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Amiloidosis familiar hereditaria
Hereditary familial amyloidosis
J. Buades Reinésa, H. Andreu Serrab
a Servicio de Medicina Interna. Complex Hospitalari de Mallorca.
b Sección de Aparato Digestivo. Complex Hospitalari de Mallorca.
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En la &#250;ltima d&#233;cada&#44; gracias a los avances de la biolog&#237;a molecular&#44; se han descrito otras formas de amiloidosis familiar y se han identificado sus prote&#237;nas an&#243;malas precursoras y las mutaciones asociadas&#58; amiloidosis renal&#44; hep&#225;tica y polineurop&#225;tica en los EE&#46;UU&#46; y Reino Unido&#44; debida a una variante an&#243;mala de la apoprote&#237;na AI<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#59; amiloidosis corneal y encef&#225;lica finlandesa debida a una gelsolina an&#243;mala<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#59; amiloidosis renal y hep&#225;tica por una anomal&#237;a de la cadena alfa del fibrin&#243;geno en M&#233;xico y los EE&#46;UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#59; amiloidosis renal brit&#225;nica por una lisozima an&#243;mala<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; y amiloidosis cerebrovascular con hemorragia cerebral en Islandia y Holanda debida al dep&#243;sito de una cistatina C at&#237;pica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la descripci&#243;n de la amiloidosis de tipo AA como complicaci&#243;n de la fiebre mediterr&#225;nea familiar &#40;FMF&#41;&#44; y la identificaci&#243;n de la mutaci&#243;n gen&#233;tica caracter&#237;stica de esta enfermedad&#44; descrita por un consorcio internacional de investigadores y publicada en 1997<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> ha completado la nueva clasificaci&#243;n de las amiloidosis familiares hereditarias&#44; basada en la prote&#237;na an&#243;mala que origina el dep&#243;sito de amiloide Las amiloidosis familiares son enfermedades de transmisi&#243;n gen&#233;tica autos&#243;mica dominante&#44; excepto la amiloidosis asociada a la FMF&#44; cuya transmisi&#243;n es recesiva&#46; Debido a una mutaci&#243;n en el gen que codifica la s&#237;ntesis de una prote&#237;na&#44; &#233;sta sufre una anomal&#237;a estructural que le confiere una alteraci&#243;n de su solubilidad&#44; y tras pasar al torrente circulatorio se deposita en ciertos &#243;rganos y tejidos&#46; Aunque este dep&#243;sito es progresivo a lo largo de toda la vida&#44; en muchas formas de amiloidosis hereditaria familiar las manifestaciones cl&#237;nicas de la enfermedad no comienzan hasta la tercera o cuarta d&#233;cada de la vida&#44; o incluso m&#225;s tard&#237;amente&#46; Su presentaci&#243;n cl&#237;nica es muy variada&#44; lo que puede dar lugar a problemas diagn&#243;sticos&#46; Debido a su heterogeneidad gen&#233;tica y bioqu&#237;mica&#44; mutaciones diferentes son capaces de producir una misma forma cl&#237;nica de enfermedad<span class="elsevierStyleSup">11</span> y por el contrario una mutaci&#243;n id&#233;ntica puede dar lugar a manifestaciones cl&#237;nicas variables de un individuo a otro<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Las dos formas de amiloidosis familiares m&#225;s prevalentes en nuestro entorno son la PAF y la FMF&#44; que se asocia en ocasiones a amiloidosis renal &#40;tabla I&#41;&#46;   <img src="14231441.GIF"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">FIEBRE MEDITERRANEA FAMILIAR</span></p><p class="elsevierStylePara"> La FMF es una enfermedad hereditaria autos&#243;mica recesiva que se caracteriza por crisis recurrentes y breves de fiebre&#44; dolor e inflamaci&#243;n de una o varias serosas&#46; La fiebre y el dolor abdominal son los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes durante las crisis&#44; aunque tambi&#233;n puede haber dolores articulares y