OBSERVACIÓN clínica
Embolia aérea cerebral secundaria a colangiopancreatografía endoscópica retrógrada
Cerebral artery air embolism secondary to endoscopic retrograde cholangiopancreatography
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Existen muy pocos casos descritos en la literatura médica de infartos cerebrales secundarios al paso de burbujas aéreas al territorio cerebral arterial durante la realización de procedimientos endoscópicos gastrointestinales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta un caso clínico de un paciente que desarrolló un ictus cerebral por embolia gaseosa arterial masiva secundaria a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Presentación del caso</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 82 años de edad, diagnosticado de demencia senil leve hace 5 años con una fibrilación auricular a tratamiento con hidroquinidina, trifusal e isosorbide 5-mononitrato. No presenta alergias medicamentosas conocidas. Tres años antes sufre una colecistopancreatitis de origen biliar tratada con esfinterotomía y extracción de cálculos en el conducto hepático común y colédoco mediante CPRE.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ingresa en el Servicio de Digestivo de este hospital por clínica de fiebre, ictericia, dolor abdominal, vómitos y elevación de los marcadores colestásicos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuarenta y ocho horas tras su ingreso, el paciente presenta un empeoramiento clínico y analítico (la cifra de bilirrubina pasa de 2,46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl y la de leucocitos de 8×10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl a 14×10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl con un 85% de neutrófilos). Dado el contexto clínico y su mala evolución, se decide la realización de una CPRE urgente.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se realiza según la técnica habitual, mediante la administración de Midazolam<span class="elsevierStyleSup">®</span> (4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg) y Flumacenilo<span class="elsevierStyleSup">®</span> (una ampolla). Morfológicamente se halla una papila estenosada con una vía biliar de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro. Se consigue pasar una guía a través de la papila y un balón dilatador de 6, 7 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, y se extraen 3 cálculos de pequeño tamaño. Finalmente se pasa un balón de Fogarty de 11,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, que sale hinchado sin más extracción de material (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figs. 1 y 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la dilatación, el paciente presenta una súbita disminución del estado de alerta con discreta desaturación, por lo que se detiene el procedimiento y se aplica oxígeno al 100% mediante mascarilla nasal. Ya en planta, el paciente se encuentra consciente y orientado, y tras la realización de una exploración neurológica básica se observa una disminución de la fuerza del hemicuerpo izquierdo. Ante la sospecha de ictus cerebral se solicita consulta urgente al Servicio de Neurología, que confirma estos hallazgos; éste, a su vez, solicita una TC urgente (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figs. 3 y 4</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TC urgente muestra la presencia de múltiples burbujas distribuidas a lo largo del territorio vascular de la arteria cerebral media derecha con pérdida de la diferenciación corticosubcortical e hipodensidad generalizada de todo el hemisferio derecho con respecto al lado contralateral compatible con externo infarto agudo de todo el territorio de la arteria cerebral media derecha secundario a múltiples émbolos gaseosos.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución del paciente es fulminante en apenas 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Ante el mal estado clínico y el empeoramiento progresivo se opta por medidas de soporte cardiovascular y se desecha la posibilidad de traslado a un centro con cámara hiperbárica. Lamentablemente, el paciente muere en los 2 días posteriores.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen unos pocos casos descritos en la literatura médica que describan un ictus cerebral mortal por embolias gaseosas secundarias a la realización de una técnica endoscópica digestiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mucosa intestinal constituye una infranqueable barrera para el paso de aire desde la luz a los vasos que la irrigan.