Ciclosporina en microemulsión oral como tratamiento inicial de la colitis ulcerosa activa corticorrefractaria
Oral microemulsion cyclosporin as initial treatment of active ulcerative colitis refractory to steroid therapy
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Una nueva formulación de ciclosporina en microemulsión oral (Neoral<span class="elsevierStyleSup">®</span>), que alcanza muy pronto concentraciones óptimas y estables<span class="elsevierStyleSup">5</span>, ha abierto nuevas perspectivas terapéuticas al hacer racional un tratamiento oral desde el principio. La escasa información que existe con este modelo terapéutico<span class="elsevierStyleSup">6,7</span> nos ha motivado a presentar nuestra experiencia. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PACIENTES Y MÉTODOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Hemos tratado a 5 pacientes consecutivos con CU en fase activa que precisaron hospitalización por la importante afectación clínica. El tiempo medio de evolución desde el diagnóstico fue 6,8 meses (límites, 1-16 meses). Al ingreso la actividad inflamatoria, medida con el índice de Truelove-Witts, se calificó de moderada y no sufrió cambios con el tratamiento esteroide, por lo que se consideraron refractarios al mismo tras recibirlo durante una media de 20 días, incluyendo más de 10 días a dosis plenas (prednisolona 1 mg/kg/día por vía intravenosa). La colonoscopia practicada antes de la instauración de la ciclosporina demostró una actividad moderada-severa en todos los casos, y se mantuvieron valores elevados de la proteina C reactiva (tabla I). </p><p class="elsevierStylePara"> Se instauró tratamiento con ciclosporina en microemulsión oral a la dosis estándar de 5 mg/kg/día, dividida en dos tomas, sin modificar la dosis de corticoides. Previamente, se descartó la existencia de contraindicaciones al tratamiento, incluyendo la infección por citomegalovirus. Se determinaron los valores sanguíneos de ciclosporina cada 2 días mediante radioinmunoensayo monoclonal. La respuesta favorable al tratamiento fue definida por la mejoría de los parámetros clínicos y analíticos incluidos en el índice de Truelove-Witts y de la proteína C reactiva. <img src="1423120A.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Se obtuvo una respuesta favorable (remisión del brote), que evitó la colectomía en 4 pacientes, dentro de la primera semana de tratamiento. La rapidez de la respuesta terapéutica hizo innecesario ajustar la dosis de ciclosporina para conseguir mayores valores sanguíneos. El tiempo medio de ingreso hospitalario en estos pacientes tras la instauración de la ciclosporina fue de 5,5 días, y las concentraciones sanguíneas variaron entre 52 y 135 ng/ml (valor medio de 101 ng/ml a los 5,5 días de tratamiento). Tras el alta hospitalaria, se fue reduciendo de manera progresiva la dosis de esteroides. A los 3 meses de la instauración del tratamiento con ciclosporina, los 4 pacientes se mantenían en remisión, habiéndose retirado el tratamiento esteroideo en todos ellos (tabla II). </p><p class="elsevierStylePara"> En la paciente restante (caso 5), afectada de una colitis izquierda, se tuvo que indicar tratamiento quirúrgico al no obtener respuesta tras 14 días de tratamiento con ciclosporina (índice de Truelove-Witts: 22 puntos; proteína C reactiva: 60 µg/ml), a pesar de haber alcanzado concentraciones sanguíneas adecuadas (250 ng/ml) ajustando la dosis del fármaco. </p><p class="elsevierStylePara"> No se han constatado efectos secundarios en ninguno de los pacientes. