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Nuevas técnicas para extraer prótesis biliares metálicas recubiertas impactadas
New techniques to extract impacted partially covered metallic biliary stents
Francisco Pérez Roldána, Pedro Santiago González Carroa, María Luisa Legaz Huidobroa, Oscar Roncero García-Escribanoa, Natividad Sánchez-Manjavacas Muñoza, Marina Ynfante Ferrúsa, Francisco Ruíz Carrilloa, María Concepción Villafáñez Garcíab
a Sección Aparato Digestivo, Hospital General La Mancha Centro, Alcázar de San Juan, Castilla-La Mancha, España
b Servicio de Urgencias, Hospital General La Mancha Centro, Alcázar de San Juan, Castilla-La Mancha, España
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">La introducci&#243;n de las pr&#243;tesis met&#225;licas para el tratamiento de enfermedades digestivas ha representado un gran avance&#46; Las pr&#243;tesis met&#225;licas biliares est&#225;n indicadas en el tratamiento paliativo de las obstrucciones pancreatobiliares malignas<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; aunque en los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225;n utilizando en las estenosis biliares benignas<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Estas estenosis benignas pueden ocurrir como complicaciones de la cirug&#237;a biliar&#44; o secundarias a otras enfermedades como pancreatitis cr&#243;nica&#44; coledocolitiasis o colangitis esclerosante<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las pr&#243;tesis met&#225;licas no est&#225;n libres de complicaciones que se relacionan con la colocaci&#243;n&#44; la enfermedad de base en la que se indican y tambi&#233;n con el tipo de pr&#243;tesis &#40;no recubierta&#44; parcial o totalmente recubierta&#41;&#46; Entre las complicaciones descritas destacan dolor abdominal por la expansi&#243;n de la pr&#243;tesis&#44; migraci&#243;n&#44; obstrucci&#243;n prot&#233;sica&#44; colangitis&#44; colecistitis y pancreatitis<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Las pr&#243;tesis recubiertas se han relacionado con mayor frecuencia con las 2 &#250;ltimas complicaciones&#58; colecistitis y pancreatitis aguda<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Una de las complicaciones de las pr&#243;tesis met&#225;licas es su migraci&#243;n&#44; y su extracci&#243;n puede ser un problema de dif&#237;cil soluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque no hay recomendaciones bien definidas&#44; en general se debe intentar su extracci&#243;n cuando aparece disfunci&#243;n de la pr&#243;tesis o bien en los casos de estenosis benignas que necesitan recambios o retirada tras conseguir la dilataci&#243;n<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El problema es c&#243;mo conseguir su extracci&#243;n&#44; sobre todo cuando son pr&#243;tesis met&#225;licas no recubiertas&#46; La retirada de las pr&#243;tesis recubiertas suele ser m&#225;s f&#225;cil&#44; sobre todo si se realiza antes de los 6 meses de su colocaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se usan diversas t&#233;cnicas para retirar las pr&#243;tesis&#44; como el asa de polipectom&#237;a&#44; la pinza de biopsia o de cuerpos extra&#241;os&#44; la electrocoagulaci&#243;n y pinza&#44; y el arg&#243;n plasma<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Hay otras t&#233;cnicas menos habituales&#44; como colocar una pr&#243;tesis met&#225;lica coaxial durante menos de un mes para producir necrosis de la hiperplasia o ayudarse mediante coledoscopio<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Generalmente se necesita el uso combinado de varias t&#233;cnicas para poder retirar las pr&#243;tesis&#46; Aun as&#237;&#44; la cifra