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son necesarias la interrupción de la integridad de la mucosa intestinal (ya sea por lesión iatrogénica o no) y la utilización de procedimientos endoscópicos con alta presión aérea intraluminal para que exista un paso significativo de aire desde la luz intestinal al torrente circulatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,4,5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los antecedentes personales de los pocos casos descritos de ictus cerebrales gaseosos con este origen, se encuentran la cirugía de derivación hepatoyeyunal (técnica de Kansai), las fístulas duodenocavas y la esfinterectomía; todas ellas realizadas varios meses antes del procedimiento endoscópico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien, dada la evolución de los hechos, con una clínica únicamente neurológica y una evolución fulminante, éstos no permitieron la realización de otras pruebas complementarias, la propia relación temporal entre técnica y clínica (ya que el paciente sufrió el inicio del cuadro ictal de forma súbita e inmediatamente posterior a las dilataciones neumáticas) y sin que hubiera existido manipulación de las vías aéreas, maniobras de resucitación o ningún otro procedimiento que hubiera podido originar el paso de gas a la sangre obliga a señalar a la CPRE como la desencadenante de todo el proceso.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente no existe un mecanismo fisiopatológico probado que explique cómo las burbujas aéreas alcanzan el torrente sanguíneo. Para esto sería necesario demostrar una comunicación anatómica directa entre la vía biliar y los vasos sanguíneos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6–8</span></a>. En los pocos casos similares a éste publicados en la literatura médica internacional existieron un procedimiento endoscópico previo (meses e incluso años) en todos ellos y un segundo desencadenante. Esto lleva a pensar que la manipulación endoscópica previa podría favorecer la formación de fístulas bilioportales que permanecerían asintomáticas y que se abrirían ante un nuevo estado de hiperpresión con el consiguiente paso de aire.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez en el sistema venoso, la extensión a la circulación sistémica y, en este caso, a los vasos arteriales cerebrales es posible incluso sin la evidencia de un <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> arteriovenoso (tipo foramen ovale, comunicación interauricular o ventricular) si la cantidad de aire en el vaso es suficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2"><span class="elsevierStyleSup">2,7,8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Del mismo modo que un émbolo aterotrombótico obstruye la circulación arterial cerebral y desencadena el ictus, las burbujas aéreas obstruyen las ramas arteriales con el mismo resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3,7</span></a>. En este caso, el gran tamaño y la numerosa cantidad de burbujas en el interior de la arteria cerebral media derecha produjeron un infarto completo de todo su territorio que produjo la muerte del paciente en los 2 días posteriores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro neurológico súbito, ya sea en forma de déficit neurológico focal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, coma o incluso crisis epilépticas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>, es la presentación clínica más frecuente de esta enfermedad, que ocurre en la mayor parte de los casos en la propia sala de endoscopias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>, tal y como ocurrió en este paciente. El espectro clínico de esta enfermedad puede variar desde un accidente isquémico transitorio hasta un daño difuso cerebral generalizado con una alta mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Es necesario hacer un diagnóstico diferencial de este cuadro clínico con un exceso de sedación o una complicación anestésica, especialmente en aquellos pacientes con morbilidad cardiovascular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los estudios complementarios que ayudan al diagnóstico, las imágenes obtenidas por medio de la TC permiten identificar las burbujas aéreas (aunque la ausencia de ellas no excluye el diagnostico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>) que, junto con el contexto clínico y la sintomatología del paciente, permiten el diagnóstico de certeza de esta enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–4,8</span></a>. Y aunque los métodos complementarios ayudan enormemente en el diagnóstico etiológico en esta clase de ictus, sin duda alguna, el factor más decisivo a la hora de realizar un diagnóstico rápido y correcto es la sospecha clínica a partir del conocimiento de los factores de riesgo derivados del contexto o de los procedimientos invasivos realizados sobre el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien tanto la clínica como el método diagnóstico son similares a un ictus de etiología convencional, el tratamiento difiere completamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto la aplicación de tratamientos anticoagulantes como corticoideos no ha demostrado ninguna efectividad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,7</span></a> y sólo la utilización de cámaras hiperbáricas ha resultado útil. Es imprescindible un adecuado soporte respiratorio y hemodinámico, así como un riguroso control de la glucosa sérica para evitar la extensión del daño neuronal en áreas de isquemia. Se debe colocar al paciente en posición de Trendelenburg con el objeto de prevenir el movimiento del gas hacia regiones cefálicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con oxígeno hiperbárico aplicado en las primeras horas consigue la disolución de las burbujas aéreas con la consiguiente repermeabilización vascular y recuperación del paciente <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–4,7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ictus cerebral por émbolos aéreos secundarios a la realización de un procedimiento endoscópico es una rara enfermedad, poco conocida y, en la mayor parte de los casos, mortal. Es necesario un diagnóstico de certeza rápido para el traslado urgente del enfermo a cámaras de descompresión hiperbáricas que pueden salvar la vida del paciente.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres162871" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec150804" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres162872" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec150803" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-03-31" "fechaAceptado" => "2009-06-02" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec150804" "palabras" => array:6 [ 0 => "Embolia aérea" 1 => "Ictus cerebral" 2 => "Endoscopia" 3 => "Complicaciones" 4 => "Oxígeno hiperbárico" 5 => "Colangiopancreatografía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec150803" "palabras" => array:6 [ 0 => "Air embolus" 1 => "Stroke" 2 => "Endoscopy" 3 => "Complications" 4 => "Hyperbaric oxygen" 5 => "Cholangiopancreatography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El ictus cerebral secundario a embolias aéreas es una rara complicación de una endoscopia digestiva. Se presenta un caso de un paciente que desarrolló una embolia arterial cerebral durante la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica. A pesar de su diagnóstico y tratamiento, el paciente falleció como consecuencia del grave daño cerebral isquémico. Las embolias aéreas cerebrales han representado, hasta ahora, una causa de ictus cerebral prácticamente anecdótica. Cada vez son más frecuentes y variadas las complicaciones secundarias a la realización de técnicas endoscópicas debido al gran aumento que este tipo de procedimientos ha experimentado en los hospitales españoles.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El mejor conocimiento de esta rara complicación permite alcanzar un rápido diagnóstico, clave a la hora de aplicar su tratamiento específico y salvar la vida al paciente.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Stroke secondary to an air embolism is an uncommon complication of gastrointestinal endoscopy. We report the case of a patient who developed a cerebral artery air embolism during endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Despite diagnosis and treatment, the patient died from severe ischemic brain damage. To date, cerebral artery air embolisms as a cause of stroke have only been reported anecdotally. The complications of endoscopic techniques are increasingly frequent and varied, due to the major increase in the use of these procedures in our hospitals.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Greater knowledge of this infrequent complication would allow rapid diagnosis, which is essential to provide specific treatment and prevent fatal outcome.