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> La formulación convencional de ciclosporina oral tiene una biodisponibilidad baja y con gran variabilidad intra e interpaciente, debido fundamentalmente a una absorción errática influida por múltiples factores<span class="elsevierStyleSup">4,5</span>. Por ello, en la fase aguda de la CU es preferible el uso de la vía intravenosa, que permite asegurar rápidamente valores sanguíneos estables, cambiando, tras al menos 7 días de tratamiento, a la vía oral en los pacientes que responden<span class="elsevierStyleSup">2</span>. La nueva formulación oral, basada en una microemulsión de ciclosporina, se libera rápidamente y su absorción no está influida por la ingesta de alimentos, por el pH o por la secreción biliar, por lo que alcanza la concentración adecuada en menos tiempo que la formulación convencional, de un modo más predecible y con un efecto inmunosupresor más constante<span class="elsevierStyleSup">5</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> En el único estudio publicado, Actis et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> analizaron retrospectivamente a 15 pacientes con CU tratados con ciclosporina en microemulsión oral (5 mg/kg/día) obteniendo la remisión a corto plazo en todos, mientras que en 40 pacientes tratados del modo habitual (por vía intravenosa seguida de la formulación oral convencional) la respuesta fue del 65%. Además, observó una menor incidencia de efectos secundarios con la nueva formulación. Existe otra comunicación de buena respuesta terapéutica a ciclosporina en microemulsión<span class="elsevierStyleSup">7</span> en una paciente que presentó reacción anafiláctica a los constituyentes de la preparación intravenosa. </p><p class="elsevierStylePara"> Así, la experiencia con ciclosporina en microemulsión oral, incluida la aportada por nosotros, es esperanzadora, aunque escasa por el número de pacientes, para sacar conclusiones definitivas. No obstante, existen datos de observación que permiten algunas sugerencias de interés, tanto para la práctica clínica como para el desarrollo de futuros estudios. En este sentido, hay que reseñar la respuesta favorable a dosis bajas por vía oral, fenómeno que también se ha constatado en un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">8</span>, en el que la formulación convencional de ciclosporina evitó la colectomía en 7 de 12 pacientes (ocho con actividad severa y cuatro moderada). Conviene recordar que en el tratamiento de enfermedades autoinmunes se recomienda no utilizar dosis superiores a 5 mg/kg/día, debido a que el riesgo potencial de efectos secundarios, fundamentalmente renales, supera el posible beneficio de utilizar dosis mayores<span class="elsevierStyleSup">9</span>. Por otra parte, la relación existente entre la respuesta clínica y los valores séricos de ciclosporina en pacientes con enfermedad inflamatoria crónica intestinal es controvertida<span class="elsevierStyleSup">4</span>. Se ha demostrado que no existe relación entre la respuesta clínica y la concentración de ciclosporina sérica o en la mucosa colónica en pacientes con enfermedad de Crohn<span