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Progresos en Hepatología
Tratamiento de la hepatitis por virus C en pacientes coinfectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
Treatment of hepatitis C virus in HIV-positive patients
Josep Mallolas Masferrer
Autor para correspondencia
mallolas@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.
, María Martínez-Rebollar, Montserrat Laguno Centeno
Servicio de Infecciones, Hospital Clínic-IDIBAPS, Barcelona, España
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Desde que se introdujo el TARGA se evidenci&#243; una marcada disminuci&#243;n en la morbilidad y mortalidad de los pacientes infectados por el VIH&#44; los que&#44; ante la prolongaci&#243;n de su supervivencia&#44; empezaron a presentar las complicaciones cr&#243;nicas de las coinfecciones con estos virus hepatotropos&#46; Convirti&#233;ndose&#44; en los pa&#237;ses desarrollados&#44; la enfermedad hep&#225;tica en una de las primeras causas de morbilidad y mortalidad entre las personas que viven con VIH&#47;sida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Un estudio unic&#233;ntrico realizado en Espa&#241;a analiz&#243; las causas de 235 muertes entre 4&#46;471 personas con VIH&#47;sida en la era del TARGA &#40;1997-2004&#41;&#46; El n&#250;mero de pacientes que murieron por una enfermedad hep&#225;tica terminal aument&#243; del 8&#37; en 1997 al 41&#37; en 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En Francia se realiz&#243; un estudio similar pero a escala nacional&#44; en el que se determin&#243; un aumento similar al reportado en Espa&#241;a de la tasa de muerte por enfermedad hep&#225;tica terminal y se evidenci&#243; que en el 92&#44;6&#37; de los casos estaba producida por el VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre el 20 y el 30&#37; de los individuos con infecci&#243;n cr&#243;nica por VHC desarrollan cirrosis hep&#225;tica en un lapso de 10 a 20 a&#241;os tras el contagio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La coinfecci&#243;n con VIH ha sido asociada a un incremento entre 2 a 8 veces en la viremia del VHC&#44; disminuci&#243;n de la tasa de eliminaci&#243;n del virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> &#40;4&#41;&#44; progresi&#243;n m&#225;s r&#225;pida de la enfermedad hep&#225;tica y mayor incidencia de cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Siendo estos efectos negativos a&#250;n m&#225;s evidentes en aquellos individuos que adquieren la infecci&#243;n por v&#237;a parenteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; No obstante&#44; &#250;ltimamente se han comunicado estudios que no avalan el concepto de una m&#225;s r&#225;pida progresi&#243;n de la fibrosis hep&#225;tica en los pacientes coinfectados con respecto a los monoinfectados por el VHC posiblemente gracias al estricto control de la replicaci&#243;n VIH que actualmente se consigue<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La influencia potencial del VHC en la historia natural de la infecci&#243;n por VIH es objeto de controversias&#46; La mayor&#237;a de los estudios no han demostrado una alteraci&#243;n en el curso natural y la evoluci&#243;n a sida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Existen datos que muestran una menor recuperaci&#243;n del nivel de CD4&#43; en los pacientes con VIH coinfectados con VHC tras el inicio del TARGA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;Sin embargo&#44; este efecto no ha sido observado en otras cohortes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; No se dispone de datos concluyentes sobre la asociaci&#243;n de un determinado genotipo y una progresi&#243;n m&#225;s r&#225;pida a sida&#44; aunque se ha postulado que podr&#237;a estar relacionada con el genotipo 1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaci&#243;n del tratamiento</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si la coinfecci&#243;n VIH-VHC es detectada muy tempranamente en el curso de la infecci&#243;n por VIH&#44; se aconseja realizar el tratamiento del VHC antes de iniciar el TARGA aunque en la pr&#225;ctica cl&#237;nica esto sucede en muy pocas ocasiones&#46; De hecho&#44; actualmente la coinfecci&#243;n VIH y virus hepatotropos es criterio de inicio precoz del tratamiento antirretroviral&#46; Sin embargo&#44; si el paciente coinfectado presenta una inmunosupresi&#243;n marcada &#40;recuento de linfocitos T CD4&#43; &#60; 200 c&#233;l&#47;&#956;l&#41;&#44; es aconsejable iniciar el TARGA antes de comenzar el tratamiento anti-VHC ya que si bien no se ha demostrado en estudios cl&#237;nicos aleatorizados una clara asociaci&#243;n entre el nivel de linfocitos T CD4 y la respuesta al tratamiento de VHC&#44; tampoco se ha establecido la eficacia del interfer&#243;n pegilado y la ribavirina en pacientes con recuentos de CD4 por debajo de 200 c&#233;l&#47;&#956;l<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto&#44; antes de iniciar el tratamiento de la hepatopat&#237;a VHC en un paciente infectado por el VIH debemos tener en cuenta&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respecto al VIH&#46;</span> El paciente debe mantener una condici&#243;n cl&#237;nica estable &#40;ausencia de infecciones oportunistas activas&#41;&#44; virol&#243;gica &#40;viremia del VIH indetectable o baja&#44;&#41; e inmunol&#243;gica &#40;CD4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>250 c&#233;l&#47;ml&#41; y mantenerse bajo tratamiento antirretroviral estable o sin necesidad del mismo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respecto al VHC&#46;</span> Deber&#225;n cumplirse los mismos criterios de indicaci&#243;n de terapia que en pacientes no coinfectados&#58; ARN-VHC positivo y alteraci&#243;n en la histolog&#237;a hep&#225;tica&#46; La biopsia hep&#225;tica constituye la exploraci&#243;n b&#225;sica estandarizada para el diagn&#243;stico del estadio de fibrosis hep&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; es una t&#233;cnica invasiva no exenta de potenciales problemas y complicaciones&#46; Por ello&#44; en los &#250;ltimos