de fracasos en la extracci&#243;n se sit&#250;a entre el 6&#44;5 y el 30&#37;<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; y est&#225; influenciada por el tipo de pr&#243;tesis &#40;recubierta o no recubierta&#41;<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y por el tiempo que lleva la pr&#243;tesis en la v&#237;a biliar &#40;m&#225;s dif&#237;cil cuanto m&#225;s tiempo lleve la pr&#243;tesis colocada&#41;<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se describen 2 casos de migraci&#243;n proximal e impactaci&#243;n de pr&#243;tesis met&#225;licas parcialmente recubiertas en v&#237;a biliar y la manera de extraerlas mediante 2 diferentes t&#233;cnicas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos cl&#237;nicos</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 1</span><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 42 a&#241;os de edad con hipertensi&#243;n arterial&#44; ex bebedor y antecedentes de pancreatitis cr&#243;nica alcoh&#243;lica con brotes de pancreatitis aguda y hernia de hiato&#46; El &#250;ltimo brote de pancreatitis aguda fue en agosto de 2006&#44; que evolucion&#243; favorablemente aunque las enzimas de colestasis permanecieron elevadas&#46; Se realiz&#243; colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41; &#40;Duodenoscopio ED-3680 TK&#44; Pentax Europe GmbH&#44; Hamburg&#44; Germany&#41;&#44; en la que se evidenci&#243; una estenosis de col&#233;doco distal de 20mm de longitud &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>a&#41;&#59; se hizo papilotom&#237;a y se coloc&#243; una pr&#243;tesis pl&#225;stica biliar&#46; Posteriormente ha recibido tratamiento dilatador durante 12 meses&#44; con pr&#243;tesis pl&#225;sticas biliares de distinta longitud y calibre&#44; hasta conseguir 20 Fr de calibre con las pr&#243;tesis&#46; Se retiraron la pr&#243;tesis y al mes present&#243; ictericia con elevaci&#243;n de enzimas de cit&#243;lisis y colestasis hep&#225;tica&#44; por lo que se decidi&#243; hacer nueva CPRE en la que se pudo ver una estenosis filiforme del col&#233;doco distal con dilataci&#243;n supraesten&#243;tica del col&#233;doco de 12mm&#44; por lo que se coloc&#243; una pr&#243;tesis met&#225;lica recubierta de 10&#215;40mm &#40;Wallstent<span class="elsevierStyleSup">&#8482;</span> Rx Biliary endoprosthesis with Permalume<span class="elsevierStyleSup">&#8482;</span> covering&#44; Boston Scientific&#44; Galway&#44; Ireland&#41; que permiti&#243; salida de bilis abundante &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>b&#41;&#46;</p><a name="fig1" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="14v32n07-13140205fig1.jpg" alt="a&#41; Estenosis filiforme de col&#233;doco distal de 20mm de longitud &#40;flecha&#41;&#46; b&#41; Pr&#243;tesis met&#225;lica recubierta de 10&#215;40mm reci&#233;n colocada con vaciamiento completo del contraste de la v&#237;a biliar&#46; c&#41; Papila mayor con reacci&#243;n inflamatoria&#44; y sin visualizar la pr&#243;tesis met&#225;lica&#46; d&#41; Pr&#243;tesis met&#225;lica expandida completamente en el borde de la papila y migrada hacia el interior del col&#233;doco&#46; e&#41; Escara de resecci&#243;n de papila mayor 10 d&#237;as despu&#233;s&#46; f&#41; Estenosis de col&#233;doco distal dilatada tras retirada de la pr&#243;tesis &#40;flecha&#41;&#44; con un calibre de 4mm&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; a&#41; Estenosis filiforme de col&#233;doco distal de 20mm de longitud &#40;flecha&#41;&#46; b&#41; Pr&#243;tesis met&#225;lica recubierta de 10&#215;40mm reci&#233;n colocada con vaciamiento completo del contraste de la v&#237;a biliar&#46; c&#41; Papila mayor con reacci&#243;n