tor&#225;cicos&#44; as&#237; como manifestaciones cut&#225;neas&#46; En los per&#237;odos intercrisis los pacientes est&#225;n asintom&#225;ticos&#46; La amiloidosis es la complicaci&#243;n m&#225;s importante de la FMF&#44; y suele ser causa de muerte en los casos en que se presenta&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En 1992 se localiz&#243; la alteraci&#243;n gen&#233;tica asociada a la FMF en el brazo corto del cromosoma 16<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; En 1997 dos grupos independientes consiguieron clonar y caracterizar el gen de la FMF&#44; denomin&#225;ndolo MEFV<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#46; Este gen codifica una prote&#237;na que fue denominada &#171;marenostrina&#187; o &#171;pirina&#187; seg&#250;n el equipo investigador&#46; Hasta ahora se han descrito varias mutaciones diferentes en el ex&#243;n 10 del gen MEFV&#44; siendo las m&#225;s frecuentes las denominadas M6801&#44; M694V&#44; V726A<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La patogenia de esta enfermedad sigue siendo confusa y son varias las teor&#237;as que se han propuesto para explicar la diversa sintomatolog&#237;a que la acompa&#241;a&#46; La marenostrina&#47;pirina&#44; que se expresa casi exclusivamente en los leucocitos neutr&#243;filos&#44; podr&#237;a causar una activaci&#243;n descontrolada de estas c&#233;lulas y su migraci&#243;n a los tejidos serosos<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Los pacientes con FMF son descendientes de jud&#237;os sefarditas&#44; askenazis&#44; armenios&#44; &#225;rabes y turcos&#46; En nuestro pa&#237;s se ha identificado en Mallorca un grupo de enfermos entre los descendientes de jud&#237;os conversos&#46; En un 30&#37; de ellos se ha identificado un haplotipo gen&#233;tico similar a otros pacientes de otras zonas geogr&#225;ficas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; De manera aislada se han diagnosticado pacientes en Gerona&#44; Toledo&#44; Madrid y ciertas &#225;reas de Andaluc&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La amiloidosis asociada a la FMF se debe al dep&#243;sito de la prote&#237;na amiloide de tipo AA&#44; que es un producto de la degradaci&#243;n de la prote&#237;na s&#233;rica precursora del amiloide &#40;SAP&#41;&#44; un reactante de fase aguda sintetizado por el h&#237;gado&#46; El dep&#243;sito m&#225;s frecuente e intenso de amiloide se encuentra en los ri&#241;ones&#44; gl&#225;ndulas adrenales&#44; intestino&#44; bazo e h&#237;gado&#59; m&#225;s raramente se deposita en el pulm&#243;n&#44; el tiroides&#44; el coraz&#243;n y los test&#237;culos&#46; La prote&#237;na amiloide&#44; de configuraci&#243;n fibrilar&#44; infiltra la capa &#237;ntima y la media de las arteriolas&#44; as&#237; como el par&#233;nquima renal&#46; En el h&#237;gado los dep&#243;sitos de amiloide est&#225;n limitados a las paredes de la vena porta&#46; En la mayor&#237;a de los casos&#44; la amiloidosis se desarrolla antes de los 40 a&#241;os de edad&#46; La manifestaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente de la amiloidosis asociada a la FMF es la aparici&#243;n de un s&#237;ndrome nefr&#243;tico&#44; con insuficiencia renal posterior&#46; El s&#237;ndrome de malabsorci&#243;n intestinal y la insuficiencia adrenal son poco frecuentes&#44; y a diferencia de otras formas de amiloidosis no se produce una afectaci&#243;n neurop&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; El diagn&#243;stico de la amiloidosis se puede realizar mediante biopsia rectal&#44; renal o de grasa abdominal&#46; Se ha observado que la prevalencia de la amiloidosis asociada a la FMF es diferente en los diversos grupos &#233;tnicos&#44; siendo m&#225;s elevada en jud&#237;os del norte de &#193;frica y de Turqu&#237;a y m&#225;s baja en jud&#237;os iraqu&#237;es&#44; askenazis y &#225;rabes&#46; La administraci&#243;n