La colitis linfocítica es un síndrome clinicopatológico poco frecuente, caracterizado por diarrea acuosa crónica, cambios inflamatorios difusos de la mucosa del colon a pesar de hallazgos normales en la colonoscopia, y una prominente infiltración linfocitaria intraepitelial en la biopsia.
Aunque el mecanismo fisiopatológico de la diarrea no está claramente definido, los pacientes afectados no suelen presentar alteraciones hidroelectrolíticas, siendo habitual la normalidad en la analítica rutinaria.
Su asociación con enfermedad tiroidea posiblemente de origen autoinmune, en forma de hipo o hipertiroidismo, es un hecho relativamente frecuente.
Comunicamos el caso de una mujer de 61 años, con antecedentes de bocio multinodular tóxico, que presentó reagudización de un cuadro de diarrea crónica no investigado previamente, cuyo estudio llevó al diagnóstico de colitis linfocítica. La analítica evidenció hipopotasemia significativa en ausencia de otras causas que la justificaran, apreciándose un incidentaloma suprarrenal bilateral no funcionante como hallazgo asociado. En tratamiento con sulfasalazina evolucionó favorablemente.
El hallazgo de hipopotasemia como complicación de la colitis linfocítica, y la asociación de ésta con bocio multinodular tóxico no parecen haber sido descritos previamente.
La colitis linfocítica (CL) y la colitis colágena (CC) son dos enfermedades inflamatorias del colon incluidas actualmente en el término colitis microscópica. La cuestión sobre si se trata de entidades distintas o son sólo manifestaciones de la misma enfermedad permanece sin resolverse en la actualidad. Su incidencia continúa siendo relativamente baja aunque el número de casos comunicados ha ido aumentando progresivamente, habiéndose registrado a comienzos del año 1995 más de 400 casos de CC y más de 60 de CL1. Son entidades clinicopatológicas de etiología desconocida, afectando en general a pacientes en la sexta década de la vida, caracterizadas por diarrea acuosa, siendo preciso el examen histológico de las biopsias del colon para su diagnóstico. Los exámenes radiológicos y endoscópicos típicamente son normales o inespecíficos, siendo habitual la normalidad en la analítica estándar (bioquímica y hematología). Su asociación con otras enfermedades gastrointestinales, reumatológicas y autoinmunes es un hecho descrito con relativa frecuencia en la bibliografía, siendo la enfermedad tiroidea de posible etiología autoinmune, manifestada tanto como hipo o hipertiroidismo, una de las más comunicadas.
Comunicamos un nuevo caso de CL con la peculiaridad de presentar como complicación hipopotasemia significativa sin otras causas que la justificaran ni datos de deshidratación, así como su asociación con hipertiroidismo secundario a bocio multinodular tóxico.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Mujer de 61 años, ingresada en nuestro hospital por reagudización de un cuadro de diarrea crónica. Desde hacía aproximadamente 10 años refería cuadros recurrentes de diarrea acuosa, de 3 a 8 defecaciones/día sin productos patológicos, con dolor abdominal cólico y aumento del reflejo gastrocólico, sin fiebre ni otra sintomatología asociada, de semanas-meses de duración, mejorando espontáneamente o con tratamiento sintomático pautado por su médico. Tres años antes de su ingreso presentó cuadro de palpitaciones, hipersudación, nerviosismo, pérdida de unos 5 kg de peso y diarrea acuosa de características similares, siendo diagnosticada de hipertiroidismo por bocio multinodular con adenoma tóxico. En tratamiento farmacológico y posteriormente con yodo radiactivo quedó eutiroidea, pero manteniendo diarrea crónica de características similares con intensidad y duración variables.
En el último mes presenta agravamiento progresivo de su diarrea, llegando a 10 deposiciones/día, acuosa, sin productos patológicos, con dolor abdominal cólico, astenia, anorexia y pérdida discreta de peso. Seguía en los últimos 6 meses tratamiento con propranolol 20 mg/día y ticlopidina 250 mg/día por haber presentado episodios recurrentes de fibrilación auricular paroxística, y loperamida a dosis y pauta variable por su diarrea sin mejoría de ésta.