class="elsevierStyleSup">10</span>, pero no se ha analizado este hecho en la CU. La respuesta en nuestros pacientes que controlaron el brote se obtuvo con concentraciones sanguíneas bajas. En cambio, en el único caso que no respondió se observaron valores de ciclosporina dentro del rango considerado terapéutico. </p><p class="elsevierStylePara"> Tres datos de importancia observados en nuestros pacientes son la rapidez de la respuesta terapéutica, la brevedad del tiempo de hospitalización tras iniciar el tratamiento con ciclosporina y la ausencia de efectos secundarios importantes como infecciones, nefrotoxicidad o hipertensión arterial. Hay que añadir la comodidad inherente a cualquier tratamiento por vía oral en comparación con la parenteral. El tiempo de tratamiento hospitalario con ciclosporina de nuestros pacientes que respondieron fue inferior al que hubieran necesitado con el tratamiento intravenoso, ya que, antes de cambiar a la vía oral y ajustar la dosis, precisan de 7 a 10 días de infusión continua de ciclosporina<span class="elsevierStyleSup">2</span>. El hecho de que en nuestros pacientes se haya conseguido la eficacia terapéutica con una dosis estándar (5 mg/kg/día) no permite concluir que no deban realizarse ajustes terapéuticos. Éste y otros datos, incluido el análisis riguroso de la eficacia de este tipo de tratamiento, merecen investigarse mediante ensayos controlados. </p>" "tienePdf" => false "tieneResumen" => true "resumen" => array:1 [ "en" => array:1 [ "resumen" => "<p class="elsevierStylePara">Aim: To assess the efficacy of oral microemulsion cyclosporin as the initial treatment of active ulcerative colitis refractory to steroid therapy. </p> <p class="elsevierStylePara"> Patients and methods: The evolution of five patients treated with a dose of 5 mg/kg/day was analyzed. </p> <p class="elsevierStylePara"> Results: Oral microemulsion cyclosporin controlled acute attacks of the disease and led to remission during the 3 months of treatment in four of the five patients. Average hospital stay was 5.5 days. </p> <p class="elsevierStylePara"> Conclusions: Oral microemulsion cyclosporin is an effective treatment in ulcerative colitis. Its administration is simple, the use of venous catheters is avoided and it may reduce mean hospital stay. </p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ulcerative colitis practice guidelines." 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Información del artículo
ISSN: 02105705Idioma original: Español
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| 2023 Diciembre | 39 | 0 | 39 |
| 2023 Noviembre | 71 | 0 | 71 |
| 2023 Octubre | 55 | 0 | 55 |
| 2023 Septiembre | 26 | 0 | 26 |
| 2023 Agosto | 33 | 0 | 33 |
| 2023 Julio | 52 | 0 | 52 |
| 2023 Junio | 49 | 0 | 49 |
| 2023 Mayo | 29 | 0 | 29 |
| 2023 Abril | 25 | 1 | 26 |
| 2023 Marzo | 10 | 0 | 10 |
| 2023 Febrero | 18 | 0 | 18 |
| 2023 Enero | 17 | 0 | 17 |
| 2022 Diciembre | 21 | 0 | 21 |
| 2022 Noviembre | 28 | 0 | 28 |
| 2022 Octubre | 22 | 0 | 22 |
| 2022 Septiembre | 22 | 0 | 22 |
| 2022 Agosto | 19 | 0 | 19 |
| 2022 Julio | 12 | 2 | 14 |
| 2022 Junio | 18 | 0 | 18 |
| 2022 Mayo | 19 | 0 | 19 |
| 2022 Abril | 25 | 0 | 25 |
| 2022 Marzo | 15 | 0 | 15 |
| 2022 Febrero | 12 | 0 | 12 |
| 2022 Enero | 9 | 0 | 9 |
| 2021 Diciembre | 28 | 0 | 28 |
| 2021 Noviembre | 24 | 0 | 24 |
| 2021 Octubre | 15 | 0 | 15 |