prolongada de colchicina ha disminuido significativamente la incidencia de amiloidosis en los pacientes con FMF<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; El pron&#243;stico de la FMF depende de la aparici&#243;n de amiloidosis&#46; En funci&#243;n de ello&#44; se describen dos fenotipos de la FMF&#46; En el fenotipo I&#44; el m&#225;s frecuente&#44; las manifestaciones cl&#237;nicas preceden a la amiloidosis&#44; y por lo general se observa una disminuci&#243;n en el n&#250;mero y la intensidad de las crisis conforme avanza la edad del paciente&#46; En el fenotipo II&#44; la amiloidosis es la primera o &#250;nica manifestaci&#243;n de la enfermedad&#46; Se ha hallado una correlaci&#243;n entre el genotipo y el fenotipo&#46; En los homocigotos M694V&#44; la FMF se caracteriza por un inicio m&#225;s temprano&#44; con crisis m&#225;s frecuentes&#44; un mayor n&#250;mero de articulaciones afectadas&#44; y un riesgo mayor de aparici&#243;n de amiloidosis&#46; Ser&#225;n necesarios m&#225;s estudios para confirmar la correlaci&#243;n entre el genotipo y el fenotipo<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Hasta hace poco tiempo&#44; el diagn&#243;stico de la FMF se basaba en las manifestaciones cl&#237;nicas&#44; el origen &#233;tnico&#44; la historia familiar y la respuesta a la colchicina&#46; El test de provocaci&#243;n con metaraminol no estaba exento de efectos secundarios<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Actualmente&#44; la clonaci&#243;n del gen MEFV permite disponer de una prueba diagn&#243;stica nueva y fiable para esta enfermedad&#46; Las tres principales mutaciones hasta ahora descritas &#173;M6801&#44; M694V&#44; V726A&#173; est&#225;n presentes en la mayor&#237;a de los pacientes con FMF&#46; En los casos en que no se consigue identificar la mutaci&#243;n&#44; el diagn&#243;stico se sigue basando en la cl&#237;nica&#46; Recientemente se ha publicado una nueva propuesta de criterios diagn&#243;sticos cl&#237;nicos&#44; en un intento de mejorar la precisi&#243;n diagn&#243;stica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En las primeras crisis agudas de la enfermedad&#44; y en ausencia de antecedentes familiares&#44; es dif&#237;cil hacer el diagn&#243;stico de la FMF&#44; y a menudo se confunde con un cuadro de abdomen agudo&#44; lo que con frecuencia supone la indicaci&#243;n de laparotom&#237;a&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La administraci&#243;n prolongada de colchicina&#44; a dosis de 0&#44;5 mg&#47;30 kg&#47;d&#237;a&#44; consigue disminuir la frecuencia y la intensidad de las crisis y prevenir la aparici&#243;n de amiloidosis<span class="elsevierStyleSup">21&#44;17</span>&#46; No existe ning&#250;n f&#225;rmaco eficaz para el tratamiento sintom&#225;tico durante las crisis&#46; El trasplante renal debe realizarse cuando existe insuficiencia renal avanzada por amiloidosis&#46; La administraci&#243;n de colchicina en los pacientes trasplantados evita la reaparici&#243;n de amiloidosis en el injerto<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">POLINEUROPATIA AMILOIDOTICA FAMILIAR</span></p><p class="elsevierStylePara"> La PAF se debe al dep&#243;sito extracelular de una variante an&#243;mala de la transtirretina &#40;TTR&#41;&#44; una prote&#237;na plasm&#225;tica tambi&#233;n llamada prealb&#250;mina sintetizada predominantemente en el h&#237;gado &#40;aunque tambi&#233;n se sintetiza en el plexo coroideo y en la retina&#41;&#44; cuya funci&#243;n fisiol&#243;gica es el transporte de hormonas tiroideas y del complejo formado por la vitamina A &#40;retinol&#41; con su prote&#237;na transportadora espec&#237;fica<span class="elsevierStyleSup">22-24</span>&#46; Aunque la PAF fue descrita inicialmente en varias familias portuguesas&#44; y su foco end&#233;mico m&#225;s importante est&#225; en Portugal&#44; tambi&#233;n se han descrito