Las estenosis biliares pueden ser benignas o malignas y, en ocasiones, es difícil determinar correctamente su naturaleza a pesar de la utilización de nuevas técnicas de imagen y se precisa de una intervención quirúrgica para llegar a un diagnóstico definitivo ante la sospecha de un colangiocarcinoma.
Presentamos el caso de un varón de 79 años sin antecedentes personales de interés que ingresa por epigastralgia irradiada al hipocondrio derecho, vómitos, fiebre de 38°C y coluria. Refiere pérdida de 8kg de peso en los últimos 2 meses. En la exploración física presenta subictericia conjuntival y el abdomen es doloroso a la palpación en el epigastrio y el hipocondrio derecho, con signo de Murphy negativo. En la analítica se observa un hemograma normal, sin leucocitosis ni neutrofilia, aminotranferasa glutamicoxalacética de 44U/l) aminotranferasa glutámico pirúvica de 61U/l, gammaglutamil transpeptidasa de 680U/l, fosfatasa alcalina de 362U/l, bilirrubina total de 0,9mg/dl, amilasa de 49U/l, y lipasa de 38U/l, con marcadores tumorales (CA) de antígeno carcinoembrionario (CA 19/9, CA 15/3 y CA 125) dentro de la normalidad. La ecografía abdominal muestra colelitiasis, dilatación de la vía biliar intrahepática y la vía biliar principal (VBP) de 17mm, con una imagen en su porción distal indicativa de coledocolitiasis, por lo que se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) 24h después, en la que se aprecia una dilatación de la VBP sin defectos de repleción y afilamiento en la zona de la encrucijada biliopancreática. Se realiza esfinterotomía y varios pases con balón de Fogarty (fig. 1) sin extracción de cálculos, se coloca una prótesis plástica biliar de 7cm y 10 Fr, con buen drenaje. Se toman biopsias y citología del tercio distal, que son negativas para malignidad, con presencia de inflamación aguda y crónica inespecífica y ulceración superficial. Ante la duda diagnóstica y el aspecto maligno de la estenosis, se solicita colangioresonancia magnética (CRM), que confirma la presencia de estenosis biliar distal de unos 15mm indicativa de colangiocarcinoma. El paciente presenta varios picos febriles, por lo que se inicia un tratamiento con piperacilina con tazobactam, y se realiza una segunda CPRE: la exploración es similar a la previa y se aprecian afilamiento irregular y amputación de colédoco distal (fig. 2) con dilatación supraestenótica, sin conseguir extraer litiasis; ante la sospecha de colangitis, se deja una nueva prótesis plástica de mayor calibre. Los resultados de la segunda citología y de la biopsia también resultan negativas para malignidad. Dada la discrepancia entre las imágenes radiológicas y los resultados analíticos e histológicos se decide realizar una intervención quirúrgica programada. Se realiza laparotomía subcostal derecha y a la palpación se identifican colelitiasis y coledocolitiasis, con estenosis de VBP distal y biopsia intraoperatoria de la zona negativa para malignidad, confirmada en el análisis de la pieza quirúrgica. Se procede a colecistectomía y coledocoduodenostomía laterolateral, con buena evolución en el postoperatorio.
La evaluación precisa de las estenosis biliares puede ser complicada en ausencia de masa tumoral y en pacientes sin antecedente de cirugía biliar previa, ya que la etiología más frecuente de la estenosis biliar benigna es la lesión de la VBP durante la colecistectomía laparoscópica1. Como en el caso presentado, a pesar de la utilización de diversas técnicas de imagen con una alta sensibilidad y especificidad2 (CRM y CPRE), para obtener el diagnóstico fue necesario realizar una intervención quirúrgica, ya que cuando no es posible excluir definitivamente malignidad, la estenosis biliar debe tratarse como un colangiocarcinoma3,4. Actualmente, la ultrasonografía endoscópica es una técnica muy útil para el diagnóstico de coledocolitiasis, especialmente cuando la sospecha es baja o intermedia, previo a una CPRE, así como para la evaluación del colangiocarcinoma, y su rentabilidad aumenta en combinación con la punción aspirativa con aguja fina y el uso de minisondas en la vía biliar5. Asimismo, el colangioscopio Spyglass®, de reciente aparición, parece aportar alta sensibilidad y especificidad especialmente en el diagnóstico de estenosis malignas. Aunque el tratamiento de la estenosis biliar benigna ha sido tradicionalmente quirúrgico mediante anastomosis bilioentérica con una alta tasa de éxito, en la actualidad, el tratamiento endoscópico es de primera elección en las estenosis posquirúrgicas y postransplante hepático mediante dilatación e inserción de múltiples prótesis biliares6.