a&#241;os se han ido desarrollando diferentes t&#233;cnicas no invasivas para el diagn&#243;stico aproximado del grado de fibrosis hep&#225;tica como es la elastograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> o marcadores bioqu&#237;micos s&#233;ricos &#40;por ejemplo&#44; Fibrotest&#44; APRI&#44; SHASTA&#44; FIB4 y otros&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19-22</span></a> que combinados pueden remplazar en muchas ocasiones en la pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria a la biopsia hep&#225;tica&#46; No obstante&#44; la biopsia hep&#225;tica contin&#250;a estando especialmente indicada en aquellos pacientes en los que hay dudas sobre la indicaci&#243;n del tratamiento y que adem&#225;s son dif&#237;ciles de tratar como son los genotipos 1 o 4 con carga viral del VHC alta y poca motivaci&#243;n personal basal para un tratamiento largo y complejo como el del VHC&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">No existir contraindicaciones para el tratamiento anti-VHC&#46;</span> Embarazo&#44; antecedente de enfermedad psiqui&#225;trica grave&#44; cirrosis hep&#225;tica descompensada&#44; enfermedad cardiaca&#44; diabetes mellitus o enfermedad tiroidea no controlada&#44; o consumo activo de t&#243;xicos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cabe destacar que aproximadamente un 50&#37; de los pacientes coinfectados por VIH y VHC no cumplir&#225;n estos criterios para el inicio de tratamiento del VHC&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos autores han planteado el potencial efecto que podr&#237;an tener los f&#225;rmacos antirretrovirales&#44; particularmente los inhibidores de la proteasa del VIH sobre el VHC y que el inicio del TARGA previo al tratamiento del VHC influir&#237;a positivamente en la respuesta al mismo&#46; Sin embargo&#44; hay datos discordantes&#44; existiendo estudios que encuentran aumentos sostenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; o transitorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> en la carga viral del VHC en aquellos pacientes que iniciaban TARGA mientras que otros no encuentran ning&#250;n cambio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Un subestudio de los pacientes enrolados en el estudio ANRS HC02 RIBAVIC en el cual se incluyeron 379 pacientes coinfectados por VIH y VHC&#44; de los cuales se encontraban recibiendo TARGA el 82&#44;3&#37; por una media de 4&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#44;3 a&#241;os&#44; encontr&#243;&#44; en aquellos pacientes que no recib&#237;an tratamiento antirretroviral&#44; niveles m&#225;s elevados de carga viral del VHC &#40;media 6&#44;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;71 log<span class="elsevierStyleInf">10</span> UI&#47;ml&#41;&#46; Entre los pacientes del grupo de TARGA&#44; la media de carga viral de VHC era significativamente menor en los 28 pacientes que recib&#237;an esquemas de 3 inhibidores nucleos&#237;dicos de la transcriptasa inversa que en los 99 que recib&#237;an esquemas basados en inhibidores no nucleos&#237;dicos y que en los 148 que recib&#237;an TARGA basado en inhibidores de la proteasa &#40;5&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;68 log<span class="elsevierStyleInf">10</span>&#44; 5&#44;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;86 y 5&#44;96<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;62 UI&#47;ml&#44; respectivamente&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0358&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Si bien est&#225; claramente demostrado que los niveles m&#225;s elevados de carga viral del VHC se correlacionan con peor tasa de respuesta&#44; diferencias tan peque&#241;as como las descritas en este subestudio del RIBAVIC no pueden identificarse como factores pron&#243;sticos de peor o mejor respuesta al tratamiento del VHC&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; existen controversias en la literatura m&#233;dica acerca del impacto sobre la progresi&#243;n de la fibrosis hep&#225;tica en los pacientes coinfectados por VIH y VHC&#44; de reg&#237;menes de TARGA basados en inhibidores no nucleos&#237;dicos de la transcriptasa inversa &#40;en particular nevirapina&#41; o en inhibidores de la proteasa&#46; Macias et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> evidenciaron en un estudio de corte transversal que inclu&#237;a 152 pacientes que los TARGA que inclu&#237;an nevirapina estaban asociados con una progresi&#243;n acelerada de la fibrosis hep&#225;tica&#46; Mientras que los que recib&#237;an esquemas basados en inhibidores de la proteasa&#44; al igual que lo observado por Benhamou et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; presentaban grados menores de fibrosis&#46; Sin embargo un estudio realizado por Berenguer et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; de similares caracter&#237;sticas que los mencionados previamente&#44; revel&#243; que los pacientes expuestos a nevirapina presentaban una progresi&#243;n reducida de la fibrosis hep&#225;tica&#46; Grados m&#225;s severos de fibrosis hep&#225;tica tienen un impacto negativo en la tasa de respuesta al tratamiento de la hepatopat&#237;a por VHC&#44; por lo cual ser&#225;n necesarios estudios prospectivos con mayor n&#250;mero de pacientes para evaluar el verdadero impacto sobre la histolog&#237;a hep&#225;tica de los inhibidores no nucleos&#237;dicos y de los inhibidores de la proteasa&#44; a fin de poder realizar una recomendaci&#243;n basada en la evidencia sobre el esquema ideal a ser utilizado en los pacientes coinfectados&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; con la evidencia actual no es posible realizar una recomendaci&#243;n sobre la necesidad de iniciar TARGA previamente al inicio del tratamiento del VHC ni sobre el uso de esquemas basados en inhibidores de la proteasa o en inhibidores no nucleos&#237;dicos de la transcriptasa inversa&#44; debiendo tomarse esta decisi&#243;n caso por caso seg&#250;n las caracter&#237;sticas de cada paciente&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento del VHC</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo primario del tratamiento de la infecci&#243;n por VHC es la erradicaci&#243;n definitiva del virus &#40;respuesta viral sostenida que se define como ARN del VHC no detectable a las 24 semanas tras suspender el tratamiento&#41;&#46; Un objetivo secundario es la reducci&#243;n en la progresi&#243;n de la fibrosis hep&#225;tica y del desarrollo de cirrosis y carcinoma hepatocelular&#46; Tomando en cuenta los datos presentados previamente acerca de la posible menor tasa de recuperaci&#243;n de CD4 en los pacientes VIH-VHC coinfectados podr&#237;a considerarse que otro objetivo secundario del tratamiento del VHC es limitar la interferencia que dicho virus podr&#237;a producir en la respuesta inmunol&#243;gica del individuo al TARGA&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes coinfectados por VIH y VHC deben ser evaluados para recibir tratamiento para su infecci&#243;n hep&#225;tica&#44; considerando a nivel individual la relaci&#243;n riesgo&#47;beneficio del mismo&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el a&#241;o 2004 y tras la publicaci&#243;n de 4 estudios prospectivos&#44; aleatorizados y que comparan interfer&#243;n pegilado alfa m&#225;s ribavirina frente a interfer&#243;n est&#225;ndar m&#225;s ribavirina se considera que es de elecci&#243;n para el tratamiento de la infecci&#243;n por el VHC en pacientes coinfectados por VIH el interfer&#243;n pegilado alfa asociado a la ribavirina &#40;an&#225;logo nucleos&#237;dico de la guanidina que es fosforilado intracelularmente&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; De los 4 estudios&#44; 2 utilizaban interfer&#243;n pegilado alfa-2a y los otros 2 interfer&#243;n pegilado alfa-2b siendo la tasa de respuesta al mismo oscilante seg&#250;n el estudio entre el 14 al 36&#37; para el genotipo 1 y del 43 al 73&#37; para los genotipos 2 y 3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28-31</span></a>&#46; Existe un solo estudio aleatorizado&#44; prospectivo y multic&#233;ntrico que compara interfer&#243;n pegilado alfa-2a frente a interfer&#243;n pegilado alfa-2b en pacientes coinfectados por el VHC y el VIH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> &#40;v&#233;ase tabla 1&#41;&#46; En este ensayo cl&#237;nico se incluyeron un total de 182 pacientes&#44; la mayor&#237;a de ellos eran hombres &#40;72&#37;&#41;&#44; el 63&#37; eran genotipo 1 o 4&#44; el 30&#37; ten&#237;an una biopsia hep&#225;tica que mostraba un grado de fibrosis avanzada &#40;puentes de fibrosis o cirrosis&#41; y el 56&#37; ten&#237;an basalmente m&#225;s de 800&#46;000 UI&#47;ml de carga viral del VHC&#46; La respuesta viral sostenida global en los pacientes incluidos en el estudio fue del 44&#37; sin diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las 2 opciones&#46; Independientemente del tratamiento que recibieron los pacientes&#44; si alcanzaban una respuesta viral precoz &#40;RVP&#41; &#40;ARN del VHC negativo o al menos disminuci&#243;n de 2 logaritmos en la semana 12 de tratamiento&#41; la posibilidad de respuesta viral sostenida &#40;RVS&#41; era del 64&#37; &#40;valor predictivo positivo del 64&#37;&#41;&#44; mientras que para los que no alcanzaban esta RVP la posibilidad de RVS era del 0&#37; &#40;valor predictivo negativo del 100&#37;&#41;&#46; Este punto se ha repetido en la mayor&#237;a de estudios por lo que actualmente se considera que los pacientes que no alcanzan una RVP deben de parar el tratamiento en esa semana 12 pues no tienen posibilidad de erradicaci&#243;n del VHC&#46; En el an&#225;lisis multivariado se pudieron identificar 3 factores independientes relacionados con una mayor tasa de RVS&#58; genotipos 2 o 3&#44; g&#233;nero masculino y edad menor de 40 a&#241;os&#46; Finalmente&#44; m&#225;s del 95&#37; de los pacientes desarrollaron alg&#250;n efecto adverso relacionado con la medicaci&#243;n empleada pero solo el 10&#37; abandonaron el tratamiento por este motivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque no se ha evaluado a trav&#233;s de protocolos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; datos de diferentes estudios indicar&#237;an que el uso de dosis de ribavirina adecuadas al peso corporal &#40;800 a 1&#46;200 mg&#47;d&#237;a&#41;&#44; no se asocian a una mayor tasa de efectos adversos pero s&#237; a una mejor tasa de respuesta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; La dosis de interfer&#243;n pegilado alfa-2a es de 180 mcg&#47;semana y las del interfer&#243;n pegilado alfa-2b de 1&#44;5 mcg&#47;kg&#47;semana&#46; De forma general y dado que la eficacia de tratamientos acortados para VHC no ha sido correctamente evaluada en pacientes coinfectados&#44; la duraci&#243;n recomendada es de 48 semanas incluyendo a aquellas infecciones por genotipos 2 o 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Sin embargo&#44; y a pesar de que no existen estudios prospectivos aleatorizados al respecto&#44; algunos autores opinan&#44; por extrapolaci&#243;n a los pacientes monoinfectados por el VHC&#44; que en los genotipos 2 o 3 en que se obtiene negativizaci&#243;n del ARN del VHC en la semana 4 pueden ser suficientes 24 semanas de tratamiento&#46; Por el contrario&#44; los genotipos 1 o 4 con carga viral del VHC en semana 12 positiva pero con disminuci&#243;n de al menos 2 logaritmos con respecto al basal &#40;respondedores lentos&#41; se pueden beneficiar de alargar el tratamiento m&#225;s de 48 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Monitorizaci&#243;n del tratamiento</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes deber&#225;n ser evaluados antes de iniciar el tratamiento&#44; cada 2 semanas las primeras 4 semanas del mismo y&#44; a ser posible&#44; de forma mensual hasta finalizarlo&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento basal la evaluaci&#243;n cl&#237;nica debe incluir&#58; historia cl&#237;nica completa con especial &#233;nfasis en an&#225;lisis de posibles trastornos psiqui&#225;tricos subyacentes como depresi&#243;n&#44; enfermedad cardiaca&#44; renal o pulmonar&#59; estudio