variantes de la misma enfermedad en Suecia&#44; Finlandia&#44; Jap&#243;n&#44; EE&#46;UU&#46;&#44; Brasil&#44; y en ciertas &#225;reas del Mediterr&#225;neo como Italia&#44; Grecia&#44; Turqu&#237;a e Israel&#46; En Espa&#241;a tambi&#233;n hay un foco end&#233;mico&#44; localizado en Mallorca<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; El defecto gen&#233;tico asociado a esta enfermedad se transmite seg&#250;n un patr&#243;n autos&#243;mico dominante&#44; y consiste en una mutaci&#243;n del gen que codifica la s&#237;ntesis de la TTR&#44; localizado en el cromosoma 18&#46; La mutaci&#243;n m&#225;s frecuente es la que provoca la PAF cl&#225;sica descrita por Andrade en Portugal &#40;PAF tipo I&#41;&#44; y consiste en la sustituci&#243;n simple de una guanina por una adenina en el gen de la TTR<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; lo que provoca la s&#237;ntesis de una TTR an&#243;mala en la que una valina es sustituida por una metionina en la posici&#243;n 30 de la cadena pept&#237;dica &#40;TTR Met30&#41;<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Este cambio estructural confiere a la TTR una especial tendencia a depositarse en forma de amiloide<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; se han descrito m&#225;s de 50 mutaciones de la TTR<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Se ha observado que la mayor&#237;a de las diferentes variantes an&#243;malas de TTR provocan una forma cl&#237;nica diferente de PAF&#44; con un curso cl&#237;nico y una velocidad de progresi&#243;n espec&#237;ficas&#44; algunas m&#225;s r&#225;pidas y graves y otras m&#225;s lentas y leves&#46; Tambi&#233;n se han descrito mutaciones de la TTR no amiloidog&#233;nicas&#44; una de las cuales&#44; la TTR Met119&#44; muestra una mayor estabilidad que la TTR normal<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#44; e incluso tiene un papel relativamente &#171;protector&#187;<span class="elsevierStyleItalic">&#44; </span>ya que la presencia simult&#225;nea de las mutaciones Met30 y Met119 en un mismo paciente se asocia a una enfermedad de progresi&#243;n m&#225;s lenta<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La PAF tipo I se manifiesta como una polineuropat&#237;a mixta y progresiva que suele iniciarse en la tercera o cuarta d&#233;cadas de la vida&#44; aunque hay casos m&#225;s precoces y tambi&#233;n m&#225;s tard&#237;os&#46; La polineuropat&#237;a&#44; inicialmente sensitiva y posteriormente tambi&#233;n motora y auton&#243;mica&#44; se inicia en extremidades inferiores distales&#44; tiene una evoluci&#243;n ascendente&#44; y m&#225;s tarde afecta a extremidades superiores&#44; tronco y nervios craneales<span class="elsevierStyleSup">1&#44;32</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se ha caracterizado con m&#225;s precisi&#243;n la afectaci&#243;n sist&#233;mica de la enfermedad&#44; especialmente la digestiva&#44; cardiocirculatoria&#44; renal y ocular&#46; La alteraci&#243;n digestiva fundamental es la dismotilidad&#44; que inicialmente causa estre&#241;imiento y posteriormente diarrea cr&#243;nica y malabsorci&#243;n por sobrecrecimiento bacteriano&#46; En el miocardio el dep&#243;sito de amiloide altera relativamente poco la capacidad contr&#225;ctil&#44; pero da una imagen ecocardiogr&#225;fica brillante muy llamativa y caracter&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En los ri&#241;ones&#44; el dep&#243;sito de amiloide puede provocar proteinuria e insuficiencia renal<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; En los ojos&#44; adem&#225;s de opacidades en el cuerpo v&#237;treo con relativamente poca repercusi&#243;n en la agudeza visual<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#44; pueden aparecer hendiduras pupilares&#44; queratoconjuntivitis seca&#44; anomal&#237;as de los vasos conjuntivales y