Objetivo: Valorar, en nuestra población de pacientes, la capacidad de los síntomas referidos al tracto gastrointestinal superior para predecir la presencia en la endoscopia de patología relevante.
Pacientes y métodos: En una primera fase retrospectiva se seleccionaron 311 gastroscopias realizadas por un mismo endoscopista desde abril de 1998 a marzo de 1999 e indicadas por síntomas dispépticos. Se distribuyeron en cuatro grupos según el síntoma predominante de presentación (epigastralgia, epigastralgia más pirosis, pirosis y síntomas inespecíficos). Se calculó el valor predictivo positivo y negativo, sensibilidad y especificidad global y de cada uno de los grupos de síntomas para la presentación de enfermedad relevante. En una segunda fase de carácter prospectivo se intentó, basándose en la historia clínica realizada en la visita inicial, predecir el resultado de la gastroscopia solicitada a 77 pacientes con síntomas dispépticos, dentro de cuatro posibilidades: normalidad o sin relevancia, esofagitis, enfermedad ulcerosa y neoplasia. Se calculó el valor predictivo positivo, valor predictivo negativo, sensibilidad y especificidad de la predicción clínica.
Resultados: a) fase retrospectiva: el valor predictivo positivo global de los síntomas dispépticos para predecir enfermedad relevante fue de 0,38. El valor predictivo positivo más elevado correspondió al síntoma pirosis (0,48). La separación en grupos de edad (mayor y menor de 45 años) no mejoró la capacidad predictiva de la presencia de síntomas; b) fase prospectiva: el valor predictivo positivo más elevado correspondió a la predicción «enfermedad no relevante» (0,7). La predicción «ulcus» sólo alcanzó un valor predictivo positivo de 0,55.
Conclusión: El síntoma predominante no es un buen predictor para encontrar enfermedad relevante en la gastroscopia. La presunción diagnóstica inicial no es una herramienta lo suficientemente eficaz para detectar con precisión a los pacientes que más se beneficiarían de la realización de una gastroscopia.
Aim: To assess, in our patient population, whether upper gastrointestinal symptoms can be used to predict the presence of relevant pathology on endoscopy.
Patients and methods: In the first retrospective phase, 311 gastroscopies, indicated for dyspeptic symptoms were selected. The gastroscopies were performed by the same endoscopist from April 1998 to March 1999. Patients were divided into four groups according to the main presenting symptom (epigastralgia, epigastralgia with pyrosis, pyrosis with nonspecific symptoms). The positive and negative predictive value, as well as the overall sensitivity and specificity of each group of symptoms for the presentation of a relevant pathology were calculated. In the second, prospective, phase an attempt was made, based on the clinical history taken in the initial consultation, to predict the results of the gastroscopies of 77 dyspeptic patients. There were four possibilities: normal or not relevant, esophagitis, ulcer and neoplasia. The positive predictive value, negative predictive value, sensitivity and specificity of the diagnostic hypothesis were calculated.
Results: a) Retrospective phase: the overall positive predictive value of dyspeptic symptoms to predict relevant pathology was 0.38. The highest positive predictive value corresponded to symptoms of pyrosis (0.48). Dividing the patients into groups according to age (older or younger than 45 years) did not improve the predictive value of symptoms. b) Prospective phase: the highest positive predictive value corresponded to «pathology without relevance» (0.7). The prediction of ulcer only gave a positive predictive value of 0.55.
Conclusion: The main presenting symptom is not a good predictor of whether relevant pathology will be found on gastroscopy. The initial diagnostic hypothesis is not a sufficiently effective tool to accurately detect which patients will most benefit from gastroscopy.
La prevalencia de la dispepsia en la población general varía, según los estudios, entre el 20 y el 40%, por lo que es uno de los principales motivos de consulta al médico de familia y al especialista en aparato digestivo1. El principal problema que presenta el tratamiento clínico de la dispepsia es la diferenciación de los pacientes que tienen una enfermedad orgánica de base que justifique los síntomas de aquellos casos de dispepsia que podríamos llamar «funcional». Para hacer esta diferenciación la endoscopia digestiva alta constituye el método diagnóstico más específico, por lo que existe una creciente demanda de esta exploración que conduce a la saturación de las unidades de endoscopia. Sin embargo, entre un 25 y un 83% de las gastroscopias practicadas por dispepsia son normales o presentan hallazgos de escasa relevancia clínica2. Por tanto, para evitar el aumento de las listas de espera se hace necesaria una selección más racional de los pacientes, de manera que la endoscopia se reserve para aquellos casos en los que la probabilidad de encontrar enfermedad subsidiaria de tratamiento específico sea mayor. Aunque la historia clínica es la herramienta más lógica para hacer esta selección, existe discrepancia sobre si los síntomas de presentación tienen suficiente capacidad discriminativa3.
