Carta al Director
Estenosis biliar distal por coledocolitiasis que simula colangiocarcinoma
Distal biliary stenosis due to bile duct stones simulating cholangiocarcinoma
R.. Rocío Plaza Santos
, Aurora Burgos García, Francisco Gea Rodríguez, Pedro Mora Sanz, Rafael Rey Sanz, Pilar Castro Carbajo, J.M.. José Manuel Suárez de Parga
Autor para correspondencia
Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
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Refiere pérdida de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso en los últimos 2 meses. En la exploración física presenta subictericia conjuntival y el abdomen es doloroso a la palpación en el epigastrio y el hipocondrio derecho, con signo de Murphy negativo. En la analítica se observa un hemograma normal, sin leucocitosis ni neutrofilia, aminotranferasa glutamicoxalacética de 44<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l) aminotranferasa glutámico pirúvica de 61<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, gammaglutamil transpeptidasa de 680<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, fosfatasa alcalina de 362<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, bilirrubina total de 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, amilasa de 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, y lipasa de 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, con marcadores tumorales (CA) de antígeno carcinoembrionario (CA 19/9, CA 15/3 y CA 125) dentro de la normalidad. La ecografía abdominal muestra colelitiasis, dilatación de la vía biliar intrahepática y la vía biliar principal (VBP) de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, con una imagen en su porción distal indicativa de coledocolitiasis, por lo que se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después, en la que se aprecia una dilatación de la VBP sin defectos de repleción y afilamiento en la zona de la encrucijada biliopancreática. Se realiza esfinterotomía y varios pases con balón de Fogarty (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>) sin extracción de cálculos, se coloca una prótesis plástica biliar de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y 10 Fr, con buen drenaje. Se toman biopsias y citología del tercio distal, que son negativas para malignidad, con presencia de inflamación aguda y crónica inespecífica y ulceración superficial. Ante la duda diagnóstica y el aspecto maligno de la estenosis, se solicita colangioresonancia magnética (CRM), que confirma la presencia de estenosis biliar distal de unos 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm indicativa de colangiocarcinoma. El paciente presenta varios picos febriles, por lo que se inicia un tratamiento con piperacilina con tazobactam, y se realiza una segunda CPRE: la exploración es similar a la previa y se aprecian afilamiento irregular y amputación de colédoco distal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>) con dilatación supraestenótica, sin conseguir extraer litiasis; ante la sospecha de colangitis, se deja una nueva prótesis plástica de mayor calibre. Los resultados de la segunda citología y de la biopsia también resultan negativas para malignidad. Dada la discrepancia entre las imágenes radiológicas y los resultados analíticos e histológicos se decide realizar una intervención quirúrgica programada. Se realiza laparotomía subcostal derecha y a la palpación se identifican colelitiasis y coledocolitiasis, con estenosis de VBP distal y biopsia intraoperatoria de la zona negativa para malignidad, confirmada en el análisis de la pieza quirúrgica. Se procede a colecistectomía y coledocoduodenostomía laterolateral, con buena evolución en el postoperatorio.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluación precisa de las estenosis biliares puede ser complicada en ausencia de masa tumoral y en pacientes sin antecedente de cirugía biliar previa, ya que la etiología más frecuente de la estenosis biliar benigna es la lesión de la VBP durante la colecistectomía laparoscópica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Como en el caso presentado, a pesar de la utilización de diversas técnicas de imagen con una alta sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> (CRM y CPRE), para obtener el diagnóstico fue necesario realizar una intervención quirúrgica, ya que cuando no es posible excluir definitivamente malignidad, la estenosis biliar debe tratarse como un colangiocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3,4</span></a>. Actualmente, la ultrasonografía endoscópica es una técnica muy útil para el diagnóstico de coledocolitiasis, especialmente cuando la sospecha es baja o intermedia, previo a una CPRE, así como para la evaluación del colangiocarcinoma, y su rentabilidad aumenta en combinación con la punción aspirativa con aguja fina y el uso de minisondas en la vía biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Asimismo, el colangioscopio Spyglass<span class="elsevierStyleSup">®</span>, de reciente aparición, parece aportar alta sensibilidad y especificidad especialmente en el diagnóstico de estenosis malignas. Aunque el tratamiento de la estenosis biliar benigna ha sido tradicionalmente quirúrgico mediante anastomosis bilioentérica con una alta tasa de éxito, en la actualidad, el tratamiento endoscópico es de primera elección en las estenosis posquirúrgicas y postransplante hepático mediante dilatación e inserción de múltiples prótesis biliares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 856 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 75461 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Vía biliar principal dilatada, sin defectos de repleción, con balón de Fogarty en tercio medio.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 856 "Ancho" => 990 "Tamanyo" => 81549 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estenosis irregular de colédoco distal indicativa de malignidad.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of benign biliary strictures" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. 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| 2020 Septiembre | 190 | 38 | 228 |
| 2020 Agosto | 244 | 8 | 252 |
| 2020 Julio | 188 | 11 | 199 |
| 2020 Junio | 210 | 16 | 226 |
| 2020 Mayo | 194 | 12 | 206 |
| 2020 Abril | 141 | 8 | 149 |
| 2020 Marzo | 174 | 13 | 187 |
| 2020 Febrero | 220 | 15 | 235 |
| 2020 Enero | 198 | 13 | 211 |
| 2019 Diciembre | 192 | 15 | 207 |
| 2019 Noviembre | 199 | 10 | 209 |
| 2019 Octubre | 195 | 9 | 204 |
| 2019 Septiembre | 225 | 17 | 242 |
| 2019 Agosto | 156 | 12 | 168 |
| 2019 Julio | 176 | 29 | 205 |
| 2019 Junio | 185 | 37 | 222 |
| 2019 Mayo | 195 | 87 | 282 |
| 2019 Abril | 223 | 20 | 243 |
| 2019 Marzo | 157 | 20 | 177 |
| 2019 Febrero | 135 | 10 | 145 |
| 2019 Enero | 137 | 7 | 144 |
| 2018 Diciembre | 88 | 8 | 96 |
| 2018 Noviembre | 197 | 22 | 219 |
| 2018 Octubre | 159 | 23 | 182 |
| 2018 Septiembre | 121 | 13 | 134 |
| 2018 Agosto | 65 | 2 | 67 |
| 2018 Julio | 65 | 4 | 69 |
| 2018 Junio | 75 | 2 | 77 |
| 2018 Mayo | 88 | 10 | 98 |
| 2018 Abril | 120 | 1 | 121 |
| 2018 Marzo | 79 | 0 | 79 |
| 2018 Febrero | 66 | 3 | 69 |
| 2018 Enero | 70 | 0 | 70 |
| 2017 Diciembre | 68 | 4 | 72 |
| 2017 Noviembre | 99 | 2 | 101 |
| 2017 Octubre | 67 | 2 | 69 |
| 2017 Septiembre | 57 | 3 | 60 |
| 2017 Agosto | 75 | 3 | 78 |
| 2017 Julio | 70 | 2 | 72 |
| 2017 Junio | 68 | 10 | 78 |
| 2017 Mayo | 75 | 6 | 81 |
| 2017 Abril | 56 | 10 | 66 |
| 2017 Marzo | 87 | 10 | 97 |
| 2017 Febrero | 125 | 9 | 134 |
| 2017 Enero | 75 | 1 | 76 |
| 2016 Diciembre | 92 | 7 | 99 |
| 2016 Noviembre | 100 | 3 | 103 |
| 2016 Octubre | 77 | 8 | 85 |
| 2016 Septiembre | 110 | 13 | 123 |
| 2016 Agosto | 94 | 5 | 99 |
| 2016 Julio | 92 | 4 | 96 |
| 2016 Junio | 86 | 8 | 94 |
| 2016 Mayo | 75 | 10 | 85 |
| 2016 Abril | 65 | 7 | 72 |
| 2016 Marzo | 72 | 5 | 77 |
| 2016 Febrero | 54 | 4 | 58 |
| 2016 Enero | 68 | 4 | 72 |
| 2015 Diciembre | 71 | 5 | 76 |
| 2015 Noviembre | 93 | 15 | 108 |
| 2015 Octubre | 115 | 2 | 117 |
| 2015 Septiembre | 88 | 7 | 95 |
| 2015 Agosto | 105 | 2 | 107 |
| 2015 Julio | 158 | 8 | 166 |
| 2015 Junio | 99 | 2 | 101 |
| 2015 Mayo | 95 | 6 | 101 |
| 2015 Abril | 94 | 12 | 106 |
| 2015 Marzo | 113 | 4 | 117 |
| 2015 Febrero | 152 | 2 | 154 |
| 2015 Enero | 95 | 2 | 97 |
| 2014 Diciembre | 91 | 4 | 95 |
| 2014 Noviembre | 99 | 2 | 101 |
| 2014 Octubre | 102 | 3 | 105 |
| 2014 Septiembre | 85 | 3 | 88 |
| 2014 Agosto | 101 | 2 | 103 |
| 2014 Julio | 101 | 5 | 106 |
| 2014 Junio | 138 | 2 | 140 |
| 2014 Mayo | 69 | 5 | 74 |
| 2014 Abril | 80 | 2 | 82 |
| 2014 Marzo | 81 | 4 | 85 |
| 2014 Febrero | 85 | 3 | 88 |
| 2014 Enero | 80 | 4 | 84 |
| 2013 Diciembre | 61 | 3 | 64 |
| 2013 Noviembre | 88 | 1 | 89 |
| 2013 Octubre | 67 | 4 | 71 |
| 2013 Septiembre | 43 | 5 | 48 |
| 2013 Agosto | 59 | 4 | 63 |
| 2013 Julio | 41 | 2 | 43 |
| 2009 Noviembre | 1234 | 0 | 1234 |
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