Uno de los problemas que aparecen en las prótesis metálicas de vía biliar es su dificultad para retirarlas, sobre todo si han pasado meses o han migrado. Para eso se han usado varios métodos a fin de poder extraer las prótesis biliares metálicas, tanto las recubiertas como las no recubiertas, con diferente eficacia.
Se describen 2 nuevas formas para poder extraer prótesis parcialmente recubiertas que presentan migración proximal y se han impactado en el área papilar y el colédoco distal. Una prótesis se extrajo mediante papilectomía y la otra con balón de dilatación con colangiografía retrógrada endoscópica; para esto, se usó un duodenoscopio. En ambos casos se pudieron retirar las prótesis sin complicaciones graves para los enfermos y con un buen resultado para el calibre final de la estenosis.
One of the problems affecting metallic biliary stents is the difficulty of removing them, especially after a period of months or if they have migrated. Several approaches have been used to remove both covered and uncovered stents, although with different degrees of effectiveness.
We report two new approaches to removing partially covered stents that migrated proximally and that impacted in the papillary area and distal common bile duct. One stent was removed by papillectomy and the other by using duodenoscopy-guided controlled radial expansion balloon dilation. In both cases, the stents were removed without severe complications for the patient, leaving a good caliber in the stenosis.
La introducción de las prótesis metálicas para el tratamiento de enfermedades digestivas ha representado un gran avance. Las prótesis metálicas biliares están indicadas en el tratamiento paliativo de las obstrucciones pancreatobiliares malignas1,2,3,4, aunque en los últimos años se están utilizando en las estenosis biliares benignas5,6,7. Estas estenosis benignas pueden ocurrir como complicaciones de la cirugía biliar, o secundarias a otras enfermedades como pancreatitis crónica, coledocolitiasis o colangitis esclerosante5.
Las prótesis metálicas no están libres de complicaciones que se relacionan con la colocación, la enfermedad de base en la que se indican y también con el tipo de prótesis (no recubierta, parcial o totalmente recubierta). Entre las complicaciones descritas destacan dolor abdominal por la expansión de la prótesis, migración, obstrucción protésica, colangitis, colecistitis y pancreatitis1,2,3,4,5. Las prótesis recubiertas se han relacionado con mayor frecuencia con las 2 últimas complicaciones: colecistitis y pancreatitis aguda3,4. Una de las complicaciones de las prótesis metálicas es su migración, y su extracción puede ser un problema de difícil solución.
Aunque no hay recomendaciones bien definidas, en general se debe intentar su extracción cuando aparece disfunción de la prótesis o bien en los casos de estenosis benignas que necesitan recambios o retirada tras conseguir la dilatación7. El problema es cómo conseguir su extracción, sobre todo cuando son prótesis metálicas no recubiertas. La retirada de las prótesis recubiertas suele ser más fácil, sobre todo si se realiza antes de los 6 meses de su colocación.
Se usan diversas técnicas para retirar las prótesis, como el asa de polipectomía, la pinza de biopsia o de cuerpos extraños, la electrocoagulación y pinza, y el argón plasma7,8,9,10,11,12. Hay otras técnicas menos habituales, como colocar una prótesis metálica coaxial durante menos de un mes para producir necrosis de la hiperplasia o ayudarse mediante coledoscopio12. Generalmente se necesita el uso combinado de varias técnicas para poder retirar las prótesis. Aun así, la cifra de fracasos en la extracción se sitúa entre el 6,5 y el 30%10,12, y está influenciada por el tipo de prótesis (recubierta o no recubierta)3,4 y por el tiempo que lleva la prótesis en la vía biliar (más difícil cuanto más tiempo lleve la prótesis colocada)3.
Se describen 2 casos de migración proximal e impactación de prótesis metálicas parcialmente recubiertas en vía biliar y la manera de extraerlas mediante 2 diferentes técnicas.
Casos clínicosCaso 1Varón de 42 años de edad con hipertensión arterial, ex bebedor y antecedentes de pancreatitis crónica alcohólica con brotes de pancreatitis aguda y hernia de hiato. El último brote de pancreatitis aguda fue en agosto de 2006, que evolucionó favorablemente aunque las enzimas de colestasis permanecieron elevadas. Se realizó colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) (Duodenoscopio ED-3680 TK, Pentax Europe GmbH, Hamburg, Germany), en la que se evidenció una estenosis de colédoco distal de 20mm de longitud (figura 1a); se hizo papilotomía y se colocó una prótesis plástica biliar. Posteriormente ha recibido tratamiento dilatador durante 12 meses, con prótesis plásticas biliares de distinta longitud y calibre, hasta conseguir 20 Fr de calibre con las prótesis. Se retiraron la prótesis y al mes presentó ictericia con elevación de enzimas de citólisis y colestasis hepática, por lo que se decidió hacer nueva CPRE en la que se pudo ver una estenosis filiforme del colédoco distal con dilatación supraestenótica del colédoco de 12mm, por lo que se colocó una prótesis metálica recubierta de 10×40mm (Wallstent™ Rx Biliary endoprosthesis with Permalume™ covering, Boston Scientific, Galway, Ireland) que permitió salida de bilis abundante (figura 1b).
