Objetivo: Evaluar el valor predictivo que tiene la erradicación de la infección por Helicobacter pylori sobre la cicatrización de la úlcera duodenal.
Métodos: Estudio prospectivo en el que se han incluido 92 pacientes diagnosticados endoscópicamente de úlcera duodenal, con infección por H. pylori (test de ureasa, histología y cultivo positivos). Se ha administrado una pauta triple de 7 días con lansoprazol, claritromicina y amoxicilina. La cicatrización ulcerosa se ha valorado mediante gastroscopia al mes de finalizado el tratamiento. La erradicación se ha definido como la negatividad de un test de ureasa, histología y cultivo realizados al mes, y de un test del aliento a los 2 meses.
Resultados: La cicatrización de la úlcera se ha alcanzado en 85 pacientes (92,4%; 85-96,9). La erradicación de la infección ha sido la única variable que se ha asociado de forma independiente con la cicatrización ulcerosa. En los pacientes que erradicaron la infección la úlcera cicatrizó en el 97,2% de los casos, frente al 75% cuando fracasó el tratamiento (p < 0,01; OR = 11,6; IC del 95%: 2,06-65,9).
Conclusión: La erradicación de H. pylori favorece la cicatrización ulcerosa, y desde el punto de vista clínico confirmar la erradicación significa casi siempre la cicatrización de la úlcera duodenal.
En el momento actual nadie duda de que la infección por Helicobacter pylori constituye el principal agente etiológico de la úlcera duodenal1. La alta prevalencia de la infección en los pacientes con úlcera duodenal2, así como la importante reducción del número de recidivas ulcerosas tras la erradicación de la infección, avalan esta asociación causal3. Además, se ha comprobado que la erradicación de la infección favorece la cicatrización ulcerosa, tanto cuando se usan pautas de tratamiento que combinan antibióticos y antisecretores4-6 como cuando se emplean pautas que sólo incluyen antibióticos7,8.
El objetivo del presente estudio ha sido evaluar los factores que influyen en la cicatrización de la úlcera duodenal, así como el valor predictivo que tiene la erradicación de la infección sobre la cicatrización de la úlcera, en un grupo de pacientes estudiado de forma prospectiva, en un estudio de efectividad terapéutica.
MÉTODOS
Pacientes
Se han incluido, de forma prospectiva, pacientes mayores de 18 años diagnosticados mediante endoscopia de úlcera péptica, y que presentaban infección por H. pylori. Los pacientes se han incluido de forma consecutiva, y sólo fueron motivo de exclusión el uso en el mes previo de inhibidores de la bomba de protones, bismuto o antibióticos, la alergia a alguno de los fármacos usados en el tratamiento y la posibilidad de embarazo en el caso de pacientes del sexo femenino (edad fértil sin uso de métodos anticonceptivos). El estudio fue aprobado por el comité ético del hospital, se llevó a cabo de acuerdo con los criterios de la Declaración de Helsinki, y todos los pacientes dieron el consentimiento informado antes de ser incluidos en el estudio.
Métodos diagnósticos, cicatrización y erradicación
El día de la endoscopia (visita 1), los pacientes fueron incluidos en el estudio y se les realizó una completa evaluación clínica que incluía un cuestionario en el que se recogieron los datos clínicos en relación con la historia ulcerosa previa, complicación hemorrágica, antecedentes familiares de úlcera, consumo de antiinflamatorios no esteroides (AINE) y hábito tabáquico. A los 8 días (visita 2) los pacientes fueron interrogados sobre la aparición de efectos secundarios, a la vez que se comprobaba el cumplimiento del tratamiento mediante contaje de la medicación no tomada. A los 38-42 días (visita 3) se realizó la gastroscopia para control de la cicatrización ulcerosa y erradicación de H. pylori. Por último, a los 68-72 días (visita 4) se realizó un test del aliento con urea-13C.
El diagnóstico de úlcera (solución de continuidad circunscrita de la mucosa de al menos 5 mm de diámetro, medido con los fórceps de la pinza de biopsia) se realizó mediante gastroscopia. La infección por H. pylori se definió provisionalmente (para poder iniciar el tratamiento) como un test de ureasa (Jatrox-test®) positivo a los 60 min, para lo que se tomó una muestra de curvatura menor de antro, próxima a la incisura. Además, durante la gastroscopia se tomaron dos biopsias de antro y dos de cuerpo gástrico para el estudio histológico (una de antro y otra de cuerpo teñidas con hematoxilina-eosina y Giemsa) y cultivo (una muestra de antro y otra de cuerpo). Se exigió posteriormente confirmación mediante histología y/o cultivo de la infección por H. pylori.
La cicatrización ulcerosa se valoró mediante gastroscopia al mes de finalizado el tratamiento erradicador, y se definió como la completa reepitelización de la mucosa, independientemente de la existencia de duodenitis. En esta endoscopia de control se repetía la toma de muestras para test de ureasa, histología y cultivo como en la primera endoscopia. Se definió erradicación como la negatividad de los tres tests. En todos los casos negativos la erradicación se confirmó con un test del aliento que se realizó 4 semanas después (68-72 días tras la última dosis de tratamiento).
