Los tumores de la estroma gastrointestinal se originan en el área submucosa de la pared del tracto gastrointestinal y únicamente representan el 1-2% de todos los tumores digestivos1-3. Clásicamente habían recibido la denominación de leiomiomas o leiomiosarcomas, debido a su aspecto al microscopio óptico que recordaba las fibras musculares lisas. Actualmente se ha llevado a cabo una revisión en la clasificación de estos tumores, debido al resultado de las técnicas de inmunohistoquímica que han puesto de manifiesto que estos tumores pueden evidenciar diferenciación muscular, neural, mixta o ausencia total de diferenciación2. Uno de los aspectos que ha merecido mayor atención ha sido el establecimiento de unos criterios que permitieran predecir el comportamiento clinicopatológico de estos tumores una vez diagnosticados. Se han llevado a cabo múltiples estudios para intentar establecer los factores predictivos de malignidad, aunque la validez de los mismos sigue siendo objeto de discusión1-3.
Presentamos 5 casos de tumores estromales del tracto digestivo diagnosticados en nuestro servicio desde abril de 1996 hasta mayo de 1998, de los cuales se describe la forma de presentación, cómo se llegó al diagnóstico clínico y anatomopatológico y el tipo de tratamiento realizado (tabla I).
OBSERVACIONES CLÍNICAS
Caso 1
Mujer de 51 años ingresada por hemorragia digestiva alta en forma de melenas de 4 días de evolución. En la exploración física solamente destacaba palidez cutaneomucosa y en el tacto rectal se confirmó la presencia de melenas. El hematócrito de ingreso era del 18% con un volumen corpuscular medio (VCM) de 63,8 fl. En la fibrogastroscopia de urgencia sólo se halló duodenitis sin evidencia de hemorragia reciente, que no justificaba la pérdida hemática de la paciente. La fibrocolonoscopia y el tránsito gastrointestinal no evidenciaron alteraciones. La arteriografía mesentérica superior mostró una masa hipervascularizada de contornos bien definidos a nivel yeyunal sugestiva de tumoración. Debido a la persistencia de la hemorragia con requerimientos transfusionales elevados se realizó una laparotomía que mostró una masa bien delimitada en yeyuno proximal de 2,5 cm de diámetro. Se practicó una resección del segmento intestinal que incluía la tumoración con anastomosis términoterminal. El estudio anatomopatológico fue diagnóstico de tumor de la estroma gastrointestinal con diferenciación hacia músculo liso, sin características de malignidad. A los 2 años de seguimiento no hay evidencia de recidiva.
Caso 2
Varón de 33 años que presentaba dolor epigástrico de 3 meses de evolución acompañado de pérdida de peso no cuantificada. Entre las exploraciones realizadas para su estudio, se practicó tomografía computarizada abdominal que evidenció una tumoración de 2,5 cm adyacente a la cabeza pancreática. La ecoendoscopia confirmó la presencia de una tumoración hipoecogénica de bordes mal definidos en contacto con vasos esplénicos. La angiografía de tronco celíaco y mesentérica superior no evidenció imágenes indicativas de invasión vascular. Para completar el estudio, se practicó punción de la tumoración con aguja fina mediante control ecográfico, lo que permitió obtener un cilindro de tejido. El estudio histológico de esta muestra fue compatible con tumor estromal con áreas esclerosas. Con este diagnóstico se programó cirugía electiva, en la que se objetivó la tumoración en segunda porción duodenal con ausencia de afectación de estructuras vecinas. Tras resecar la tumoración, se practicó una anastomosis gastroduodenal. El estudio histológico de la pieza operatoria confirmó el diagnóstico, y la ausencia de signos de malignidad. A los 12 meses de seguimiento el paciente se encuentra asintomático y ha recuperado su peso habitual.
