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Preguntas y respuestas en Gastroenterología
En paciente con dolor abdominal e historia de ingesta alcohólica elevada, ¿qué pruebas permiten confirmar o descartar la existencia de una pancreatitis crónica?
In patients with abdominal pain and a history of high alcohol intake, which tests allow the presence of chronic pancreatitis to be confirmed or excluded?
Eva C. Vaquero
Servei de Gastroenterologia, Institut Clínic de Malaties Digestives i Metabòliques, Hospital Clínic, Barcelona, España
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las cuales pueden ser consideradas seg&#250;n su grado de invasividad&#44; riesgo&#44; coste y rentabilidad diagn&#243;stica&#46; La evaluaci&#243;n inicial ante la sospecha de PC debe incluir pruebas poco invasivas y de coste aceptable &#40;radiograf&#237;a &#91;Rx&#93; de abdomen&#44; ecograf&#237;a abdominal&#44; glucosa en sangre&#44; tripsina s&#233;rica&#44; quimotripsina o elastasa fecal&#44; tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93; abdominal&#41;&#46; Las calcificaciones pancre&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o los valores s&#233;ricos de tripsina inferiores a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> son hallazgos muy espec&#237;ficos de PC y se consideran signos definitivos para su diagn&#243;stico&#46; La constataci&#243;n en la TC abdominal de dilataci&#243;n del conducto de Wirsung o ductos pancre&#225;ticos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; la irregularidad del contorno pancre&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o la determinaci&#243;n fecal de quimotripsina inferior a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U&#47;g o de elastasa inferior a 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> hacen muy probable el diagn&#243;stico de PC ante una cl&#237;nica sugestiva&#46; Sin embargo&#44; aunque estas pruebas son &#250;tiles en el diagn&#243;stico de la PC avanzada&#44; hay que considerar su baja sensibilidad en fases tempranas de la enfermedad&#46; Por ejemplo&#44; la elastasa fecal&#44; que es m&#225;s sensible y espec&#237;fica que la quimotripsina fecal&#44; ofrece cifras de sensibilidad del 76 al 100&#37; en la PC avanzada y menores del 50&#37; en la PC leve a moderada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5&#8211;7</span></a>&#44; y una especificidad en torno al 50&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; Cuando estas pruebas de primera l&#237;nea son negativas&#44; la b&#250;squeda diagn&#243;stica debe perseguir cambios sutiles en la estructura o en la funci&#243;n pancre&#225;tica&#46; La estimulaci&#243;n hormonal con secretina es una de las pruebas m&#225;s sensibles en el diagn&#243;stico de PC y es capaz de detectar alteraciones en la funci&#243;n pancre&#225;tica antes de la aparici&#243;n de cambios morfol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; Sin embargo&#44; dada su complejidad t&#233;cnica&#44; pocos centros en el mundo la utilizan actualmente&#46; Cuando las alteraciones pancre&#225;ticas son sutiles&#44; equ&#237;vocas o inexistentes y la sospecha de PC es alta&#44; las posibilidades diagn&#243;sticas se centran en la ultrasonograf&#237;a endosc&#243;pica &#40;USE&#41; y en la colangiopancreatograf&#237;a por resonancia magn&#233;tica &#40;CPRM&#41;&#46; Su m&#237;nima invasividad y su alto rendimiento en la detecci&#243;n de cambios m&#237;nimos del p&#225;ncreas han desplazado la colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;gada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41; a indicaciones terap&#233;uticas &#40;papilotom&#237;a&#44; colocaci&#243;n de pr&#243;tesis&#44; drenaje de seudoquistes&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La USE eval&#250;a con im&#225;genes de alta resoluci&#243;n el par&#233;nquima y el sistema ductal pancre&#225;tico y&#44; en base a las alteraciones halladas&#44; establece 11 criterios para el diagn&#243;stico de PC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Las