Carta al director
Hemorragia digestiva alta por fístula aorto-entérica secundaria
Upper gastrointestinal bleeding due to secondary aortoenteric fistula
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Dichas fístulas surgen de una comunicación directa entre la aorta y el tracto gastrointestinal, bien de forma primaria en pacientes con aneurismas ateroscleróticos de aorta abdominal o de forma secundaria en pacientes con prótesis de aorta abdominal insertadas previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 80 años que acudió a urgencias tras presentar un episodio de hematemesis. El paciente tenía antecedentes de perforación gástrica hace 28 años y fallo renal agudo en 2004 que requirió hemodiálisis. En ese momento fue diagnosticado de aneurisma inflamatorio de la aorta infrarrenal con afectación de ambas ilíacas comunes, afectación de ambos uréteres y vena cava inferior. Dicho aneurisma fue intervenido implantándose una endoprótesis aórtica-ilíaca. En la exploración física presentaba un abdomen ligeramente doloroso a la palpación en flanco izquierdo y ausencia de pulsos femoral y pedio izquierdos, evidenciando frialdad en miembro inferior izquierdo distal así como dolor a la movilización activa y pasiva de dicho miembro. En el tacto rectal no se observaron melenas. Analíticamente destacaban: anemia normocítica (Hb 8,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, Hto 25,3%), trombocitosis (552 mill/mmc), actividad de protrombina 56%, FNG 822<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, CK 219 U/l y PCR 422,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/l. Se realizó gastroscopia urgente a su llegada a urgencias, observándose una hernia de hiato axial no complicada, estómago con cirugía gástrica previa Billroth II sin presencia de restos hemáticos, con muñón gástrico y ambas asas sin alteraciones. Durante las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el paciente permaneció hemodinámicamente estable y con dolor persistente a nivel de fosa ilíaca izquierda. Ante la sospecha de HDA por fístula aorto-entérica se inició tratamiento antibiótico con imipenem y vancominina solicitando interconsulta al servicio de cirugía vascular. Se realizó angio-TAC aorto-ilíaca donde se observó un manguito de densidad de partes blandas rodeando la prótesis con presencia de una colección de gran tamaño con gas en el espacio pararrenal posterior izquierdo que se prolongaba caudalmente hasta la ingle desplazando centralmente al riñón izquierdo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). El gas presente en la misma sería secundario a abscesificación o a la existencia de una fistulización con un asa intestinal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Se observó importante engrosamiento de la pared aórtica con presencia de burbujas aéreas en su interior, asociando infiltración de la grasa adyacente y adenopatías, todo ello compatible con aortitis. Tras la inyección de contraste se observaron algunas áreas hiperdensas por fuera del injerto, la mayor del lado derecho por encima de la arteria renal adyacente al extremo superior de la endoprótesis, en probable relación con fuga del contraste (<span class="elsevierStyleItalic">endoleaks</span> tipo I). Existían otras zonas de extravasación en la zona dependiente de la arteria mesentérica inferior (fuga tipo II) y en la zona anterior a la altura de la bifurcación aórtica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Juicio radiológico: hematoma retroperitoneal izquierdo secundario a rotura de aneurisma-stent aórtico. Con tales hallazgos se consideró no procedente la reparación quirúrgica intravascular dada la extravasación proximal de contraste a nivel suprarrenal ya que habría que excluir ambas arterias renales y probablemente la arteria mesentérica del torrente sanguíneo. Tras la desestimación del tratamiento quirúrgico se continuó tratamiento con imipenem y vancomicina a pesar de lo cual desarrolló un cuadro de infección de vías respiratorias altas, con empeoramiento progresivo del estado general, disnea manifiesta y vómitos biliosos falleciendo finalmente a los 4 días del ingreso.