Tres casos de adenoma velloso de papila de Vater
Three cases of villous adenoma of the papilla of Vater
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Esto tiene importantes implicaciones terapéuticas a la hora de decidir el tipo de intervención quirúrgica: resección local-ampulectomía o duodenopancreatectomía. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">OBSERVACIONES CLINICAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 1</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 76 años de edad a la que se realizó una endoscopia por un cuadro de vómitos de repetición. Se objetivó una lesión polipoidea, vegetante, irregular, de unos 2 cm de diámetro, que englobaba la papila sin estenosarla (fig. 1). En el examen anatomopatológico se observó que correspondía a un adenoma tubulovelloso con displasia epitelial moderada. Se envió a cirugía y se realizó una resección local de la tumoración papilar. Anatomopatológicamente, en la pieza de resección, se confirmó la presencia de adenoma velloso sin evidencias de infiltración neoplásica. <img src="14231741.GIF" width="232" height="265"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 2</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 62 años de edad que acudió a urgencias con un cuadro de fiebre e ictericia, desde hacía un año presentaba episodios similares autolimitados. En la analítica, ecografía y tomografía axial computarizada (TAC) presentaba signos de colostasis extrahepática. Se realizó una CPRE, observándose en la zona de la papila una masa polipoidea de 2 cm de diámetro de superficie vellosa; en la colangiografía se evidenció un colédoco dilatado con defecto de repleción en la unión con la papila y dilatación de vías biliares intrahepáticas (fig. 2), y en las muestras de biopsia se objetivó un fragmento de adenoma con displasia moderada-grave. Se envió a cirugía para realizar una extirpación transduodenal de la lesión polipoidea. En la biopsia intraoperatoria se confirmó el diagnóstico de adenoma tubulovelloso con displasia severa sin observarse invasión estromal en el pólipo ni en el colédoco. En el examen posquirúrgico de la pieza se observó un carcinoma intramucoso focal con base de implantación del pólipo libre de lesión. Unos meses después se realizó un control mediante CPRE, se tomaron muestras de la zona papilar apreciando, en el examen anatomopatológico, una recidiva de adenoma velloso. Se decidió la reintervención planteándose la realización de una duodenopancreatectomía. Por motivos personales la paciente no decidió operarse hasta 2 años después; en la exploración laparotómica se observó una lesión de 7 mm de tamaño. Se decidió realizar una resección local de la lesión debido al mínimo tamaño de la misma y al largo tiempo transcurrido desde que se demostró la recidiva. En el examen anatomopatológico de la pieza se informó como mucosa duodenal con cambios adenomatosos. <img src="14231742.GIF" width="232" height="349"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Caso 3</span></p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 67 años de edad enviada a consultas externas por un cuadro de dispepsia inespecífica y alteración de las enzimas hepáticas. En ecografía y TAC se apreció una dilatación de vías biliares intrahepáticas y vía biliar común. Se realizó CPRE y se vio en segunda porción duodenal una papila gigante con superficie vellosa en su cabeza, en la colangiografía se evidenció el colédoco con un tamaño mayor de 3 cm y con defecto de repleción en la zona proximal. Se tomaron biopsias que informaron como compatible con pólipo villoadenomatoso. Se envió a cirugía para realizar una ampulectomía, y en la biopsia intraoperatoria se informó como adenoma tubulovelloso con ausencia de malignidad, confirmándose en el examen postoperatorio de la pieza. Tres meses después se realiza un nuevo control de CPRE, la biopsia de la zona ampular informó de ausencia de recidiva. </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">DISCUSIÓN</span></p><p class="elsevierStylePara"> La incidencia de adenomas localizados en la papila de Vater es muy baja: de un 0,04 a un 0,12% de todas las necropsias<span class="elsevierStyleSup">1</span>. La frecuencia de los adenomas vellosos de papila (AVP) es aún menor, suponen menos del 1% de todas las tumoraciones duodenales<span class="elsevierStyleSup">2</span>. Clínicamente se suelen manifestar de una forma inespecífica produciendo los síntomas propios de la patología en la encrucijada biliopancreática: ictericia, dolor y complicaciones como colangitis o pancreatitis. Lo habitual es que el diagnóstico se realice mediante endoscopia o CPRE. El principal problema que plantean este tipo tumoraciones es el diagnóstico preoperatorio de malignidad, éste es difícil en todas las tumoraciones vellosas del intestino<span class="elsevierStyleSup">3</span>. La frecuencia de fallos diagnósticos después de la biopsia preoperatoria oscila entre un 25 y un 56%<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>. Pezet et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> examinan 57 casos de AVP en los que se realizan 52 resecciones macroscópicas completas. En las biopsias endoscópicas preoperatorias encuentran una