cifras de sensibilidad y especificidad descritas dependen del n&#250;mero de criterios considerados y de la prueba de referencia establecida&#46; En ausencia de criterios&#44; la posibilidad de que haya PC es m&#237;nima &#40;alto valor predictivo negativo&#41;&#44; en tanto que m&#225;s de 4 a 6 criterios hacen muy probable el diagn&#243;stico de PC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;13</span></a>&#44; incluso cuando otras pruebas de imagen o de funci&#243;n sean normales&#46; Entre 1 y 4 criterios el diagn&#243;stico es incierto&#44; especialmente cuando otras pruebas no lo corroboran&#46; Diversos estudios demuestran que la USE ofrece una alta sensibilidad en la detecci&#243;n de cambios m&#237;nimos en el p&#225;ncreas&#46; Tres estudios prospectivos que comparan la USE con la utilizaci&#243;n de un punto de corte superior o igual a 3 criterios con la CPRE y con el test de secretina confirman que la USE es capaz de diagnosticar PC en el 25&#37; de los pacientes con CPRE normal y en el 40&#37; de los pacientes con funci&#243;n pancre&#225;tica normal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46; Otro estudio que incluy&#243; a 38 pacientes alcoh&#243;licos con dolor abdominal recurrente detect&#243; en 32 de ellos la presencia de PC mediante USE &#40;&#10878;1 criterio&#41; en ausencia de alteraciones en la CPRE&#46; Tras 18 meses de seguimiento&#44; 22 de los 32 pacientes desarrollaron cambios de PC en la CPRE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Un estudio realizado en sujetos alcoh&#243;licos demostr&#243; el diagn&#243;stico de PC mediante USE &#40;&#10878;4 criterios&#41; en el 89&#37; de los pacientes alcoh&#243;licos con dolor abdominal&#44; en el 58&#37; de los pacientes alcoh&#243;licos asintom&#225;ticos y en el 0&#37; de los sujetos sanos &#40;no alcoh&#243;licos y sin dolor abdominal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Una limitaci&#243;n com&#250;n de todos estos estudios es la carencia de una prueba de referencia incuestionable en el diagn&#243;stico de PC&#46; Por ello&#44; una de las preocupaciones que plantea la USE es el &#171;sobrediagn&#243;stico&#187; de PC en pacientes en los que ninguna otra prueba ha podido corrobar los hallazgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La CPRM es actualmente una opci&#243;n no invasiva de gran valor en la evaluaci&#243;n del p&#225;ncreas&#46; En comparaci&#243;n con la CPRE&#44; la CPRM ofrece alta sensibilidad diagn&#243;stica en la PC avanzada &#40;100&#37; en la PC grave&#44; 82&#37; en la PC moderada&#41;&#44; pero en torno al 25&#37; cuando se trata de una PC con cambios m&#237;nimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Esto se debe a que la CPRM&#44; al igual que la TC&#44; no detecta cambios sutiles de peque&#241;os ductos pancre&#225;ticos&#46; En estos casos&#44; la estimulaci&#243;n con secretina aumenta la sensibilidad diagn&#243;stica&#44; ya que al aumentar el volumen de jugo pancre&#225;tico mejora la visualizaci&#243;n del conducto principal y de los ductos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#46; En este contexto&#44; la CPRM con secretina puede discriminar la PC de la pancreatitis aguda en pacientes alcoh&#243;licos seg&#250;n la existencia de cambios ductales caracter&#237;sticos de PC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Respuesta</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aproximaci&#243;n diagn&#243;stica inicial se basa en pruebas sencillas y m&#237;nimamente invasivas &#40;Rx&#44; ecograf&#237;a&#44; TC abdominal&#44; tripsina s&#233;rica&#44; quimotripina y elastasa fecal&#41; capaces de demostrar cambios estructurales y funcionales pancre&#225;ticos presentes en la PC evolucionada&#46; Si estas pruebas no son diagn&#243;sticas&#44; la USE y la CPRM con secretina ofrecen una mayor rentabilidad diagn&#243;stica&#46; &#40;Grado de recomendaci&#243;n A&#59; nivel de evidencia 1b&#41;&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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