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Inicio Gastroenterología y Hepatología Aprendizaje no tutelado de la esfinterotomía de aguja
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Aprendizaje no tutelado de la esfinterotomía de aguja
Self-training in needle-knife sphincterotomy
EJ. de la Morenaa, M. Domíngueza, M. Lumbrerasa, V. Opioa, E. Moyanoa, J. García Álvareza
a Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid.
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En ausencia de estudios comparativos directos entre ellas que demuestren cu&#225;l es la opci&#243;n que ofrece mejores resultados con menor morbimortalidad&#44; la tendencia natural del endoscopista es recurrir en el mismo tiempo de trabajo a un procedimiento endosc&#243;pico alternativo a la EE convencional &#40;EEc&#41;&#46; El m&#225;s difundido es la esfinterotom&#237;a de aguja<span class="elsevierStyleSup">10-20</span> &#40;EEa&#41;&#44; que consiste en la realizaci&#243;n de un precorte de la papila mayor duodenal con un esfinter&#243;tomo de aguja hasta seccionar el techo de la ampolla de Vater y lograr acceso al conducto col&#233;doco&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La EEa conlleva mayor dificultad t&#233;cnica que la EEc y registra un &#237;ndice de complicaciones superior<span class="elsevierStyleSup">1&#44;14&#44;21&#44;22</span>&#44; aunque estudios recientes<span class="elsevierStyleSup">15&#44;19</span> no demuestran diferencias significativas en este &#250;ltimo aspecto cuando el procedimiento es realizado por endoscopistas muy experimentados&#46; Incluso se ha sugerido<span class="elsevierStyleSup">19</span> que la utilizaci&#243;n &#171;liberal&#187; de la EEa puede reducir la incidencia de complicaciones por salvar a la papila del traumatismo que producen repetidos intentos fallidos de canulaci&#243;n&#46; No obstante&#44; en condiciones anat&#243;micas normales que no impidan realizar la EEc&#44; la EEa no representa una alternativa como procedimiento de primera l&#237;nea<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;21</span> y s&#243;lo constituye un procedimiento de segunda l&#237;nea de elecci&#243;n siempre que no existan contraindicaciones derivadas de la ausencia de indicaci&#243;n para la EE&#44; la no disposici&#243;n del instrumental imprescindible y la inexperiencia del endoscopista<span class="elsevierStyleSup">1&#44;21</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El aprendizaje de la EEc centra la formaci&#243;n del endoscopista biliar y acompa&#241;a de forma natural al de la colangiograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41; durante el per&#237;odo de especializaci&#243;n posgraduada&#46; Superando recomendaciones anteriores<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; actualmente se estima que la formaci&#243;n del endoscopista biliar requiere la realizaci&#243;n de 180 procedimientos de CPRE<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; aunque el &#233;nfasis se desplaza del n&#250;mero absoluto de procedimientos completos intentados a la capacidad del endoscopista de realizar con &#233;xito maniobras concretas&#44; un concepto que se ha denominado <span class="elsevierStyleItalic">competencia&#44;</span> y que para las que se realizan durante la CPRE &#40;canulaci&#243;n&#44; esfinterotom&#237;a&#44; colocaci&#243;n de pr&#243;tesis&#44; etc&#46;&#41; se ha definido aleatoriamente como la capacidad de completar el 80&#37; de las que se intentan<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La cifra de 180 CPRE se sit&#250;a muy por encima de las posibilidades de oferta docente posgraduada de la mayor&#237;a de los centros que la proporcionan en Espa&#241;a&#44; por lo que el endoscopista reci&#233;n especializado se enfrenta a la disyuntiva de completar su formaci&#243;n