Exploración física: buen estado general, sin signos de deshidratación. Leve exoftalmos y bocio nodular de pequeño tamaño. Exploración cardiopulmonar normal. Abdomen sin alteraciones destacables. Extremidades normales. Presión arterial 120/80 mmHg; temperatura corporal 37 °C.
Exploraciones complementarias: analítica general: potasio de 2,6 mEq/l, velocidad de sedimentación globular (VSG) de 34 mm a la primera hora; el resto de la bioquímica estándar (glucosa, función renal, lípidos, biología hepática, iones y proteinograma), el hemograma, la coagulación y la orina elemental fueron normales. Orina de 24 horas: volumen 1.600 ml, sodio de 86 mEq/l, potasio de 25 mEq/l; cortisol total y libre, ácido 5-OH- indolacético, metanefrinas y normetanefrinas dentro de la normalidad. Osmolaridad sérica, 289 mOsm/kg. Inmunoglobulinas normales. TSH y T4 libre normales. Coprocultivo y parásitos en heces (dos determinaciones) negativos. Los valores plasmáticos de gastrina, calcitonina, ACTH y VIP (péptido intestinal vasoactivo) resultaron normales. Anticuerpos antigliadina negativos. Los anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina fueron negativos.
El ECG era normal y la radiografía de tórax y abdomen no mostraron alteraciones. El enema opaco y el tránsito intestinal no evidenciaron enfermedad.
Una TAC abdominal evidenció dos nódulos de 1 cm, hipodensos y no captantes, uno en cada glándula suprarrenal, compatibles con adenomas no funcionantes. El páncreas estudiado con cortes de 5 mm y contraste intravenoso, así como el hígado, vía biliar, bazo y riñones no presentaban alteraciones. No se apreciaron adenopatías. Un estudio endocrinológico mediante test de ortostatismo con furosemida y test de captopril con determinaciones séricas de aldosterona, renina y angiotensina descartó la presencia de hiperaldosteronismo.
La colonoscopia practicada hasta el ángulo hepático evidenció una mucosa normal sin otras alteraciones. Se practicaron biopsias múltiples en el ángulo hepático, colon transverso, descendente, sigma y ampolla rectal, apreciándose en todas ellas un prominente infiltrado inflamatorio crónico en la lámina propia, así como una extensa denudación e infiltración linfocitaria del epitelio de superficie (22 linfocitos/100 células epiteliales), no detectándose infiltrados inflamatorios agudos, microabscesos, granulomas, amiloide ni colágena subepitelial de significación patológica (fig. 1). Se inició tratamiento con sulfasalazina 3 g/día, con mejoría progresiva de la diarrea en las semanas posteriores, presentando defecación normal a los 2 meses de iniciado el tratamiento. Los controles analíticos no evidenciaron hipopotasemia ni nuevas alteraciones.
DISCUSIÓN
En 1980, Read et al2 introdujeron el término «colitis microscópica» para describir a pacientes que presentaban diarrea refractaria de etiología desconocida, con enema opaco y colonoscopia normales, pero que mostraban cambios inflamatorios en la mucosa en la biopsia colorrectal. Estudios posteriores3 enfatizaron como característico el hallazgo histopatológico de una prominente infiltración linfocitaria del epitelio del colon (superior a 20 linfocitos, media de 24,6, por 100 células epiteliales), proponiendo la sustitución del término colitis microscópica por el de colitis linfocítica. En la actualidad el término colitis microscópica suele utilizarse para describir de forma global a los pacientes con CC o CL.
La incidencia de colitis microscópica ha sido poco estudiada, aunque el número de casos comunicados va en aumento, posiblemente como resultado de un mayor grado de sospecha de estas entidades. Se ha comunicado su hallazgo en 1-2% de pacientes sometidos a biopsias colorrectales por procesos no neoplásicos4, y en el 9,5% de las colonoscopias normales realizadas en pacientes con diarrea acuosa crónica5. En nuestro país, Fernández-Bañares et al5, en un reciente estudio epidemiológico realizado en la población del área de Terrassa durante 5 años han hallado una incidencia media anual por 100.000 habitantes de 1,1 para la CC y de 3,1 para la CL, observando una mayor incidencia en mujeres mayores de 70 años (6,2 y 28/100.000 para la CC y CL, respectivamente).