Figura 1. a) Estenosis filiforme de colédoco distal de 20mm de longitud (flecha). b) Prótesis metálica recubierta de 10×40mm recién colocada con vaciamiento completo del contraste de la vía biliar. c) Papila mayor con reacción inflamatoria, y sin visualizar la prótesis metálica. d) Prótesis metálica expandida completamente en el borde de la papila y migrada hacia el interior del colédoco. e) Escara de resección de papila mayor 10 días después. f) Estenosis de colédoco distal dilatada tras retirada de la prótesis (flecha), con un calibre de 4mm.
Se revisó al paciente a los 2 meses y refería dolor abdominal difuso. En la analítica realizada se observó elevación de amilasa con perfil hepático normal. En la duodenoscopia se veía la papila mayor con reacción inflamatoria sin que se consiguieran ver los filamentos de la prótesis (figura 1c), aunque se podía visualizar la prótesis metálica expandida en el borde de la papila mediante la radiología (figura 1d). Se intentó extraer con balón de Fogarty y pinza de cuerpos extraños sin éxito. Ante esta situación, se despegó parcialmente la prótesis mediante needle knife para dejarla visible. El paso siguiente fue la resección parcial con asa de la circunferencia papilar y el intento de movilización de la prótesis mediante pinza de cuerpos extraños. Se continuó con la resección piecemeal peripapilar y se dio argón en el tejido intraprotésico; finalmente, se consiguió sacar la prótesis mediante un asa de polipectomía.
A las 48h apareció hemorragia del borde de la papila mayor, que se controló mediante la inyección de adrenalina 1:10.000 inicialmente y con suero fisiológico; tras el cese de la hemorragia se colocó una prótesis plástica biliar con el fin de evitar complicaciones por el coágulo y la inyección papilar. A la semana se revisó y se pudo apreciar la escara de papilectomía con fibrina (figura 1e) y la expulsión espontánea de la prótesis biliar, junto con la presencia de un buen calibre de la estenosis (figura 1f). Durante su seguimiento en 9 meses, presentó una bioquímica hepática normal sin dilatación de la vía biliar por ecografía y se obtuvo un calibre final de la estenosis superior al conseguido con prótesis plásticas.
Caso 2Varón de 55 años, ex bebedor, con antecedentes de pancreatitis crónica y páncreas divisum, que presentó una pancreatitis aguda grave en 2004 tratada con papilotomía endoscópica de papila de Vater y papila minor. Presentaba estenosis de colédoco distal secundaria a su pancreatitis crónica (figura 2a) y ha recibido tratamiento endoscópico con dilataciones con balón (figura 2b) y con prótesis plásticas de 7 y 10 Fr de distintas longitudes (Microvasive® Rapid Exchange™ Biliary Stent System, Boston Scientific, Spencer, EE. UU.) y en distinto número (máximo 2 prótesis de 10 Fr) durante 12 meses. Se retiraron las prótesis en octubre de 2006, y se dejó un calibre del colédoco distal de 4mm con bioquímica hepática normal. El paciente ingresó en octubre de 2007 por ictericia obstructiva y se hizo CPRE, donde se evidenció una estenosis de colédoco distal de 20mm de longitud y con un calibre de menos de 2mm, con dilatación de la vía biliar supraestenótica de 12mm (figura 2c). Presentaba un conducto cístico de implantación baja a 3cm de la papila, por lo que ante estos hallazgos se optó por la inserción de una prótesis metálica recubierta de 10×40mm (Wallstent™ Rx Biliary endoprosthesis with Permalume™ covering, Boston Scientific, Galway, Ireland); la ictericia y la colestasis desaparecieron.
Figura 2. a) Estenosis de colédoco distal filiforme secundario a su pancreatitis crónica (flecha) con conducto cístico de implantación baja. Páncreas dorsal rellenado desde la papila minor (cabeza de flecha). b) Dilatación con balón de alta presión de 6mm de diámetro. c) Estenosis de 20mm de longitud en el colédoco distal con un calibre de menos de 2mm y dilatación de la vía biliar supraestenótica de 12mm. d) Prótesis migrada hacia colédoco; viéndose sólo parte de la malla metálica en el borde superior de la papila mayor. e) Prótesis metálica de 10×40mm que ha migrado hacia el colédoco. f) Papila mayor con tejido de granulación 2 meses después.
A los 2 meses, se realizó una nueva CPRE para valorar el recambio de la prótesis. Se pudo constatar que la prótesis había migrado hacia el colédoco, de tal manera que sólo se veía parcialmente la prótesis en la parte superior de la papila (figura 2d). En la imagen radiológica, se pudo comprobar la migración de la prótesis (figura 2e). Se intentó despegar la prótesis con asa de polipectomía, pinza de 3 patas, pinza de cuerpos extraños, pinza de biopsias, papilotomo con guía y luego mediante dilatación con balón entre la prótesis y el colédoco, sin que se consiguiera un resultado eficaz. Tras estas maniobras, se decidió introducir un balón de dilatación hidrostático dentro de la prótesis (CRE™ Wireguided 12-13,5-15mm Esophageal/Pyloric/Colonic 240cm, Boston Scientific Microvasive, Cork, Ireland), hincharlo a 3 atmósferas, traccionar de la prótesis hasta conseguir despegar la prótesis del colédoco y sacarla parcialmente al duodeno. Ahora, se extrajo con facilidad la prótesis mediante una pinza de cuerpos extraños.