en endoscopia biliar sin tutelaje o de abandonarla&#44; aunque en la mayor&#237;a de los casos son las condiciones del mercado laboral las que le obligan a tomar una u otra decisi&#243;n&#46; El aprendizaje de la EEa representa un paso posterior al de la EEc&#44; por lo que resulta imposible plantearlo durante la docencia posgraduada&#46; Existe el consenso de que la EEa debe aprenderse siempre bajo la tutela de un endoscopista experto en ella&#44; pero este principio no tiene en cuenta las dificultades que plantea en un sistema sanitario como el espa&#241;ol el desplazamiento de un endoscopista para aprender una nueva t&#233;cnica abandonando su actividad asistencial&#44; la ausencia de acreditaci&#243;n p&#250;blica &#40;volumen de procedimientos y resultados de sus endoscopistas&#41; de los centros en condiciones de proporcionar la docencia adecuada y la no disposici&#243;n de estimaciones del n&#250;mero de procedimientos que se deben realizar para completar el aprendizaje&#46; En esas circunstancias&#44; a las que no hemos sido ajenos&#44; se impone la opci&#243;n por necesidad del aprendizaje de la EEa sin tutelaje directo&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El objetivo del presente art&#237;culo es comunicar nuestra experiencia en el aprendizaje no tutelado de la EEa y realizar una estimaci&#243;n del n&#250;mero de procedimientos necesarios para alcanzar la competencia en ella&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">MATERIAL Y M&#201;TODO</span></p><p class="elsevierStylePara"> El estudio consta de dos partes&#44; ambas retrospectivas&#44; en las que incluimos a los pacientes sometidos a EEa entre marzo de 1994 &#40;fecha en que se realiz&#243; el primer procedimiento&#41; y enero de 1999&#46; Consideramos EEa a todos los procedimientos de EE biliar realizados en parte o en su totalidad con el esfinter&#243;tomo de aguja&#44; ya sean precortes posteriormente ampliados con el esfinter&#243;tomo convencional o EE asistidas con una pr&#243;tesis biliar como endogu&#237;a<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Todas las EEa se realizaron sin tutelaje por el mismo endoscopista &#40;E&#46;J&#46;M&#46;&#41;&#44; que en el momento de realizar la primera acumulaba una experiencia previa aproximada de 250 CPRE y 100 EEc&#44; y hab&#237;a realizado tres estancias de una semana en EE&#46;UU&#46;&#44; presenciando en vivo la realizaci&#243;n de al menos 10 EEa&#44; entre otros procedimientos endosc&#243;picos&#46; Las exploraciones se realizaron con un duodenoscopio Olympus JF100 y un esfinter&#243;tomo de aguja Wilson-Cook HPC-2 seg&#250;n la t&#233;cnica descrita por el grupo de Amsterdam<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Todos los procedimientos fueron grabados en cinta de v&#237;deo en tiempo real y revisados posteriormente con objeto de analizar la t&#233;cnica y perfeccionar su ejecuci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la primera parte del estudio analizamos los resultados obtenidos en virtud del &#233;xito o fracaso en completar la EE&#44; su ejecuci&#243;n en uno o dos tiempos y la incidencia y gravedad de las complicaciones aparecidas en el primer mes despu&#233;s del procedimiento&#46; Para analizar su evoluci&#243;n los resultados se estratifican por bienios&#44; siendo el primero y el tercero incompletos &#40;1994-1995&#44; 22 meses y 1998-1999&#44; 13 meses&#41;&#46; El an&#225;lisis de las complicaciones se realiza seg&#250;n criterios consensuados por expertos internacionales<span class="elsevierStyleSup">27</span> introduciendo una modificaci&#243;n que agrupa los grados de gravedad leve y moderado en uno s&#243;lo denominado &#171;no grave&#187;&#46; El motivo de tal modificaci&#243;n es que nuestra disposici&#243;n de radiolog&#237;a se limita a un d&#237;a por semana&#44; de forma que