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las FAE primarias se presentan con una baja frecuencia (0,04-0,07%). Fueron descritas por primera vez en 1982 por Cooper, publicando Salmon el primer caso clínico en 1843<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. La mayoría de ellas se originan de aneurismas de aorta abdominal (AAA) que erosionan el tracto gastrointestinal por inflamación o infección (80%). La segunda causa más frecuente de fístulas primarias es la aterosclerosis aórtica (75%), siendo más infrecuentes por traumatismo o infección (25%). Las metástasis, radiación, cáncer de páncreas, úlceras duodenales, colelitiasis, diverticulitis, apendicitis y necrosis quística son causas muy infrecuentes de FAE primaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las FAE secundarias por reconstrucción aorto-ilíaca son más frecuentes que las primarias, representando el 0,36-2%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. El intervalo medio de desarrollo de las mismas oscila entre 8 meses y 15 años tras la inserción de la prótesis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La localización más frecuente es la tercera o cuarta porción duodenal debido a su proximidad a la aorta infrarrenal, seguida de la afectación de yeyuno e íleon. Esta localización distal explicaría por qué no se evidenció causa de sangrado en la gastroscopia realizada al ingreso. No obstante, la alteración anatómica de nuestro paciente tras la cirugía gástrica con anastomosis tipo Billroth II podría modificar dicha localización. A pesar de la distancia existente entre la aorta y el recto se han descrito casos de FAE rectales, aunque con mayor frecuencia suele tratarse de fístulas primarias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En más del 80% de los pacientes, como en nuestro caso, la manifestación clínica más frecuente para las FAE secundarias es el sangrado digestivo conocido como «hemorragia centinela» que en la mayoría de los casos obliga al paciente a acudir al hospital. La hemorragia se presenta en forma de hematemesis y/o hematoquecia y puede seguirse de un sangrado digestivo masivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Puede presentarse también en forma de sangrado intermitente debido a la existencia de un coágulo que ocluye temporalmente la fístula. Se han descrito otras manifestaciones clínicas como dolor abdominal, masa abdominal pulsátil, dolor en espalda, fiebre, sepsis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> e incluso se han publicado casos de obstrucción de intestino delgado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha propuesto la infección protésica como un factor de riesgo predisponerte para la formación de las FAE secundarias, siendo el intervalo de tiempo entre la cirugía y la formación de las mismas menor en los casos en que hay infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En nuestro paciente se describía la formación de un hematoma retroperitoneal izquierdo infectado, así como un engrosamiento de la pared aórtica con burbujas aéreas en su pared, compatible con aortitis. Tales hallazgos pudieron precipitar el desarrollo de la fístula, en este caso, en un período de 6 años las la inserción protésica.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayoría de los autores sugieren la realización de una TAC abdominal con contraste intravenoso como la prueba diagnóstica inicial, teniendo dicha prueba mayor rentabilidad diagnóstica en los casos como el que nos ocupa en los que existe infección asociada periaórtica, estimándose para ellos una sensibilidad<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% y una especificidad del 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>. No obstante, también se sugiere la endoscopia como prueba inicial para excluir otras causas de sangrado digestivo como pueden ser las úlceras. En el paciente que presentamos, la gastroscopia no evidenció datos de sangrado digestivo a ese nivel. Dada la localización de las fístulas aortoentéricas, para localizar la misma hubiese sido de utilidad una exploración con enteroscopio de pulsión o de doble balón que mostrase en duodeno distal, yeyuno o íleon, la presencia de una prótesis, una erosión o úlcera con coágulo adherido o una masa pulsátil de origen extrínseco. No obstante, al ser realizado el diagnóstico mediante angio-TAC y dada la evolución desfavorable del paciente, esta prueba carecía de utilidad en nuestro caso.