Tratamiento
Todos los pacientes fueron tratados con una pauta triple de 7 días con lansoprazol (30 mg/12 h), claritromicina (500 mg/12 h) y amoxicilina (1 g/12 h). El tratamiento se inició en todos los casos al día siguiente del diagnóstico endoscópico si el test de ureasa era positivo, y para reforzar el cumplimiento se proporcionó a todos los pacientes información escrita con instrucciones para la toma de la medicación. Los pacientes no recibieron ningún tratamiento más hasta la revisión.
Análisis estadístico
La comparación de las variables que han influido en la cicatrización se ha realizado mediante el test de Fisher. Además, se ha llevado a cabo un análisis multivariable a través de una regresión logística condicional. Se proporciona la odds ratio (OR) junto con los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%), en el caso de significación estadística (p < 0,05). Los cálculos se han realizado con el programa estadístico SPSS/PC+ (versión 6.1).
Los resultados de este estudio en cuanto se refiere a la erradicación de H. pylori, especialmente en relación con el patrón de resistencia antibiótica, han sido publicados aparte9. En este estudio hemos analizado con detalle únicamente aquellos factores que han podido influir en la cicatrización de la lesión ulcerosa, específicamente en la úlcera duodenal para mejorar la homogeneidad de los resultados.
RESULTADOS
De los 102 pacientes que se incluyeron inicialmente, siete tenían una úlcera gástrica y tres no acudieron a la realización de la gastroscopia para el control de cicatrización, por lo que se han excluido de este estudio (se limita a úlcera duodenal y precisa de la segunda endoscopia, puesto que se valora la cicatrización) y del análisis. En la tabla I se exponen las características demográficas y clínicas de los 92 pacientes finalmente incluidos. En todos los pacientes se confirmó el diagnóstico de la infección por H. pylori por el estudio histológico y el cultivo. Todos los pacientes completaron el tratamiento. Se observaron efectos secundarios en 14 pacientes, que fueron leves en todos los casos, siendo de reseñar: mal sabor de boca (10 pacientes), diarrea (dos), glositis (uno), aftas bucales (uno) y prurito (uno).
La erradicación de la infección se consiguió en 72/92 pacientes (el 78,3%; IC del 95%, 68,4-86,2) y la cicatrización de la úlcera se alcanzó en 85/92 pacientes (el 92,4%; IC del 95%, 85-96,9). La erradicación de la infección fue la principal variable que se asoció con una mayor frecuencia de cicatrización ulcerosa; así, en 70 de los 72 pacientes en los que se erradicó la infección se cicatrizó la úlcera (el 97,2%; IC del 95%, 90,3-99,7) frente a 15 de los 20 en que fracasó el tratamiento erradicador (el 75%; IC del 95%, 50,9-91,3; p < 0,01, OR = 11,6; IC del 95%, 2,06-65,9). En la tabla II se representan las características clínicas de los pacientes en función de si cicatrizaron o no la úlcera. En 2 pacientes con curación de la infección no se consiguió, sin embargo, la cicatrización de la úlcera. Ninguno de éstos consumía AINE, y la gastrina era normal en los 2 casos.
Como se ha descrito previamente, la existencia de resistencia a claritromicina se asoció con fracaso de la erradicación de la infección9. Sin embargo, el análisis multivariante identificó a la erradicación de la infección como único factor asociado de forma independiente con la cicatrización ulcerosa (tabla III).
Un test del aliento negativo a los 60 días significó un 97,2% (IC del 95%, 90,3-99,7) de probabilidades de que la úlcera estuviera cicatrizada, lo que aumenta discretamente la seguridad frente a la opción de no hacer ningún test (probabilidad del 92,3%; IC del 95%, 85-96). Un test del aliento positivo significó un 25% de probabilidades de que la úlcera no estuviera cicatrizada (IC del 95%, 8,6-49); mientras que la probabilidad previa sin hacer ningún test ha sido del 7,7% (IC del 95%, 3-15).
DISCUSIÓN
Los resultados de nuestro estudio tienden a confirmar que la erradicación de la infección por H. pylori favorece la cicatrización ulcerosa. De hecho la administración de un tratamiento de sólo una semana de duración consigue la cicatrización del 92,3% de las úlceras duodenales, y el único factor que se asocia estadísticamente con la cicatrización es la erradicación. De hecho, si se consigue la erradicación, el 97,2% de los pacientes tienen la lesión cicatrizada al realizar la endoscopia.
Nuestros resultados confirman los descritos previamente en la bibliografía, y son similares a los obtenidos en un reciente metaanálisis realizado por Treiber y Lambert10-13, en el que se describen unas tasas de cicatrización de la úlcera duodenal del 94,5% en los pacientes en los que se ha realizado la erradicación y del 75,6% de los pacientes en los que no se ha realizado.
