ObservaciÓn clÍnica
Síndrome de hipersensibilidad a anticomiciales: una entidad para recordar
Anticonvulsant hypersensitivity syndrome: An entity to be remembered
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Fue descrito por primera vez en la década de 1950 por Chaiken y desde entonces las publicaciones sobre éste en la literatura médica internacional son escasas. Este hecho, unido a la gran variabilidad clínica de presentación, hace que la verdadera incidencia de esta entidad sea desconocida. En la mayoría de los casos cursa con fiebre, eosinofilia, <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> y adenopatías, acompañado frecuentemente de fallo multiorgánico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Presentamos un caso clínico ilustrativo y a continuación revisamos sus características fisiopatológicas y clínicas e incidimos en las distintas alternativas terapéuticas.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Observación clínica</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 15 años sin antecedentes personales de interés que ingresó en neurología en febrero de 2006 por presentar desde hacía 6 meses episodios diarios de desconexión con el medio y movimientos anormales. La exploración física general y neurológica no evidenció hallazgos patológicos. Una analítica completa, incluyendo perfil hepático, hemograma y estudio de coagulación, no mostró alteraciones. Se realizó una RMN craneal, en la que se identificó una lesión sólida localizada en el parahipocampo izquierdo indicativa de gangliocitoma (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">fig. 1</a>). Se realizaron estudios neurofisiológicos (electroencefalograma [EEG] en vigilia y registro vídeo-EEG durante vigilia y sueño), y se evidenció un fenómeno crítico compatible con crisis parciales complejas de origen temporal izquierdo. Se inició tratamiento con carbamacepina el 20 de febrero de 2006, y se aumentó la dosis de manera progresiva hasta un máximo de 2.400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios. La paciente se operó el 3 de marzo de 2006, y se le realizó extirpación parcial de la lesión por ser muy sangrante y presentar infiltración vascular. El análisis de la pieza quirúrgica reveló que se trataba de un xantoastrocitoma pleomórfico. El día posterior a la cirugía se añadió fenitoína en dosis de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios. El postoperatorio no presentó incidencias y se le dio de alta 20 días después de la intervención. El 2 de abril de 2006 ingresó nuevamente por un cuadro de fiebre de hasta 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, lesiones dérmicas pruriginosas y adenopatías laterocervicales y submandibulares intensamente dolorosas. La exploración neurológica no evidenció focalidad. La bioquímica hepática presentaba los siguientes valores: aspartato aminotransferasa (GOT/AST): 396<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (rango de normalidad entre 4–50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), alanina aminotransferasa (GPT/ALT): 253<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (rango de normalidad entre 5–40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), gammaglutamil transpeptidasa (GGT): 592<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (rango de normalidad entre 10–50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), lactato deshidrogenasa (LDH): 428<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (rango de normalidad entre 140–240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), fosfatasa alcalina (FA): 172<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (rango de normalidad entre 53–128<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l), con bilirrubina (Br) normal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#gra1">gráfico 1</a>). Asimismo, presentaba leucocitopenia: 1,94×10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl y leve trombocitopenia: 127,0×10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl. La hemostasia no mostró alteraciones. Se descartó mediante las pruebas habituales un posible foco infeccioso subyacente (hemocultivos, orina elemental, urocultivo y radiografía simple de tórax). Ante la posibilidad de que se tratase de una reacción adversa en coincidencia temporal con la administración de carbamacepina o fenitoína, se suspendieron ambos fármacos el 12 de abril de 2006 y se inició tratamiento con ácido valproico. Tras este cambio, el perfil hepático incluso empeoró, por lo que el 13 de abril de 2006 todo el tratamiento previo se suspendió y se