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Características clinicopatológicas y pronóstico de los tumores de la estroma gastrointestinal
Clinicopathologic and prognostic characteristics of gastrointestinal stromal tumors
M. Garcíaa, X. Bessaa, F. Feua, JMª Piquéa
a Servicio de Gastroenterología. Institut de Malalties Digestives. Departamento de Medicina. Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínic. Universitat de Barcelona.
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Se han llevado a cabo m&#250;ltiples estudios para intentar establecer los factores predictivos de malignidad&#44; aunque la validez de los mismos sigue siendo objeto de discusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos 5 casos de tumores estromales del tracto digestivo diagnosticados en nuestro servicio desde abril de 1996 hasta mayo de 1998&#44; de los cuales se describe la forma de presentaci&#243;n&#44; c&#243;mo se lleg&#243; al diagn&#243;stico cl&#237;nico y anatomopatol&#243;gico y el tipo de tratamiento realizado &#40;tabla I&#41;&#46;   <img src="142371.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACIONES CL&#205;NICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Caso 1 </span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 51 a&#241;os ingresada por hemorragia digestiva alta en forma de melenas de 4 d&#237;as de evoluci&#243;n&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica solamente destacaba palidez cutaneomucosa y en el tacto rectal se confirm&#243; la presencia de melenas&#46; El hemat&#243;crito de ingreso era del 18&#37; con un volumen corpuscular medio &#40;VCM&#41; de 63&#44;8 fl&#46; En la fibrogastroscopia de urgencia s&#243;lo se hall&#243; duodenitis sin evidencia de hemorragia reciente&#44; que no justificaba la p&#233;rdida hem&#225;tica de la paciente&#46; La fibrocolonoscopia y el tr&#225;nsito gastrointestinal no evidenciaron alteraciones&#46; La arteriograf&#237;a mesent&#233;rica superior mostr&#243; una masa hipervascularizada de contornos bien definidos a nivel yeyunal sugestiva de tumoraci&#243;n&#46; Debido a la persistencia de la hemorragia con requerimientos transfusionales elevados se realiz&#243; una laparotom&#237;a que mostr&#243; una masa bien delimitada en yeyuno proximal de 2&#44;5 cm de di&#225;metro&#46; Se practic&#243; una resecci&#243;n del segmento intestinal que inclu&#237;a la tumoraci&#243;n con anastomosis t&#233;rminoterminal&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico fue diagn&#243;stico de tumor de la estroma gastrointestinal con diferenciaci&#243;n hacia m&#250;sculo liso&#44; sin caracter&#237;sticas de malignidad&#46; A los 2 a&#241;os de seguimiento no hay evidencia de recidiva&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara"> Var&#243;n de 33 a&#241;os que presentaba dolor epig&#225;strico de 3 meses de evoluci&#243;n acompa&#241;ado de p&#233;rdida de peso no cuantificada&#46; Entre las exploraciones realizadas para su estudio&#44; se practic&#243; tomograf&#237;a computarizada abdominal que evidenci&#243; una tumoraci&#243;n de 2&#44;5 cm adyacente a la cabeza pancre&#225;tica&#46; La ecoendoscopia confirm&#243; la presencia de una tumoraci&#243;n hipoecog&#233;nica de bordes mal definidos en contacto con vasos espl&#233;nicos&#46; La angiograf&#237;a de tronco cel&#237;aco y mesent&#233;rica superior no evidenci&#243; im&#225;genes indicativas de invasi&#243;n vascular&#46; Para completar el estudio&#44; se practic&#243; punci&#243;n de la tumoraci&#243;n con aguja fina mediante control ecogr&#225;fico&#44; lo que permiti&#243; obtener un cilindro de tejido&#46; El estudio histol&#243;gico de esta muestra fue compatible con tumor estromal con &#225;reas esclerosas&#46; Con este diagn&#243;stico se program&#243; cirug&#237;a electiva&#44; en la que se objetiv&#243; la tumoraci&#243;n en segunda porci&#243;n duodenal con ausencia de afectaci&#243;n de estructuras vecinas&#46; Tras resecar la tumoraci&#243;n&#44; se practic&#243; una anastomosis gastroduodenal&#46; El estudio histol&#243;gico