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Inicio Gastroenterología y Hepatología Infección por Mycobacterium kansasii tras el trasplante hepático
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Observación Clínica
Infección por Mycobacterium kansasii tras el trasplante hepático
Micobacterium kansasii infection after liver trasplantation
Laura Julián Gómez
Autor para correspondencia
laurahjo@hotmail.com

Autor para correspondencia.
, F.. Félix García Pajares, Marta Álvarez Posadilla, Gloria Sánchez Antolín, M. del Rosario Velicia Llames, A.. Agustín Caro-Patón Gómez
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario del Río Hortega, Valladolid, España
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<span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium kansasii</span>&#44; en el per&#237;odo tard&#237;o postrasplante&#46;</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso cl&#237;nico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un var&#243;n de 58 a&#241;os de edad&#44; sin alergias medicamentosas conocidas&#44; con diabetes mellitus tipo 1 y neuropat&#237;a diab&#233;tica&#44; as&#237; como hipercolesterolemia e hiperuricemia&#46; Fue trasplantado el 31 de abril de 2001 a causa de una cirrosis alcoh&#243;lica en estadio Child C&#59; adem&#225;s&#44; como complicaciones presentaba insuficiencia renal&#44; hepatotoxicidad por tracrolimus&#44; diarrea por tacrolimus y mofetil micofenolato&#44; rechazo agudo-moderado &#40;tratado con bolos de esteroides&#41;&#44; estenosis biliar resuelta con <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> endosc&#243;pico en junio de 2001&#44; colestasis progresiva desde 2002&#44; con colangiograf&#237;a normal en junio de 2002 y biopsia compatible con rechazo ductop&#233;nico&#44; por lo que actualmente estaba en tratamiento con everolimus&#44; &#225;cido micofen&#243;lico y prednisona&#46; Se remiti&#243; a nuestro centro trasladado desde el hospital de su ciudad&#44; con cl&#237;nica de fiebre e ictericia de varios d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; por lo que fue diagnosticado de colangitis aguda&#44; con abscesos hep&#225;ticos visualizados por tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico de amplio espectro con imipenem y se realiz&#243; una primera colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41;&#44; en la que se observaba un c&#225;lculo coledocal&#44; que se extrajo&#44; adem&#225;s de un contenido purulento de la v&#237;a biliar&#46; Asimismo&#44; en la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig&#46; 2</a>&#41; se observaba una imagen cavitada en el l&#243;bulo superior derecho &#40;LSD&#41;&#46; Se le hab&#237;a realizado en su hospital de referencia una broncoscopia con lavado broncoalveolar&#44; en la que se observaban bacilos &#225;cido-alcohol resistentes &#40;BAAR&#41;&#46; A su llegada a nuestro hospital se mantuvo el tratamiento con imipenem y se inici&#243; tratamiento con 4 tuberculost&#225;ticos &#40;isoniacida 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; rifampicina 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; piracinamida 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y etambutol 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41;&#44; ajustando las dosis debido al deterioro de su funci&#243;n hep&#225;tica&#46; Por otra parte&#44; se redujo la inmunodepresi&#243;n &#40;r&#225;pida retirada de esteroides&#44; y cambio de everolimus por tacrolimus con posterior retirada&#41;&#44; estando al mes del ingreso&#44; en monoterapia con &#225;cido micofen&#243;lico&#46; En los d&#237;as siguientes la evoluci&#243;n inicial fue favorable&#44; con desaparici&#243;n de la fiebre y gran mejora de las puebas hep&#225;ticas&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n de las im&#225;genes radiol&#243;gicas &#40;tanto de la caverna de LSD como de los abscesos hep&#225;ticos&#41;&#46; Pero 20 d&#237;as despu&#233;s reapareci&#243; la cl&#237;nica de colangitis aguda &#40;fiebre&#44; ictericia y prurito&#41;&#44; por lo que se le realiz&#243; una nueva CPRE en nuestro hospital&#44; en la que se observaba de nuevo una colodedocolitiasis&#44; que no se pudo extraer porque estaba impactada en el conducto hep&#225;tico derecho&#44; por lo que se le coloc&#243; una pr&#243;tesis biliar y recibi&#243; tratamiento con piperacilina-tazobactam&#46; Ante el s&#237;ndrome