Progresos en Hepatología
Acute on chronic liver failure
A.. Àngels Escorsell Mañosa
, Antoni Mas Ordeig
Autor para correspondencia
UCI-Institut de Malalties Digestives i Metabòliques, Hospital Clínic, IDIBAPS, Universitat de Barcelona, CIBERehd, Barcelona, España
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A) Apariencia real del sistema, que debe conectarse a un equipo de diálisis convencional. B) Esquema de funcionamiento del sistema MARS. El paciente se conecta a un circuito sanguíneo que contiene el módulo con la membrana MARS. La solución de albúmina con toxinas ligadas a sus receptores es regenerada en el circuito de albúmina, que contiene 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml al 20%, mediante columnas de adsorción (carbón activado y resinas de intercambio aniónico). A este segundo circuito se añade un módulo de diálisis convencional de bajo flujo con bicarbonato para controlar el balance hidroelectrolítico.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Acute-on-Chronic Liver Failure</span> (ACLF), o simplemente <span class="elsevierStyleItalic">Acute-on-Chronic</span>, es un término de reciente introducción y sobre el que existen múltiples referencias sin que hasta la fecha se haya dado una definición clara y consensuada. De hecho, las definiciones propuestas y utilizadas en los distintos estudios publicados no coinciden. Esto también dificulta un cálculo exacto de su incidencia y prevalencia, aunque se estima que un 40% de los pacientes con cirrosis avanzada va a desarrollar ACLF en un período de 5 años, lo que implica más de 4.000 casos en Europa durante este período.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de esta indefinición, existen numerosos ensayos terapéuticos sobre esta enfermedad, que incluyen poblaciones muy heterogéneas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para nosotros, ACLF significa un deterioro agudo y grave de una hepatopatía crónica. Sobre esta amplia definición, vamos a hacer las siguientes consideraciones:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores coinciden en que debe presentarse en un paciente con una cirrosis hepática conocida (por criterios clínicos, analíticos y de imagen o histológicos). A pesar de esto, diversos estudios publicados incluyen pacientes con hepatitis alcohólica aguda grave sin demostración histológica de cirrosis subyacente.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe desarrollarse tras un acontecimiento precipitante agudo. En este sentido se descarta la evolución natural de la cirrosis hacia etapas terminales de la enfermedad. El episodio precipitante debe haber acontecido en las 2–4 semanas previas al inicio del cuadro, si bien esta consideración es arbitraria y no existe consenso al respecto. La naturaleza del episodio precipitante puede estar relacionada o no con la enfermedad de base. Así, se incluyen desde hepatitis sobreañadidas (víricas, toxicomedicamentosas) hasta hemorragias digestivas, sepsis, traumatismos o intervenciones quirúrgicas de cualquier índole.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un cuadro de extrema gravedad y que comporta un riesgo elevado de muerte en los siguientes ¿3 meses?, ¿6 meses?, otra vez queda por definir. Los parámetros que nos permiten definir la situación del paciente como de extrema gravedad pueden ser criterios clínicos o puntuaciones/clasificaciones pronósticas.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este último punto es en el que parece existir un mayor consenso basado en las múltiples referencias y conocimientos existentes sobre factores de mal pronóstico en la cirrosis hepática. Así, dentro de los criterios clínicos que se conoce que traducen un mal pronóstico a corto plazo, cabe destacar:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Síndrome hepatorrenal. Como puede observarse en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig1">figura 1</a>, la aparición de síndrome hepatorrenal de tipo 1 (en especial) y de tipo 2 comporta un riesgo de muerte muy notable en pacientes con cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib4"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En el apartado correspondiente se comenta la fisiopatología, el diagnóstico y el tratamiento del síndrome hepatorrenal.</p><elsevierMultimedia ident="fig1"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encefalopatía hepática (EH). Se considera criterio de valoración para trasplante hepático la aparición de encefalopatía en un paciente con cirrosis, pues comporta un mal pronóstico (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. De manera arbitraria, la mayoría de los estudios terapéuticos sobre ACLF consideran EH “clínicamente relevante” aquélla de grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> o superior.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">–</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fracaso orgánico. Como en cualquier enfermedad, la presencia de fracaso orgánico se relaciona con un peor pronóstico. Los datos en la cirrosis hepática se basan en un estudio presentado como comunicación a un congreso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib6"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> en el que se estudiaron de manera retrospectiva 497 pacientes con cirrosis admitidos en el hospital por un deterioro rápido de su hepatopatía. De éstos, 317 no presentaron fracaso orgánico (distinto del hepático) asociado, y entre ellos la mortalidad durante el ingreso hospitalario fue del 8%. En los 180 pacientes restantes en los que se apreció el desarrollo de fracaso de algún órgano, la mortalidad fue del 53%. Dentro de este último grupo se observó que la mortalidad era especialmente elevada (78%) en pacientes que habían requerido ingreso hospitalario durante los últimos 6 meses, frente al 34% en aquellos que no lo habían requerido.</p></li></ul></p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que hace referencia a clasificaciones pronósticas en la cirrosis, las más ampliamente utilizadas son el Sepsis-related Organ Failure Assessment (SOFA) y el Model for End-stage Liver Disease (MELD).