A pesar del carácter acuoso de la diarrea, una edad media de comienzo de los síntomas de 64,3 ± 2,7 años, con una mayor incidencia en ancianos5, y una evolución media antes del diagnóstico que oscila entre 3 meses y 3 años según las series5,6, la normalidad en la analítica rutinaria es un hecho constantemente descrito en la CL tanto en series de pacientes como en revisiones sobre las mismas1,4,6-11, describiéndose como únicas alteraciones relativamente frecuentes una leve elevación de la velocidad de sedimentación y una ligera eosinofilia. No hemos hallado descripción de deshidratación ni alteraciones electrolíticas, como la hipopotasemia que presentaba nuestra paciente, como complicación de la CL en la bibliografía consultada, ni en búsqueda por MEDLINE, desde 1980.
Otros estudios como examen en heces de patógenos bacterianos, huevos, parásitos y toxina de Clostridium difficile son negativos. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan anticuerpos autoinmunes, habiéndose descrito ANA, anticuerpos anticélulas parietales, antimicrosomales y antitiroglobulina6, Giardello et al12 ha observado en pacientes con CL una frecuencia aumentada de HLA-A1 (66,6%) y una ausencia de HLA-A3 (0%) en comparación con sujetos controles (27,6 y 25,8%, respectivamente) y con pacientes con CC (25,5% para ambos tipos de HLA).
El mecanismo fisiopatológico de la diarrea en la CL no está totalmente aclarado. Estudios de perfusión intestinal en pacientes con colitis microscópica han demostrado una reducida absorción de líquido en el colon (absorción media de agua de 159 y 26 ml/hora en controles y pacientes, respectivamente) atribuible a una reducción de la absorción pasiva y activa de sodio y cloro, así como del intercambio cloro-bicarbonato13. Por otra parte, se ha observado una correlación entre el peso de las heces y la celularidad en la lámina propia, pero no con el grosor de la banda colágena, por lo que los cambios inflamatorios parecen ser los responsables de la diarrea14.
Respecto a la patogenia de la CL se ha especulado que el proceso inflamatorio pueda estar mediado inmunológicamente dada la alta incidencia de autoanticuerpos en estos pacientes, así como su asociación con otras enfermedades autoinmunes6. La malabsorción de ácidos biliares (MAB) se ha sugerido como el mecanismo patogénico en un subgrupo de pacientes con CL y CC, habiéndose objetivado hasta en el 53 y el 37,5% de pacientes con CL y CC, respectivamente, en alguna serie15, con buena respuesta prácticamente en todos los casos a la colestiramina. Estudios recientes han demostrado que la frecuencia y la causa de la MAB en pacientes con colitis microscópica es similar en pacientes control con diarrea crónica funcional con colonoscopia e histología del colon normales, sugiriendo que la MAB no es un hallazgo propio de la colitis microscópica, sino concomitante con ella16. Los mismos estudios han apreciado, además, una correlación directa entre las cifras de linfocitos intraepiteliales y el grado de MAB, tanto en pacientes con CL como con CC, sugiriendo que la MAB, además de contribuir a la aparición de la diarrea, podría estar implicada en la fisiopatología de la lesión epitelial. No se encontró una correlación del grado de MAB con el grosor de la banda de colágeno en pacientes con CC.
Finalmente, se han descrito casos aislados de pacientes con cuadro clinicopatológico compatible con CL inducido por fármacos como la ticlopidina17, ranitidina18, carbamacepina19 y flebotónicos20,21. Aunque nuestra paciente llevaba 6 meses de tratamiento con ticlopidina, la larga evolución previa de su diarrea y la ausencia de mejoría a pesar de la suspensión de la ticlopidina no apoyan una relación causal de la misma.