sensibilidad del 52% y una especificidad del 100%, en cuanto al diagnóstico de malignidad. En este trabajo se hace referencia a la necesidad de examinar toda la pieza tumoral debido a la coexistencia de áreas de malignidad y benignidad en el mismo tumor; Komorowski et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> ahondan en este tema, aconsejando, para descartar malignidad, examinar la pieza tumoral fragmento por fragmento y, dentro de la misma preparación, campo por campo<span class="elsevierStyleSup">8</span>. En el segundo caso de nuestra serie, el diagnóstico preoperatorio fue adenoma, aunque se señalaba la existencia de una displasia severa; en el examen intraoperatorio no se observaron datos de malignidad, pero en el examen posquirúrgico se objetivó un carcinoma focal intramucoso. </p><p class="elsevierStylePara"> Se ha intentado buscar datos predictivos de malignidad. Los resultados sobre el tamaño del tumor y/o la presencia de ictericia son contradictorios en los diferentes trabajos publicados<span class="elsevierStyleSup">7,9-11</span>. En los últimos años se está utilizando la endosonografía transduodenal para el diagnóstico de infiltración tumoral y para la estadificación de estos tumores. Recientemente se han desarrollado unas sondas de ultrasonidos con un catéter muy fino de un diámetro externo de 1,17 mm, que se puede introducir por la papila mediante endoscopia retrógrada, permitiendo el examen intraductal de la vía biliar y conducto pancreático. Menzel et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> publican un caso de adenocarcinoma de papila en el que, mediante la técnica referida anteriormente, descartan crecimiento infiltrativo, lo que se confirmó después de la intervención. </p><p class="elsevierStylePara"> Habitualmente el tratamiento del AVP es quirúrgico. La resección endoscópica se puede realizar cuando los adenomas tienen un pedículo delgado en pacientes de alto riesgo. Por métodos endoscópicos se pueden tratar también algunas manifestaciones y complicaciones de estos tumores: esfinterotomía endoscópica o colocación de endoprótesis para resolver ictericias obstructivas, colangitis<span class="elsevierStyleSup">13,14</span>, o pancreatitis obstructivas<span class="elsevierStyleSup">15</span>. </p><p class="elsevierStylePara"> Cuando la biopsia intraoperatoria indica que se trata de un tumor benigno habitualmente se realiza una ampulectomía<span class="elsevierStyleSup">5,16</span>. En caso de malignidad se realiza una pancreatoduodenectomía<span class="elsevierStyleSup">3-5,16</span>. Es importante señalar que el porcentaje de falsos negativos, en el diagnóstico intraoperatorio de malignidad, puede alcanzar el 35%<span class="elsevierStyleSup">10</span>. Ya hemos comentado anteriormente que en el segundo caso la biopsia intraoperatoria indicó erróneamente un tumor benigno que no se confirmó en el examen postoperatorio. </p><p class="elsevierStylePara"> En conclusión, este tipo de tumoraciones puede plantear problemas en el diagnóstico preoperatorio e intraoperatorio de malignidad, de ahí la necesidad de realizar un estudio preoperatorio de extensión lo más exhaustivo posible, y un cuidadoso examen anatomopatológico de las biopsias preoperatorias y de las muestras intraoperatorias, para poder decidir de forma razonable el tipo de intervención quirúrgica que se debe realizar. </p>" "tienePdf" => false "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "Presentamos una serie de 3 casos de adenoma velloso de papila. En dos de ellos el diagnóstico anatomopatológico pre e intraoperatorio fue de adenoma velloso benigno coincidiendo con el realizado en el examen postoperatorio. En el tercer caso el diagnóstico pre e intraoperatorio fue de adenoma, pero en el examen posquirúrgico se encontró un carcinoma microinvasor. En una nueva exploración endoscópica se demostró una recidiva de tejido velloso, por lo que se decidió reintervenir. Se realizó una resección local y no una duodenopancreatectomía debido al largo tiempo transcurrido desde que se demostró la recidiva hasta la reintervención y al pequeño tamaño que tenía la misma en el examen quirúrgico. " ] "en" => array:1 [ "resumen" => "A series of three cases of villous adenoma of the papilla of Vater is reported. In two cases, the pathological diagnosis made before, during and after surgery was of benign villous adenoma. In the third case, the diagnosis made before and during surgery was of adenoma but in the postsurgical examination a macroinvading carcinoma was found. Further endoscopic exploration revealed a recurrent villous adenoma and further surgery was carried out. 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Información del artículo
ISSN: 02105705Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 5 | 1 | 6 |
| 2024 Octubre | 64 | 0 | 64 |
| 2024 Septiembre | 56 | 0 | 56 |
| 2024 Agosto | 37 | 0 | 37 |
| 2024 Julio | 43 | 1 | 44 |
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| 2024 Mayo | 62 | 0 | 62 |
| 2024 Abril | 50 | 0 | 50 |
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| 2024 Febrero | 61 | 0 | 61 |
| 2024 Enero | 50 | 0 | 50 |
| 2023 Diciembre | 64 | 0 | 64 |
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