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SOFA es una puntuación diseñada para valorar el pronóstico de los pacientes ingresados en unidades de críticos. Sin embargo, dada su amplia utilización, se ha intentado validar para otros grupos de pacientes como los que nos ocupan. En este sentido, Wehler et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib7"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> compararon el valor pronóstico de la puntuación SOFA con la puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II) y el baremo de Child-Pugh (obtenidos en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso) en 143 pacientes con cirrosis hepática admitidos en una unidad de cuidados intensivos por razones médicas. El estudio demostró que la puntuación SOFA era la que presentaba un mejor perfil predictivo de muerte en esta población. En concreto, se tomaron 8 puntos de SOFA como valor de corte y se observó una mortalidad hospitalaria del 4% en pacientes con puntuación inferior o igual a 8, frente al 88% en el resto de los pacientes. A pesar de estos excelentes resultados, no existe un estudio posterior que refrende estos datos, quizás por la falta de familiaridad de los hepatólogos con baremos específicos de cuidados intensivos como el SOFA.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este último punto supone una clara ventaja para la puntuación MELD: se trata de un baremo diseñado específicamente para pacientes hepatópatas en fases avanzadas de la enfermedad; en todo el mundo se utiliza para establecer prioridades según gravedad en las listas de trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib8"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig3">figura 3</a> se especifica el cálculo del baremo MELD y se muestra un gráfico de supervivencia derivado de un estudio en pacientes con cirrosis en lista de espera de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib9"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig3"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente artículo, además de revisar las principales manifestaciones clínicas de ACLF y su tratamiento, haremos un breve repaso de los sistemas de soporte hepático artificial y su potencial utilidad en esta entidad.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Síndrome hepatorrenal</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La insuficiencia renal es una complicación frecuente en los pacientes con cirrosis evolucionada. Se define insuficiencia renal en la cirrosis hepática como aquella que se acompaña de cifras de creatinina sérica superiores a 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, aunque cifras entre 1 y 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl ya pueden traducir cierta afectación renal en pacientes con hepatopatía crónica y, a menudo, pérdida de masa muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome hepatorrenal es sólo una de las causas de insuficiencia renal en la cirrosis. Su diagnóstico se basa en los criterios publicados por el International Ascites Club y que, en definitiva, van a establecer el diagnóstico diferencial respecto a otras entidades causantes de fallo renal: nefrotoxicidad (por fármacos principalmente), hipovolemia, infecciones bacterianas (que se acompañan de insuficiencia renal en el 30% de los casos), enfermedades renales intrínsecas, etc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome hepatorrenal de tipo 1 y de tipo 2 tienen los mismos criterios diagnósticos pero la evolución es menos progresiva en el tipo 2. Para diagnosticar un tipo 1, la creatinina debe aumentar más de un 100% respecto al valor basal hasta alcanzar un valor superior a 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl en menos de 2 semanas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas generales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar, cabe destacar que un diagnóstico precoz es fundamental en la evolución del cuadro. Es más, en pacientes con cirrosis avanzada que ingresen en el hospital por cualquier motivo, deben monitorizarse de manera estrecha las constantes vitales, en especial la presión arterial y la diuresis, la clínica y la exploración física (en busca de signos de infección, encefalopatía, etc.) y la analítica (creatinina sérica, sodio y potasio plasmáticos y equilibrio acidobásico).</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de inestabilidad hemodinámica o insuficiencia renal implica la colocación de una sonda urinaria para controlar la diuresis y un catéter para medida de la presión venosa central. Las determinaciones analíticas deben ser, en principio, horarias, y espaciarse o incrementarse en caso necesario.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los pacientes con cirrosis, el aporte de sodio y líquidos debe reducirse por la expansión del volumen extracelular que comporta la enfermedad hepática y que se traduce en la presencia de ascitis, edemas e hiponatremia (sodio plasmático inferior a 130<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mEq/l) dilucional. Esta última obedece a la marcada incapacidad de eliminar agua libre que presenta el paciente hepatópata y que supera su incapacidad, también importante, de eliminar sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib12"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. No obstante, en el menos cuantioso grupo de pacientes que presentan insuficiencia renal relacionada con una diuresis excesiva en el contexto de toma de diuréticos, debe considerarse el diagnóstico diferencial con la hiponatremia vera, cuyo tratamiento exigiría la administración de suero fisiológico. Los principales rasgos diferenciales corresponden a los signos de hipovolemia y deshidratación presentes en la hiponatremia vera.