de la pieza operatoria confirm&#243; el diagn&#243;stico&#44; y la ausencia de signos de malignidad&#46; A los 12 meses de seguimiento el paciente se encuentra asintom&#225;tico y ha recuperado su peso habitual&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara"> Var&#243;n de 76 a&#241;os con antecedentes de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica que ingresa por hemorragia digestiva alta en forma de melenas de una semana de evoluci&#243;n&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica no evidenci&#243; alteraciones significativas&#44; a excepci&#243;n de palidez cutaneomucosa y la presencia de melenas en el tacto rectal&#46; En la anal&#237;tica s&#243;lo destacaba un valor de hemat&#243;crito del 28&#37;&#46; La fibrogastroscopia fue normal&#46; La fibrocolonoscopia hasta &#225;ngulo hep&#225;tico fue normal&#46; La gammagraf&#237;a con hemat&#237;es marcados mostr&#243; una hipercaptaci&#243;n tard&#237;a del trazador en el colon derecho&#46; Por ello&#44; se realiz&#243; una arteriograf&#237;a selectiva de arteria mesent&#233;rica superior que mostr&#243; cambios m&#237;nimos de angiodisplasia en colon derecho&#44; y un &#225;rea hipervascularizada en el intestino delgado que se nutr&#237;a de las primeras ramas yeyunales sugestiva de lesi&#243;n tumoral&#46; La tomograf&#237;a computarizada abdominal confirm&#243; la presencia de una tumoraci&#243;n de 5 cm de di&#225;metro en la ra&#237;z del mesenterio en contacto con asas yeyunales&#46; En la laparotom&#237;a se identific&#243; la tumoraci&#243;n en la ra&#237;z del mesenterio con infiltraci&#243;n de la cuarta porci&#243;n duodenal&#46; Se resec&#243; la tumoraci&#243;n con posterior anastomosis laterolateral&#44; quedando una peque&#241;a &#225;rea tumoral irresecable&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico fue diagn&#243;stico de tumor de la estroma gastrointestinal&#44; del subtipo originado en los nervios auton&#243;micos&#46; A los 12 meses de seguimiento no hay evidencia de progresi&#243;n tumoral&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 4</span></p><p class="elsevierStylePara"> Var&#243;n de 44 a&#241;os con historia de episodios repetidos de hemorragia digestiva alta en los 4 a&#241;os previos al ingreso actual&#44; que fueron atribuidos a ulcus duodenal&#46; Ingresa para estudio de deposiciones compatibles con melenas y astenia marcada en las &#250;ltimas 48 h&#46; La exploraci&#243;n f&#237;sica y la anal&#237;tica de ingreso eran normales&#44; incluido un hemat&#243;crito del 44&#37;&#46; La fibrogastroscopia mostr&#243;&#44; en la segunda porci&#243;n duodenal&#44; una lesi&#243;n yuxtapapilar prominente&#44; ulcerada y friable&#46; Se tomaron biopsias cuyo estudio s&#243;lo evidenci&#243; mucosa normal&#46; La ecoendoscopia mostr&#243; una lesi&#243;n mal definida dependiente de la pared duodenal&#44; de 4&#44;8 por 2&#44;5 cm&#44; heterog&#233;nea y polilobulada&#46; La tomograf&#237;a computarizada y la resonancia magn&#233;tica confirmaron la presencia de la tumoraci&#243;n duodenal&#44; sin evidencia de lesiones metast&#225;sicas&#46; Debido a hemorragia persistente con necesidad de transfusi&#243;n de concentrados de hemat&#237;es&#44; se practic&#243; una laparotom&#237;a que permiti&#243; resecar la tumoraci&#243;n de la segunda porci&#243;n duodenal con anastomosis laterolateral duodenoyeyunal en &#171;Y&#187; de Roux&#46; El estudio histol&#243;gico fue diagn&#243;stico de tumor de la estroma gastrointestinal de bajo grado de malignidad&#44; con m&#225;rgenes de resecci&#243;n libres&#46; Tras 10 meses de seguimiento&#44; el paciente est&#225; asintom&#225;-tico&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 5</span></p><p class="elsevierStylePara"> Var&#243;n de 75 a&#241;os que ingres&#243; para estudio de anemia ferrop&#233;nica&#44; junto a astenia y anorexia&#46; En la exploraci&#243;n f&#237;sica se detect&#243; palidez cut&#225;neo-mucosa&#44; un soplo sist&#243;lico plurifocal de poca intensidad y hepatomegalia de 3 cm&#46; En la anal&#237;tica