febril&#44; se le extrajeron hemocultivos&#44; que resultaron positivos para <span class="elsevierStyleItalic">Escherichia coli</span>&#44; sensible al tratamiento que ven&#237;a realizando&#44; as&#237; como un lavado broncoalveolar&#44; en el que se segu&#237;an observando BAAR&#46; Se decidi&#243; continuar con los tuberculost&#225;ticos&#44; pendientes del cultivo microbiol&#243;gico&#46; En pocos d&#237;as el paciente present&#243; un empeoramiento progresivo&#44; cl&#237;nico y anal&#237;tico&#46; Se realiz&#243; una nueva CPRE&#44; en la que tampoco se pudo extraer la litiasis intrahep&#225;tica&#46; Todo ello condujo a la aparici&#243;n de un shock s&#233;ptico en pocas horas&#44; con fracaso multiorg&#225;nico y fallecimiento del paciente&#46; D&#237;as despu&#233;s se recibi&#243; el resultado microbiol&#243;gico del lavado broncoalveolar&#44; positivo para <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; kansasii</span>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes que han sido sometidos a un trasplante hep&#225;tico&#44; al igual que con cualquier otro &#243;rgano s&#243;lido&#44; tienen mayor susceptibilidad de sufrir infecciones debido a la situaci&#243;n de inmunodepresi&#243;n que presentan<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Aunque no todos reaccionan de la misma manera&#46; Hay pacientes que presentan una buena funci&#243;n del injerto y reciben la dosis m&#237;nima de inmunodepresi&#243;n&#44; por lo que su riesgo de padecer infecciones est&#225; disminuido&#46; Otros&#44; en cambio&#44; presentan una infecci&#243;n cr&#243;nica desde los primeros meses postrasplante por virus inmunomoduladores &#40;virus de Epstein-Barr&#44; citomegalovirus&#8230;&#41;&#44; con manifestaciones cl&#237;nicas en el per&#237;odo tard&#237;o&#46; Por &#250;ltimo&#44; hay un grupo de paciente trasplantados que presentan una mala funci&#243;n del injerto y reciben dosis elevadas de f&#225;rmacos inmunodepresores&#44; por lo que mantienen un elevado riesgo de padecer enfermedades por g&#233;rmenes oportunistas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; El caso descrito podr&#237;amos incluirlo dentro de en este &#250;ltimo grupo&#44; y lo que destaca de este paciente no es tanto su complicaci&#243;n aguda de la v&#237;a biliar&#44; sino la infecci&#243;n causada por ese otro grupo de microorganismos&#44; las micobacterias&#44; que en general es poco frecuente&#44; pero en este tipo de pacientes conlleva una morbimortalidad muy elevada&#46; Si la infecci&#243;n se ha producido por micobacterias&#44; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> es el agente hallado con m&#225;s frecuencia&#44; a pesar de la escasa informaci&#243;n acerca de su incidencia&#44; cl&#237;nica y tratamiento en receptores de un trasplante hep&#225;tico&#46; Seg&#250;n un estudio multic&#233;ntrico espa&#241;ol la incidencia de tuberculosis en el receptor de un trasplante hep&#225;tico es del 1&#37;&#44; al igual que en el trasplante renal o card&#237;aco&#44; y 20 veces superior a la poblaci&#243;n general&#46; Presenta dos picos de infecci&#243;n&#58; a los 9 meses postrasplante o a los 2 a&#241;os&#44; y puede ser la causa de una reactivaci&#243;n de una tuberculosis &#40;TBC&#41; latente o una infecci&#243;n ex&#243;gena&#44; respectivamente&#46; Provoca una elevada mortalidad en los pacientes trasplantados &#40;33&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; y no se sabe todav&#237;a cu&#225;les son los factores de riesgo para que un receptor de un trasplante desarrolle TBC&#44; por lo que ante un cuadro de fiebre inexplicada se deber&#237;a considerar esta entidad&#44; tanto en su afectaci&#243;n pulmonar como extrapulmonar o diseminada&#46; Respecto a las micobacterias no tuberculosas&#44; las infecciones en pacientes postrasplantados son anecd&#243;ticas&#44; y suelen aparecer tras el primer a&#241;o de la cirug&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Se presentan como infecciones subagudas o cr&#243;nicas con aceptable respuesta cl&#237;nica al tratamiento combinado medicoquir&#250;rgico&#46; Estas micobacterias comparten con <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span> su &#225;cido-alcohol-resistencia&#44; su pared celular con alto contenido lip&#237;dico&#44; la capacidad de persistencia intracelular y su gran resistencia a las condiciones ambientales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Los