del estado hep&#225;tico mediante ecograf&#237;a abdominal y punci&#243;n aspirativa para el cribado de otras causas de hepatopat&#237;a o hepatocarcinoma si procede&#59; an&#225;lisis de sangre que incluya hemograma&#44; enzimas hep&#225;ticas&#44; marcadores de funci&#243;n renal&#44; glucemia&#44; autoanticuerpos y funci&#243;n tiroidea&#59; prueba de embarazo en mujeres&#46; En las visitas de seguimiento es importante realizar una anamnesis dirigida hacia la aparici&#243;n de efectos adversos&#44; as&#237; como una anal&#237;tica completa para descartar problemas hematol&#243;gicos o bioqu&#237;micos&#46; Se recomienda determinar el recuento de linfocitos CD4 y la viremia del VIH al mes de iniciar la terapia y cada 3 meses durante el resto del tratamiento&#46; La carga viral del VHC &#40;ARN-VHC&#41; debe determinarse en el momento basal&#44; a las 4 semanas &#40;valoraci&#243;n de la respuesta viral r&#225;pida&#41;&#44; a la semana 12 &#40;valoraci&#243;n de la respuesta viral precoz&#41; y a las semanas 24&#44; 48 y 24 semanas despu&#233;s de parar el tratamiento&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; es importante asegurar al paciente durante todo el tratamiento el suficiente soporte psicol&#243;gico y social que facilite la adherencia correcta al tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos adversos del tratamiento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo del paciente con hepatitis cr&#243;nica C que recibe tratamiento con interfer&#243;n y ribavirina es relativamente complejo&#46; Es indispensable controlar de cerca al paciente&#44; adem&#225;s de instruirlo acerca de c&#243;mo utilizar los f&#225;rmacos e informarle de los posibles efectos de &#233;stos&#46; Los pacientes&#44; que frecuentemente estaban asintom&#225;ticos y se encontraban bien antes del tratamiento&#44; dejan de estarlo cuando lo inician&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los efectos adversos del tratamiento con interfer&#243;n pegilado y ribavirina son muy frecuentes &#40;90&#37;&#41;&#44; y aproximadamente el 12-52&#37; de los pacientes en estudios cl&#237;nicos interrumpen la terapia anti-VHC tempranamente por la aparici&#243;n de los mismos&#44; ocurriendo efectos adversos severos entre el 17 y el 29&#37;&#46; Los efectos secundarios m&#225;s frecuentes incluyen fatiga&#44; depresi&#243;n&#44; irritabilidad&#44; insomnio&#44; cuadro seudogripal &#40;cefalea&#44; mialgias&#44; escalofr&#237;os&#44; fiebre&#41;&#44; p&#233;rdida de peso&#44; alopecia&#44; anemia &#40;hemol&#237;tica en relaci&#243;n con la ribavirina&#41; y mielosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Algunos efectos adversos son m&#225;s graves y pueden ser permanentes si bien&#44; afortunadamente&#44; son muy poco frecuentes&#46; Entre ellos se han descrito alteraciones tiroideas&#44; diabetes&#44; trastornos psiqui&#225;tricos&#44; incluida aut&#243;lisis&#44; exacerbaci&#243;n de enfermedades autoinmunes diversas&#44; psoriasis grave&#44; sarcoidosis&#44; retinopat&#237;a y neumonitis intersticial&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La anemia es de tipo hemol&#237;tica y comienza a desarrollarse casi inmediatamente de iniciada la terapia y se vuelve m&#225;s pronunciada despu&#233;s de 4 a 6 semanas&#44; produciendo generalmente disminuciones de 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl en los niveles de hemoglobina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; La anemia es secundaria a toxicidad directa de la ribavirina y por lo tanto es reversible con la interrupci&#243;n del f&#225;rmaco&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia con interfer&#243;n alfa y su formulaci&#243;n pegilada se ha asociado con tasas elevadas de efectos adversos en el sistema nervioso central&#46; Generalmente los pacientes presentan s&#237;ntomas que se superponen con los que se observan en la depresi&#243;n mayor&#44; como anhedon&#237;a&#44; fatiga&#44; anorexia&#44; dificultad para la concentraci&#243;n y trastornos del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos a trav&#233;s de los cuales el interfer&#243;n produce s&#237;ntomas depresivos son especulativos&#44; se postula que podr&#237;an estar asociados a trastornos en los sistemas adren&#233;rgicos&#44; serotonin&#233;rgicos y neuroendocrinos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio descriptivo retrospectivo realizado en Espa&#241;a&#44; en pacientes coinfectados por VIH-VHC en tratamiento con interfer&#243;n alfa y ribavirina se observ&#243; una frecuencia del 40&#37; de s&#237;ntomas depresivos &#40;valorados por el m&#233;dico tratante&#44; no por escalas psiqui&#225;tricas&#41;&#46; Siendo este porcentaje mayor al observado en pacientes monoinfectados por VHC en tratamiento para este virus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Existe buena respuesta al tratamiento de los mencionados trastornos neuropsiqui&#225;tricos con inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El efavirenz presenta hasta en un 52&#37; de los casos efectos adversos sobre el sistema nervioso central&#44; que incluyen somnolencia&#44; amnesia&#44; insomnio&#44; confusi&#243;n&#44; agitaci&#243;n&#44; alucinaciones y pesadilla&#46; Estos s&#237;ntomas generalmente remiten entre 2 y 4 semanas despu&#233;s de haber iniciado el TARGA&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha mencionado en estudios cl&#237;nicos la posibilidad de potenciaci&#243;n de los efectos neuropsiqui&#225;tricos del efavirenz y del interfer&#243;n en caso de su administraci&#243;n conjunta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> y la frecuencia m&#225;s elevada de s&#237;ntomas depresivos en los pacientes coinfectados en tratamiento para el VHC que reciben de forma concomitante efavirenz&#46; No obstante&#44; el uso conjunto de interfer&#243;n y efavirenz no est&#225; contraindicado especialmente en pacientes estables y con buena tolerancia previa a efevirenz&#44; debiendo realizar un seguimiento estricto de los pacientes para detectar tempranamente la aparici&#243;n de s&#237;ntomas