complicaciones que seg&#250;n la graduaci&#243;n original<span class="elsevierStyleSup">27</span> ser&#237;an consideradas leves porque demoran el segundo tiempo necesario para completar la EE tres o menos d&#237;as en nuestro caso siempre prolongar&#237;an la hospitalizaci&#243;n 7 d&#237;as y ser&#237;an consideradas moderadas&#46; Por tanto&#44; definimos complicaci&#243;n no grave a aquella cl&#237;nicamente significativa que se resuelve mediante tratamiento conservador prolongando la estancia hospitalaria en 10 o menos d&#237;as&#44; y complicaci&#243;n grave a aquella que precisa de una hospitalizaci&#243;n superior a 10 d&#237;as o de un tratamiento intervencionista &#40;endosc&#243;pico&#44; radiol&#243;gico o quir&#250;rgico&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En la segunda parte del estudio asignamos a cada EEa uno de tres niveles cualitativos en virtud de la combinaci&#243;n de los tres par&#225;metros indicados anteriormente &#40;&#233;xito o fracaso&#44; tiempos de ejecuci&#243;n y complicaciones&#41;&#46; Despu&#233;s de agrupar los procedimientos en bloques de 10 consecutivos evaluamos su calidad seg&#250;n criterios arbitrarios que consideramos que determinan la superaci&#243;n del per&#237;odo de aprendizaje y la consecuci&#243;n de la competencia&#46; Definimos nivel de calidad A como aquel en que la EE se completa con &#233;xito en un tiempo y sin complicaciones&#44; nivel B como aquel en que la EE se completa en dos tiempos o aparece una complicaci&#243;n no grave y nivel C como aquel en que la EE no se completa&#44; impidiendo la realizaci&#243;n de maniobras posteriores&#44; o aparece una complicaci&#243;n grave&#46; Una vez asignado un nivel a cada EEa y agrupadas en bloques de 10 consecutivas consideramos superado el proceso de aprendizaje cuando en un bloque y los siguientes se registran un m&#237;nimo de siete procedimientos de nivel A y un m&#225;ximo de uno de nivel C&#44; lo que&#44; de acuerdo con los requisitos exigidos a cada uno de los tres niveles y atendiendo s&#243;lo al porcentaje de &#233;xitos&#44; sin considerar las complicaciones&#44; sit&#250;a el nivel m&#237;nimo de competencia en el 90&#37;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Entre marzo de 1994 y enero de 1999 intentamos realizar 277 EEc completando 213 &#40;77&#37;&#41;&#46; En 55 de los 64 pacientes en que la EEc no se complet&#243; y en 5 pacientes adicionales portadores de un Billroth-II intentamos la EEa&#46; De estas 60 EEa intentadas completamos 54 &#40;90&#37;&#41;&#44; de forma que del total de 282 pacientes en los que se intent&#243; completamos la EE en 267 &#40;95&#37;&#41;&#44; de las que un 20&#37; fueron EEa&#46; En la figura 1A se muestra la evoluci&#243;n por bienios de estos resultados&#46;   <img src="14231091.GIF" width="342" height="505"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Los 60 pacientes sometidos a EEa ten&#237;an una edad media de 68 &#40;29-86&#41; a&#241;os&#44; siendo el 43&#37; varones&#46; El diagn&#243;stico despu&#233;s de la CPRE fue&#58; coledocolitiasis &#40;n &#61; 25&#41;&#44; estenosis papilar benigna &#40;n &#61; 18&#41;&#44; estenosis biliar benigna o maligna &#40;n &#61; 11&#41;&#44; f&#237;stula biliar &#40;n &#61; 1&#41; y normal&#47;hepatopat&#237;a parenquimatosa &#40;n &#61; 3&#41;&#46; En los 3 pacientes restantes no se consigui&#243; un diagn&#243;stico colangiogr&#225;fico&#46; Tras la EE se realizaron los siguientes procedimientos intervencionistas&#58; extracci&#243;n de c&#225;lculos &#40;n &#61; 19&#41;&#44; biopsia ampular&#47;intraductal &#40;n &#61; 11&#41;&#44; citolog&#237;a exfoliativa &#40;n &#61; 10&#41;&#44; colocaci&#243;n de pr&#243;tesis biliar &#40;n &#61; 7&#41;&#44; drenaje nasobiliar &#40;n &#61; 3&#41; y litotricia mec&#225;nica &#40;n &#61; 