inflamatoria&#44; y sin visualizar la pr&#243;tesis met&#225;lica&#46; d&#41; Pr&#243;tesis met&#225;lica expandida completamente en el borde de la papila y migrada hacia el interior del col&#233;doco&#46; e&#41; Escara de resecci&#243;n de papila mayor 10 d&#237;as despu&#233;s&#46; f&#41; Estenosis de col&#233;doco distal dilatada tras retirada de la pr&#243;tesis &#40;flecha&#41;&#44; con un calibre de 4mm&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se revis&#243; al paciente a los 2 meses y refer&#237;a dolor abdominal difuso&#46; En la anal&#237;tica realizada se observ&#243; elevaci&#243;n de amilasa con perfil hep&#225;tico normal&#46; En la duodenoscopia se ve&#237;a la papila mayor con reacci&#243;n inflamatoria sin que se consiguieran ver los filamentos de la pr&#243;tesis &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>c&#41;&#44; aunque se pod&#237;a visualizar la pr&#243;tesis met&#225;lica expandida en el borde de la papila mediante la radiolog&#237;a &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>d&#41;&#46; Se intent&#243; extraer con bal&#243;n de Fogarty y pinza de cuerpos extra&#241;os sin &#233;xito&#46; Ante esta situaci&#243;n&#44; se despeg&#243; parcialmente la pr&#243;tesis mediante <span class="elsevierStyleItalic">needle knife</span> para dejarla visible&#46; El paso siguiente fue la resecci&#243;n parcial con asa de la circunferencia papilar y el intento de movilizaci&#243;n de la pr&#243;tesis mediante pinza de cuerpos extra&#241;os&#46; Se continu&#243; con la resecci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">piecemeal</span> peripapilar y se dio arg&#243;n en el tejido intraprot&#233;sico&#59; finalmente&#44; se consigui&#243; sacar la pr&#243;tesis mediante un asa de polipectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las 48h apareci&#243; hemorragia del borde de la papila mayor&#44; que se control&#243; mediante la inyecci&#243;n de adrenalina 1&#58;10&#46;000 inicialmente y con suero fisiol&#243;gico&#59; tras el cese de la hemorragia se coloc&#243; una pr&#243;tesis pl&#225;stica biliar con el fin de evitar complicaciones por el co&#225;gulo y la inyecci&#243;n papilar&#46; A la semana se revis&#243; y se pudo apreciar la escara de papilectom&#237;a con fibrina &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>e&#41; y la expulsi&#243;n espont&#225;nea de la pr&#243;tesis biliar&#44; junto con la presencia de un buen calibre de la estenosis &#40;<a href="&#35;fig1" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 1</a>f&#41;&#46; Durante su seguimiento en 9 meses&#44; present&#243; una bioqu&#237;mica hep&#225;tica normal sin dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar por ecograf&#237;a y se obtuvo un calibre final de la estenosis superior al conseguido con pr&#243;tesis pl&#225;sticas&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso 2</span><p class="elsevierStylePara">Var&#243;n de 55 a&#241;os&#44; ex bebedor&#44; con antecedentes de pancreatitis cr&#243;nica y p&#225;ncreas <span class="elsevierStyleItalic">divisum</span>&#44; que present&#243; una pancreatitis aguda grave en 2004 tratada con papilotom&#237;a endosc&#243;pica de papila de Vater y papila minor&#46; Presentaba estenosis de col&#233;doco distal secundaria a su pancreatitis cr&#243;nica &#40;<a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>a&#41; y ha recibido tratamiento endosc&#243;pico con dilataciones con bal&#243;n &#40;<a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>b&#41; y con pr&#243;tesis pl&#225;sticas de 7 y 10 Fr de distintas longitudes &#40;Microvasive<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Rapid Exchange<span class="elsevierStyleSup">&#8482;</span> Biliary