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento específico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tratamiento es de reciente introducción y obedece a la fisiopatología del síndrome hepatorrenal que se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig4">figura 4</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig4"></elsevierMultimedia><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera opción terapéutica en el síndrome hepatorrenal es la combinación de vasoconstrictores, en especial terlipresina, y albúmina. Este tratamiento consigue revertir el síndrome hepatorrenal en el 40–70% de los casos, lo que conlleva un aumento de la supervivencia de estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El tratamiento debe indicarse sólo en pacientes que cumplan los criterios diagnósticos de síndrome hepatorrenal según el International Ascites Club<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>. El tratamiento se inicia con dosis bajas de terlipresina (0,5–1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h) i.v. junto con albúmina (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/kg de peso por vía i.v. lenta durante 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). La dosis de albúmina posterior es de 20–40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día, se ajusta a la volemia del paciente y se suspende en caso de hipervolemia (presión venosa central >15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O). La dosis de terlipresina se mantiene inalterada durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En ese momento, si no se observa respuesta positiva (descenso de la cifra de creatinina superior o igual al 25% respecto al valor basal), se incrementa la dosis hasta el máximo permitido (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). El tratamiento se mantiene hasta obtener creatininas inferiores a 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl o hasta un máximo de 7 días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Cabe recordar que terlipresina está contraindicada en pacientes con enfermedad coronaria y que, durante su administración, deben monitorizarse constantes vitales con frecuencia así como realizar un estudio clínico exhaustivo buscando signos de isquemia periférica. En el 10–20% de los casos en que aparecen estas complicaciones, el tratamiento con terlipresina debe suspenderse<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib10"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros agentes vasoconstrictores también utilizados en el tratamiento del síndrome hepatorrenal han sido midodrina y noradrenalina. Si bien los estudios realizados muestran su eficacia para revertir esta entidad, el número de pacientes limitado y las pocas publicaciones existentes no permiten extraer conclusiones fehacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como tratamientos alternativos al uso combinado de vasoconstrictores y albúmina existe la derivación percutánea portosistémica intrahepática y la diálisis con albúmina (en concreto, los estudios existentes se han realizado con <span class="elsevierStyleItalic">molecular adsorbent recirculating system</span> [MARS]). Ambos métodos han presentado buenos resultados en series aisladas, si bien la experiencia es aún limitada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib11"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento definitivo del síndrome hepatorrenal es el trasplante hepático, aunque es sabido que el trasplante en pacientes con fallo renal presenta peores resultados que en pacientes con función renal normal. Es por esto que en pacientes con síndrome hepatorrenal, el objetivo debería ser revertir el síndrome con un tratamiento que sirviera de puente hacia el trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib13"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p></span></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Encefalopatía hepática</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EH comprende una serie de manifestaciones neurológicas de diferentes tipos, habitualmente reversibles, que aparecen o pueden aparecer en hepatopatías agudas o crónicas. Obedecen a 2 factores fisiopatológicos: la insuficiencia hepatocelular y el <span class="elsevierStyleItalic">shunting</span> portosistémico. La importancia relativa de cada una de ellas es variable según el paciente. En definitiva, lo que sucede es que sustancias nitrogenadas de origen intestinal, no depuradas a nivel hepático, pasan a circulación sistémica y alteran la función del sistema nervioso. De estas sustancias destacaría el amonio. Otras posibles alteraciones incluyen aumento de los sistemas inhibidores de la neurotransmisión (glutamatérgico, serotoninérgico, GABA-érgico), cambios en el flujo sanguíneo y en la permeabilidad cerebral a ciertos productos, aumento de manganeso en los ganglios de la base, etc. Muchas de estas alteraciones van a incidir en la morfología y función de los astrocitos, fundamentales en el metabolismo del amonio intracerebral.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Clasificación y manifestaciones clínicas</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EH que acompaña a la cirrosis puede presentarse en 3 formas clínicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>: la EH aguda, desencadenada por un factor precipitante y cuyos síntomas suelen retrogradar con rapidez; la EH recurrente o permanente, en la que no es posible identificar ninguno de estos factores (los pacientes presentan episodios repetidos de EH separados por períodos de normalidad neurológica, o mantienen algún tipo de alteración, respectivamente) y podrían considerarse casos de EH crónica, y, finalmente, la EH mínima o subclínica, relevante desde el punto de vista científico pero no clínico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La EH se clasifica según las manifestaciones neurológicas presentes según la clasificación de West Haven<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. No obstante, en pacientes en grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>, es decir, en coma, se considera más adecuado utilizar la escala de Glasgow.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagnóstico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico es básicamente clínico. Las exploraciones complementarias van dirigidas a establecer el diagnóstico diferencial respecto a otras enfermedades potencialmente causantes de alteraciones neurológicas en el paciente cirrótico (lesiones estructurales del sistema nervioso, meningitis o meningoencefalitis, epilepsia, intoxicaciones exógenas, etc.). Así, el diagnóstico de EH se realiza por exclusión de otras enfermedades en un paciente cirrótico conocido que presenta alteraciones neurológicas compatibles. La actitud tras el diagnóstico de EH implica evaluar la insuficiencia hepatocelular del paciente mediante analítica y realizar una búsqueda exhaustiva de posibles factores precipitantes (presentes en más del 70–80% de los episodios de EH aguda)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib14"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Dentro de estos factores precipitantes destacaríamos los siguientes:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">trastornos de la función renal y el equilibrio hidroelectrolítico (a menudo secundarios al tratamiento diurético);</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">hemorragia digestiva;</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">infecciones bacterianas (es obligada la paracentesis para descartar una peritonitis bacteriana espontánea ante cualquier paciente cirrótico con EH y ascitis);</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">ingesta de fármacos depresores del sistema nervioso central,</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">y estreñimiento.