sustituyó por gabapentina en dosis de 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg diarios. En ese momento presentaba un exantema maculopapular con formación de pústulas y seudovesículas, confluente en el área centrotorácica e interescapular, que respetaba las palmas y las plantas y no asociaba afectación ocular ni oral. Se realizó una biopsia de la piel del brazo, que fue compatible con toxicodermia, tras lo que se inició tratamiento esteroideo tópico e i.v. (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día i.v.). Se decidió iniciar tratamiento antibiótico empírico con ciprofloxacino y cloxacilina, que se sustituyeron después por vancomicina y cefepime. El perfil hepático empeoró (GOT: 239<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GPT: 809<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GGT: 809<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, LDH: 633<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y Br: 16,32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) y los eosinófilos subieron al 5%. Asimismo, la cifra de plaquetas disminuyó hasta las 2,0 plaquetas×10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl. La coagulación se alteró ligeramente (actividad de protrombina: 66%, INR: 1,4) y la cifra de leucocitos ascendió hasta alcanzar los 38,0×10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μl, a expensas de neutrófilos (76%). En ese momento la paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos (13 de abril de 2006) con el diagnóstico de <span class="elsevierStyleItalic">síndrome de hipersensibilidad a anticomiciales en forma de hepatitis tóxica y toxicodermia.</span> Los anticuerpos no organoespecíficos, las hormonas tiroideas y las serologías para virus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), virus de la hepatitis D (VHD), virus de la hepatitis E (VHE), citomegalovirus (CMV), virus de Epstein-Barr (VEB), virus del herpes simple (VHS), virus de la varicela zoster (VVZ), virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), sífilis y toxoplasma fueron negativas. La alfafetoproteína y las inmunoglobulinas se encontraron dentro de los rangos normales, así como los valores de alfa-1-antitripsina, cobre, ceruloplasmima, crioglobulinas, anticuerpos no organoespecíficos, hierro, ferritina e índice de saturación de la transferrina. La ecografía abdominal identificó un parénquima hepático normal. El 17 de abril de 2006 se trasladó a la planta de gastroenterología, donde la bioquímica hepática alcanzó la mayor elevación (GOT: 1.292<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GPT: 735<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, GGT: 955<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, FA: 527<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l y Br: 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). La cifra de eosinófilos llegó al 7% y a partir de ahí descendió progresivamente. En ese momento se solicitó valoración al servicio de hematología al presentar aumento de LDH, descenso de la haptoglobina, reticulocitos altos y test de Coombs directo e indirecto negativo, y se diagnosticó de hemólisis secundaria a tratamiento con fenitoína. Tres semanas después (3 de mayo de 2006), la paciente presentaba normalización de las alteraciones hematológicas y del perfil hepático, salvo GGT (130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l) y Br (2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl). Al alta (5 de mayo de 2006) habían desaparecido las lesiones cutáneas y se encontraba neurológicamente estable. En agosto de 2006 se le realizó radiocirugía sobre el resto del xantoastrocitoma, con resección completa. En septiembre y octubre de 2008 se revisó en consultas de neurocirugía y gastroenterología, respectivamente, y se encontró asintomática, sin nuevas crisis comiciales desde que inició el tratamiento con gabapentina, sin datos de recidiva tumoral en la RMN y con un perfil hepático rigurosamente normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="gra1"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">síndrome de hipersensibilidad a fármacos</span> es una reacción adversa grave con formas de presentación clínica muy variadas, aunque suele definirse por la presencia de fiebre, eosinofilia, reacción cutánea, adenopatías dolorosas y afectación de uno o más órganos (el hígado, el riñón, la piel, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Los criterios diagnósticos de esta entidad no están bien definidos, aunque consideramos que podrían ser superponibles a los del síndrome de hipersensibilidad