci&#243;n se confirm&#243; con un test del aliento que se realiz&#243; 4 semanas despu&#233;s &#40;68-72 d&#237;as tras la &#250;ltima dosis de tratamiento&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Tratamiento</span></p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes fueron tratados con una pauta triple de 7 d&#237;as con lansoprazol &#40;30 mg&#47;12 h&#41;&#44; claritromicina &#40;500 mg&#47;12 h&#41; y amoxicilina &#40;1 g&#47;12 h&#41;&#46; El tratamiento se inici&#243; en todos los casos al d&#237;a siguiente del diagn&#243;stico endosc&#243;pico si el test de ureasa era positivo&#44; y para reforzar el cumplimiento se proporcion&#243; a todos los pacientes informaci&#243;n escrita con instrucciones para la toma de la medicaci&#243;n&#46; Los pacientes no recibieron ning&#250;n tratamiento m&#225;s hasta la revisi&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara"> La comparaci&#243;n de las variables que han influido en la cicatrizaci&#243;n se ha realizado mediante el test de Fisher&#46; Adem&#225;s&#44; se ha llevado a cabo un an&#225;lisis multivariable a trav&#233;s de una regresi&#243;n log&#237;stica condicional&#46; Se proporciona la <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#40;OR&#41; junto con los intervalos de confianza del 95&#37; &#40;IC del 95&#37;&#41;&#44; en el caso de significaci&#243;n estad&#237;stica &#40;p &#60; 0&#44;05&#41;&#46; Los c&#225;lculos se han realizado con el programa estad&#237;stico SPSS&#47;PC&#43; &#40;versi&#243;n 6&#46;1&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de este estudio en cuanto se refiere a la erradicaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; especialmente en relaci&#243;n con el patr&#243;n de resistencia antibi&#243;tica&#44; han sido publicados aparte<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; En este estudio hemos analizado con detalle &#250;nicamente aquellos factores que han podido influir en la cicatrizaci&#243;n de la lesi&#243;n ulcerosa&#44; espec&#237;ficamente en la &#250;lcera duodenal para mejorar la homogeneidad de los resultados&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> De los 102 pacientes que se incluyeron inicialmente&#44; siete ten&#237;an una &#250;lcera g&#225;strica y tres no acudieron a la realizaci&#243;n de la gastroscopia para el control de cicatrizaci&#243;n&#44; por lo que se han excluido de este estudio &#40;se limita a &#250;lcera duodenal y precisa de la segunda endoscopia&#44; puesto que se valora la cicatrizaci&#243;n&#41; y del an&#225;lisis&#46; En la tabla I se exponen las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas y cl&#237;nicas de los 92 pacientes finalmente incluidos&#46; En todos los pacientes se confirm&#243; el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> por el estudio histol&#243;gico y el cultivo&#46; Todos los pacientes completaron el tratamiento&#46; Se observaron efectos secundarios en 14 pacientes&#44; que fueron leves en todos los casos&#44; siendo de rese&#241;ar&#58; mal sabor de boca &#40;10 pacientes&#41;&#44; diarrea &#40;dos&#41;&#44; glositis &#40;uno&#41;&#44; aftas bucales &#40;uno&#41; y prurito &#40;uno&#41;&#46;   <img src="1423621.GIF" width="232" height="340"></img></p><p class="elsevierStylePara"> La erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n se consigui&#243; en 72&#47;92 pacientes &#40;el 78&#44;3&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 68&#44;4-86&#44;2&#41; y la cicatrizaci&#243;n de la &#250;lcera se alcanz&#243; en 85&#47;92 pacientes &#40;el 92&#44;4&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 85-96&#44;9&#41;&#46; La erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n fue la principal variable que se asoci&#243; con una mayor frecuencia de cicatrizaci&#243;n ulcerosa&#59; as&#237;&#44; en 70 de los 72 pacientes en los que se erradic&#243; la infecci&#243;n se cicatriz&#243; la &#250;lcera &#40;el 97&#44;2&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 90&#44;3-99&#44;7&#41; frente a 15 de los 20 en que fracas&#243; el tratamiento erradicador &#40;el 75&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 50&#44;9-91&#44;3&#59; p &#60; 0&#44;01&#44; OR &#61; 11&#44;6&#59; IC del 95&#37;&#44; 2&#44;06-65&#44;9&#41;&#46; En la tabla II se representan las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes en funci&#243;n de si cicatrizaron o no la &#250;lcera&#46; En 2 pacientes con curaci&#243;n de la infecci&#243;n no se consigui&#243;&#44; sin embargo&#44; la cicatrizaci&#243;n de la &#250;lcera&#46; Ninguno de &#233;stos consum&#237;a AINE&#44; y la gastrina era normal en los 2 casos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Como