El objetivo de nuestro estudio fue valorar, en nuestra población de pacientes, la capacidad discriminativa del síntoma predominante referido al tracto gastrointestinal superior para predecir la presencia en la endoscopia de enfermedad relevante.
PACIENTES Y MÉTODOS
En una primera fase de carácter restrospectivo, recogimos las gastroscopias practicadas por un mismo endoscopista desde abril de 1998 a marzo de 1999. Se excluyeron aquellos pacientes con antecedentes de cirugía gástrica, neoplasia conocida de cualquier localización, cirrosis e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (HIV). El endoscopista interpretó la información recogida en el formulario de petición de gastroscopia, encuadrándola dentro de las indicaciones incluidas en una lista previamente construida. Este formulario se compone de una parte con datos de filiación del paciente, un apartado para un pequeño resumen de la historia clínica y motivo de la petición y un espacio para la impresión diagnóstica. De ellas se seleccionaron las gastroscopias motivadas por la presencia de síntomas dispépticos. Consideramos dispepsia a toda molestia o dolor constante o recurrente centrado en el hemiabdomen superior de más de un mes de duración. La pirosis se consideró síntoma dispéptico y se incluyó en el estudio. Dentro de la dispepsia como indicación para la realización de la gastroscopia distinguimos cuatro grupos según el síntoma que predominaba: epigastralgia, grupo I; pirosis, grupo II; coexistencia de epigastralgia y pirosis, grupo III, y síntomas inespecíficos del hemiabdomen superior (sensación de distensión, «digestiones pesadas»), grupo IV. Se tuvieron en cuenta los diagnósticos histológicos, de manera que, por ejemplo, el diagnóstico endoscópico de ulcus gástrico benigno no fue interpretado como tal hasta que no se obtuvo la confirmación histológica. Se consideró una endoscopia como normal cuando no existía ningún tipo de lesión identificable. Se definió enfermedad relevante como aquella que tiene consecuencias directas pronósticas o terapéuticas (esofagitis, úlceras gástricas y duodenales, duodenitis erosiva y cáncer). El resto de hallazgos endoscópicos fueron considerados afección de escasa relevancia. A continuación, calculamos la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de cada uno de los síntomas para la predicción de enfermedad relevante. Dada la importancia de la edad en los esquemas de tratamiento del paciente dispéptico, dividimos la muestra en mayores y menores de 45 años y repetimos los cálculos anteriores.
En una segunda fase, de carácter prospectivo, se incluyó a los pacientes que presentaban síntomas dispépticos, a los que se les solicitó una gastroscopia y en los que la intensidad de los síntomas justificaba, cuanto menos, el tratamiento empírico. Fueron criterios de exclusión la existencia de esofagitis o úlcera documentada previamente, el tratamiento con medicación antisecretora durante el mes anterior a la visita, la cirugía previa del tracto gastrointestinal, el embarazo, la sospecha de neoplasia por distintas técnicas de imagen y la falta de colaboración. La predicción clínica de la enfermedad del paciente fue realizada con arreglo a cuatro categorías: dispepsia «funcional» (ausencia de hallazgos endoscópicos o enfermedad poco relevante), esofagitis, enfermedad ulcerosa (incluyendo la duodenitis erosiva) y neoplasia. Una vez reunidos los datos se calculó la sensibilidad, la especificidad, el VPP y el VPN de las predicciones realizadas por los clínicos.
RESULTADOS
Estudio retrospectivo
Durante el período de abril de 1998 a marzo de 1999 se practicaron 479 gastroscopias, de las que 311 quedaron finalmente incluidas para análisis. Las características de esta población de pacientes se presenta en la tabla I. Se agruparon según la indicación para la gastroscopia: epigastralgia (grupo I, 165 gastroscopias), pirosis (grupo II, 57 endoscopias), epigastralgia más pirosis (grupo III, 71 gastroscopias), síntomas inespecíficos (grupo IV, 18 gastroscopias). Todos los grupos eran comparables en cuanto a edad y sexo. En la tabla II se resumen los diagnósticos de enfermedad considerada relevante y el VPP global y de cada uno de los grupos de síntomas para encontrar enfermedad relevante. El VPP osciló según los grupos entre el 0,11 (síntomas inespecíficos) y el 0,47 (pirosis) con un VPP global para la presencia de síntomas del 0,38. Los cálculos una vez dividida la muestra en dos grupos de edad (>= 45 años y menores de esta edad) se resumen en las tablas III y IV. Como vemos, la separación por edades no mejoró el VPP global (0,36 y 0,38, respectivamente). Sin embargo, al considerar enfermedades por separado sí se aprecia alguna diferencia. Por ejemplo, el diagnóstico de úlcera tanto gástrica como duodenal es más prevalente en mayores de 45 años (el 15 frente al 5%), y el de esofagitis es más frecuente en jóvenes (el 20 frente al 11%).