por alopurinol (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib3"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se ha descrito asociado a fármacos anticomiciales aromáticos (fenitoína, fenobarbital y carbamacepina, más frecuentemente), antibióticos, dapsona, minociclina y alopurinol, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. El <span class="elsevierStyleItalic">síndrome de hipersensibilidad a anticomiciales</span> es similar desde el punto de vista clínico a los 3 fármacos mencionados en primer lugar, aunque se han reportado más casos relacionados con carbamacepina y fenitoína. La elevada incidencia de reacciones cruzadas entre estos 3 antiepilépticos (hasta el 80%) desaconseja su uso en pacientes que hayan presentado este efecto indeseado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. También se han documentado casos asociados a anticomiciales no aromáticos, como el ácido valproico y la lamotrigina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Igualmente, se han descrito casos de síndrome de hipersensibilidad por gabapentina. La gabapentina se elimina por vía renal, por lo que el riesgo de que se produzcan metabolitos reactivos es bajo. Por este motivo, muchos autores lo consideran como tratamiento de elección en pacientes con este antecedente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En nuestro caso clínico, antes de recurrir a la gabapentina, se instauró tratamiento con ácido valproico. Es difícil discernir si el ácido valproico pudo empeorar la situación clínica o simplemente se trataba de la evolución natural secundaria a la toxicidad por carbamacepina o fenitoína. Si bien son pocos los casos de toxicidad asociada a valproico, no podemos descartar totalmente esta posibilidad. La asociación de fenitoína a carbamacepina puede producir cambios impredecibles en los niveles plasmáticos de ambos anticomiciales. Por un lado, la fenitoína es un potente inductor del metabolismo de la carbamacepina. Generalmente las concentraciones plasmáticas de carbamacepina son más altas en pacientes que toman sólo carbamacepina que en los que la toman en asociación a fenitoína. Por otro lado, el efecto de la carbamacepina sobre los niveles de fenitoína es menos predecible, y se ha descrito tanto aumento como disminución de los niveles séricos. La verdadera incidencia de esta entidad es desconocida, sin embargo, se estima que ocurre en una de cada 1.000 o 10.000 exposiciones. Los primeros síntomas, tal y como ocurrió en nuestra paciente, suelen comenzar a las 2–6 semanas de haberse iniciado el tratamiento. Este comienzo relativamente tardío de la sintomatología puede disminuir nuestro índice de sospecha y provocar un retraso en la suspensión del fármaco implicado, que podría ser mortal para el paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. La tríada de presentación clásica incluye fiebre, erupción cutánea y afectación de los órganos internos (usualmente el hígado y el riñón). Ya que es frecuente que uno de los órganos implicados sea el dominante desde un punto de vista clínico, es posible que esta entidad no sea reconocida inicialmente como un verdadero síndrome, con lo que se retrasa su diagnóstico y su tratamiento. Otros síntomas de presentación incluyen malestar general, mialgias, astenia, anorexia, faringitis y adenopatías cervicales. La fiebre puede llegar a ser de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y usualmente cursa en forma de picos, lo que puede orientar erróneamente a descartar un proceso infeccioso. Suele ser el signo inicial, está presente en la mayoría de los pacientes, y especialmente en las formas más graves puede continuar varias semanas después de haberse suspendido el fármaco implicado. La afectación cutánea puede variar desde un exantema maculopapular leve hasta casos de síndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidérmica tóxica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. Típicamente, la cara, las palmas y las plantas aparecen respetadas, lo que ayuda al diagnóstico diferencial con otras entidades. Cuando las lesiones son ampollosas o pustulosas, se aconseja realizar una biopsia, cuyos hallazgos típicos evidencian una dermatitis espongiótica asociada a infiltrado linfocítico perivascular. Las adenopatías suelen ser dolorosas y de localización submandibular o laterocervical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Analíticamente, es frecuente identificar linfocitosis atípica, eosinofilia y en ocasiones trombocitopenia, agranulocitosis o anemia. Se han descrito casos, aunque escasos, de síndrome de hipersensibilidad