3&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En 44 de 54 pacientes &#40;81&#37;&#41; el fracaso en la canulaci&#243;n selectiva profunda biliar no se asoci&#243; a una causa anat&#243;mica o patol&#243;gica objetivable&#44; mientras que en 6 exist&#237;a un divert&#237;culo parapapilar&#44; en uno una papilitis aguda&#44; en otro un c&#225;lculo enclavado y dos eran portadores de un Billroth-II&#46; En los otros 6 pacientes se logr&#243; la canulaci&#243;n biliar pero no se realiz&#243; la EEc&#44; sino una EEa asistida con pr&#243;tesis por ser tres portadores de un Billroth-II&#44; uno de un divert&#237;culo parapapilar cuyo techo result&#243; cortado por el esfinter&#243;tomo convencional&#44; uno de una coledocoduodenostom&#237;a a trav&#233;s de la que se coloc&#243; una pr&#243;tesis por v&#237;a anter&#243;grada y en el &#250;ltimo por hallarse anticoagulado&#44; procedi&#233;ndose a colocar la pr&#243;tesis en espera de retirar la anticoagulaci&#243;n&#46; En ning&#250;n paciente se coloc&#243; una pr&#243;tesis pancre&#225;tica antes de la EEa como profilaxis de la pancreatitis<span class="elsevierStyleSup">28-30</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El procedimiento para completar la EE fue de precorte ampliado con el esfinter&#243;tomo convencional en 41 pacientes&#44; precorte ampliado con EEa asistida con pr&#243;tesis en dos &#40;ambos Billroth-II&#41; y EEa asistida con pr&#243;tesis sin precorte previo en 6 pacientes &#40;tres Billroth II&#41;&#46; En 11 pacientes s&#243;lo se realiz&#243; el precorte&#44; incluyendo en este grupo a los seis fracasos en completar la EE indicada y a los cinco en que el precorte fue suficiente para conseguir el acceso a la v&#237;a biliar y completar la exploraci&#243;n mediante la colangiograf&#237;a diagn&#243;stica &#40;n &#61; 2&#41; o la colocaci&#243;n de un drenaje &#40;n &#61; 3&#41;&#46; En 39 pacientes la EE se complet&#243; en un tiempo y en 15 &#40;28&#37;&#41; en dos tiempos&#46; En la figura 1B se muestra la evoluci&#243;n por bienios del porcentaje de EEa completadas en dos tiempos&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Trece pacientes &#40;22&#37;&#41; presentaron complicaciones &#40;una hemorragia&#44; cinco perforaciones retroperitoneales&#44; cuatro pancreatitis&#44; dos colangitis y un aneurisma a&#243;rtico infectado&#41;&#44; tres de ellas &#40;5&#37;&#41; graves &#40;dos perforaciones y el aneurisma infectado&#41;&#44; todas definidas como tales por recibir tratamiento quir&#250;rgico&#46; No se produjeron fallecimientos&#46; Todas las complicaciones excepto el aneurisma infectado aparecieron en los pacientes que fueron sometidos a un precorte&#46; En la figura 1C se muestra la evoluci&#243;n de las complicaciones registradas por bienios&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El aneurisma a&#243;rtico infectado &#40;que requiri&#243; la colocaci&#243;n de una pr&#243;tesis de aorta tor&#225;cica&#41; apareci&#243; en un paciente que antes de la CPRE hab&#237;a presentado una colangitis con hemocultivos positivos al mismo germen que infect&#243; el aneurisma&#44; por lo que su consideraci&#243;n como complicaci&#243;n de la EE es cuestionable&#44; ya que la colangitis y bacteriemia fueron eventos previos al procedimiento endosc&#243;pico&#46; Teniendo en cuenta la alta probabilidad de que el aneurisma fuese una complicaci&#243;n de la colangitis y no de la CPRE&#47;EE&#44; la cifra global de complicaciones totales y graves se vio reducida al 20&#37; y al 3&#44;3&#37;&#44; respectivamente &#40;tabla I&#41;&#46;   <img src="1423109A.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"> En la figura 2 se muestra la evoluci&#243;n cualitativa de las EEa seg&#250;n los niveles de calidad predeterminados&#46; La tabla acompa&#241;ante presenta la informaci&#243;n agrupando los procedimientos en bloques de 10 consecutivos&#46; De acuerdo con los criterios arbitrariamente determinados para definir la competencia en la realizaci&#243;n de la EEa&#44; &#233;sta se alcanza con 40 procedimientos intentados&#46;   <img src="14231092.