</p></li></ul></p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Medidas generales</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En gran parte van a depender de la situación neurológica del paciente, es decir, del grado de EH. En este sentido, cabe remarcar que al paciente en coma (grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>) se lo deberá intubar para evitar la broncoaspiración.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la EH avanzada (grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> a <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>) es necesaria la colocación de una sonda nasogástrica para la administración de medicación o alimentación.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las medidas generales deberíamos considerar una nutrición adecuada, más aun si se considera que tratamos con pacientes cirróticos, con una elevada incidencia de malnutrición, y que van a tener la ingesta limitada durante un período de tiempo por la alteración del nivel de consciencia. De manera contraria a lo que se creía previamente, la reducción de la ingesta proteica (inferior a 1–1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>proteína/kg/día) está contraindicada en este grupo de pacientes, pues, por un lado, puede contribuir a aumentar la malnutrición y, por otro lado, se conoce que el amonio puede eliminarse a nivel muscular y una malnutrición puede empeorar la capacidad muscular de metabolizar amonio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib15"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del factor precipitante</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un aspecto fundamental del tratamiento de la EH e incluso más eficaz que el tratamiento farmacológico “específico”<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Este tratamiento depende, claro está, de cuál es el factor precipitante en el caso que nos ocupa. Así, debemos suspender el tratamiento diurético para tratar o evitar trastornos de la función renal e ionograma, debemos iniciar antibióticos de manera empírica ante la mínima sospecha de infección (febrícula, leucocitosis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica [SIRS], etc.). No obstante, debemos considerar que en un 20–30% de los casos no podremos identificar un factor precipitante claro.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento específico</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Disacáridos no absorbibles</span>. La lactulosa y el lactitol por vía oral o en forma de enemas, son el tratamiento más utilizado en la EH, a pesar de la falta de evidencias científicas respecto a su eficacia, que asistencialmente se cifra en un 70%. Su potencial eficacia obedece tanto al efecto catártico como a la acidificación del colon, lo que conlleva un paso neto de amonio a la luz intestinal y su incorporación a determinadas cepas bacterianas. Todo esto acarrea un descenso de las cifras de amonio circulante.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis oral (o por sonda nasogástrica) debe ser la suficiente para conseguir 2-3 deposiciones blandas diarias. Se suele iniciar el tratamiento con 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lactitol cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En caso de aparecer diarrea intensa, debe reducirse o suspenderse la administración de lactulosa/lactitol. Los enemas deben contener 300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de lactulosa en 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua (o 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de lactitol en 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de agua), y deben administrarse mediante algún mecanismo de retención (sonda rectal con globo)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antibiótico poco o no absorbible</span>. Su eficacia se basa en la inhibición de la flora proteolítica del colon, causante de la producción de amonio. Se han utilizado, entre otros, neomicina, paromomicina, metronidazol y amoxicilina-clavulánico. No existen evidencias de que <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pilorii</span>, productor de amonio a nivel gástrico, desempeñe ningún papel en la patogenia de la EH, por lo que no es necesario erradicarlo en este contexto.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos considerar los efectos adversos de estos fármacos, entre los que destaca la posible aparición de resistencias, en especial en casos de tratamiento prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente se han publicado diversos estudios con rifaximina, un antibiótico no absorbible que se ha mostrado más eficaz que el lactitol en el tratamiento de la EH aguda, en especial en la reducción de los niveles de amonio en sangre. Un metaanálisis reciente ha detectado una eficacia superior de los antibióticos no absorbibles respecto a los disacáridos en esta situación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib17"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las dosis de neomicina son de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, y las de rifaximina son de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, por vía oral o por sonda nasogástrica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fármacos que modifican el ciclo de la urea</span>. Son la L-ornitina L-aspartato, el benzoato sódico y el cinc (cofactor de diversas enzimas que intervienen en el metabolismo de la urea). Existen escasos estudios clínicos sobre la eficacia de estos tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Antagonistas de las benzodiacepinas</span>. La hipótesis de un aumento del tono GABA-érgico, y la presencia de sustancias inhibidoras de la neurotransmisión de origen endógeno similares a las benzodiacepinas motivaron el estudio de la posible eficacia de antagonistas como el flumazenil, que consigue una mejoría transitoria del grado de EH en una proporción escasa de pacientes (el 15%, aproximadamente). La utilidad clínica del flumazenil (en dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por vía i.v.) es clara, en cambio, en casos de EH desencadenada por la administración de benzodiacepinas exógenas, en especial si tenemos en cuenta que su vida media puede estar muy incrementada en la insuficiencia hepatocelular avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib16"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Diálisis con albúmina (MARS).