a anticomiciales asociados a anemia hemolítica con test de Coombs negativo, tal y como reportamos en nuestra comunicación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. La alteración de los parámetros hepáticos (aumento de aminotransferasas, enzimas de colestasis, hiperbilirrubinemia o coagulopatía) está presente hasta en el 50% de los pacientes. La mortalidad global cuando el hígado se encuentra implicado oscila entre el 18–40% y el fallo hepático agudo es la principal causa de fallecimiento. Las hepatitis ictéricas tienen un peor pronóstico que las anictéricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Las enzimas hepáticas pueden continuar en ascenso incluso tras haber suspendido el fármaco implicado, y la recuperación completa puede tardar hasta un año<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6,12</span></a>. En nuestro caso clínico las enzimas hepáticas continuaron en ascenso a pesar de la suspensión de carbamacepina, fenitoína y ácido valproico, si bien se normalizaron completamente en menos de 3 meses. Otros órganos afectados con menor frecuencia son el riñón (nefritis intersticial y vasculitis), el SNC (encefalitis o meningitis aséptica), el pulmón (vasculitis, neumonitis intersticial y distrés respiratorio), la tiroides (hipotiroidismo y tiroiditis autoinmunitaria), el páncreas (pancreatitis aguda) y el colon (enterocolitis y colitis eosinofílica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a> se exponen las principales entidades por considerar para un preciso diagnóstico diferencial.</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La patogenia del síndrome de hipersensibilidad a anticomiciales es desconocida. Es posiblemente multifactorial y además muestra una gran variabilidad individual<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. En la mayor parte de los casos parece que los <span class="elsevierStyleItalic">metabolitos reactivos</span> de una molécula, más que el fármaco nativo, son los causantes finales, motivo por el que esta entidad también se ha denominado <span class="elsevierStyleItalic">síndrome de metabolito reactivo</span>. En el caso de los anticomiciales, el metabolito reactivo es un epóxido. Un déficit de epóxido hidrolasa provocaría un desequilibrio entre la formación y la detoxificación de estos metabolitos. De todos modos, esta hipótesis se ha puesto en duda, y se ha postulado que no existen alteraciones en los genes que regulan la actividad epóxido hidrolasa en todos los pacientes con historia de hipersensibilidad a los anticomiciales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15,16</span></a>. Como alternativa surgió la <span class="elsevierStyleItalic">hipótesis de los haptenos</span>, según la cual los metabolitos reactivos se unirían covalentemente a proteínas, cuya conformación quedaría alterada y serían reconocidas como extrañas por el sistema inmunitario del individuo afectado, lo que desencadenaría una respuesta inmunitaria patológica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17–19</span></a>. De todos modos, no todos los fármacos que forman metabolitos reactivos se han asociado a una mayor incidencia de reacciones idiosincrásicas, tal y como intenta explicarse mediante la <span class="elsevierStyleItalic">teoría del daño.</span> Esta teoría indica que el sistema inmunitario no diferencia simplemente las moléculas como propias o ajenas, sino que sólo responde ante una molécula ajena en caso de que ésta se asocie a una señal de alarma (muerte o estrés celular). El daño celular inducido por otros factores, como una cirugía o infecciones virales (especialmente VIH), parece incrementar también el riesgo de presentar una reacción idiosincrásica a fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib20"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>. El tratamiento de estos pacientes exige una suspensión precoz del fármaco implicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El papel de los esteroides sistémicos es controvertido, aunque su uso en dosis de 1–2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día, en combinación o no con corticoides tópicos, es frecuente. En nuestro caso, tras una valoración sopesada, nos decantamos por su uso, asociado a tratamiento antibiótico empírico. Si se decide iniciar el tratamiento con esteroides, éste debe hacerse lo más precozmente posible, en altas dosis y por cortos períodos de tiempo. De todos modos, algunos autores no son partidarios de su utilización al considerar que aumentan el riesgo de infecciones cutáneas y sepsis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,22</span></a>. Si