glaucoma<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> La enfermedad tiene un curso inexorablemente progresivo&#44; y causa la muerte 7-15 a&#241;os despu&#233;s del inicio de las manifestaciones cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; La causa de muerte m&#225;s frecuente es la aparici&#243;n de complicaciones s&#233;pticas en el contexto de un paciente debilitado&#44; malnutrido&#44; hipotenso y cardi&#243;pata&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se han identificado diversos factores predictivos de la velocidad de progresi&#243;n y del pron&#243;stico de la enfermedad&#46; Los casos que comienzan cl&#237;nicamente a una edad m&#225;s temprana suelen evolucionar m&#225;s r&#225;pidamente&#46; &#201;ste suele ser el caso de los pacientes varones cuya madre se encuentra afectada de la enfermedad &#40;o es <span class="elsevierStyleItalic">portadora sana</span> de la TTR an&#243;mala&#44; sin amiloide tisular y sin s&#237;ntomas&#41;<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Son signos de mal pron&#243;stico vital la edad avanzada&#44; la presencia de cardiomiopat&#237;a<span class="elsevierStyleSup">37</span> y&#44; muy especialmente&#44; la aparici&#243;n de malabsorci&#243;n y malnutrici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> El &#250;nico tratamiento eficaz para la PAF es el trasplante hep&#225;tico &#40;TH&#41;&#46; El primer TH en un paciente con PAF&#44; realizado en Suecia en 1990&#44; permiti&#243; comprobar que&#44; tras el trasplante&#44; la TTR an&#243;mala pasa a ser pr&#225;cticamente indetectable en sangre y que se detiene la progresi&#243;n de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#44; observ&#225;ndose una lenta mejor&#237;a sintom&#225;tica e incluso una progresiva disminuci&#243;n del dep&#243;sito de amiloide<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; En 1993&#44; un simposio internacional&#44; celebrado en Suecia&#44; declar&#243; que el TH es el &#250;nico tratamiento v&#225;lido para los pacientes con PAF&#44; y estableci&#243; un registro mundial de TH en pacientes con PAF&#44; con base en Huddinge &#40;Suecia&#41;&#46; Desde 1990 se han realizado TH en pacientes con PAF en numerosos hospitales en Europa&#44; Am&#233;rica&#44; Australia y Jap&#243;n&#46; En mayo de 1998&#44; el registro mundial contabilizaba casi 300 TH realizados por esta indicaci&#243;n en todo el mundo&#44; de los cuales 35 hab&#237;an sido realizados en Espa&#241;a&#44; la mayor&#237;a de ellos en pacientes de origen mallorqu&#237;n&#46; Los pa&#237;ses en los que se hab&#237;an realizado m&#225;s trasplantes en pacientes con PAF eran&#44; por este orden&#44; Portugal&#44; Suecia&#44; Francia&#44; Espa&#241;a y Estados Unidos&#46; La supervivencia postrasplante de estos pacientes ha demostrado ser similar a la obtenida en otros grupos de pacientes trasplantados por hepatopat&#237;as cr&#243;nicas&#44; alcanzando m&#225;s de un 70&#37; al a&#241;o y m&#225;s de un 60&#37; a los 5 a&#241;os del TH<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente se ha publicado en esta revista una excelente revisi&#243;n de las indicaciones y resultados del TH en pacientes con PAF<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; La experiencia acumulada en estos a&#241;os ha resuelto muchas de las inc&#243;gnitas que surgieron cuando se realizaron los primeros TH por PAF<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#44; y han confirmado que el TH no s&#243;lo detiene la progresi&#243;n de la PAF&#44; sino que permite a los pacientes iniciar una lenta y progresiva mejor&#237;a de los s&#237;ntomas digestivos y neurop&#225;ticos&#44; aunque es dif&#237;cil objetivar esta mejor&#237;a en pruebas electrofisiol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">45-47</span>&#46; Recientemente se ha descrito la disminuci&#243;n del dep&#243;sito perineural de amiloide