</span> Un estudio aleatorizado y controlado publicado de manera reciente demuestra una mayor eficacia del MARS, un sistema de depuración extrarrenal que utiliza albúmina, en comparación con el tratamiento convencional en la EH aguda (véase más adelante)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Consideraciones tras la resolución de un episodio de encefalopatía hepática aguda</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluyen el control y prevención de factores precipitantes (hemorragia digestiva, peritonitis bacteriana espontánea, uso de diuréticos, evitar medicación depresora del sistema nervioso, etc.), la administración continuada de disacáridos no absorbibles (aun a pesar de la falta de evidencia de su eficacia) y la valoración de la necesidad de trasplante hepático, dado que la presencia de un episodio de EH comporta un mal pronóstico en la cirrosis, tal como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">figura 2</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib5"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Sistemas de soporte hepático artificial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la trascendencia que están adquiriendo estos métodos, creemos indicado dedicarles un apartado específico en la terapéutica del ACLF. Los sistemas de soporte hepático se dividen en soporte artificial (fundamentalmente diálisis con albúmina) y bioartificial. Este último se caracteriza por incorporar al sistema células hepáticas de distinto origen y se reservan para casos con insuficiencia hepática aguda grave o hepatitis fulminante, es decir, sin hepatopatía previa.</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Base racional para el uso de los sistemas de soporte hepático artificial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sistemas de soporte artificial, sin presencia de material celular, persiguen desintoxicar el organismo de componentes tóxicos de metabolismo hepático y, como veremos, también renal. Su uso se justifica en la llamada “teoría tóxica”, por la que estos componentes tóxicos no eliminados desencadenarían daño celular con necrosis y apoptosis de células hepáticas, liberación de más componentes tóxicos y, finalmente, disfunción cerebral, renal, circulatoria y fracaso multiorgánico.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los componentes tóxicos que se acumulan en la insuficiencia hepatocelular destacaríamos ácidos biliares, bilirrubina, prostaciclina, óxido nítrico, ácidos grasos, triptófano, amonio, lactato, citoquinas proinflamatorias, etc. Como puede observarse, la mayor parte de estos componentes circulan unidos a albúmina. Esto justificaría la baja eficacia de los sistemas basados exclusivamente en la eliminación de sustancias hidrosolubles, entre los que se incluyen el recambio sanguíneo y plasmático, la hemofiltración venovenosa continua, la hemoperfusión a través de carbón activado o macrorresinas, la hemodiálisis de alto flujo, la plasmaféresis e incluso el sofisticado sistema BioLogic DT, que no ha demostrado ninguna eficacia en cuanto a supervivencia en pacientes con fallo hepático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib19"><span class="elsevierStyleSup">19,20</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, pues, los sistemas de soporte hepático artificial utilizados son aquéllos capaces de eliminar sustancias tanto hidrosolubles como unidas a proteínas, y esto se consigue mediante la diálisis con albúmina o el fraccionamiento del plasma y posterior filtración. A estos sistemas nos referiremos a continuación.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tipos de sistemas de soporte artificial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad, los sistemas de soporte hepático artificial utilizados en clínica son MARS (Gambro, Suecia) y Fractionated Plasma Separation, Adsorption, and Dialysis System (FPAD, Prometheus<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Fresenius Medical Care, Germany). El método Single Pass Albumin Dialysis (SPAD) está en desuso respecto a los 2 anteriores.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema MARS es el más ampliamente estudiado y utilizado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig5">fig. 5</a>). Se desarrolló inicialmente en Rostock (Alemania) y utiliza albúmina exógena al 10–20% y una membrana de polisulfona perforada con una superfície de adsorción de 2,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> y poros que no permiten el paso de sustancias con un peso molecular mayor de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. El sistema Prometheus presenta como diferencia esencial respecto al anterior, el uso de la albúmina propia del paciente. Esta albúmina es separada del plasma mediante una membrana que permite el paso de sustancias de ∼300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kD y que posteriormente se recircula a través de 2 columnas con diferentes adsorbentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib22"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Al igual que MARS, se añade también una diálisis convencional, en este caso de alto flujo, a fin de separar las sustancias hidrosolubles.</p><elsevierMultimedia ident="fig5"></elsevierMultimedia></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados de los sistemas de soporte artificial</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este apartado vamos a diferenciar 2 tipos de estudios. Los primeros son estudios para consolidar la base racional para el uso de estos sistemas, es decir, analizan su eficacia en la depuración de sustancias tóxicas y sus consecuencias (efectos clínicos). Los últimos son estudios sobre la eficacia clínica de estos sistemas (resultados clínicos).