Caso 3
Varón de 76 años con antecedentes de cardiopatía isquémica que ingresa por hemorragia digestiva alta en forma de melenas de una semana de evolución. La exploración física no evidenció alteraciones significativas, a excepción de palidez cutaneomucosa y la presencia de melenas en el tacto rectal. En la analítica sólo destacaba un valor de hematócrito del 28%. La fibrogastroscopia fue normal. La fibrocolonoscopia hasta ángulo hepático fue normal. La gammagrafía con hematíes marcados mostró una hipercaptación tardía del trazador en el colon derecho. Por ello, se realizó una arteriografía selectiva de arteria mesentérica superior que mostró cambios mínimos de angiodisplasia en colon derecho, y un área hipervascularizada en el intestino delgado que se nutría de las primeras ramas yeyunales sugestiva de lesión tumoral. La tomografía computarizada abdominal confirmó la presencia de una tumoración de 5 cm de diámetro en la raíz del mesenterio en contacto con asas yeyunales. En la laparotomía se identificó la tumoración en la raíz del mesenterio con infiltración de la cuarta porción duodenal. Se resecó la tumoración con posterior anastomosis laterolateral, quedando una pequeña área tumoral irresecable. El estudio anatomopatológico fue diagnóstico de tumor de la estroma gastrointestinal, del subtipo originado en los nervios autonómicos. A los 12 meses de seguimiento no hay evidencia de progresión tumoral.
Caso 4
Varón de 44 años con historia de episodios repetidos de hemorragia digestiva alta en los 4 años previos al ingreso actual, que fueron atribuidos a ulcus duodenal. Ingresa para estudio de deposiciones compatibles con melenas y astenia marcada en las últimas 48 h. La exploración física y la analítica de ingreso eran normales, incluido un hematócrito del 44%. La fibrogastroscopia mostró, en la segunda porción duodenal, una lesión yuxtapapilar prominente, ulcerada y friable. Se tomaron biopsias cuyo estudio sólo evidenció mucosa normal. La ecoendoscopia mostró una lesión mal definida dependiente de la pared duodenal, de 4,8 por 2,5 cm, heterogénea y polilobulada. La tomografía computarizada y la resonancia magnética confirmaron la presencia de la tumoración duodenal, sin evidencia de lesiones metastásicas. Debido a hemorragia persistente con necesidad de transfusión de concentrados de hematíes, se practicó una laparotomía que permitió resecar la tumoración de la segunda porción duodenal con anastomosis laterolateral duodenoyeyunal en «Y» de Roux. El estudio histológico fue diagnóstico de tumor de la estroma gastrointestinal de bajo grado de malignidad, con márgenes de resección libres. Tras 10 meses de seguimiento, el paciente está asintomá-tico.
Caso 5
Varón de 75 años que ingresó para estudio de anemia ferropénica, junto a astenia y anorexia. En la exploración física se detectó palidez cutáneo-mucosa, un soplo sistólico plurifocal de poca intensidad y hepatomegalia de 3 cm. En la analítica destacaba: hematócrito del 30%, Hb: 8,5 g/dl, volumen corpuscular medio: 79 fl, función hepática y renal normales. La fibrogastroscopia y la fibrocolonoscopia no evidenciaron hallazgos patológicos. En el tránsito intestinal se objetivó un asa ileal a nivel pelviano con aspecto seudoaneurismático. La tomografía computarizada abdominal objetivó múltiples nódulos hepáticos compatibles con metástasis y una tumoración sólida de 11 * 14 cm en localización pélvica que dependía de la pared intestinal y que estaba adherida a epiplón y retroperitoneo e infiltraba la cúpula vesical. Se puncionó un nódulo hepático bajo control ecográfico, y el estudio citológico mostró celularidad de aspecto mesenquimal sin atipias evidentes, que podría corresponder a un tumor estromal de bajo grado de malignidad. Durante el ingreso, asistimos a una anemización progresiva que requirió la transfusión de 10 concentrados de hematíes. En la intervención quirúrgica se confirmaron las metástasis hepáticas y se practicó exéresis incompleta de la tumoración con resección intestinal y anastomosis terminoterminal. El estudio anatomopatológico confirmó la sospecha de tumor de la estroma gastrointestinal con características de alto grado de malignidad. No se ha realizado quimioterapia complementaria, pero tras 10 meses de seguimiento no se ha observado progresión evidente de la enfermedad.