Stent System&#44; Boston Scientific&#44; Spencer&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; y en distinto n&#250;mero &#40;m&#225;ximo 2 pr&#243;tesis de 10 Fr&#41; durante 12 meses&#46; Se retiraron las pr&#243;tesis en octubre de 2006&#44; y se dej&#243; un calibre del col&#233;doco distal de 4mm con bioqu&#237;mica hep&#225;tica normal&#46; El paciente ingres&#243; en octubre de 2007 por ictericia obstructiva y se hizo CPRE&#44; donde se evidenci&#243; una estenosis de col&#233;doco distal de 20mm de longitud y con un calibre de menos de 2mm&#44; con dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar supraesten&#243;tica de 12mm &#40;<a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>c&#41;&#46; Presentaba un conducto c&#237;stico de implantaci&#243;n baja a 3cm de la papila&#44; por lo que ante estos hallazgos se opt&#243; por la inserci&#243;n de una pr&#243;tesis met&#225;lica recubierta de 10&#215;40mm &#40;Wallstent<span class="elsevierStyleSup">&#8482;</span> Rx Biliary endoprosthesis with Permalume<span class="elsevierStyleSup">&#8482;</span> covering&#44; Boston Scientific&#44; Galway&#44; Ireland&#41;&#59; la ictericia y la colestasis desaparecieron&#46;</p><a name="fig2" class="elsevierStyleCrossRefs"></a><p class="elsevierStylePara"><img src="14v32n07-13140205fig2.jpg" alt="a&#41; Estenosis de col&#233;doco distal filiforme secundario a su pancreatitis cr&#243;nica &#40;flecha&#41; con conducto c&#237;stico de implantaci&#243;n baja&#46; P&#225;ncreas dorsal rellenado desde la papila minor &#40;cabeza de flecha&#41;&#46; b&#41; Dilataci&#243;n con bal&#243;n de alta presi&#243;n de 6mm de di&#225;metro&#46; c&#41; Estenosis de 20mm de longitud en el col&#233;doco distal con un calibre de menos de 2mm y dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar supraesten&#243;tica de 12mm&#46; d&#41; Pr&#243;tesis migrada hacia col&#233;doco&#59; vi&#233;ndose s&#243;lo parte de la malla met&#225;lica en el borde superior de la papila mayor&#46; e&#41; Pr&#243;tesis met&#225;lica de 10&#215;40mm que ha migrado hacia el col&#233;doco&#46; f&#41; Papila mayor con tejido de granulaci&#243;n 2 meses despu&#233;s&#46;"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; a&#41; Estenosis de col&#233;doco distal filiforme secundario a su pancreatitis cr&#243;nica &#40;flecha&#41; con conducto c&#237;stico de implantaci&#243;n baja&#46; P&#225;ncreas dorsal rellenado desde la papila minor &#40;cabeza de flecha&#41;&#46; b&#41; Dilataci&#243;n con bal&#243;n de alta presi&#243;n de 6mm de di&#225;metro&#46; c&#41; Estenosis de 20mm de longitud en el col&#233;doco distal con un calibre de menos de 2mm y dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar supraesten&#243;tica de 12mm&#46; d&#41; Pr&#243;tesis migrada hacia col&#233;doco&#59; vi&#233;ndose s&#243;lo parte de la malla met&#225;lica en el borde superior de la papila mayor&#46; e&#41; Pr&#243;tesis met&#225;lica de 10&#215;40mm que ha migrado hacia el col&#233;doco&#46; f&#41; Papila mayor con tejido de granulaci&#243;n 2 meses despu&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 2 meses&#44; se realiz&#243; una nueva CPRE para valorar el recambio de la pr&#243;tesis&#46; Se pudo constatar que la pr&#243;tesis hab&#237;a migrado hacia el col&#233;doco&#44; de tal manera que s&#243;lo se ve&#237;a parcialmente la pr&#243;tesis en la parte superior de la papila &#40;<a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>d&#41;&#46; En la imagen radiol&#243;gica&#44; se pudo comprobar la migraci&#243;n de la pr&#243;tesis &#40;<a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>e&#41;&#46; Se intent&#243; despegar la