se ha descrito previamente&#44; la existencia de resistencia a claritromicina se asoci&#243; con fracaso de la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Sin embargo&#44; el an&#225;lisis multivariante identific&#243; a la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n como &#250;nico factor asociado de forma independiente con la cicatrizaci&#243;n ulcerosa &#40;tabla III&#41;&#46;   <img src="1423622.GIF" width="232" height="147"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Un test del aliento negativo a los 60 d&#237;as signific&#243; un 97&#44;2&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 90&#44;3-99&#44;7&#41; de probabilidades de que la &#250;lcera estuviera cicatrizada&#44; lo que aumenta discretamente la seguridad frente a la opci&#243;n de no hacer ning&#250;n test &#40;probabilidad del 92&#44;3&#37;&#59; IC del 95&#37;&#44; 85-96&#41;&#46; Un test del aliento positivo signific&#243; un 25&#37; de probabilidades de que la &#250;lcera no estuviera cicatrizada &#40;IC del 95&#37;&#44; 8&#44;6-49&#41;&#59; mientras que la probabilidad previa sin hacer ning&#250;n test ha sido del 7&#44;7&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 3-15&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los resultados de nuestro estudio tienden a confirmar que la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span> favorece la cicatrizaci&#243;n ulcerosa&#46; De hecho la administraci&#243;n de un tratamiento de s&#243;lo una semana de duraci&#243;n consigue la cicatrizaci&#243;n del 92&#44;3&#37; de las &#250;lceras duodenales&#44; y el &#250;nico factor que se asocia estad&#237;sticamente con la cicatrizaci&#243;n es la erradicaci&#243;n&#46; De hecho&#44; si se consigue la erradicaci&#243;n&#44; el 97&#44;2&#37; de los pacientes tienen la lesi&#243;n cicatrizada al realizar la endoscopia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Nuestros resultados confirman los descritos previamente en la bibliograf&#237;a&#44; y son similares a los obtenidos en un reciente metaan&#225;lisis realizado por Treiber y Lambert<span class="elsevierStyleSup">10-13</span>&#44; en el que se describen unas tasas de cicatrizaci&#243;n de la &#250;lcera duodenal del 94&#44;5&#37; en los pacientes en los que se ha realizado la erradicaci&#243;n y del 75&#44;6&#37; de los pacientes en los que no se ha realizado&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Se discute todav&#237;a si es conveniente prolongar el tratamiento antisecretor&#44; dada la corta duraci&#243;n de la pauta erradicadora&#46; En el metaan&#225;lisis de Treiber y Lambert<span class="elsevierStyleSup">10</span> la cicatrizaci&#243;n de la &#250;lcera se mantiene en torno al 95&#37;&#44; independientemente de si la evaluaci&#243;n se realiza a las 6&#44; 8 o 12 semanas&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n de antisecretores durante el tratamiento erradicador no proporciona mejores tasas de cicatrizaci&#243;n si se erradica la infecci&#243;n &#40;solamente cuando fracasa el tratamiento de erradicaci&#243;n mejora en un 11&#37; la tasa de cicatrizaci&#243;n&#41;&#46; Estos datos han sido confirmados en nuestro medio por los excelentes trabajos de Gisbert et al<span class="elsevierStyleSup">5&#44;14</span> que&#44; adem&#225;s&#44; han confirmado que en la mayor&#237;a de los casos&#44; cuando no se ha producido la cicatrizaci&#243;n en la primera endoscopia&#44; si se espera m&#225;s tiempo sin a&#241;adir m&#225;s tratamiento casi todas las lesiones cicatrizan de forma espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Sin embargo&#44; existe un peque&#241;o porcentaje de pacientes en los que&#44; a pesar de la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n&#44; la &#250;lcera persiste&#44; aunque su importancia cl&#237;nica se desconoce en estos momentos&#44; as&#237; como las posibles causas<span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En nuestro estudio&#44; 21 pacientes ten&#237;an antecedentes de hemorragia digestiva &#40;a veces&#44; en varias ocasiones&#41;&#46; Esto no represent&#243; diferencias ni en las tasas de erradicaci&#243;n ni en las de cicatrizaci&#243;n&#46; En ning&#250;n caso se registr&#243; una complicaci&#243;n durante los 30 d&#237;as en que los pacientes permanecieron sin tratamiento hasta el control endosc&#243;pico&#46; Si bien el n&#250;mero de pacientes con este antecedente es peque&#241;o&#44; este dato sugiere tambi&#233;n la necesidad de realizar estudios en estos pacientes para determinar la necesidad de tratamiento de mantenimiento hasta el control&#44; que de momento parece recomendable por