neuropsiqui&#225;tricos&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En definitiva&#44; los efectos adversos relacionados con el interfer&#243;n pegilado y la ribavirina van a ser muy frecuentes &#40;en m&#225;s del 90&#37; de los pacientes&#41; si bien la gran mayor&#237;a de ellos son manejables y controlables m&#233;dicamente&#46; Es fundamental que este manejo corra a cargo de personal sanitario experto y con experiencia en este campo para minimizar el n&#250;mero de pacientes que abandonar&#225; el tratamiento por este motivo&#46; La correcta selecci&#243;n del paciente y su adecuado seguimiento durante el tratamiento permitir&#225; detectar precozmente los efectos adversos y tratarlos de forma apropiada&#58; eritropoyetina para la anemia importante&#44; factor estimulante de colonias de granulocitos en la leucopenia severa&#44; inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina para la depresi&#243;n y otras manifestaciones neuropsicol&#243;gicas&#44; paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos para el s&#237;ndrome seudogripal&#44; etc&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Interacciones del tratamiento antirretroviral y el tratamiento anti-VHC</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las interacciones medicamentosas son de orden esencialmente farmacodin&#225;micas a nivel intracelular&#46; Muchas de estas interacciones han sido objeto de estudios en diferentes protocolos para conocer mejor los mecanismos que las producen&#44; especialmente los relacionados con la RBV&#46; Un resumen de las principales interacciones se detalla en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ribavirina es un an&#225;logo nucleos&#237;dico de la guanosina&#44; presenta actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> contra numerosos virus ADN y ARN&#46; Se han demostrado interacciones entre inhibidores nucleos&#237;dicos de la transcriptasa inversa del VIH y el tratamiento con interfer&#243;n pegilado y ribavirina&#46; Particularmente se ha demostrado <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> que la ribavirina puede antagonizar o promover el metabolismo intracelular de otros an&#225;logos nucleos&#237;dicos inhibidores de la transcriptasa inversa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#44; como es el caso de la didanosina &#40;ddI&#41;&#46; La ribavirina en presencia de ddI conducir&#225; a un aumento de la actividad antiviral de ddI pero tambi&#233;n aumenta la posibilidad de presentar toxicidad en ocasiones muy severa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41-43</span></a>&#46; El primer estudio que evalu&#243; el uso combinado de ribavirina y ddI no encontr&#243; aumento de la frecuencia de pancreatitis o de neuropat&#237;as perif&#233;ricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Sin embargo&#44; posteriormente numerosos estudios evidenciaron no s&#243;lo una alta frecuencia de efectos secundarios&#44; sino tambi&#233;n de efectos graves&#44; con el desarrollo de acidosis l&#225;ctica&#44; llevando en algunos casos al fallecimiento del paciente y por todo ello en el momento actual esta combinaci&#243;n est&#225; claramente desaconsejada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41-43</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d4T es un an&#225;logo timid&#237;nico muy utilizado anta&#241;o pero actualmente su uso es casi anecd&#243;tico en nuestro medio por un problema de toxicidad&#46; Sus efectos adversos m&#225;s frecuentes derivan de su toxicidad a nivel mitocondrial &#40;al inhibir la &#947;-ADN polimerasa de la mitocondria celular&#41; y son principalmente neuropat&#237;a perif&#233;rica&#44; lipodistrofia&#44; acidosis l&#225;ctica &#40;contraindicada su combinaci&#243;n con ddI en mujeres embarazadas&#41; y hepatotoxicidad&#46; Su uso combinado con interfer&#243;n y ribavirina deber&#237;a ser evitado si existen otras opciones terap&#233;uticas&#44; dado el potencial riesgo incrementado de acidosis l&#225;ctica&#44; lipoatrofia y p&#233;rdida de peso&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La zidovudina &#40;ZDV&#41; fue el primer f&#225;rmaco aprobado para el tratamiento del VIH&#47;sida&#46; Es un an&#225;logo timid&#237;nico de la transcriptasa inversa que al igual que los dem&#225;s integrantes de esta familia deber ser fosforilado intracelularmente para que sea activo&#46; El efecto adverso m&#225;s importante de la ZDV es la mielosupresi&#243;n&#44; resultando en anemia macroc&#237;tica y neutropenia&#46; Como se mencion&#243; previamente&#44; la anemia es un importante efecto secundario del tratamiento del VHC&#44; siendo la ribavirina el principal responsable de la misma&#46; El uso concomitante de ZDV y ribavirina se ha asociado a tasas m&#225;s elevadas de anemia&#44; reducciones de dosis de ribavirina &#40;lo cual impacta negativamente en la respuesta al tratamiento&#41; y mayor uso de eritropoyetina&#46; El interfer&#243;n produce supresi&#243;n de la m&#233;dula &#243;sea conduciendo a anemia&#44; leucopenia y trombocitopenia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Al igual que con la ribavirina el uso simult&#225;neo de ZDV e interfer&#243;n produce la sumatoria de sus efectos secundarios a nivel hematol&#243;gico&#44; por lo cual su combinaci&#243;n debe evitarse en la medida de lo posible&#46; Si otro r&#233;gimen de antirretrovirales puede ser prescrito &#40;basados en la tolerabilidad y la resistencias del VIH&#41;&#44; la interrupci&#243;n de ZDV previa al inicio del tratamiento con interfer&#243;n pegilado y ribavirina debe ser considerada&#59; en caso de que la ZDV no se suspenda&#44; se deber&#225; realizar un seguimiento muy cercano de los niveles de hemoglobina s&#233;ricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En mayo de 2007&#44; el grupo franc&#233;s RIBAVIC describi&#243; una asociaci&#243;n entre los esquemas antirretrovirales que conten&#237;an abacavir &#40;ABC&#41; y la falta de respuesta viral temprana&#46; Desde entonces&#44; se han presentado varios estudios con resultados discordantes&#59; Vispo