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSION</span></p><p class="elsevierStylePara"> El aprendizaje pr&#225;ctico de cualquier procedimiento intervencionista endosc&#243;pico&#44; incluidas la EEc y la EEa&#44; conlleva simult&#225;neamente el de la t&#233;cnica propiamente dicha y el de la prevenci&#243;n&#44; diagn&#243;stico precoz y tratamiento de sus complicaciones&#46; El aprendizaje de una t&#233;cnica como la EE es continuo y precisa de una constante puesta en pr&#225;ctica para no perder las habilidades ya adquiridas&#44; pero desde un punto de vista te&#243;rico puede definirse de forma arbitraria un nivel cuantitativo que indique cu&#225;ndo un endoscopista ha alcanzado la competencia y est&#225; en disposici&#243;n de ofrecer a sus pacientes unos resultados que se aproximan a los &#243;ptimos&#46; Dicha cifra se estima en el 80&#37; de EE completadas con &#233;xito<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Obviamente&#44; la competencia debe acompa&#241;arse de una incidencia de complicaciones que no se desv&#237;e de las cifras habituales&#44; que para la EE se sit&#250;an en torno al 10&#37;<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El nivel de competencia del 80&#37; representa un m&#237;nimo exigible&#44; pero el endoscopista que lo alcanza aspira naturalmente a un m&#225;ximo deseable que tienda al 100&#37; sin incrementar su incidencia de complicaciones&#46; El 80&#37; como nivel de competencia es aplicable tanto a la EEc en particular como a la EE entendida globalmente&#44; pero resulta pr&#225;cticamente imposible alcanzar cifras tendentes al 100&#37; de EE completadas con &#233;xito recurriendo s&#243;lo a la EEc&#46; Para ello&#44; resulta necesario recurrir a la EEa o a otra t&#233;cnica alternativa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> A la cuesti&#243;n de si deben o no realizarse EEa de forma rutinaria&#44; motivo de permanente controversia<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22&#44;32-34</span>&#44; nuestra opini&#243;n es que s&#237;&#44; siempre que concurran la indicaci&#243;n &#40;EE indicada y EEc fallida o imposible&#41; y la ausencia de contraindicaciones &#40;siendo la m&#225;s importante para algunos la inexperienca del endoscopista<span class="elsevierStyleSup">1&#44;21</span>&#41;&#44; para lo que resulta necesario que cada unidad de endoscopia biliar disponga de&#44; al menos&#44; un endoscopista competente en ella&#46; La cuesti&#243;n se traslada&#44; pues&#44; a c&#243;mo aprender a realizar la EEa&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La mejor respuesta &#40;para muchos la &#250;nica&#41; es hacerlo bajo tutelaje directo de un endoscopista experto en ella&#46; Sin embargo&#44; este m&#233;todo s&#243;lo parece posible cuando se dispone de un endoscopista tutor en el propio centro de trabajo&#46; En los centros que&#44; como el nuestro&#44; no tienen esa posibilidad surgen dos dificultades insalvables para acceder al aprendizaje tutelado en otro centro&#46; Una es el desconocimiento de qu&#233; hospitales y endoscopistas espa&#241;oles dominan la t&#233;cnica &#40;por la ausencia de publicaciones&#41; y disponen de medios y voluntad para ense&#241;arla&#46; Otra es el desconocimiento del n&#250;mero de procedimientos que constituyen el per&#237;odo de aprendizaje con objeto de planificar y obtener la autorizaci&#243;n pertinente para las estancias necesarias fuera del propio centro de trabajo&#46; Estas dificultades nos disuadieron de intentar el aprendizaje de la EEa de la forma m&#225;s l&#243;gica&#44; pero ello no hizo