pr&#243;tesis con asa de polipectom&#237;a&#44; pinza de 3 patas&#44; pinza de cuerpos extra&#241;os&#44; pinza de biopsias&#44; papilotomo con gu&#237;a y luego mediante dilataci&#243;n con bal&#243;n entre la pr&#243;tesis y el col&#233;doco&#44; sin que se consiguiera un resultado eficaz&#46; Tras estas maniobras&#44; se decidi&#243; introducir un bal&#243;n de dilataci&#243;n hidrost&#225;tico dentro de la pr&#243;tesis &#40;CRE<span class="elsevierStyleSup">&#8482;</span> Wireguided 12-13&#44;5-15mm Esophageal&#47;Pyloric&#47;Colonic 240cm&#44; Boston Scientific Microvasive&#44; Cork&#44; Ireland&#41;&#44; hincharlo a 3 atm&#243;sferas&#44; traccionar de la pr&#243;tesis hasta conseguir despegar la pr&#243;tesis del col&#233;doco y sacarla parcialmente al duodeno&#46; Ahora&#44; se extrajo con facilidad la pr&#243;tesis mediante una pinza de cuerpos extra&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 2 meses se revisaron el duodeno y el col&#233;doco&#44; y se encontr&#243; tejido de granulaci&#243;n en la zona donde se hab&#237;a adherido la pr&#243;tesis &#40;<a href="&#35;fig2" class="elsevierStyleCrossRefs">figura 2</a>f&#41; y un calibre de la estenosis muy superior a otras t&#233;cnicas que alcanzaba los 8mm &#46; Durante su seguimiento en 6 meses&#44; present&#243; una bioqu&#237;mica hep&#225;tica normal sin evidenciar dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar mediante ecograf&#237;a&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p class="elsevierStylePara">La colocaci&#243;n de pr&#243;tesis met&#225;licas mediante endoscopia es un m&#233;todo establecido para el tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva en pacientes con neoplasias irresecables biliopancre&#225;ticas&#46; Sin embargo&#44; una de las complicaciones de estas pr&#243;tesis es la aparici&#243;n de ictericia y colangitis por el crecimiento del tumor intraprot&#233;sico as&#237; como la obstrucci&#243;n de la pr&#243;tesis cuando la supervivencia supera los 6 meses<a href="&#35;bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Esta complicaci&#243;n&#44; que en el caso de los tumores es poco frecuente en relaci&#243;n con la supervivencia de los pacientes&#44; habitualmente se resuelve con la colocaci&#243;n de una nueva pr&#243;tesis dentro de la anterior y podr&#237;a prevenirse con el uso de pr&#243;tesis recubiertas<a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; De hecho&#44; la oclusi&#243;n de las pr&#243;tesis no recubiertas &#40;del 22 al 33&#37; a los 6 meses&#41; disminuye de manera evidente hasta del 9 al 14&#37; a los 12 meses en las pr&#243;tesis recubiertas&#46; En las pr&#243;tesis recubiertas la obstrucci&#243;n se suele relacionar con el dep&#243;sito de barro y detritus&#44; pero adem&#225;s pueden migrar &#40;del 6 al 13&#37;&#41;&#44; obstruir el orificio del conducto c&#237;stico y favorecer una colecistitis &#40;19&#37;&#41;&#44; u obstruir el conducto pancre&#225;tico y favorecer la aparici&#243;n de pancreatitis<a href="&#35;bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La retirada de las pr&#243;tesis met&#225;licas recubiertas es posible mediante la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas similares a las de las pr&#243;tesis pl&#225;sticas<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Pero esta dificultad aumenta cuando la pr&#243;tesis migra hacia el col&#233;doco&#44; sobre todo las que son parcialmente recubiertas&#46; Para su extracci&#243;n se usan diversas t&#233;cnicas<a href="&#35;bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> como la pinza de cuerpos extra&#241;os o de 3 patas&#44; la pinza de diente de rat&#243;n&#44; la pinza de cocodrilo&#44; la