| 2021 Septiembre | 16 | 2 | 18 |
| 2021 Agosto | 11 | 0 | 11 |
| 2021 Julio | 19 | 1 | 20 |
| 2021 Junio | 17 | 3 | 20 |
| 2021 Mayo | 18 | 0 | 18 |
| 2021 Abril | 83 | 2 | 85 |
| 2021 Marzo | 30 | 1 | 31 |
| 2021 Febrero | 23 | 1 | 24 |
| 2021 Enero | 54 | 0 | 54 |
| 2020 Diciembre | 23 | 5 | 28 |
| 2020 Noviembre | 28 | 0 | 28 |
| 2020 Octubre | 22 | 3 | 25 |
| 2020 Septiembre | 15 | 1 | 16 |
| 2020 Agosto | 36 | 0 | 36 |
| 2020 Julio | 19 | 0 | 19 |
| 2020 Junio | 17 | 5 | 22 |
| 2020 Mayo | 29 | 0 | 29 |
| 2020 Abril | 21 | 0 | 21 |
| 2020 Marzo | 46 | 0 | 46 |
| 2020 Febrero | 19 | 0 | 19 |
| 2020 Enero | 23 | 0 | 23 |
| 2019 Diciembre | 29 | 1 | 30 |
| 2019 Noviembre | 14 | 0 | 14 |
| 2019 Octubre | 15 | 0 | 15 |
| 2019 Septiembre | 20 | 0 | 20 |
| 2019 Agosto | 7 | 0 | 7 |
| 2019 Julio | 32 | 0 | 32 |
| 2019 Junio | 36 | 1 | 37 |
| 2019 Mayo | 97 | 0 | 97 |
| 2019 Abril | 58 | 1 | 59 |
| 2019 Marzo | 20 | 0 | 20 |
| 2019 Febrero | 23 | 0 | 23 |
| 2019 Enero | 26 | 1 | 27 |
| 2018 Diciembre | 29 | 2 | 31 |
| 2018 Noviembre | 21 | 1 | 22 |
| 2018 Octubre | 46 | 0 | 46 |
| 2018 Septiembre | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Agosto | 16 | 0 | 16 |
| 2018 Julio | 17 | 0 | 17 |
| 2018 Junio | 26 | 0 | 26 |
| 2018 Mayo | 22 | 0 | 22 |
| 2018 Abril | 23 | 0 | 23 |
| 2018 Marzo | 22 | 0 | 22 |
| 2018 Febrero | 17 | 0 | 17 |
| 2018 Enero | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Diciembre | 10 | 0 | 10 |
| 2017 Noviembre | 41 | 0 | 41 |
| 2017 Octubre | 37 | 0 | 37 |
| 2017 Septiembre | 25 | 0 | 25 |
| 2017 Agosto | 25 | 0 | 25 |
| 2017 Julio | 18 | 0 | 18 |
| 2017 Junio | 24 | 6 | 30 |
| 2017 Mayo | 26 | 8 | 34 |
| 2017 Abril | 19 | 8 | 27 |
| 2017 Marzo | 21 | 0 | 21 |
| 2017 Febrero | 61 | 0 | 61 |
| 2017 Enero | 20 | 0 | 20 |
| 2016 Diciembre | 33 | 2 | 35 |
| 2016 Noviembre | 49 | 0 | 49 |
| 2016 Octubre | 56 | 0 | 56 |
| 2016 Septiembre | 44 | 1 | 45 |
| 2016 Agosto | 52 | 6 | 58 |
| 2016 Julio | 36 | 4 | 40 |
| 2016 Junio | 41 | 0 | 41 |
| 2016 Mayo | 18 | 4 | 22 |
| 2016 Abril | 25 | 0 | 25 |
| 2016 Marzo | 27 | 1 | 28 |
| 2016 Febrero | 28 | 1 | 29 |
| 2016 Enero | 37 | 0 | 37 |
| 2015 Diciembre | 20 | 0 | 20 |
| 2015 Noviembre | 40 | 0 | 40 |
| 2015 Octubre | 34 | 0 | 34 |
| 2015 Septiembre | 48 | 0 | 48 |
| 2015 Agosto | 37 | 0 | 37 |
| 2015 Julio | 22 | 0 | 22 |
| 2015 Junio | 12 | 0 | 12 |
| 2015 Mayo | 15 | 0 | 15 |
| 2015 Abril | 14 | 0 | 14 |
| 2015 Marzo | 22 | 0 | 22 |
| 2015 Febrero | 8 | 0 | 8 |
| 2015 Enero | 7 | 0 | 7 |
| 2014 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
| 2014 Noviembre | 10 | 0 | 10 |
| 2014 Octubre | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Septiembre | 3 | 0 | 3 |
| 2014 Agosto | 6 | 0 | 6 |
| 2014 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2014 Junio | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Mayo | 4 | 0 | 4 |
| 2014 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2014 Marzo | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Febrero | 5 | 0 | 5 |
| 2014 Enero | 6 | 0 | 6 |
| 2013 Diciembre | 7 | 0 | 7 |
| 2013 Noviembre | 9 | 0 | 9 |
| 2013 Octubre | 7 | 0 | 7 |
| 2013 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
| 2013 Agosto | 8 | 0 | 8 |
| 2013 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2000 Marzo | 930 | 0 | 930 |
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