y la regeneraci&#243;n de las fibras de mielina despu&#233;s del TH<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Este hallazgo confirma que la sustancia amiloide depositada no es totalmente insoluble&#44; sino que puede ser catabolizada y eliminada in vivo &#40;y que su acumulaci&#243;n es un proceso din&#225;mico en el que la velocidad de dep&#243;sito es mayor que la capacidad de eliminaci&#243;n tisular del amiloide&#41;&#46; Sin embargo&#44; en algunos pacientes se ha observado que&#44; tras el TH&#44; la cardiopat&#237;a puede continuar progresando y evolucionar a insuficiencia card&#237;aca y muerte s&#250;bita<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; Este fen&#243;meno s&#243;lo se ha observado en pacientes con formas de PAF diferentes de la PAF tipo I &#40;con variantes de la TTR distintas de la TTR Met30&#41;&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente se considera que el TH debe indicarse en una fase precoz de la enfermedad&#44; cuando los s&#237;ntomas de la PAF comienzan a limitar la actividad diaria o la calidad de vida del paciente&#46; Hay que evitar hacer el TH en una fase demasiado evolucionada de la enfermedad&#44; porque se asocia una mayor morbimortalidad postrasplante&#46; Adem&#225;s&#44; en los supervivientes la calidad de vida postrasplante seguir&#237;a siendo pobre&#46; Por otra parte&#44; los pacientes con PAF tienen un mayor riesgo de hipotensi&#243;n grave durante el acto quir&#250;rgico del trasplante&#44; porque tienen alterados el reflejo vasomotor y la respuesta a los f&#225;rmacos vasopresores<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#46; Recientemente se han identificado varios factores asociados a una alta mortalidad postrasplante de los pacientes con PAF&#58; el tiempo de evoluci&#243;n de la enfermedad&#44; la presencia de malabsorci&#243;n y malnutrici&#243;n&#44; y la insuficiencia renal pretrasplante<span class="elsevierStyleSup">39&#44;51</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Una de las novedades m&#225;s llamativas en los &#250;ltimos a&#241;os ha sido la realizaci&#243;n del denominado <span class="elsevierStyleItalic">domino liver transplantation</span> &#40;o TH secuencial&#41;&#44; que consiste en el aprovechamiento del h&#237;gado nativo del paciente con PAF sometido a TH&#44; para trasplantarlo a su vez a otro paciente con hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#46; Los h&#237;gados de los pacientes con PAF son metab&#243;licamente normales&#44; salvo por la producci&#243;n de la TTR an&#243;mala&#44; y el tiempo de incubaci&#243;n hasta la aparici&#243;n de amiloidosis &#40;2-3 d&#233;cadas&#41; puede ser superior a la supervivencia esperable de los hepat&#243;patas receptores de TH con una edad relativamente avanzada &#40;60 a&#241;os o m&#225;s&#41;&#46; El TH <span class="elsevierStyleItalic">domino</span> contribuye a no empeorar las largas listas de espera para TH&#44; y ha sido ya aceptado en algunos centros de TH&#44; que ya est&#225;n ofreciendo los h&#237;gados de los pacientes con PAF a otros pacientes en lista de espera&#44; previa informaci&#243;n de los riesgos potenciales&#46; El registro mundial de TH en pacientes con PAF reporta&#44; en su informe de 1997&#44; 10 casos de trasplante <span class="elsevierStyleItalic">domino</span> realizados &#40;ocho en Portugal y dos en Suecia&#41;<span class="elsevierStyleSup">42&#44;52</span>&#44; pero esta pr&#225;ctica ya se ha extendido a otros pa&#237;ses &#40;Reino Unido o Canad&#225;&#41; sin que se hayan reportado&#44; hasta el momento&#44; efectos nocivos a corto plazo en los receptores de h&#237;gados procedentes de pacientes con PAF<span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Dado que el TH es un procedimiento muy agresivo&#44; y que no todos los pacientes con PAF pueden beneficiarse de un TH&#44; se han seguido investigando otros