</p>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figuras 1 y 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1v2.jpeg" "Alto" => 3059 "Ancho" => 1642 "Tamanyo" => 253279 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TC cráneal sin contraste realizada 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después del procedimiento colangioendoscópico y el inicio de la sintomatología. Los cortes tomográficos realizados en ambos centros semiovales muestran la existencia de múltiples imágenes redondeadas de baja densidad compatibles con múltiples burbujas aéreas intraarteriales distribuidas a lo largo del territorio vascular de la arteria cerebral media derecha. Comienzan a observarse los signos precoces típicos de un accidente isquémico agudo con pérdida de la diferenciación corticosubcortical y tenue hipoatenuación del hemisferio cerebral derecho producidas por émbolos gaseosos.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig2" "etiqueta" => "Figuras 3 y 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3v4.jpeg" "Alto" => 3055 "Ancho" => 1642 "Tamanyo" => 195821 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Detalle morfológico con “ventana de pulmón” que permite un mayor resalte de las burbujas con el parénquima cerebral dispuestas a lo largo del trayecto de la arteria cerebral media derecha.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:9 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Fatal systematic air during endoscopic retrograde cholangio-pancreatography" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "J. 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|---|---|---|---|
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| 2024 Octubre | 39 | 1 | 40 |
| 2024 Septiembre | 39 | 13 | 52 |
| 2024 Agosto | 17 | 9 | 26 |
| 2024 Julio | 32 | 6 | 38 |
| 2024 Junio | 50 | 5 | 55 |
| 2024 Mayo | 58 | 3 | 61 |
| 2024 Abril | 35 | 4 | 39 |
| 2024 Marzo | 75 | 9 | 84 |
| 2024 Febrero | 48 | 5 | 53 |
| 2024 Enero | 56 | 0 | 56 |
| 2023 Diciembre | 59 | 3 | 62 |
| 2023 Noviembre | 72 | 2 | 74 |
| 2023 Octubre | 64 | 4 | 68 |
| 2023 Septiembre | 54 | 1 | 55 |
| 2023 Agosto | 51 | 1 | 52 |
| 2023 Julio | 61 | 4 | 65 |
| 2023 Junio | 83 | 7 | 90 |
| 2023 Mayo | 82 | 7 | 89 |
| 2023 Abril | 78 | 1 | 79 |
| 2023 Marzo | 60 | 5 | 65 |
| 2023 Febrero | 70 | 21 | 91 |
| 2023 Enero | 41 | 4 | 45 |
| 2022 Diciembre | 56 | 8 | 64 |
| 2022 Noviembre | 48 | 3 | 51 |
| 2022 Octubre | 39 | 9 | 48 |
| 2022 Septiembre | 46 | 13 | 59 |
| 2022 Agosto | 36 | 20 | 56 |
| 2022 Julio | 46 | 11 | 57 |
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| 2022 Marzo | 53 | 8 | 61 |
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| 2022 Enero | 73 | 11 | 84 |
| 2021 Diciembre | 32 | 11 | 43 |
| 2021 Noviembre | 42 | 10 | 52 |
| 2021 Octubre | 63 | 12 | 75 |
| 2021 Septiembre | 33 | 7 | 40 |
| 2021 Agosto | 43 | 11 | 54 |
| 2021 Julio | 71 | 7 | 78 |
| 2021 Junio | 34 | 7 | 41 |
| 2021 Mayo | 55 | 6 | 61 |
| 2021 Abril | 89 | 4 | 93 |
| 2021 Marzo | 43 | 8 | 51 |
| 2021 Febrero | 53 | 9 | 62 |
| 2021 Enero | 39 | 8 | 47 |
| 2020 Diciembre | 48 | 9 | 57 |
| 2020 Noviembre | 46 | 12 | 58 |
| 2020 Octubre | 40 | 6 | 46 |
| 2020 Septiembre | 29 | 19 | 48 |
| 2020 Agosto | 30 | 9 | 39 |
| 2020 Julio | 33 | 11 | 44 |
| 2020 Junio | 34 | 9 | 43 |
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| 2020 Abril | 29 | 7 | 36 |
| 2020 Marzo | 44 | 12 | 56 |
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| 2020 Enero | 61 | 3 | 64 |
| 2019 Diciembre | 66 | 10 | 76 |
| 2019 Noviembre | 45 | 9 | 54 |
| 2019 Octubre | 53 | 11 | 64 |
| 2019 Septiembre | 76 | 7 | 83 |
| 2019 Agosto | 38 | 12 | 50 |
| 2019 Julio | 38 | 15 | 53 |
| 2019 Junio | 115 | 20 | 135 |
| 2019 Mayo | 321 | 73 | 394 |
| 2019 Abril | 142 | 36 | 178 |
| 2019 Marzo | 22 | 5 | 27 |
| 2019 Febrero | 40 | 14 | 54 |
| 2019 Enero | 27 | 11 | 38 |
| 2018 Diciembre | 34 | 12 | 46 |
| 2018 Noviembre | 38 | 7 | 45 |
| 2018 Octubre | 50 | 5 | 55 |
| 2018 Septiembre | 24 | 7 | 31 |
| 2018 Agosto | 11 | 1 | 12 |
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| 2018 Junio | 14 | 2 | 16 |
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| 2018 Abril | 28 | 0 | 28 |
| 2018 Marzo | 42 | 2 | 44 |
| 2018 Febrero | 17 | 1 | 18 |
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| 2014 Diciembre | 76 | 2 | 78 |
| 2014 Noviembre | 62 | 4 | 66 |
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| 2014 Septiembre | 57 | 3 | 60 |
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| 2009 Noviembre | 1002 | 0 | 1002 |
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