destacaba&#58; hemat&#243;crito del 30&#37;&#44; Hb&#58; 8&#44;5 g&#47;dl&#44; volumen corpuscular medio&#58; 79 fl&#44; funci&#243;n hep&#225;tica y renal normales&#46; La fibrogastroscopia y la fibrocolonoscopia no evidenciaron hallazgos patol&#243;gicos&#46; En el tr&#225;nsito intestinal se objetiv&#243; un asa ileal a nivel pelviano con aspecto seudoaneurism&#225;tico&#46; La tomograf&#237;a computarizada abdominal objetiv&#243; m&#250;ltiples n&#243;dulos hep&#225;ticos compatibles con met&#225;stasis y una tumoraci&#243;n s&#243;lida de 11  &#42;  14 cm en localizaci&#243;n p&#233;lvica que depend&#237;a de la pared intestinal y que estaba adherida a epipl&#243;n y retroperitoneo e infiltraba la c&#250;pula vesical&#46; Se puncion&#243; un n&#243;dulo hep&#225;tico bajo control ecogr&#225;fico&#44; y el estudio citol&#243;gico mostr&#243; celularidad de aspecto mesenquimal sin atipias evidentes&#44; que podr&#237;a corresponder a un tumor estromal de bajo grado de malignidad&#46; Durante el ingreso&#44; asistimos a una anemizaci&#243;n progresiva que requiri&#243; la transfusi&#243;n de 10 concentrados de hemat&#237;es&#46; En la intervenci&#243;n quir&#250;rgica se confirmaron las met&#225;stasis hep&#225;ticas y se practic&#243; ex&#233;resis incompleta de la tumoraci&#243;n con resecci&#243;n intestinal y anastomosis terminoterminal&#46; El estudio anatomopatol&#243;gico confirm&#243; la sospecha de tumor de la estroma gastrointestinal con caracter&#237;sticas de alto grado de malignidad&#46; No se ha realizado quimioterapia complementaria&#44; pero tras 10 meses de seguimiento no se ha observado progresi&#243;n evidente de la enfermedad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> El t&#233;rmino &#171;tumores de la estroma gastrointestinal&#187; incluye un grupo heterog&#233;neo de tumores digestivos que tienen un origen com&#250;n a partir de c&#233;lulas mesenquimales&#44; pero que en su desarrollo pueden adquirir un mayor o menor grado de diferenciaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Mientras que algunos tienen una clara diferenciaci&#243;n muscular o neural&#44; como son los cl&#225;sicos leiomiomas o schwannomas&#44; otros son indiferenciados o muestran un doble componente mioide y neural&#46; Este &#250;ltimo grupo se ha caracterizado por las dificultades en su clasificaci&#243;n y en la definici&#243;n de su comportamiento biol&#243;gico&#46; Actualmente&#44; se tiende a reservar el t&#233;rmino de tumor de la estroma para estos tumores poco diferenciados<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; en los cuales el comportamiento y el pron&#243;stico no est&#225;n bien definidos&#46; As&#237; pues&#44; en la bibliograf&#237;a actual<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; la clasificaci&#243;n de los tumores estromales suele incluir tres categor&#237;as&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> tumores con caracter&#237;sticas celulares de clara diferenciaci&#243;n &#40;leiomiomas&#44; schwannomas&#44; neurofibromas&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> tumores de la estroma gastrointestinal propiamente dichos&#44; donde se agrupar&#237;an aquellos tumores de diferenciaci&#243;n incompleta o mixta &#40;mioide y neural&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> sarcomas de la estroma gastrointestinal&#44; donde se incluir&#237;an aquellos tumores con clara evidencia de malignidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los tumores de la estroma gastrointestinal son poco frecuentes y suelen presentarse en varones de mediana edad y ancianos<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; Pueden localizarse en cualquier zona del tracto digestivo&#44; aunque la localizaci&#243;n g&#225;strica es la m&#225;s frecuente&#46; En una de las series m&#225;s amplias publicadas hasta la actualidad&#44; Ludwig y Traverso<span class="elsevierStyleSup">1</span> describieron las caracter&#237;sticas de 39 pacientes con tumores de la estroma gastrointestinal&#46; La localizaci&#243;n