</p><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos clínicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios iniciales muestran que el sistema MARS es capaz de depurar las sustancias que se detallan a continuación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>:<ul class="elsevierStyleList"><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ligadas a albúmina: ácidos biliares, bilirrubina, aminoácidos aromáticos, ácidos grasos de cadena corta y media, sustancias similares a benzodiacepinas, indoles, fenoles, triptófano, mercaptanos, cobre, interleucinas 6 y 10, TNF-α.</p></li><li class="elsevierStyleListItem"><span class="elsevierStyleLabel">•</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hidrosolubles: amonio, creatinina, urea.</p></li></ul></p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">También se ha mostrado capaz de reducir los niveles de sustancias vasoactivas como los metabolitos del óxido nítrico. En consecuencia, se produce una desactivación de los sistemas vasoactivos endógenos con descenso de los niveles de angiotensina, actividad renina plasmática, aldosterona, norepinefrina y vasopresina. Esto se traduce en un mejoría hemodinámica sistémica tras la instauración de tratamientos con MARS en pacientes con ACLF (aumento de la presión arterial media)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. En cuanto a la hemodinámica hepática, MARS reduce la presión portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib24"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y aumenta el flujo sanguíneo hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. A nivel renal existe un aumento del flujo sanguíneo renal independiente de la presión arterial media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Una única sesión de MARS también es capaz de aumentar la velocidad del flujo sanguíneo cerebral en pacientes con ACLF<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib26"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema Prometheus se ha mostrado capaz de arrastrar o depurar tanto sustancias ligadas a proteínas (bilirrubina, ácidos biliares) como hidrosolubles (amonio, colinesterasa, creatinina y urea)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib27"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. También, al igual que MARS, elimina citoquinas aunque sin traducción en el nivel de citoquinas circulantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han comparado ambos sistemas en estudios de corta duración. Así, un análisis retrospectivo mostró un mayor aclaramiento de ciertas toxinas (bilirrubina, ácidos biliares, urea) con Prometheus, mientras que la eliminación de metabolitos del óxido nítrico era superior con MARS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23,28</span></a>. El uso de Prometheus, pues, no se acompaña de desactivación de los sistemas vasoactivos endógenos y no mejora la hemodinámica sistémica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib23"><span class="elsevierStyleSup">23,29</span></a>. Queda por ver si esto puede ser secundario al efecto de la albúmina sobre la estabilización de las membranas. No obstante, no existen datos clínicos de relevancia que apoyen la superioridad clínica de un sistema respecto al otro.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados clínicos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las primeras series de tratamiento con MARS, publicadas en el año 2000, mostraron una reducción significativa de la bilirrubina, el grado de EH y la puntuación de Child-Pugh<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib30"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. El primer estudio prospectivo controlado en el que se utilizó MARS mostró una mejoría de la función renal, la EH y la presión arterial, así como un aumento de la supervivencia a los 30 días. Sin embargo, resulta difícil extraer conclusiones fehacientes de este estudio por su inclusión de pacientes muy heterogéneos y en escaso número<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib31"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>. Con posterioridad se realizó un metaanálisis incluyendo 4 estudios aleatorizados y 2 no aleatorizados que no mostró ningún beneficio en cuanto a supervivencia del uso de MARS frente a tratamiento convencional. No obstante, parece prematura la realización de metaanálisis cuando no existen suficientes estudios controlados de calidad al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib25"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hassanein et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib18"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> publicaron en 2007 los resultados de un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado, que comparaba MARS (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h diarias durante 5 días) y tratamiento médico convencional en 70 pacientes con cirrosis hepática avanzada y encefalopatía grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>–<span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span>. Los pacientes tratados con MARS presentaron mayor porcentaje de éxito del tratamiento (definido como una mejoría ≥2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grados en la encefalopatía) respecto al resto (el 34 versus el 19%; p=0,044). Además, esta mejoría se alcanzó de manera mucho más rápida. Dado su corto seguimiento, el estudio no ofrece datos respecto a supervivencia, aunque los mismos autores habían observado, en un estudio anterior, mejoría de la sobrevida en los pacientes que respondían al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib32"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo que respecta al síndrome hepatorrenal existe un único estudio aleatorizado y controlado, que incluye un número escaso de pacientes (8 en grupo MARS y 5 en grupo control) que mostró la eficacia de MARS en cuanto a descenso de creatinina y bilirrubina, aumento del sodio sérico, índice de protrombina, presión arterial y volumen urinario, así como de la supervivencia acumulada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib33"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. Nuevamente, la escasez de la muestra no permite obtener conclusiones irrevocables.