et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a> pusieron de manifiesto en estudios multic&#233;ntricos retrospectivos el impacto negativo del ABC en la tasa de respuesta viral sostenida &#40;RVS&#41;&#59; por otro lado&#44; el grupo de Pineda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a> no encontr&#243; diferencias en la frecuencia de RVS entre pacientes que recib&#237;an o no reg&#237;menes antirretrovirales que conten&#237;an ABC&#46; El grupo catalano-balear de estudio de la coinfecci&#243;n VIH-VHC realiz&#243; tambi&#233;n un estudio retrospectivo de 244 pacientes tratados con interfer&#243;n pegilado y ribavirina&#44; no encontrando asociaci&#243;n entre el uso de ABC y falta de respuesta al tratamiento del VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Se postula que esta interacci&#243;n se producir&#237;a por un mecanismo de tipo competitivo en las cinasas celulares y dicha competici&#243;n nociva quedar&#237;a subsanada si la dosis de ribavirina que se utiliza es elevada&#46; En definitiva&#44; siempre que la ribavirina se use a dosis altas o sencillamente ajustada al peso tal y como se recomienda actualmente&#44; se evitar&#225; el problema de la interacci&#243;n con ABC y solo en los casos de dosis baja de ribavirina como anta&#241;o puede evidenciarse cl&#237;nicamente el problema&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevos aspectos de la hepatitis C en pacientes infectados por VIH</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la actualidad existen 3 aspectos nuevos en el planteamiento de la hepatitis C en pacientes VIH que se deben tener en cuenta&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> brotes epid&#233;micos de hepatitis aguda&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> marcadores farmacogen&#233;ticos relacionados con la respuesta al tratamiento as&#237; como con el aclaramiento espont&#225;neo del VHC tras la infecci&#243;n aguda&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> nuevas mol&#233;culas antivirales frente al VHC&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Brotes epid&#233;micos de hepatitis aguda por VHC en pacientes VIH&#46;</span> Desde hace unos a&#241;os&#44; se han ido describiendo brotes de hepatitis aguda en pacientes varones infectados por el VIH a partir de relaciones homosexuales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;50</span></a>&#46; En estos casos&#44; la European AIDS Clinical Society recomienda tratamiento precoz aunque se aconseja esperar las primeras 12 semanas tras la infecci&#243;n para verificar un posible aclaramiento del VHC espont&#225;neo&#46; Si la fecha de exposici&#243;n no es conocida se recomiendo solo esperar 4 semanas antes de iniciar el tratamiento a no ser que en esas 4 semanas disminuya m&#225;s de 2 log la carga viral plasm&#225;tica del VHC en cuyo caso se podr&#237;a esperar la evoluci&#243;n espont&#225;nea virol&#243;gica las siguientes semanas 8 y 12&#46; Si el ARN del VHC se mantiene positivo en semana 12&#44; se indicar&#237;a tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#46; Aunque el tiempo total del tratamiento&#44; as&#237; como el uso de RBV en estos casos&#44; est&#225; en controversia&#44; la mayor&#237;a de expertos recomienda el uso de interfer&#243;n pegilado m&#225;s ribavirina durante 24 semanas&#46; Con ello se obtiene una RVS de alrededor del 60-75&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span></a>&#44; aunque en otras series este porcentaje puede ser tan bajo como del 50&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Marcadores farmacogen&#233;ticos relacionados con la respuesta al tratamiento as&#237; como con el aclaramiento espont&#225;neo del VHC tras la infecci&#243;n aguda&#46;</span> Recientemente se ha publicado que el locus gen&#233;tico de la interleucina 28B &#40;IL28B&#41; tiene una importancia central en la patogenia de la infecci&#243;n por el VHC&#46; Polimorfismos gen&#233;ticos cercanos al gen de IL28B predicen el aclaramiento espont&#225;neo tras la infecci&#243;n aguda por VHC&#44; la posibilidad de respuesta al tratamiento anti-VHC&#44; as&#237; como la diferencia entre las tasas de respuesta con interfer&#243;n pegilado m&#225;s ribavirina entre cauc&#225;sicos y afroamericanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Estos resultados inicialmente se comprobaron entre los pacientes monoinfectados por el VHC si bien tambi&#233;n se han corroborado ya en coinfectados por VIH-VHC&#46; En los coinfectados&#44; se han publicado varios estudios y en 2 de ellos se constata la importancia de estos polimorfismos en la predicci&#243;n de la respuesta al tratamiento del VHC genotipo 1 pero no en los genotipos 2 o 3&#44; mientras que en el tercero no se evidencia esta predicci&#243;n en el tratamiento de la hepatitis aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53&#44;54</span></a>&#46; El hallazgo de este marcador gen&#233;tico y su clara implicaci&#243;n en la cl&#237;nica es un excelente ejemplo de la aplicaci&#243;n directa de la ciencia b&#225;sica a la pr&#225;ctica m&#233;dica habitual&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Nuevas mol&#233;culas antivirales frente al VHC&#46;</span> Avances en la biolog&#237;a molecular han conducido al desarrollo de nuevas mol&#233;culas dirigidas contra prote&#237;nas espec&#237;ficas virales del ciclo viral del VHC&#46; Estas mol&#233;culas se llaman colectivamente antivirales de acci&#243;n directa &#40;AAD&#41;&#44; pertenecen a inhibidores de proteasas &#40;codificadas por los genes NS3&#47;NS4A&#41; o inhibidores de polimerasas &#40;codificadas por el gen NS5B&#41; y se encuentran en varias fases de desarrollo cl&#237;nico&#46; Las 2 mol&#233;culas AAD que ya se encuentran en fase III de desarrollo cl&#237;nico son telaprevir &#40;VX-950&#41; y boceprevir &#40;SCH-503034&#41;&#46; Los datos disponibles del tratamiento triple anti-VHC incluyendo interfer&#243;n pegilado&#44; ribavirina m&#225;s una de estas mol&#233;culas en pacientes monoinfectados por el VHC son relamente muy prometedores en t&#233;rminos de mayor tasa de RVS