prudencia&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Por el contrario&#44; es destacable que en la mayor&#237;a de los pacientes en los que la infecci&#243;n no es erradicada tambi&#233;n se produce la cicatrizaci&#243;n&#46; En nuestro estudio&#44; la &#250;lcera cicatriz&#243; en 15&#47;20 pacientes &#40;75&#37;&#41; en los que no se erradic&#243; la infecci&#243;n&#46; Este hecho podr&#237;a explicarse por varios motivos&#44; ya que en la cicatrizaci&#243;n ulcerosa influyen m&#250;ltiples factores<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; En primer lugar&#44; es conocido que un porcentaje de las &#250;lceras duodenales&#44; que oscila en torno al 30&#37;&#44; puede llegar a cicatrizar tras un tratamiento con placebo<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; si bien la administraci&#243;n de antisecretores mejora las tasas de cicatrizaci&#243;n&#46; En nuestro estudio&#44; el empleo de una pauta de erradicaci&#243;n que inclu&#237;a un antisecretor como el lansoprazol a dosis doble ha podido favorecer la cicatrizaci&#243;n gracias a la inhibici&#243;n de la secreci&#243;n &#225;cida&#46; Ya se ha comentado c&#243;mo las pautas de erradicaci&#243;n con antisecretores pueden mejorar hasta en un 11&#37; la cicatrizaci&#243;n ulcerosa cuando no se consigue erradicar la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; En segundo lugar&#44; estudios controlados comparando tratamiento erradicador sin antisecretor frente a placebo han demostrado c&#243;mo el tratamiento antibi&#243;tico mejora las tasas de cicatrizaci&#243;n ulcerosa independientemente de que se consiga la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Por tanto&#44; se puede considerar que los antibi&#243;ticos tienen un efecto beneficioso sobre la cicatrizaci&#243;n ulcerosa&#46; Esta acci&#243;n podr&#237;a atribuirse a la disminuci&#243;n de los microorganismos en la mucosa g&#225;strica que suele acompa&#241;ar a la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos&#46; As&#237;&#44; Lam et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> han descrito c&#243;mo el aclaramiento de la infecci&#243;n es una de las variables que se asocian de forma independiente con la cicatrizaci&#243;n de la &#250;lcera&#46; Por &#250;ltimo&#44; existen varios trabajos experimentales en ratas que han demostrado un efecto citoprotector g&#225;strico de varios antibi&#243;ticos&#44; entre los que se encuentra la amoxicilina y la claritromicina<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Un aspecto interesante de discusi&#243;n es la necesidad o no de llevar a cabo un test de control de la erradicaci&#243;n&#46; La mayor&#237;a de los gastroenter&#243;logos est&#225;n de acuerdo en su necesidad y as&#237; lo recomiendan&#59; sin embargo&#44; los an&#225;lisis basados en criterios de coste-efectividad ponen en duda la necesidad del test&#44; puesto que aumenta poco el rendimiento diagn&#243;stico si la pauta tiene una alta eficacia<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Subjetivamente somos partidarios de comprobar la erradicaci&#243;n&#44; pero nuestros datos demuestran que con una pauta con un 78&#37; de eficacia&#44; el test del aliento &#40;y probablemente cualquier otro que se utilizara&#41; a&#241;ade poco a las probabilidades estimadas si tenemos como objetivo la cicatrizaci&#243;n de las lesiones &#40;el 97&#44;2&#37; frente al 92&#44;3&#37;&#41;&#46; Esto se debe a la cantidad de casos en los que la &#250;lcera cicatriza a pesar de no conseguirse la erradicaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En resumen&#44; nuestro trabajo confirma los estudios previos que han demostrado que el factor fundamental asociado con la cicatrizaci&#243;n de la &#250;lcera duodenal es la erradicaci&#243;n de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">H&#46; pylori</span>&#44; y que desde el punto de vista cl&#237;nico confirmar la erradicaci&#243;n significa casi siempre confirmar la cicatrizaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; erradicaci&#243;n y cicatrizaci&#243;n no son siempre fen&#243;menos paralelos&#44; y el estudio de los pacientes en los que ambos fen&#243;menos no coinciden puede proporcionar nuevas claves para el conocimiento de la fisiopatolog&#237;a de la &#250;lcera p&#233;ptica&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">AGRADECIMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Los autores quieren expresar nuestro especial agradecimiento a las DUE Bego&#241;a Franco y Carmen Galbe por su inestimable colaboraci&#243;n durante el desarrollo de este trabajo&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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