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un último estudio en esta población, que comparaba MARS y Prometheus, aunque no de manera aleatorizada, mostró una supervivencia sin trasplante, a los 3 meses de tratamiento por insuficiencia hepática grave, del 48% en los pacientes tratados con MARS y del 33% en el grupo Prometheus. No existe grupo control<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib34"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Contraindicaciones y efectos adversos</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las observaciones y estudios publicados se deriva que los sistemas de soporte hepático artificial presentan escasos efectos adversos y estos acostumbran a ser bien tolerados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Ahora bien, siempre deben respetarse unos criterios de exclusión que, si bien son relativos, aconsejan prudencia. Entre ellos destaca la coagulopatía grave, como sería en el caso de la coagulación intravascular diseminada y la hemorragia no controlada. Esto se debe tanto a un efecto intrínseco de estos sistemas que reduce la cifra de plaquetas (descenso leve pero significativo) como a la necesidad de utilizar heparina sódica, epoprostenol o citrato, a fin de evitar la coagulación del circuito de diálisis.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">La otra contraindicación relativa es la presencia de sepsis activa. Se recomienda la utilización de profilaxis antibiótica en los pacientes que se someten al procedimiento y la resolución previa del cuadro infeccioso en los que están a la espera de iniciar éste. Esto se debe más a la futilidad del tratamiento en pacientes con ACLF y sepsis activa que a un aumento del riesgo de infección directamente relacionado con la diálisis con albúmina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib35"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">A fin de minimizar el desarrollo de efectos adversos, se recomienda la monitorización hemodinámica del paciente durante el tratamiento así como determinaciones frecuentes de parámetros de coagulación, electrolitos, equilibrio acidobásico y fármacos de fijación proteica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib21"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>.</p></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Estudios en marcha</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen 2 estudios independientes en marcha sobre la eficacia y seguridad de MARS y Prometheus en pacientes con ACLF. Se encuentran en fase de análisis de datos. Ambos estudios son aleatorizados, controlados y multicéntricos, e incluyen pacientes de características similares: cirrosis hepática con una descompensación aguda y grave. Esta gravedad se define por la presencia de una bilirrubina sérica ≥5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl junto con la presencia de EH > grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> o síndrome hepatorrenal (estudio MARS) o Child-Pugh ≥10 puntos (estudio Prometheus). Aunque estén definidos de manera distinta, estos criterios de inclusión corresponden a pacientes comparables. También ambos estudios excluyen pacientes con mayor riesgo de presentar los efectos adversos descritos en los estudios previos, a saber, coagulopatía grave, hemorragia activa, cirugía mayor reciente, y necesidad de drogas vasoactivas por inestabilidad hemodinámica.</p><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cálculo de la muestra en ambos estudios es lo suficientemente amplio como para responder al objetivo primario de los 2 estudios: aumento de la supervivencia libre de trasplante a los 28 días. En el transcurso del próximo año creemos que podremos disponer de los resultados preliminares de ambos estudios.</p></span></span><span class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres162978" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec150909" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres162979" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec150910" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "titulo" => "Síndrome hepatorrenal" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Medidas generales" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento específico" ] ] ] ] ] 6 => array:2 [ "titulo" => "Encefalopatía hepática" "secciones" => array:4 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Clasificación y manifestaciones clínicas" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Diagnóstico" ] 2 => array:2 [ "titulo" => "Tratamiento" "secciones" => array:3 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Medidas generales" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento del factor precipitante" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Tratamiento específico" ] ] ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Consideraciones tras la resolución de un episodio de encefalopatía hepática aguda" ] ] ] 7 => array:2 [ "titulo" => "Sistemas de soporte hepático artificial" "secciones" => array:5 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Base racional para el uso de los sistemas de soporte hepático artificial" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Tipos de sistemas de soporte artificial" ] 2 => array:2 [ "titulo" => "Resultados de los sistemas de soporte artificial" "secciones" => array:2 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Efectos clínicos" ] 1 => array:1 [ "titulo" => "Resultados clínicos" ] ] ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Contraindicaciones y efectos adversos" ] 4 => array:1 [ "titulo" => "Estudios en marcha" ] ] ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2009-10-07" "fechaAceptado" => "2009-10-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec150909" "palabras" => array:4 [ 0 => "Hepatopatía crónica" 1 => "Encefalopatía hepática" 2 => "Trasplante hepático" 3 => "Síndrome hepatorenal" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec150910" "palabras" => array:4 [ 0 => "Chronic liver disease" 1 => "Hepatic encephalopathy" 2 => "Liver transplantation" 3 => "Hepatorenal syndrome" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Acute-on-Chronic Liver Failure</span> (ACLF) es una entidad de reciente introducción que se define como un deterioro agudo y grave de una hepatopatía crónica conocida. Suele aparecer tras un acontecimiento precipitante agudo. Sus principales manifestaciones clínicas son el síndrome hepatorrenal, la encefalopatía hepática y el fracaso orgánico, y comporta un elevado riesgo de muerte a corto plazo.