m&#225;s frecuente fue la g&#225;strica &#40;43&#37;&#41;&#44; seguida de los tumores yeyunoileales &#40;35&#37;&#41; y duodenales &#40;13&#37;&#41; y&#44; por &#250;ltimo&#44; los m&#225;s infrecuentes fueron los situados en el colon &#40;9&#37;&#41;&#46; Nuestra serie de pacientes no coincide plenamente con estos datos&#44; ya que de los 5 casos recogidos&#44; en tres de ellos los tumores ten&#237;an una localizaci&#243;n duodenal y en dos casos yeyunoileal&#46; La forma de presentaci&#243;n m&#225;s habitual es en forma de hemorragia digestiva aguda por sangrado del tumor&#44; como ocurri&#243; en tres de los 5 pacientes descritos&#46; No obstante&#44; pueden ocasionar otras manifestaciones cl&#237;nicas&#44; como dolor abdominal &#40;57&#37;&#41;&#44; obstrucci&#243;n intestinal &#40;30&#37;&#41;&#44; p&#233;rdida de peso &#40;22&#37;&#41;&#44; masa abdominal &#40;13&#37;&#41; y perforaci&#243;n &#40;9&#37;&#41;&#46; En otras ocasiones se descubren de forma accidental en el transcurso de una laparotom&#237;a motivada por una causa no relacionada con el tumor&#44; lo que puede ocurrir hasta en un 40&#37; de casos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El diagn&#243;stico de estos tumores puede comportar dificultades debidas a su localizaci&#243;n que&#44; por una parte&#44; puede hacer sospechar tumores m&#225;s frecuentes &#40;ampuloma&#44; tumor pancre&#225;tico&#44; adenocarcinoma de colon&#41; con un comportamiento biol&#243;gico completamente diferente&#44; y por otra&#44; dificulta la obtenci&#243;n de material para estudio histol&#243;gico&#46; En este sentido&#44; la biopsia endosc&#243;pica&#44; cuando puede realizarse&#44; no suele ser diagn&#243;stica por la localizaci&#243;n submucosa del tumor&#44; como ocurri&#243; en el caso 4&#46; Ello contribuye a que el diagn&#243;stico preoperatorio de estos tumores s&#243;lo se consiga en un 15&#37; de casos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En la mayor&#237;a se ha de esperar a la laparotom&#237;a y al examen anatomopatol&#243;gico para llegar a un diagn&#243;stico definitivo&#46; Las exploraciones complementarias que han demostrado tener mayor utilidad son la fibrogastroscopia y&#44; sobre todo&#44; la ecoendoscopia&#44; que permite localizar el tumor a nivel submucoso y estimar con precisi&#243;n su tama&#241;o&#44; que es uno de los factores pron&#243;sticos m&#225;s importantes<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por estos motivos&#44; son precisamente los tumores g&#225;stricos y los duodenales &#40;de m&#225;s f&#225;cil acceso a la endoscopia y ecoendoscopia&#41; los que se diagnostican con m&#225;s frecuencia antes de la intervenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; La tomograf&#237;a computarizada y la resonancia magn&#233;tica identifican la tumoraci&#243;n abdominal&#44; pero no ofrecen datos caracter&#237;sticos que permitan sospechar un tumor estromal&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Desde un punto de vista anatomopatol&#243;gico&#44; los criterios utilizados m&#225;s frecuentemente para definir el comportamiento maligno del tumor han sido&#44; por un lado&#44; el tama&#241;o del tumor superior a 5 cm&#44; y por otro&#44; la presencia de m&#225;s de 5 mitosis por 10 campos de gran aumento en el microscopio &#243;ptico<span class="elsevierStyleSup">5-8</span>&#46; No obstante&#44; se han descrito casos excepcionales de tumores de peque&#241;o tama&#241;o o con un n&#250;mero de mitosis menor de 5 por 10 campos de gran aumento&#44; que han seguido una evoluci&#243;n desfavorable<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Por ello&#44; se tiende a considerar que todos los tumores de la estroma son al menos de bajo grado de malignidad y no benignos&#44; advirtiendo de la posibilidad remota de comportamiento agresivo&#46; Otros datos histol&#243;gicos de malignidad son la diferenciaci&#243;n epitelial&#44; la presencia de infiltraci&#243;n mucosa o el hallazgo de focos de necrosis&#46; Como la mayor&#237;a de estos tumores cumplen criterios de