DISCUSIÓN
El término «tumores de la estroma gastrointestinal» incluye un grupo heterogéneo de tumores digestivos que tienen un origen común a partir de células mesenquimales, pero que en su desarrollo pueden adquirir un mayor o menor grado de diferenciación1-3. Mientras que algunos tienen una clara diferenciación muscular o neural, como son los clásicos leiomiomas o schwannomas, otros son indiferenciados o muestran un doble componente mioide y neural. Este último grupo se ha caracterizado por las dificultades en su clasificación y en la definición de su comportamiento biológico. Actualmente, se tiende a reservar el término de tumor de la estroma para estos tumores poco diferenciados2, en los cuales el comportamiento y el pronóstico no están bien definidos. Así pues, en la bibliografía actual2, la clasificación de los tumores estromales suele incluir tres categorías: a) tumores con características celulares de clara diferenciación (leiomiomas, schwannomas, neurofibromas); b) tumores de la estroma gastrointestinal propiamente dichos, donde se agruparían aquellos tumores de diferenciación incompleta o mixta (mioide y neural), y c) sarcomas de la estroma gastrointestinal, donde se incluirían aquellos tumores con clara evidencia de malignidad.
Los tumores de la estroma gastrointestinal son poco frecuentes y suelen presentarse en varones de mediana edad y ancianos1-3. Pueden localizarse en cualquier zona del tracto digestivo, aunque la localización gástrica es la más frecuente. En una de las series más amplias publicadas hasta la actualidad, Ludwig y Traverso1 describieron las características de 39 pacientes con tumores de la estroma gastrointestinal. La localización más frecuente fue la gástrica (43%), seguida de los tumores yeyunoileales (35%) y duodenales (13%) y, por último, los más infrecuentes fueron los situados en el colon (9%). Nuestra serie de pacientes no coincide plenamente con estos datos, ya que de los 5 casos recogidos, en tres de ellos los tumores tenían una localización duodenal y en dos casos yeyunoileal. La forma de presentación más habitual es en forma de hemorragia digestiva aguda por sangrado del tumor, como ocurrió en tres de los 5 pacientes descritos. No obstante, pueden ocasionar otras manifestaciones clínicas, como dolor abdominal (57%), obstrucción intestinal (30%), pérdida de peso (22%), masa abdominal (13%) y perforación (9%). En otras ocasiones se descubren de forma accidental en el transcurso de una laparotomía motivada por una causa no relacionada con el tumor, lo que puede ocurrir hasta en un 40% de casos1.
El diagnóstico de estos tumores puede comportar dificultades debidas a su localización que, por una parte, puede hacer sospechar tumores más frecuentes (ampuloma, tumor pancreático, adenocarcinoma de colon) con un comportamiento biológico completamente diferente, y por otra, dificulta la obtención de material para estudio histológico. En este sentido, la biopsia endoscópica, cuando puede realizarse, no suele ser diagnóstica por la localización submucosa del tumor, como ocurrió en el caso 4. Ello contribuye a que el diagnóstico preoperatorio de estos tumores sólo se consiga en un 15% de casos1. En la mayoría se ha de esperar a la laparotomía y al examen anatomopatológico para llegar a un diagnóstico definitivo. Las exploraciones complementarias que han demostrado tener mayor utilidad son la fibrogastroscopia y, sobre todo, la ecoendoscopia, que permite localizar el tumor a nivel submucoso y estimar con precisión su tamaño, que es uno de los factores pronósticos más importantes4. Por estos motivos, son precisamente los tumores gástricos y los duodenales (de más fácil acceso a la endoscopia y ecoendoscopia) los que se diagnostican con más frecuencia antes de la intervención1,2. La tomografía computarizada y la resonancia magnética identifican la tumoración abdominal, pero no ofrecen datos característicos que permitan sospechar un tumor estromal.