desaparecer la necesidad de incorporar la t&#233;cnica a nuestro arsenal de intervenci&#243;n y nos decidi&#243; a hacerlo por la &#250;nica v&#237;a accesible&#58; el aprendizaje no tutelado previa adquisici&#243;n de todas las ense&#241;anzas posibles en forma de revisi&#243;n de libros de texto&#44; revistas especializadas y material videogr&#225;fico grabado&#44; y de asistencia a jornadas cient&#237;ficas teoricopr&#225;cticas y presencia en vivo a procedimientos realizados por endoscopistas de prestigio mundial durante cortas estancias de aprendizaje en EE&#46;UU&#46; Desde el primer momento asumimos que los resultados iniciales ser&#237;an distintos a los esperables atendiendo a las series publicadas en la bibliograf&#237;a &#40;tabla I&#41;&#44; pero nuestro planteamiento fue a largo plazo y mantuvimos la esperanza de que nuestra experiencia pudiera resultar &#250;til a otros endoscopistas en la misma situaci&#243;n&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Nuestros resultados globales &#40;tabla I&#41; demuestran que es posible aprender la EEa sin tutelaje&#44; habiendo sido necesario realizar 40 procedimientos para alcanzar la competencia seg&#250;n los criterios establecidos&#46; Expresado en tiempo&#44; el per&#237;odo de aprendizaje&#44; que depende del volumen de EE indicadas&#44; de EEc no completadas y de EEa intentadas fue &#40;con una media de 2&#44;5 CPRE semanales&#41; de 4 a&#241;os&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Desde la introducci&#243;n de la EEa&#44; nuestros &#233;xitos globales en completar las EE se situaron por encima del 90&#37;&#44; alcanzando como media el 95&#37; durante el per&#237;odo de estudio y situ&#225;ndose en el &#250;ltimo bienio &#40;ya superado el aprendizaje&#41; en el 99&#37; &#40;fig&#46; 1A&#41;&#46; El n&#250;mero de EEa que precisaron de dos tiempos &#40;separados por una o 2 semanas&#41; para ser completadas fue globalmente del 28&#37;&#44; pero su necesidad descendi&#243; progresivamente hasta situarse&#44; en el &#250;ltimo bienio&#44; en el 10&#37; &#40;fig&#46; 1B&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La mayor desviaci&#243;n respecto a los datos extra&#237;dos de la bibliograf&#237;a &#40;tabla I&#41; se registra en la incidencia de complicaciones totales &#40;el 20 frente al 7&#44;5&#37;&#41;&#44; fundamentalmente a expensas de las no graves &#40;el 16&#44;7 frente al 6&#44;1&#37;&#41;&#46; A pesar de que se trata de datos globales&#44; la desviaci&#243;n se mantiene considerando el &#250;ltimo bienio aislado &#40;el 14 frente al 7&#44;5&#37;&#41;&#44; aunque en &#233;ste no registramos ninguna complicaci&#243;n grave &#40;el 0 frente al 1&#44;4&#37;&#41;&#46; La explicaci&#243;n m&#225;s probable a esta desviaci&#243;n es que la adquisici&#243;n de la competencia en t&#233;rminos de porcentaje de procedimientos completados se produce antes que la igualaci&#243;n de la incidencia de complicaciones con la de la EEc&#46; Sin embargo&#44; la figura 1C parece demostrar que en nuestro caso la incidencia de complicaciones con la EEa se ha estabilizado en torno al 10-15&#37; y que para rebajarla del 10&#37; ser&#225; necesario recurrir a un mayor n&#250;mero de procedimientos en dos tiempos&#44; siendo excesivo el 90&#37; de EEa completadas en un tiempo registradas en el &#250;ltimo bienio &#40;fig&#46; 1B&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El m&#233;todo que hemos utilizado para calcular el n&#250;mero de procedimientos necesarios para superar el aprendizaje de la EEa se basa en la combinaci&#243;n del criterio eficacia &#40;entendida como porcentaje de &#233;xitos&#41; con el criterio eficiencia &#40;para el que asimilamos tiempos endosc&#243;picos y presencia y gravedad de las complicaciones con d&#237;as de hospitalizaci&#243;n&#41; que&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; define