La CL ha sido descrita en asociación con varias enfermedades gastrointestinales, reumatológicas y autoinmunes, entre las que se incluyen: esprúe celíaco, artritis reumatoide, síndrome sicca, uveítis, fibrosis pulmonar idiopática, diabetes mellitus, anemia perniciosa, enfermedad tiroidea autoinmune, púrpura trombocitopénica idiopática, síndrome CREST y cirrosis biliar primaria1,22. La disfunción tiroidea, tanto en forma de hipo como de hipertiroidismo, es una de las más frecuentemente descritas, llegando al 38,46% en alguna serie6. Aunque presumiblemente de origen autoinmune, la etiología de la enfermedad tiroidea no suele especificarse, a excepción de un caso de tiroiditis autoinmune descrito por Giardello et al6 de un total de 5 pacientes con enfermedad tiroidea y CL. En búsqueda por MEDLINE no hemos hallado referencia a la asociación de la CL con hipertirodismo secundario a adenoma tóxico en el contexto de un bocio multinodular, como es el caso de nuestra paciente.
La CC es la principal entidad que se debe diferenciar de la CL, y de hecho todavía se discute si son enfermedades diferentes o se trata de diversas manifestaciones de la misma entidad, habiéndose comunicado la presencia de ambas enfermedades en el mismo paciente en diferentes momentos durante el curso de la enfermedad1. El único dato que permite diferenciar la CC de la CL es la presencia de una banda anormal de colágena subepitelial en la biopsia. El cuadro clínico, asociación a otras enfermedades, hallazgos endoscópicos y analíticos, y demás alteraciones histológicas no permiten diferenciarlas8.
Otras afecciones a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de la CL son el síndrome del colon irritable, tumores neuroendocrinos y la colitis ulcerosa inactiva7.
Dado que la biopsia rectal puede ser normal hasta en el 43 y el 8% de los pacientes con CC y CL, respectivamente, y que la intensidad de las lesiones de la mucosa puede variar en diferentes segmentos del colon5, es recomendable la realización de biopsias a lo largo de todo el colon para el diagnóstico de la colitis microscópica.
Respecto al tratamiento de la CL, similar al de la CC, los agentes antiinflamatorios como sulfasalazina, 5-ASA y los corticoides por vía oral y rectal, incluyendo la budesonida23, son los que consiguen mayor éxito, siendo escaso el número de pacientes que responden sólo a tratamiento sintomático1. Sin embargo, estudios de seguimiento a largo plazo de pacientes con colitis microscópica (CC o CL) en remisión clínica con tratamiento sugieren que la evolución histológica es independiente de la evolución clínica24. La colestiramina es eficaz en la mayoría de pacientes con MAB concomitante16. En pacientes con mala respuesta a tratamiento antiinflamatorio, con agente único o en combinación, hay que descartar otras enfermedades subyacentes, principalmente esprúe celíaco, malabsorción de ácidos biliares y enfermedad tiroidea. Queda por investigar si agentes inmunosupresores como azatioprina, 6-mercaptopurina o ciclosporina son eficaces en el tratamiento de pacientes resistentes o dependientes a esteroides1.
El curso clínico de la CL, al igual que el de la CC, suele ser benigno, adoptando a veces una forma remitente y recidivante como en nuestro caso, con un excelente pronóstico a largo plazo, siendo muy aislados los casos refractarios al tratamiento que precisan colectomía1,23.
En resumen, la colitis microscópica, tanto en forma de CL o CC, constituye una entidad cada vez más frecuentemente diagnosticada que hay que sospechar principalmente en adultos a partir de la sexta década con diarrea acuosa crónica y normalidad en las exploraciones practicadas, siendo imprescindible la realización de biopsias múltiples del colon para su diagnóstico. Aunque aparentemente inhabituales, la presencia de alteraciones hidroelectrolíticas, sin otras causas que las justifiquen, pueden deberse a la colitis como demuestra nuestro caso. Finalmente, parece aconsejable un estudio rutinario de función tiroidea en estos pacientes.