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La incidencia de ACLF, aunque es difícil dar cifras por su confusa definición, parece ser del 40% a los 5 años en pacientes con cirrosis avanzada, lo que implica más de 4.000 casos en Europa durante este período.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El trasplante hepático se plantea como la terapéutica de elección en estos casos; no obstante, la falta de suficientes órganos adecuados para trasplante y la morbimortalidad del trasplante en pacientes en esta situación hacen que nos veamos obligados a tratar a estos pacientes con opciones distintas al trasplante.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Acute-on-Chronic Liver Failure (ACLF) is a recently introduced term defined as severe acute deterioration of an established liver disease. This entity usually develops after an acute insult. The main clinical manifestations are hepatorenal syndrome, hepatic encephalopathy and organ failure, with a high risk of death in the short term.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The true incidence of ACLF remains difficult to determine due to confusions surrounding the definition of this entity, but seems to be 40% at 5 years in patients with advanced cirrhosis, which translates into 4,000 cases in Europe within this time span.</p><p class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The treatment of choice is liver transplantation. 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A) Apariencia real del sistema, que debe conectarse a un equipo de diálisis convencional. B) Esquema de funcionamiento del sistema MARS. El paciente se conecta a un circuito sanguíneo que contiene el módulo con la membrana MARS. La solución de albúmina con toxinas ligadas a sus receptores es regenerada en el circuito de albúmina, que contiene 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml al 20%, mediante columnas de adsorción (carbón activado y resinas de intercambio aniónico). 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| 2024 Septiembre | 282 | 15 | 297 |
| 2024 Agosto | 231 | 18 | 249 |
| 2024 Julio | 198 | 22 | 220 |
| 2024 Junio | 137 | 18 | 155 |
| 2024 Mayo | 130 | 14 | 144 |
| 2024 Abril | 108 | 18 | 126 |
| 2024 Marzo | 139 | 28 | 167 |
| 2024 Febrero | 133 | 9 | 142 |
| 2024 Enero | 183 | 7 | 190 |
| 2023 Diciembre | 127 | 10 | 137 |
| 2023 Noviembre | 141 | 15 | 156 |
| 2023 Octubre | 173 | 9 | 182 |
| 2023 Septiembre | 148 | 9 | 157 |
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| 2023 Enero | 112 | 9 | 121 |
| 2022 Diciembre | 135 | 16 | 151 |
| 2022 Noviembre | 137 | 21 | 158 |
| 2022 Octubre | 124 | 22 | 146 |
| 2022 Septiembre | 112 | 18 | 130 |
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| 2022 Julio | 111 | 14 | 125 |
| 2022 Junio | 99 | 11 | 110 |
| 2022 Mayo | 133 | 16 | 149 |
| 2022 Abril | 106 | 25 | 131 |
| 2022 Marzo | 131 | 29 | 160 |
| 2022 Febrero | 154 | 25 | 179 |
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| 2021 Diciembre | 96 | 24 | 120 |
| 2021 Noviembre | 143 | 31 | 174 |
| 2021 Octubre | 220 | 46 | 266 |
| 2021 Septiembre | 124 | 26 | 150 |
| 2021 Agosto | 254 | 30 | 284 |
| 2021 Julio | 127 | 54 | 181 |
| 2021 Junio | 99 | 29 | 128 |
| 2021 Mayo | 163 | 40 | 203 |
| 2021 Abril | 321 | 64 | 385 |
| 2021 Marzo | 167 | 52 | 219 |
| 2021 Febrero | 115 | 23 | 138 |
| 2021 Enero | 128 | 32 | 160 |
| 2020 Diciembre | 135 | 27 | 162 |
| 2020 Noviembre | 154 | 43 | 197 |
| 2020 Octubre | 122 | 24 | 146 |
| 2020 Septiembre | 115 | 40 | 155 |
| 2020 Agosto | 135 | 30 | 165 |
| 2020 Julio | 150 | 48 | 198 |
| 2020 Junio | 209 | 49 | 258 |
| 2020 Mayo | 169 | 44 | 213 |
| 2020 Abril | 134 | 42 | 176 |
| 2020 Marzo | 177 | 65 | 242 |
| 2020 Febrero | 219 | 51 | 270 |
| 2020 Enero | 164 | 53 | 217 |
| 2019 Diciembre | 176 | 41 | 217 |
| 2019 Noviembre | 258 | 59 | 317 |
| 2019 Octubre | 201 | 53 | 254 |
| 2019 Septiembre | 261 | 50 | 311 |
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| 2019 Febrero | 175 | 47 | 222 |
| 2019 Enero | 138 | 44 | 182 |
| 2018 Diciembre | 156 | 24 | 180 |
| 2018 Noviembre | 143 | 41 | 184 |
| 2018 Octubre | 281 | 26 | 307 |
| 2018 Septiembre | 300 | 17 | 317 |
| 2018 Agosto | 132 | 4 | 136 |
| 2018 Julio | 132 | 15 | 147 |
| 2018 Junio | 131 | 9 | 140 |
| 2018 Mayo | 170 | 5 | 175 |
| 2018 Abril | 174 | 7 | 181 |
| 2018 Marzo | 162 | 3 | 165 |
| 2018 Febrero | 140 | 3 | 143 |
| 2018 Enero | 144 | 4 | 148 |
| 2017 Diciembre | 119 | 8 | 127 |
| 2017 Noviembre | 235 | 9 | 244 |
| 2017 Octubre | 154 | 2 | 156 |
| 2017 Septiembre | 99 | 6 | 105 |
| 2017 Agosto | 111 | 6 | 117 |
| 2017 Julio | 135 | 7 | 142 |
| 2017 Junio | 165 | 10 | 175 |
| 2017 Mayo | 190 | 5 | 195 |
| 2017 Abril | 96 | 12 | 108 |
| 2017 Marzo | 112 | 18 | 130 |
| 2017 Febrero | 91 | 8 | 99 |
| 2017 Enero | 97 | 2 | 99 |
| 2016 Diciembre | 72 | 3 | 75 |
| 2016 Noviembre | 114 | 6 | 120 |
| 2016 Octubre | 145 | 19 | 164 |
| 2016 Septiembre | 126 | 21 | 147 |
| 2016 Agosto | 134 | 8 | 142 |
| 2016 Julio | 112 | 12 | 124 |
| 2016 Junio | 97 | 12 | 109 |
| 2016 Mayo | 77 | 13 | 90 |
| 2016 Abril | 115 | 25 | 140 |
| 2016 Marzo | 75 | 6 | 81 |
| 2016 Febrero | 68 | 12 | 80 |
| 2016 Enero | 68 | 11 | 79 |
| 2015 Diciembre | 61 | 15 | 76 |
| 2015 Noviembre | 123 | 15 | 138 |
| 2015 Octubre | 144 | 11 | 155 |
| 2015 Septiembre | 119 | 7 | 126 |
| 2015 Agosto | 100 | 13 | 113 |
| 2015 Julio | 185 | 14 | 199 |
| 2015 Junio | 132 | 16 | 148 |
| 2015 Mayo | 149 | 12 | 161 |
| 2015 Abril | 129 | 17 | 146 |
| 2015 Marzo | 172 | 5 | 177 |
| 2015 Febrero | 141 | 5 | 146 |
| 2015 Enero | 74 | 6 | 80 |
| 2014 Diciembre | 105 | 7 | 112 |
| 2014 Noviembre | 113 | 6 | 119 |
| 2014 Octubre | 137 | 5 | 142 |
| 2014 Septiembre | 90 | 6 | 96 |
| 2014 Agosto | 77 | 2 | 79 |
| 2014 Julio | 112 | 5 | 117 |
| 2014 Junio | 103 | 8 | 111 |
| 2014 Mayo | 96 | 8 | 104 |
| 2014 Abril | 87 | 6 | 93 |
| 2014 Marzo | 87 | 6 | 93 |
| 2014 Febrero | 76 | 6 | 82 |
| 2014 Enero | 65 | 4 | 69 |
| 2013 Diciembre | 83 | 14 | 97 |
| 2013 Noviembre | 100 | 12 | 112 |
| 2013 Octubre | 84 | 10 | 94 |
| 2013 Septiembre | 72 | 10 | 82 |
| 2013 Agosto | 79 | 17 | 96 |
| 2013 Julio | 46 | 8 | 54 |
| 2010 Febrero | 2313 | 0 | 2313 |
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