benignidad y de malignidad a la vez&#44; los diversos autores recomiendan un an&#225;lisis multiparam&#233;trico para establecer el comportamiento en cada caso&#46; Suster<span class="elsevierStyleSup">2</span> propone la consideraci&#243;n de seis criterios para definir la malignidad de estos tumores&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> tama&#241;o mayor de 5 cm&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> infiltraci&#243;n de estructuras adyacentes&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> presencia de necrosis intratumoral&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> incremento del cociente n&#250;cleo&#47;citoplasma&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> &#237;ndice mit&#243;tico superior a 5 mitosis por 10 campos de gran aumento al microscopio &#243;ptico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> infiltraci&#243;n de la mucosa suprayacente&#46; Se consideran tumores de comportamiento potencialmente agresivo todos aquellos que cumplan m&#225;s de dos de estos criterios&#44; asumiendo que tienen un mayor grado de malignidad los tumores que cumplan la mayor&#237;a de &#233;stos&#46; De hecho&#44; el caso 5 de nuestra serie&#44; con un tumor m&#225;s agresivo y met&#225;stasis hep&#225;ticas&#44; cumpl&#237;a la mayor&#237;a de los criterios expuestos&#46; Algunos autores han demostrado que existe una clara relaci&#243;n entre el grado de malignidad y una menor supervivencia de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span>&#46;  </p><p class="elsevierStylePara"> El tratamiento de estos tumores debe ser quir&#250;rgico&#44; siempre que lo permitan las caracter&#237;sticas del tumor &#40;localizaci&#243;n&#44; extensi&#243;n local y a distancia&#41; y el estado del paciente<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; La quimioterapia y la radioterapia han demostrado ser ineficaces en el tratamiento de estos tumores<span class="elsevierStyleSup">3&#44;9</span>&#46; No se recomienda la resecci&#243;n endosc&#243;pica por la dificultad de asegurar unos m&#225;rgenes libres de tumor y por el peligro de perforaci&#243;n que comporta&#46; La afectaci&#243;n linf&#225;tica puede hallarse en el 2 al 16&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">5-7&#44;10</span>&#46; En nuestra serie&#44; en 4 de los 5 casos se practic&#243; resecci&#243;n segmentaria intestinal&#44; excepto en el caso 5&#44; en que la resecci&#243;n fue incompleta y hab&#237;a met&#225;stasis hep&#225;ticas&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La probabilidad de recidiva local tras la resecci&#243;n quir&#250;rgica es muy variable y depende de la serie analizada&#46; Mientras que Ludwig y Traverso<span class="elsevierStyleSup">1</span> observan la recidiva en el 6&#37; de casos&#44; en la serie de Evans<span class="elsevierStyleSup">3</span> la recidiva se produce en el 50&#37; de los tumores de bajo grado de malignidad y en el 83&#37; de los tumores de alto grado&#46; La mayor&#237;a de autores coinciden en que la aparici&#243;n de met&#225;stasis durante el seguimiento es infrecuente &#40;6-17&#37;&#41; y ocurre generalmente en tumores de alto grado de malignidad<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;6&#44;10</span>&#46; Las localizaciones m&#225;s comunes de las met&#225;stasis son el h&#237;gado&#44; el peritoneo y los pulmones<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6&#44;7&#44;10</span>&#46; As&#237; pues&#44; teniendo en cuenta los datos aportados y la informaci&#243;n de la bibliograf&#237;a&#44; parece aconsejable un seguimiento indefinido cl&#237;nico&#44; anal&#237;tico y mediante tomograf&#237;a computarizada abdominal&#44; sobre todo en aquellos pacientes con tumores resecados de gran tama&#241;o&#46; Debemos tener en cuenta que se han descrito recidivas hasta varios a&#241;os despu&#233;s de la resecci&#243;n del tumor primario<span class="elsevierStyleSup">5&#44;11</span>&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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