si bien tambi&#233;n es de esperar una mayor toxicidad con respecto al tratamiento doble est&#225;ndar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55-58</span></a>&#46; Hasta el momento&#44; no se dispone de informaci&#243;n sobre el uso de estas terapias triples en coinfectados VIH-VHC si bien ya hay alg&#250;n ensayo cl&#237;nico en marcha al respecto y se esperan los resultados en los pr&#243;ximos meses&#46; El uso de estas nuevas mol&#233;culas es de especial inter&#233;s en pacientes coinfectados por el VIH y el VHC pues ellos suelen tener cargas virales del VHC m&#225;s altas y menor actividad del interfer&#243;n que los pacientes monoinfectados por el VHC&#46; Adem&#225;s&#44; la polifarmacia propia de los pacientes VIH se ver&#225; incrementada por esta terapia triple anti-VHC con la consiguiente posibilidad de interacciones farmacol&#243;gicas potencialmente significativas&#46; No debemos olvidar que los pacientes infectados por el VIH con gran frecuencia utilizan ritonavir&#44; un inhibidor de proteasa del VIH que inhibe potentemente el metabolismo de f&#225;rmacos que usen el citocromo P450&#44; mientras que por el contrario el uso de no nucle&#243;sidos como efavirenz o nevirapina son potentes inductores de este metabolismo&#46; Si bien estas interacciones no tienen por qu&#233; ser necesariamente negativas&#44; deben ser estudiadas para un manejo correcto de las mismas&#46; Adicionalmente&#44; existe una lista creciente de posibles mutaciones del VHC que confieren resistencia a estas mol&#233;culas si bien el impacto cl&#237;nico de las mismas est&#225; por definir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; no se conoce si la presencia de los polimorfismos gen&#233;ticos IL28B tiene alguna influencia en las tasas de respuesta al tratamiento del VHC cuando &#233;stos consisten en terapias triples que incluyen a estas nuevas mol&#233;culas AAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La coinfecci&#243;n por VIH-VHC ocurre actualmente en m&#225;s del 30&#37; de los pacientes infectados por VIH en nuestro pa&#237;s&#46; En la actualidad&#44; interfer&#243;n pegilado m&#225;s ribavirina constituye el tratamiento de elecci&#243;n para la hepatitis cr&#243;nica por VHC en pacientes VIH&#46; Con ello se obtienen unas tasas de curaci&#243;n global algo inferiores a las obtenidas en los monoinfectados por el VHC y cercanas al 50&#37; de los pacientes&#46; El desarrollo de efectos adversos relacionados con la medicaci&#243;n es muy frecuente y en un 10-20&#37; de los casos conduce al abandono del tratamiento&#46; Son de destacar 3 nuevos aspectos de la hepatitis C en pacientes VIH&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> aparici&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os de brotes epid&#233;micos de hepatitis aguda por VHC en pacientes VIH varones a partir de relaciones homosexuales&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> marcadores farmacogen&#233;ticos en forma de polimorfismos gen&#233;ticos cercanos al gen de IL28B relacionados con la respuesta al tratamiento del VHC as&#237; como con la erradicaci&#243;n espont&#225;nea del VHC tras la infecci&#243;n aguda&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> nuevas mol&#233;culas antivirales cuyos resultados preliminares en ensayos cl&#237;nicos son muy esperanzadores por cuanto permiten dise&#241;ar tratamientos combinados triples que alcanzan altas tasas de respuesta&#46;</p>"
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        "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hepatitis C virus &#40;HCV&#41;-HIV coinfection currently occurs in more than 30&#37; of HIV-positive patients in Spain&#46; Nowadays&#44; the treatment of choice for chronic hepatitis due to HCV infection in HIV-positive patients is pegylated interferon plus ribavirin&#46; This combination achieves an overall cure rate of 50&#37;&#44; which is somewhat lower than those obtained in patients with HCV monoinfection&#46; Adverse effects are frequent&#44; leading to treatment withdrawal in 10-20&#37; of patients&#46;</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Importantly&#44; there are three new features of hepatitis C in patients with HIV&#58; &#40;1&#41; the recent development of epidemic outbreaks of acute hepatitis due to HCV infection in HIV-positive men caused by homosexual activity&#44; &#40;2&#41; pharmacogenetic markers in the form of genetic polymorphisms near the IL28B gene related to response to HCV treatment as well as spontaneous eradication of HCV after acute infection&#44; and &#40;3&#41; new antiviral molecules have allowed triple combination treatments to be designed and the preliminary results of clinical trials reporting high response rates are highly promising&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Autor&#44; a&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Duraci&#243;n &#40;semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">N&#250;mero de casos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Respuesta virol&#243;gica sostenida &#40;&#37;&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Global&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Genotipos 1-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Genotipos 2-3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Perrone et al&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFN &#945;-2b &#40;3 MU&#44; 3 x semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio Ribavic&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ribavirina &#40;0&#46;8 g&#47;d&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">207&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">NA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFN &#945;-2b PEG 12 kD &#40;1&#44;5 mcg&#47;kg&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ribavirina &#40;0&#44;8 g&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">205&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Laguno et al&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFN &#945;-2b &#40;3 MU&#44; 3 x semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Ribavirina &#40;0&#44;8-1&#44;2 g&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFN &#945;-2b PEG &#40;100-150 mcg&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">24<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ribavirina &#40;0&#44;8-1&#44;2 g&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">52&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">44&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chung et al&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFN &#945;-2a &#40;6 MU 3 x semana&#44; 12 semanas y 3MU 3 x semana&#44; 36 semanas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ACTG A5071&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ribavirina &#40;1-1&#44;2 g&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">67&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFN &#945;-2a PEG &#40;180 mcg&#47;sem&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ribavirina &#40;0&#44;6-1 g&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">66&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">73&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Torriani et al&#44; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFN &#945;-2a &#40;3 MU&#44; 3 x semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Estudio Apricot&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ribavirina &#40;0&#44;8 g&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">289&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFN &#945;-2a PEG &#40;180 mcg&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ribavirina &#40;0&#44;8 g&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">290&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">62&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFN &#945;-2a PEG &#40;180 mcg&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Placebo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">289&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Laguno et al&#44; 2009<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IFN &#945;-2b PEG &#40;100-150 mcg&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ribavirina &#40;0&#44;8-1&#44;2 g&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">86&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">42&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IFN &#945;-2a PEG &#40;180 mcg&#47;semana&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ribavirina &#40;0&#44;8-1&#44;2 g&#47;d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Atribuidos al interfer&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Frecuentes y generalmente leves</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Seudogripales&#58; fiebre&#44; cefalea&#44; escalofr&#237;os&#44; artralgias&#44; dolor muscular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Generales&#58; astenia&#44; anorexia&#44; adelgazamiento&#44; impotencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropsiqui&#225;tricos&#58; apat&#237;a&#44; dificultad de concentraci&#243;n&#44; irritabilidad&#44; mal humor&#44; insomnio&#44; depresi&#243;n leve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Digestivos&#58; anorexia&#44; n&#225;useas&#44; diarrea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cut&#225;neos&#58; exantema&#44; alopecia&#44; eritema local&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De laboratorio&#58; granulocitopenia&#44; trombocitopenia&#44; aumento de triglic&#233;ridos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">M&#225;s graves pero menos frecuentes o raros</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuropsiqui&#225;tricos&#58; depresi&#243;n mayor&#44; intento de suicidio&#44; suicidio&#44; psicosis&#44; delirio&#44; confusi&#243;n&#44; ataxia&#44; convulsiones&#44; alteraciones extrapiramidales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Inmunol&#243;gicos&#58; tiroiditis &#40;hipo o hipertiroidismo&#41;&#44; exacerbaci&#243;n de una enfermedad autoinmunitaria&#44; psoriasis&#44; sarcoidosis&#44; fibrosis intersticial pulmonar&#44; diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Miscel&#225;nea&#58; retinopat&#237;a&#44; aplasia medular&#44; impotencia&#44; enfermedad cardiovascular&#44; diabetes mellitus&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Atribuidos a la ribavirina</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Anemia hemol&#237;tica&#44; tos seca&#44; intolerancia digestiva&#44; hiperuricemia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Teratogenicidad potencial</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asociaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Efectos principales</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Resultado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">RBV &#43; an&#225;logos nucleos&#237;dicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Riesgo principal<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TM</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RBV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ddI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">TM &#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Acidosis l&#225;ctica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">RBV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d4T&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PancreatitisP&#233;rdida de peso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#191;Disminuci&#243;n tasa de RVS&#63;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posible&#59; usar dosis alta RBV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anemia&#44; neutropenia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Posible&#59; intentar evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">PEG IFN<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ZDV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Posible&#59; intentar evitar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo
ISSN: 02105705
Idioma original: Español
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