principales reservorios de estas micobacterias at&#237;picas son el agua&#44; el suelo&#44; las aves y los mam&#237;feros&#46; Habitualmente sus interacciones con el hombre son transitorias y autolimitadas&#44; excepto en pacientes inmunodeprimidos&#44; como es el caso de los trasplantados hep&#225;ticos&#44; en los cuales pueden dar lugar a infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">M&#46; kansasii</span> es la segunda micobacteria no tuberculosa despu&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; avium</span>&#44; implicada en la afectaci&#243;n pulmonar seg&#250;n series publicadas en Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; tanto en pacientes inmunocompetentes como en inmunodeprimidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La incidencia de esta infecci&#243;n est&#225; aumentando debido al mayor n&#250;mero de trasplantes que se llevan a cabo actualmente&#44; la intensidad de las terapias inmunodepresoras&#44; la mayor supervivencia que presentan los receptores y la mejora en las t&#233;cnicas diagn&#243;sticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Se trata de una micobacteria fotocrom&#243;gena de crecimiento lento&#44; cuya transmisi&#243;n al hombre es a trav&#233;s del agua y de los aerosoles&#46; La enfermedad pulmonar que provoca se asemeja a la de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; tuberculosis</span>&#44; e implica la aparici&#243;n de un cuadro subagudo de febr&#237;cula&#44; tos con expectoraci&#243;n herrumbrosa&#44; disnea&#44; p&#233;rdida de peso y astenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; El patr&#243;n radiol&#243;gico m&#225;s frecuente es el infiltrado&#44; con o sin cavitaci&#243;n&#44; y afecta principalmente a los l&#243;bulos pulmonares superiores &#40;70&#8211;90&#37;&#41;&#46; Raramente se disemina&#44; pero los pacientes trasplantados&#44; al presentar un grave deterioro de la inmunidad celular&#44; son m&#225;s susceptibles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las piedras angulares del diagn&#243;stico siguen siendo el cultivo y la identificaci&#243;n posterior del organismo&#46; El diagn&#243;stico microbiol&#243;gico es fundamentalmente directo&#44; mediante el aislamiento de las micobacterias en las distintas muestras biol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento habitual de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; kansasii</span> se basa en la combinaci&#243;n de rifampicina e isoniazida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; y en ocasiones etambutol&#44; con tasas de negativizacion del esputo del 95&#8211;98&#37;&#44; y una recidiva del 2&#37; a los 5 a&#241;os de seguimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En este paciente el antibiograma demostr&#243; adem&#225;s resistencia de <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; kansasii</span> a estreptomicina&#44; isoniacida y etambutol&#44; y era sensible s&#243;lo a rifampicina&#46; Se recomienda una duraci&#243;n del tratamiento de 9 meses si la inmunidad no est&#225; alterada&#44; pero si no es as&#237;&#44; lo correcto es tratar durante 18&#8211;24 meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En pacientes trasplantados el tratamiento se ve comprometido por la toxicidad hep&#225;tica de los tuberculost&#225;ticos &#40;m&#225;s alta en pacientes que reciben 4 o m&#225;s tuberculost&#225;ticos&#44; que en pacientes que reciben 3&#41; y las interacciones que presentan con las terapias inmunodepresoras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La hepatotoxicidad de la isoniazida implica ser cautos en su aplicaci&#243;n tras el trasplante hep&#225;tico&#44; y la rifampicina reduce la concentraci&#243;n s&#233;rica de los inhibidores de la calcineurina&#44; incluso semanas despu&#233;s de cesar el tratamiento&#46; El etambutol&#44; por su parte&#44; puede provocar una alteraci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas de forma reversible&#46; Dada la escasa frecuencia de infecci&#243;n por estas micobacterias y su alta morbimortalidad&#44; en los pacientes inmunodeprimidos parece esencial tener una sospecha cl&#237;nica&#44; con el fin de poder determinar un diagn&#243;stico precoz y llevar a cabo el tratamiento adecuado de este tipo de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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