A los 2 meses se revisaron el duodeno y el colédoco, y se encontró tejido de granulación en la zona donde se había adherido la prótesis (figura 2f) y un calibre de la estenosis muy superior a otras técnicas que alcanzaba los 8mm . Durante su seguimiento en 6 meses, presentó una bioquímica hepática normal sin evidenciar dilatación de la vía biliar mediante ecografía.
DiscusiónLa colocación de prótesis metálicas mediante endoscopia es un método establecido para el tratamiento paliativo de la ictericia obstructiva en pacientes con neoplasias irresecables biliopancreáticas. Sin embargo, una de las complicaciones de estas prótesis es la aparición de ictericia y colangitis por el crecimiento del tumor intraprotésico así como la obstrucción de la prótesis cuando la supervivencia supera los 6 meses1,2. Esta complicación, que en el caso de los tumores es poco frecuente en relación con la supervivencia de los pacientes, habitualmente se resuelve con la colocación de una nueva prótesis dentro de la anterior y podría prevenirse con el uso de prótesis recubiertas2. De hecho, la oclusión de las prótesis no recubiertas (del 22 al 33% a los 6 meses) disminuye de manera evidente hasta del 9 al 14% a los 12 meses en las prótesis recubiertas. En las prótesis recubiertas la obstrucción se suele relacionar con el depósito de barro y detritus, pero además pueden migrar (del 6 al 13%), obstruir el orificio del conducto cístico y favorecer una colecistitis (19%), u obstruir el conducto pancreático y favorecer la aparición de pancreatitis2,3.
La retirada de las prótesis metálicas recubiertas es posible mediante la utilización de técnicas similares a las de las prótesis plásticas10. Pero esta dificultad aumenta cuando la prótesis migra hacia el colédoco, sobre todo las que son parcialmente recubiertas. Para su extracción se usan diversas técnicas3,4,6,8,9,10 como la pinza de cuerpos extraños o de 3 patas, la pinza de diente de ratón, la pinza de cocodrilo, la pinza de biopsia combinada o no con electrocoagulación o el asa de polipectomía. El problema aparece cuando la parte metálica no recubierta de la prótesis queda atrapada por el tejido de granulación y, además, ha migrado hacia el interior del colédoco7. Para eso, se ha descrito la posibilidad de ampliar la papilotomía o usar una prótesis coaxial para favorecer la necrosis del tejido de granulación12. Cuando la prótesis migra distalmente y se impacta en el duodeno, se pueden usar los catéteres descritos previamente, pero además se puede usar argón para cortar la prótesis, y luego retirar los fragmentos con asa de polipectomía10,11. No hay que olvidar que cuando no se puede extraer una prótesis en una estenosis biliar benigna, debe plantearse tratamiento quirúrgico para el tratamiento definitivo de la estenosis benigna que variará en función de la enfermedad de base5.
En este trabajo se describen 2 nuevas posibilidades técnicas para extraer las prótesis cuando fallan las técnicas convencionales. En el primer caso, se efectuó una papilectomía para liberar la malla de la prótesis y posteriormente se utilizó argón para originar necrosis del tejido que creció sobre la prótesis. Luego se pudo movilizar y extraer con una pinza de cuerpos extraños. En el segundo caso, se pudo visualizar parte de la prótesis y, tras fracasar las técnicas convencionales, se optó por introducir un balón de dilatación de mayor calibre que la prótesis, de tal forma que al traccionar de la parte distal libre en el colédoco, pudo conseguir que la prótesis se acortase, aumentara su calibre distal y pudiera despegarse del colédoco. Esta técnica fue rápida, poco traumática y no se acompañó de complicaciones. Cabe destacar en los 2 casos que la dilatación coledociana conseguida fue mucho mayor que la conseguida con el tratamiento con prótesis plásticas, y además más duradera, ya que los 2 pacientes se encuentran asintomáticos y con analítica normal tras 6 y 9 meses de seguimiento.
Por último, hay que recordar que se ha descrito la posibilidad de extraer prótesis biliares mediante radiología13. Görich et al describen la extracción transhepática de prótesis no recubiertas migradas distalmente en pacientes en los que la extracción era inaccesible para la endoscopia. Para esto, utilizaban bien una pinza de cocodrilo o un asa. Cuando todo falle, sólo queda como solución el tratamiento quirúrgico para extraer la prótesis.
En resumen, la extracción de prótesis con balón de dilatación de 12 a 15mm o papilectomía pueden considerarse como otras técnicas de rescate eficaces para la extracción de prótesis biliares parcialmente cubiertas en enfermedad biliar benigna.