Estudio prospectivo
En la fase prospectiva se incluyó de forma consecutiva a 77 pacientes cuyas características y sus diagnósticos endoscópicos se resumen en la tabla I. El VPP y el VPN, y la sensibilidad y especificidad para las predicciones realizadas por los médicos se resumen en la tabla V. El mayor VPP se alcanza para la predicción de dispepsia no orgánica (0,71), mientras que la predicción de esofagitis es la menos fiable (0,33). Los VPN para esofagitis y neoplasia son los más elevados (0,92 y 0,98, respectivamente).
DISCUSIÓN
La capacidad de la historia clínica para identificar a los pacientes con dispepsia «orgánica» de aquellos con dispepsia «funcional» es controvertida. Mientras que algunos autores consideran que la historia clínica permite la separación de pacientes con dispepsia en diferentes grupos de riesgo de presentar enfermedad4, otros no encuentran una adecuada sensibilidad ni especificidad. Las poblaciones sobre las que se han realizado los diferentes estudios son heterogéneas en cuanto a situación geográfica, edad, y procedencia del paciente. Ya que nuestros pacientes proceden fundamentalmente del especialista en aparato digestivo, y en muy escasa proporción del médico de cabecera, y muchos estudios se han planteado en un sistema de libre acceso a la endoscopia, en primer lugar nos interesaba, comprobar que nuestra población fuese comparable a las estudiadas previamente. Efectivamente, las características demográficas y las tasas de normalidad, esofagitis, ulcus y cáncer (tabla I) son comparables a las de los estudios publicados2.
Valorando primero de forma general en nuestra población a los pacientes en que la indicación fue la presencia de síntomas dispépticos, la tasa de resultados normales fue del 47%. Aunque este valor está dentro del rango de lo publicado, existen varios trabajos en los que la tasa de normalidad es aún mayor5. La diferencia quizá se explique por la procedencia de nuestros pacientes, aunque algunos estudios no han hallado diferencia en el patrón de diagnósticos endoscópicos entre pacientes remitidos desde atención primaria o desde el médico especialista6. Sólo encontramos enfermedad relevante en el 38% de los pacientes sometidos a gastroscopia por síntomas dispépticos, con un VPP global de 0,38. El rendimiento diagnóstico de la gastroscopia en los pacientes con dispepsia, considerados de forma global, parece bastante limitado.
Para mejorar el rendimiento de la encuesta de síntomas se ha propuesto dividir a los pacientes en grupos según los síntomas que presenten7. En nuestro estudio, encontramos enfermedad relevante en un 36% de los pacientes con epigastralgia, en el 47% de los pacientes con pirosis y en el 44% de los pacientes con los dos síntomas. Los valores predictivos para cada uno de los grupos son de 0,36, 0,47 y 0,43, respectivamente. Así, la separación de nuestra población de pacientes en subgrupos de síntomas no parece mejorar la capacidad predictiva del síntoma. A este resultado puede contribuir el solapamiento que existe entre los grupos, que convierte el síntoma en algo poco específico para una enfermedad concreta8. En nuestra población, el 14% de los pacientes del grupo de pirosis presentaba duodenitis erosiva o úlcera, mientras que el 6% de los pacientes con epigastralgia como único síntoma presentaban esofagitis en la endoscopia. Aunque algunos autores no han encontrado diferencias significativas entre la prevalencia de ulcus en pacientes con dispepsia tipo ulceroso frente a la dispepsia tipo dismotilidad9, en nuestro estudio sí parece que la prevalencia de enfermedad orgánica en este último grupo es menor. Esta diferencia se ve matizada, sin embargo, por el escaso número de pacientes en el grupo de síntomas inespecíficos.