la afectación cutánea es grave, se necesitarán cuidados meticulosos de las lesiones para evitar infecciones, adecuada hidratación y soporte nutricional. No hay estudios que demuestren una mayor supervivencia en los pacientes cubiertos con antibióticos empíricamente. Deben monitorizarse los parámetros hematológicos, renales y hepáticos de manera estrecha, pues pueden empeorar a pesar de haber suspendido el fármaco implicado. Por otro lado, ya que presenta una herencia genética autosómica dominante, los familiares de primer grado del caso índice tienen un riesgo incrementado de presentarla, por lo que deberán ser advertidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Un estudio reciente ha evaluado el papel de los test con parches cutáneos (<span class="elsevierStyleItalic">patch tests</span>) como herramienta diagnóstica complementaria en esta entidad. Esta técnica debería realizarse entre 2 y 6 meses después de haberse superado el síndrome de hipersensibilidad. Los casos de síndrome de hipersensibilidad a anticomiciales que más se beneficiarán de esta técnica son los provocados por carbamacepina y fenitoína y aquellas reacciones más graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el síndrome de hipersensibilidad a anticomiciales es una reacción adversa de naturaleza idiosincrásica de etiopatogenia desconocida. Se han implicado con mayor frecuencia la fenitoína, la carbamacepina y el fenobarbital. Dado que su presentación clínica es muy variada, es preciso un detallado conocimiento de esta entidad para mantener un alto índice de sospecha clínica. La suspensión precoz del fármaco implicado sigue siendo la piedra angular del tratamiento.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:8 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres262678" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec246467" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres262677" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec246468" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:1 [ "titulo" => "Observación clínica" ] 6 => array:1 [ "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-05-01" "fechaAceptado" => "2009-06-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec246467" "palabras" => array:3 [ 0 => "Síndrome de hipersensibilidad a anticomiciales" 1 => "Reacción idiosincrásica a fármacos" 2 => "Antiepilépticos aromáticos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec246468" "palabras" => array:3 [ 0 => "Anticonvulsant hypersensitivity syndrome" 1 => "Idiosyncratic drug reaction" 2 => "Aromatic anticonvulsants" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de hipersensibilidad a anticomiciales es una reacción adversa grave e impredecible, inicialmente descrita con antiepilépticos aromáticos, como la carbamacepina, la fenitoína y el fenobarbital. Suele caracterizarse por presencia de fiebre, eosinofilia, erupción cutánea y afectación de uno o más órganos internos. No existen criterios diagnósticos ni normas de tratamiento claramente establecidos. Es necesario un alto índice de sospecha para identificar esta entidad como un verdadero síndrome, suspender precozmente el fármaco implicado y evitar nuevas exposiciones. A continuación comunicamos un ilustrativo caso clínico y revisamos la literatura médica publicada.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Anticonvulsant hypersensitivity syndrome is an unpredictable, potentially fatal drug reaction to aromatic anticonvulsants such as carbamazepine, phenytoin and phenobarbital. The hallmark features include fever, eosinophilia, rash and involvement of one or more internal organs. Clearly established diagnostic criteria and treatment guidelines are lacking. A high index of suspicion is required to identify this syndrome, allowing early withdrawal of the drug and avoiding re-exposure. We report an illustrative case of anticonvulsant hypersensitivity syndrome and review the published literature.</p>" ] ] "multimedia" => array:4 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig1" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 884 "Ancho" => 2338 "Tamanyo" => 221577 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A) Corte horizontal. B) Corte coronal. C) Corte sagital de la RMN craneal, en la que se observa una lesión sólida de 2×2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm localizada en el parahipocampo izquierdo con ligero edema adyacente e intensa captación de contraste. El análisis de la pieza quirúrgica identificó una tumoración glial con características histológicas e inmunohistoquímicas compatibles con xantoastrocitoma pleomórfico.