la competencia mejor que la simple eficacia&#46; Los tiempos endosc&#243;picos y las complicaciones son par&#225;metros &#237;ntimamente relacionados&#44; ya que los procedimientos en dos tiempos son casi siempre consecuencia de la aparici&#243;n de una complicaci&#243;n que desaconseja completar en ese tiempo la EE o de una actitud prudente por parte del endoscopista para prevenirla&#46; Por ese motivo&#44; los utilizamos de forma independiente para definir los niveles de calidad&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los 40 procedimientos y 4 a&#241;os necesarios para completar el aprendizaje de la EEa y alcanzar la competencia representan cifras mayores que las que presupon&#237;amos previamente&#44; pero reafirman nuestra impresi&#243;n de la impracticabilidad de aprender la EEa bajo tutela directa fuera del propio centro de trabajo y apoyan la necesidad de un planteamiento alternativo&#46; Obviamente no proponemos despreciar cualquier posibilidad de aprendizaje tutelado e instamos a buscarla activamente&#44; pero creemos que estas oportunidades son muy limitadas y consideramos que el grueso del aprendizaje tendr&#225; que realizarse sin tutela&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Aunque no ha sido nuestro camino&#44; la experiencia acumulada por nosotros y por otros nos permite aconsejar a quienes est&#233;n dispuestos a emprenderlo una primera fase de EEa asistidas con pr&#243;tesis en pacientes en los que se consiga la canulaci&#243;n biliar y sean susceptibles de una EEc&#46; Esta actitud no conllevar&#237;a un mayor riesgo para el paciente&#44; ya que la EEa asistida con pr&#243;tesis sin precorte previo es segura<span class="elsevierStyleSup">25</span> y la mayor repercusi&#243;n incidir&#237;a sobre la duraci&#243;n del procedimiento debido a su laboriosidad&#46; Esta primera fase permitir&#237;a al endoscopista familiarizarse con los movimientos del esfinter&#243;tomo de aguja y con las correcciones en la posici&#243;n del duodenoscopio que son necesarias para cortar la papila con el m&#237;nimo traumatismo diat&#233;rmico&#46; Esta primera fase deber&#237;a comprender al menos 20 procedimientos &#40;los expuestos a mayor riesgo de fracaso y de complicaciones<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#41; que&#44; dado que se realizar&#237;an en pacientes no seleccionados&#44; se completar&#237;an en un per&#237;odo cuantificable en meses y no en a&#241;os&#46; Tras dicho adiestramiento podr&#237;a pasarse a una segunda fase en la que se abandonar&#237;a la asistencia rutinaria con pr&#243;tesis y se seleccionar&#237;an los pacientes en los que la EEc no fuera posible&#44; no existiese evidencia o sospecha de una neoplasia que afectase al col&#233;doco distal&#47;ampolla de Vater distorsionando su anatom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">15</span> y su patolog&#237;a no urgente permitiera realizar los procedimientos en dos tiempos si fuese preciso&#44; estrategia que aconsejamos utilizar de forma liberal durante el per&#237;odo de aprendizaje&#46; Siguiendo este plan&#44; creemos que se conseguir&#237;a el dominio de la t&#233;cnica en menos tiempo y con menos complicaciones que las que nosotros hemos registrado&#46; 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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Objetivo&#58; Analizar nuestra experiencia en el aprendizaje no tutelado de la esfinterotom&#237;a de aguja y realizar una estimaci&#243;n del n&#250;mero de procedimientos necesarios para adquirir la competencia en ella&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> M&#233;todo&#58; An&#225;lisis retrospectivo de las primeras 60 esfinterotom&#237;as de aguja atendiendo al &#233;xito&#47;fracaso en completarlas&#44; su ejecuci&#243;n en uno o dos