Desde un punto de vista anatomopatológico, los criterios utilizados más frecuentemente para definir el comportamiento maligno del tumor han sido, por un lado, el tamaño del tumor superior a 5 cm, y por otro, la presencia de más de 5 mitosis por 10 campos de gran aumento en el microscopio óptico5-8. No obstante, se han descrito casos excepcionales de tumores de pequeño tamaño o con un número de mitosis menor de 5 por 10 campos de gran aumento, que han seguido una evolución desfavorable5,6. Por ello, se tiende a considerar que todos los tumores de la estroma son al menos de bajo grado de malignidad y no benignos, advirtiendo de la posibilidad remota de comportamiento agresivo. Otros datos histológicos de malignidad son la diferenciación epitelial, la presencia de infiltración mucosa o el hallazgo de focos de necrosis. Como la mayoría de estos tumores cumplen criterios de benignidad y de malignidad a la vez, los diversos autores recomiendan un análisis multiparamétrico para establecer el comportamiento en cada caso. Suster2 propone la consideración de seis criterios para definir la malignidad de estos tumores: a) tamaño mayor de 5 cm; b) infiltración de estructuras adyacentes; c) presencia de necrosis intratumoral; d) incremento del cociente núcleo/citoplasma; e) índice mitótico superior a 5 mitosis por 10 campos de gran aumento al microscopio óptico, y f) infiltración de la mucosa suprayacente. Se consideran tumores de comportamiento potencialmente agresivo todos aquellos que cumplan más de dos de estos criterios, asumiendo que tienen un mayor grado de malignidad los tumores que cumplan la mayoría de éstos. De hecho, el caso 5 de nuestra serie, con un tumor más agresivo y metástasis hepáticas, cumplía la mayoría de los criterios expuestos. Algunos autores han demostrado que existe una clara relación entre el grado de malignidad y una menor supervivencia de los pacientes3,8.
El tratamiento de estos tumores debe ser quirúrgico, siempre que lo permitan las características del tumor (localización, extensión local y a distancia) y el estado del paciente1. La quimioterapia y la radioterapia han demostrado ser ineficaces en el tratamiento de estos tumores3,9. No se recomienda la resección endoscópica por la dificultad de asegurar unos márgenes libres de tumor y por el peligro de perforación que comporta. La afectación linfática puede hallarse en el 2 al 16% de los casos5-7,10. En nuestra serie, en 4 de los 5 casos se practicó resección segmentaria intestinal, excepto en el caso 5, en que la resección fue incompleta y había metástasis hepáticas.
La probabilidad de recidiva local tras la resección quirúrgica es muy variable y depende de la serie analizada. Mientras que Ludwig y Traverso1 observan la recidiva en el 6% de casos, en la serie de Evans3 la recidiva se produce en el 50% de los tumores de bajo grado de malignidad y en el 83% de los tumores de alto grado. La mayoría de autores coinciden en que la aparición de metástasis durante el seguimiento es infrecuente (6-17%) y ocurre generalmente en tumores de alto grado de malignidad1,3,6,10. Las localizaciones más comunes de las metástasis son el hígado, el peritoneo y los pulmones3,6,7,10. Así pues, teniendo en cuenta los datos aportados y la información de la bibliografía, parece aconsejable un seguimiento indefinido clínico, analítico y mediante tomografía computarizada abdominal, sobre todo en aquellos pacientes con tumores resecados de gran tamaño. Debemos tener en cuenta que se han descrito recidivas hasta varios años después de la resección del tumor primario5,11.