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "gra1" "etiqueta" => "Gráfico 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2377 "Ancho" => 2251 "Tamanyo" => 347788 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución temporal de la analítica hepática en función de los cambios de tipo y dosis de anticomiciales.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">1. Historia documentada de ingesta de alopurinol</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">2. Ausencia de ingesta de otro fármaco diferente al alopurinol que pudiera ocasionar un cuadro clínico similar</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">3. Presencia de al menos 2 criterios mayores o un criterio mayor y un criterio menor</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.1 Criterios mayores<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">a.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alteración de los parámetros de función hepática</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">b.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empeoramiento de la función renal</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">c.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exantema manifestado en forma de eritema multiforme, <span class="elsevierStyleItalic">rash</span> maculopapular o dermatitis exfoliativa</p></li></ul> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3.2 Criterios menores: fiebre, adenopatías, eosinofilia y leucocitosis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab370639.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Criterios diagnósticos del síndrome de hipersensibilidad a alopurinol. 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| 2024 Octubre | 32 | 2 | 34 |
| 2024 Septiembre | 59 | 6 | 65 |
| 2024 Agosto | 148 | 8 | 156 |
| 2024 Julio | 80 | 8 | 88 |
| 2024 Junio | 71 | 7 | 78 |
| 2024 Mayo | 151 | 6 | 157 |
| 2024 Abril | 127 | 11 | 138 |
| 2024 Marzo | 113 | 31 | 144 |
| 2024 Febrero | 156 | 11 | 167 |
| 2024 Enero | 232 | 8 | 240 |
| 2023 Diciembre | 124 | 19 | 143 |
| 2023 Noviembre | 122 | 25 | 147 |
| 2023 Octubre | 107 | 15 | 122 |
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| 2023 Agosto | 56 | 4 | 60 |
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| 2022 Noviembre | 125 | 13 | 138 |
| 2022 Octubre | 91 | 22 | 113 |
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| 2022 Enero | 112 | 12 | 124 |
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| 2021 Octubre | 65 | 10 | 75 |
| 2021 Septiembre | 52 | 12 | 64 |
| 2021 Agosto | 61 | 16 | 77 |
| 2021 Julio | 58 | 13 | 71 |
| 2021 Junio | 30 | 12 | 42 |
| 2021 Mayo | 61 | 16 | 77 |
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| 2021 Marzo | 100 | 15 | 115 |
| 2021 Febrero | 62 | 9 | 71 |
| 2021 Enero | 56 | 13 | 69 |
| 2020 Diciembre | 46 | 15 | 61 |
| 2020 Noviembre | 70 | 15 | 85 |
| 2020 Octubre | 46 | 10 | 56 |
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| 2020 Julio | 61 | 15 | 76 |
| 2020 Junio | 46 | 5 | 51 |
| 2020 Mayo | 45 | 20 | 65 |
| 2020 Abril | 40 | 5 | 45 |
| 2020 Marzo | 53 | 23 | 76 |
| 2020 Febrero | 81 | 14 | 95 |
| 2020 Enero | 69 | 14 | 83 |
| 2019 Diciembre | 77 | 24 | 101 |
| 2019 Noviembre | 41 | 13 | 54 |
| 2019 Octubre | 57 | 6 | 63 |
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| 2019 Febrero | 63 | 12 | 75 |
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| 2018 Noviembre | 17 | 10 | 27 |
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| 2018 Septiembre | 24 | 4 | 28 |
| 2018 Agosto | 9 | 12 | 21 |
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| 2018 Junio | 14 | 5 | 19 |
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| 2018 Marzo | 9 | 1 | 10 |
| 2018 Febrero | 15 | 2 | 17 |
| 2018 Enero | 21 | 1 | 22 |
| 2017 Diciembre | 8 | 3 | 11 |
| 2017 Noviembre | 21 | 3 | 24 |
| 2017 Octubre | 19 | 2 | 21 |
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| 2014 Octubre | 63 | 5 | 68 |
| 2014 Septiembre | 38 | 3 | 41 |
| 2014 Agosto | 49 | 1 | 50 |
| 2014 Julio | 48 | 4 | 52 |
| 2014 Junio | 51 | 3 | 54 |
| 2014 Mayo | 40 | 2 | 42 |
| 2014 Abril | 76 | 3 | 79 |
| 2014 Marzo | 42 | 2 | 44 |
| 2014 Febrero | 25 | 1 | 26 |
| 2014 Enero | 25 | 0 | 25 |
| 2013 Diciembre | 23 | 4 | 27 |
| 2013 Noviembre | 29 | 1 | 30 |
| 2013 Octubre | 41 | 5 | 46 |
| 2013 Septiembre | 25 | 3 | 28 |
| 2013 Agosto | 32 | 4 | 36 |
| 2013 Julio | 27 | 3 | 30 |
| 2009 Diciembre | 1100 | 0 | 1100 |
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