tiempos y la incidencia y gravedad de complicaciones precoces&#46; Los resultados se analizan globalmente y estratificados por bienios&#46; Posteriormente&#44; se determina el per&#237;odo de aprendizaje mediante un m&#233;todo cualitativo que combina los tres criterios antes citados y que sit&#250;a el nivel de competencia en el 90&#37;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Resultados&#58; De las 60 esfinterotom&#237;as de aguja intentadas &#40;cinco en pacientes Billroth-II&#41; completamos 54 &#40;90&#37;&#41;&#44; siendo requerido el procedimiento en el 20&#37; de todas las esfinterotom&#237;as completadas&#46; La esfinterotom&#237;a de aguja se complet&#243; en un tiempo en 39 &#40;65&#37;&#41; pacientes y aparecieron complicaciones en 13 &#40;22&#37;&#41;&#44; tres de ellas &#40;5&#37;&#41; graves&#44; sin mortalidad&#46; El an&#225;lisis estratificado por bienios demuestra un incremento del porcentaje de esfinterotom&#237;as endosc&#243;picas totales completadas tendente al 100&#37; y de esfinterotom&#237;as de aguja completadas en un tiempo y una reducci&#243;n y posterior estabilizaci&#243;n de la incidencia de complicaciones por debajo del 15&#37;&#46; El n&#250;mero de esfinterotom&#237;as de aguja intentadas necesario para alcanzar la competencia es de 40&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Conclusi&#243;n&#58; La esfinterotom&#237;a de aguja es un procedimiento que puede aprenderse sin tutelaje directo por otro endoscopista experto en ella&#44; siendo preciso intentar 40 procedimientos para alcanzar la competencia&#46; No obstante proponemos un m&#233;todo alternativo al nuestro para alcanzar dicha competencia en menor tiempo y con menor incidencia de complicaciones&#46; </p>"
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        "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Aim&#58; To analyze our experience in self-training in needle-knife sphincterotomy and to estimate the number of procedures necessary to reach competence in this technique&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Method&#58; Retrospective analysis of the first 60 needle-knife sphincterotomies performed&#44; paying attention to success rates&#44; the need for one or two attempts and the incidence and severity of early complications&#46; The results were analyzed and divided into 2-year periods&#46; The training period was subsequently determined using a qualitative method which combines the three above-mentioned criteria and sets competence level at 90&#37;&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Results&#58; Of the 60 attempted needle-knife sphincterotomies &#40;five in Billroth-II patients&#41;&#44; 54 &#40;90&#37;&#41; were completed&#46; The procedure was required in 20&#37; of all the sphincterotomies completed&#46; Needle-knife sphincterotomy was completed at the first attempt in 39 &#40;65&#37;&#41; patients and complications appeared in 13 &#40;22&#37;&#41;&#44; three &#40;5&#37;&#41; of which were serious but not fatal&#46; Analysis of 2 year periods showed an almost 100&#37; increase in the total number of needle-knife sphincterotomies completed and in those completed at the first attempt&#44; as well as a reduction in the complication rate&#44; which subsequently stabilized at below 15&#37;&#46; Forty needle-knife sphincterotomies were needed to reach competence level&#46; </p> <p class="elsevierStylePara"> Conclusion&#58; Needle-knife sphincterotomy can be learned without training from an endoscopist with experience in this technique&#46; Competence can be reached after 40 procedures&#46; Nevertheless&#44; we propose an alternative method to our own to achieve competence in less time and with fewer complications&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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