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ante la alta sospecha de FAE tras una «hemorragia centinela» o los hallazgos del angio-TAC o de la endoscopia se recomienda la reparación quirúrgica, ya que la mortalidad para estos pacientes está próxima al 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento quirúrgico para las FAE secundarias infectadas se basa en la antibioticoterapia intravenosa y la intervención quirúrgica urgente. El procedimiento consiste en retirar la prótesis infectada y realizar un bypass extraanatómico, no estando la realización de este bypass exenta de complicaciones, alcanzando una mortalidad del 36 al 48%. Otra opción terapéutica es el recambio in situ de la prótesis infectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,10,11</span></a>. Recientemente se ha propuesto la cirugía intravascular como tratamiento en pacientes con comorbilidades o como tratamiento puente en pacientes inestables hemodinámicamente, aunque la principal limitación para este nuevo tratamiento es la imposibilidad de retirar la prótesis infectada y desbridar el tejido infectado, siendo en estos casos necesario la instauración de un tratamiento antibiótico prolongado en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,10,12</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, ante todo sangrado digestivo en pacientes portadores de prótesis vasculares resulta imprescindible incluir las fístulas aorto-entéricas dentro del diagnóstico diferencial.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1446 "Ancho" => 1503 "Tamanyo" => 242070 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TAC de abdomen. 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|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 56 | 2 | 58 |
| 2024 Septiembre | 90 | 4 | 94 |
| 2024 Agosto | 96 | 7 | 103 |
| 2024 Julio | 59 | 7 | 66 |
| 2024 Junio | 71 | 3 | 74 |
| 2024 Mayo | 75 | 5 | 80 |
| 2024 Abril | 69 | 11 | 80 |
| 2024 Marzo | 91 | 7 | 98 |
| 2024 Febrero | 83 | 2 | 85 |
| 2024 Enero | 123 | 5 | 128 |
| 2023 Diciembre | 103 | 18 | 121 |
| 2023 Noviembre | 163 | 3 | 166 |
| 2023 Octubre | 98 | 4 | 102 |
| 2023 Septiembre | 118 | 6 | 124 |
| 2023 Agosto | 105 | 2 | 107 |
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| 2023 Mayo | 148 | 5 | 153 |
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| 2023 Enero | 72 | 6 | 78 |
| 2022 Diciembre | 58 | 5 | 63 |
| 2022 Noviembre | 88 | 6 | 94 |
| 2022 Octubre | 95 | 10 | 105 |
| 2022 Septiembre | 101 | 12 | 113 |
| 2022 Agosto | 85 | 12 | 97 |
| 2022 Julio | 95 | 17 | 112 |
| 2022 Junio | 98 | 12 | 110 |
| 2022 Mayo | 86 | 9 | 95 |
| 2022 Abril | 83 | 6 | 89 |
| 2022 Marzo | 158 | 11 | 169 |
| 2022 Febrero | 130 | 5 | 135 |
| 2022 Enero | 124 | 10 | 134 |
| 2021 Diciembre | 105 | 13 | 118 |
| 2021 Noviembre | 94 | 10 | 104 |
| 2021 Octubre | 107 | 10 | 117 |
| 2021 Septiembre | 61 | 7 | 68 |
| 2021 Agosto | 69 | 10 | 79 |
| 2021 Julio | 96 | 8 | 104 |
| 2021 Junio | 70 | 9 | 79 |
| 2021 Mayo | 79 | 13 | 92 |
| 2021 Abril | 122 | 5 | 127 |
| 2021 Marzo | 98 | 6 | 104 |
| 2021 Febrero | 68 | 5 | 73 |
| 2021 Enero | 68 | 15 | 83 |
| 2020 Diciembre | 46 | 8 | 54 |
| 2020 Noviembre | 100 | 19 | 119 |
| 2020 Octubre | 71 | 12 | 83 |
| 2020 Septiembre | 69 | 7 | 76 |
| 2020 Agosto | 59 | 8 | 67 |
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| 2020 Junio | 81 | 16 | 97 |
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| 2020 Abril | 74 | 9 | 83 |
| 2020 Marzo | 80 | 9 | 89 |
| 2020 Febrero | 77 | 11 | 88 |
| 2020 Enero | 69 | 10 | 79 |
| 2019 Diciembre | 72 | 7 | 79 |
| 2019 Noviembre | 76 | 7 | 83 |
| 2019 Octubre | 92 | 11 | 103 |
| 2019 Septiembre | 96 | 3 | 99 |
| 2019 Agosto | 81 | 11 | 92 |
| 2019 Julio | 116 | 26 | 142 |
| 2019 Junio | 166 | 29 | 195 |
| 2019 Mayo | 215 | 61 | 276 |
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| 2019 Marzo | 67 | 14 | 81 |
| 2019 Febrero | 92 | 10 | 102 |
| 2019 Enero | 63 | 16 | 79 |
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| 2017 Febrero | 114 | 7 | 121 |
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| 2016 Febrero | 78 | 13 | 91 |
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| 2015 Diciembre | 145 | 14 | 159 |
| 2015 Noviembre | 117 | 5 | 122 |
| 2015 Octubre | 136 | 8 | 144 |
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| 2015 Agosto | 113 | 4 | 117 |
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| 2015 Junio | 109 | 5 | 114 |
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| 2015 Enero | 91 | 4 | 95 |
| 2014 Diciembre | 125 | 5 | 130 |
| 2014 Noviembre | 146 | 3 | 149 |
| 2014 Octubre | 190 | 6 | 196 |
| 2014 Septiembre | 113 | 4 | 117 |
| 2014 Agosto | 108 | 3 | 111 |
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| 2013 Diciembre | 93 | 4 | 97 |
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| 2013 Julio | 53 | 1 | 54 |
| 2011 Marzo | 1414 | 0 | 1414 |
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