La edad es uno de los factores más frecuentemente relacionados con la posibilidad de encontrar enfermedad orgánica, de manera que se consideraría indicada la gastroscopia en toda dispepsia de comienzo reciente en mayores de 45 años2. Williams et al encuentran enfermedad en el 58% de los pacientes mayores y el 40% de los menores de 45 años10. En nuestra población, sin embargo, no encontramos porcentualmente diferencias entre la presencia o no de enfermedad relevante (el 37% para los mayores de 45 años y el 38% para los menores). Además, la separación de los pacientes en dos grupos de edad no añadió valor predictivo al síntoma de presentación. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que la tasa de enfermedad relevante en pacientes jóvenes puede estar falsamente aumentada debido a que sólo solicitaríamos la práctica de la gastroscopia en aquellos pacientes que, por las especiales características de sus síntomas, o por la presencia de factores de alarma, creemos que podrían tener enfermedad, mientras que probaríamos tratamiento empírico en los demás. Además, en nuestra serie hay una baja prevalencia de cáncer asociado a estos síntomas de presentación, lo que puede disminuir la tasa de enfermedad orgánica en pacientes mayores de 45 años.
Sin embargo, un estudio retrospectivo como éste está sujeto a muchos sesgos. Tener que reducir el cuadro clínico de un paciente a un solo síntoma puede hacer perder datos que aumentarían la capacidad predictiva de la historia clínica, como la presencia de factores de alarma tanto clínicos como analíticos. El resumen de la historia incluido en el formulario de petición de la endoscopia no es estructurado, lo que en ocasiones puede hacer difícil su interpretación. La toma de antiinflamatorios no esteroides (AINE), que se ha valorado como predictor de dispepsia orgánica11, tampoco se tiene en cuenta. Además, los pacientes pueden estar tomando medicación en el momento de practicar la endoscopia o haberla tomado durante un tiempo antes, afectando a los hallazgos endoscópicos. La fase prospectiva se diseñó para intentar eliminar estos sesgos. Los resultados de este estudio demuestran que la predicción clínica no es tampoco muy fidedigna. Doce pacientes (28,5%) con enfermedad orgánica fueron a priori calificados como enfermedad no relevante (cuatro esofagitis y ocho ulcus o duodenitis), con lo que de no haberse practicado la endoscopia no habrían sido diagnosticados y tratados de forma específica. Quince pacientes (43%) de los 35 a los que se pronosticó una enfermedad relevante fueron, tras la gastroscopia, clasificados como con dispepsia no ulcerosa. El valor predictivo global de la predicción «enfermedad relevante» fue tan sólo de 0,57. De esta manera, uno de cada 2 pacientes con úlcera puede ser equivocadamente diagnosticado de dispepsia funcional tan sólo por la historia clínica. En cuanto a la esofagitis, tan sólo la mitad de los pacientes clasificados a priori como con esofagitis tenían alteraciones mucosas en la endoscopia. En este sentido es conocido el amplio espectro clínico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), en la que un número significativo de pacientes presentan pirosis y, sin embargo, la endoscopia es normal12. No obstante, sí es de destacar el alto VPN de la predicción clínica, de manera que la predicción «no hay esofagitis» tiene mayor grado de fiabilidad. En cuanto al diagnóstico de cáncer, dada la poca prevalencia del cáncer gástrico en nuestro estudio, es lógico que el VPN y la especificidad alcancen los valores más altos. El mayor VPP y sensibilidad correspondieron a la predicción «enfermedad no relevante» con casi un 0,7. Aunque los resultados del estudio hay que interpretarlos con precaución dado el escaso número de pacientes, son globalmente similares a los alcanzados por otros estudios con muchos más pacientes y encuadrados generalmente en países con acceso libre a la endoscopia, en los que el VPP mayor nunca fue superior a 0,7. El VPP del diagnóstico de úlcera osciló según los trabajos entre 0,29 y 0,42, mientras que en nuestro estudio llega a 0,55. Esta diferencia puede ser producida por el pequeño número de pacientes incluidos y por el hecho de que todos ellos provengan de una consulta especializada, factor que en algunos estudios ha demostrado ser influyente3. En todos los estudios el mayor valor predictivo se alcanzó para la predicción de dispepsia no ulcerosa, lo que concuerda con nuestros resultados13-16.
Como conclusión, el diagnóstico clínico del paciente dispéptico es poco fiable, ya que los síntomas son pobres predictores de encontrar enfermedad orgánica relevante que los justifique. Un porcentaje significativo de pacientes con patología orgánica son clasificados a priori como dispepsia funcional, y viceversa. Por tanto, es necesaria otra forma de aproximación al problema, con modelos predictivos capaces de identificar con mayor fidelidad a los pacientes subsidiarios de gastroscopia o definiendo el papel de Helicobacter pylori en la génesis de los síntomas dispépticos. Aunque ya se han desarrollado algunos modelos de este tipo, todavía no han demostrado tener una clara validez ni reproducibilidad11.