Se discute todavía si es conveniente prolongar el tratamiento antisecretor, dada la corta duración de la pauta erradicadora. En el metaanálisis de Treiber y Lambert10 la cicatrización de la úlcera se mantiene en torno al 95%, independientemente de si la evaluación se realiza a las 6, 8 o 12 semanas. Además, la administración de antisecretores durante el tratamiento erradicador no proporciona mejores tasas de cicatrización si se erradica la infección (solamente cuando fracasa el tratamiento de erradicación mejora en un 11% la tasa de cicatrización). Estos datos han sido confirmados en nuestro medio por los excelentes trabajos de Gisbert et al5,14 que, además, han confirmado que en la mayoría de los casos, cuando no se ha producido la cicatrización en la primera endoscopia, si se espera más tiempo sin añadir más tratamiento casi todas las lesiones cicatrizan de forma espontánea15. Sin embargo, existe un pequeño porcentaje de pacientes en los que, a pesar de la erradicación de la infección, la úlcera persiste, aunque su importancia clínica se desconoce en estos momentos, así como las posibles causas16,17.
En nuestro estudio, 21 pacientes tenían antecedentes de hemorragia digestiva (a veces, en varias ocasiones). Esto no representó diferencias ni en las tasas de erradicación ni en las de cicatrización. En ningún caso se registró una complicación durante los 30 días en que los pacientes permanecieron sin tratamiento hasta el control endoscópico. Si bien el número de pacientes con este antecedente es pequeño, este dato sugiere también la necesidad de realizar estudios en estos pacientes para determinar la necesidad de tratamiento de mantenimiento hasta el control, que de momento parece recomendable por prudencia.
Por el contrario, es destacable que en la mayoría de los pacientes en los que la infección no es erradicada también se produce la cicatrización. En nuestro estudio, la úlcera cicatrizó en 15/20 pacientes (75%) en los que no se erradicó la infección. Este hecho podría explicarse por varios motivos, ya que en la cicatrización ulcerosa influyen múltiples factores18. En primer lugar, es conocido que un porcentaje de las úlceras duodenales, que oscila en torno al 30%, puede llegar a cicatrizar tras un tratamiento con placebo19, si bien la administración de antisecretores mejora las tasas de cicatrización. En nuestro estudio, el empleo de una pauta de erradicación que incluía un antisecretor como el lansoprazol a dosis doble ha podido favorecer la cicatrización gracias a la inhibición de la secreción ácida. Ya se ha comentado cómo las pautas de erradicación con antisecretores pueden mejorar hasta en un 11% la cicatrización ulcerosa cuando no se consigue erradicar la infección10. En segundo lugar, estudios controlados comparando tratamiento erradicador sin antisecretor frente a placebo han demostrado cómo el tratamiento antibiótico mejora las tasas de cicatrización ulcerosa independientemente de que se consiga la erradicación de la infección8. Por tanto, se puede considerar que los antibióticos tienen un efecto beneficioso sobre la cicatrización ulcerosa. Esta acción podría atribuirse a la disminución de los microorganismos en la mucosa gástrica que suele acompañar a la administración de antibióticos. Así, Lam et al8 han descrito cómo el aclaramiento de la infección es una de las variables que se asocian de forma independiente con la cicatrización de la úlcera. Por último, existen varios trabajos experimentales en ratas que han demostrado un efecto citoprotector gástrico de varios antibióticos, entre los que se encuentra la amoxicilina y la claritromicina20,21.
Un aspecto interesante de discusión es la necesidad o no de llevar a cabo un test de control de la erradicación. La mayoría de los gastroenterólogos están de acuerdo en su necesidad y así lo recomiendan; sin embargo, los análisis basados en criterios de coste-efectividad ponen en duda la necesidad del test, puesto que aumenta poco el rendimiento diagnóstico si la pauta tiene una alta eficacia22. Subjetivamente somos partidarios de comprobar la erradicación, pero nuestros datos demuestran que con una pauta con un 78% de eficacia, el test del aliento (y probablemente cualquier otro que se utilizara) añade poco a las probabilidades estimadas si tenemos como objetivo la cicatrización de las lesiones (el 97,2% frente al 92,3%). Esto se debe a la cantidad de casos en los que la úlcera cicatriza a pesar de no conseguirse la erradicación.
En resumen, nuestro trabajo confirma los estudios previos que han demostrado que el factor fundamental asociado con la cicatrización de la úlcera duodenal es la erradicación de la infección por H. pylori, y que desde el punto de vista clínico confirmar la erradicación significa casi siempre confirmar la cicatrización. Sin embargo, erradicación y cicatrización no son siempre fenómenos paralelos, y el estudio de los pacientes en los que ambos fenómenos no coinciden puede proporcionar nuevas claves para el conocimiento de la fisiopatología de la úlcera péptica.
AGRADECIMIENTO
Los autores quieren expresar nuestro especial agradecimiento a las DUE Begoña Franco y Carmen Galbe por su inestimable colaboración durante el desarrollo de este trabajo.