posibles tratamientos para la PAF&#46; Recientemente se ha ensayado un procedimiento para extraer de la sangre la TTR an&#243;mala y evitar su dep&#243;sito&#44; mediante hemofiltraci&#243;n a trav&#233;s de microcapilares en cuyas paredes hay anticuerpos espec&#237;ficos que captan la TTRMet<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Aunque esta inmunohemofiltraci&#243;n disminuye transitoriamente la concentraci&#243;n de TTR an&#243;mala en sangre&#44; no ha demostrado un efecto beneficioso a corto plazo&#44; sino que por el contrario ha provocado efectos indeseables como la disminuci&#243;n de las concentraciones s&#233;ricas de hormonas tiroideas y s&#237;ntomas de hipovitaminosis A&#44; por lo que este tratamiento experimental&#44; inicialmente prometedor&#44; no ha sido aceptado a&#250;n para su aplicaci&#243;n generalizada en cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> Otra nueva estrategia terap&#233;utica en fase experimental&#44; potencialmente aplicable a otras formas de amiloidosis&#44; es aumentar el catabolismo de la sustancia amiloide ya depositada&#46; Recientemente se ha observado que la administraci&#243;n de 4&#39;-yodo-4&#39;-deoxidoxorrubicina &#40;I-DOX&#41;&#44; un derivado del citost&#225;tico doxorrubicina con una especial afinidad por la sustancia amiloide&#44; acelera la disoluci&#243;n del amiloide tisular en los pacientes con amiloidosis primaria o asociada a mieloma m&#250;ltiple &#40;amiloidosis de tipo AL&#41;&#44; y en algunos casos ha conseguido estabilizar la enfermedad o incluso mejorar los s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#46; El I-DOX tiene unos efectos t&#243;xicos que limitan su posible utilizaci&#243;n&#46; No obstante&#44; podr&#237;a ser un punto de partida para el dise&#241;o de otros f&#225;rmacos disolutivos del amiloide m&#225;s tolerables y efectivos&#46; Otra estrategia terap&#233;utica podr&#237;a basarse en el estudio de la estructura y las caracter&#237;sticas fisicoqu&#237;micas de la prote&#237;na s&#233;rica precursora de amiloide &#40;<span class="elsevierStyleItalic">serum amyloid protein</span>&#44; SAP&#41;&#44; que es com&#250;n a todas las formas de amiloidosis conocidas&#46; Si se hallase un f&#225;rmaco que impidiese la adhesi&#243;n de la SAP a las prote&#237;nas precursoras espec&#237;ficas de cada forma de amiloidosis&#44; quiz&#225; podr&#237;a conseguirse una profilaxis eficaz de todas las amiloidosis sist&#233;micas&#46; Se ha logrado crear un modelo experimental de amiloidosis en animales de laboratorio<span class="elsevierStyleSup">58</span>&#44; lo que facilitar&#225; la realizaci&#243;n de estudios b&#225;sicos sobre la amiloidog&#233;nesis y el ensayo de nuevas estrategias terap&#233;uticas experimentales<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; </p><p class="elsevierStylePara"> De momento&#44; los &#250;nicos procedimientos para evitar la extensi&#243;n de la PAF &#40;y de las dem&#225;s formas de amiloidosis familiares hereditarias&#41; son la realizaci&#243;n de estudios familiares para detecci&#243;n de nuevos casos y el consejo gen&#233;tico a los portadores de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; es de esperar que&#44; en un futuro pr&#243;ximo&#44; la completa caracterizaci&#243;n bioqu&#237;mica de las prote&#237;nas an&#243;malas precursoras de las amiloidosis familiares permita avanzar en la comprensi&#243;n del proceso de la amiloidog&#233;nesis y establecer estrategias terap&#233;uticas que impidan el dep&#243;sito de amiloide y el desarrollo de la enfermedad&#46; Adem&#225;s&#44; el descubrimiento de los mecanismos patog&#233;nicos de la FMF podr&#237;a abrir nuevas perspectivas en la investigaci&#243;n de los procesos fisiopatol&#243;gicos de la inflamaci&#243;n&#46; </p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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