pinza de biopsia combinada o no con electrocoagulaci&#243;n o el asa de polipectom&#237;a&#46; El problema aparece cuando la parte met&#225;lica no recubierta de la pr&#243;tesis queda atrapada por el tejido de granulaci&#243;n y&#44; adem&#225;s&#44; ha migrado hacia el interior del col&#233;doco<a href="&#35;bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Para eso&#44; se ha descrito la posibilidad de ampliar la papilotom&#237;a o usar una pr&#243;tesis coaxial para favorecer la necrosis del tejido de granulaci&#243;n<a href="&#35;bib12" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Cuando la pr&#243;tesis migra distalmente y se impacta en el duodeno&#44; se pueden usar los cat&#233;teres descritos previamente&#44; pero adem&#225;s se puede usar arg&#243;n para cortar la pr&#243;tesis&#44; y luego retirar los fragmentos con asa de polipectom&#237;a<a href="&#35;bib10" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#44;</span><a href="&#35;bib11" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; No hay que olvidar que cuando no se puede extraer una pr&#243;tesis en una estenosis biliar benigna&#44; debe plantearse tratamiento quir&#250;rgico para el tratamiento definitivo de la estenosis benigna que variar&#225; en funci&#243;n de la enfermedad de base<a href="&#35;bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo se describen 2 nuevas posibilidades t&#233;cnicas para extraer las pr&#243;tesis cuando fallan las t&#233;cnicas convencionales&#46; En el primer caso&#44; se efectu&#243; una papilectom&#237;a para liberar la malla de la pr&#243;tesis y posteriormente se utiliz&#243; arg&#243;n para originar necrosis del tejido que creci&#243; sobre la pr&#243;tesis&#46; Luego se pudo movilizar y extraer con una pinza de cuerpos extra&#241;os&#46; En el segundo caso&#44; se pudo visualizar parte de la pr&#243;tesis y&#44; tras fracasar las t&#233;cnicas convencionales&#44; se opt&#243; por introducir un bal&#243;n de dilataci&#243;n de mayor calibre que la pr&#243;tesis&#44; de tal forma que al traccionar de la parte distal libre en el col&#233;doco&#44; pudo conseguir que la pr&#243;tesis se acortase&#44; aumentara su calibre distal y pudiera despegarse del col&#233;doco&#46; Esta t&#233;cnica fue r&#225;pida&#44; poco traum&#225;tica y no se acompa&#241;&#243; de complicaciones&#46; Cabe destacar en los 2 casos que la dilataci&#243;n coledociana conseguida fue mucho mayor que la conseguida con el tratamiento con pr&#243;tesis pl&#225;sticas&#44; y adem&#225;s m&#225;s duradera&#44; ya que los 2 pacientes se encuentran asintom&#225;ticos y con anal&#237;tica normal tras 6 y 9 meses de seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; hay que recordar que se ha descrito la posibilidad de extraer pr&#243;tesis biliares mediante radiolog&#237;a<a href="&#35;bib13" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; G&#246;rich et al describen la extracci&#243;n transhep&#225;tica de pr&#243;tesis no recubiertas migradas distalmente en pacientes en los que la extracci&#243;n era inaccesible para la endoscopia&#46; Para esto&#44; utilizaban bien una pinza de cocodrilo o un asa&#46; Cuando todo falle&#44; s&#243;lo queda como soluci&#243;n el tratamiento quir&#250;rgico para extraer la pr&#243;tesis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la extracci&#243;n de pr&#243;tesis con bal&#243;n de dilataci&#243;n de 12 a 15mm o papilectom&#237;a pueden considerarse como otras t&#233;cnicas de rescate eficaces para la extracci&#243;n de pr&#243;tesis biliares parcialmente cubiertas en enfermedad biliar benigna&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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