Rendimiento de la colonoscopia en la hemorragia digestiva baja

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Incluye un amplio espectro de situaciones clínicas que van desde la hemorragia leve autolimitada a la hemorragia masiva. La HDB aguda se define arbitrariamente como aquella en la que la pérdida de sangre ha sucedido durante menos de 3 días. En esta revisión nos referiremos a la HDB aguda clínicamente manifiesta (en forma de hematoquecia o melenas) y no se analizará la HDB crónica o aquella presentada como un sangrado oculto, identificada por anemia ferropénica y/o un resultado positivo en el test de sangre oculta en heces.Epidemiología de la hemorragia digestiva bajaLa HDB es un problema frecuente en nuestro medio que requiere, generalmente, hospitalización y la realización de pruebas invasivas. Se estima que la HDB es la responsable de 20,5 a 27 casos por cada 100.000 adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Los ingresos hospitalarios por HDB suponen entre un tercio y una quinta parte de los episodios de hemorragia digestiva alta (HDA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Datos recientes en la población española indican que la incidencia de hospitalizaciones por HDB ha aumentado más de un 50% en los últimos 10 años, pasando de 20 casos/100.000 habitantes en 1995 a 33/100.000 habitantes en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. En ese mismo periodo, la incidencia de HDA ha descendido de 87/100.000 habitantes a 47/100.000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Ello es debido, en parte, al envejecimiento de nuestra población, ya que la incidencia de HDB aumenta con la edad (hasta 200 casos por 100.000 habitantes de 80 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. En la población anciana, la incidencia de HDB puede superar a la de la HDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. La HDB es más frecuente en hombres que en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Aproximadamente el 50% de los pacientes se presentan con anemia o afectación del estado hemodinámico, el 30% con hipotensión ortostática y el 10% con síncope<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Los pacientes con HDB, a diferencia de los que tienen HDA, presentan menor probabilidad de presentar un shock hipovolémico (19 vs 35%, respectivamente), requieren un menor soporte transfusional (36 vs 64%) y tienen un hematocrito inicial más elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,6</a>. Además, alrededor de un 75-80% de los episodios de HDB cederá de forma espontánea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6–9</a>.En nuestro medio, la causa más frecuente de HDB es la de origen diverticular, seguida de la neoplasia y la colitis isquémica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Los costes del manejo de la HDB son cuantiosos debido a la necesidad de hospitalización y a la utilización de recursos invasivos. En Canadá, el coste medio por ingreso hospitalario por una HDB se estimó en 4.800$, superior a la de la HDA (2.500-3.000$)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Manejo de la hemorragia digestiva bajaTras la reanimación hipovolémica, los objetivos más importantes en el manejo de la HDB son identificar el origen del sangrado, conseguir la hemostasia y prevenir la recidiva. Sin embargo, predecir el origen y la gravedad del episodio hemorrágico en el momento del ingreso supone un desafío para el clínico.Actualmente disponemos de una gran variedad de exploraciones para el manejo de la HDB. Entre ellas, destacan la colonoscopia, la arteriografía, la gammagrafía con hematíes marcados y la tomografía computarizada. La colonoscopia tiene ventajas sobre las otras pruebas. Permite la posibilidad de obtener el diagnóstico y la hemostasia al mismo tiempo. El rendimiento diagnóstico de la colonoscopia urgente en la HDB es del 75 al 100% de los episodios, dependiendo de la definición de origen del sangrado, los criterios de selección de los pacientes y el momento de su realización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,11–17</a>. El tratamiento endoscópico puede aplicarse en un 10-40% de los pacientes y la hemostasia inmediata se obtiene en un 50 a 100% de estos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025">5,9,13–15,18</a>. La precisión diagnóstica de la colonoscopia es superior a los exámenes radiológicos, los cuales requieren un sangrado activo en el momento de su realización.La arteriografía también puede ser diagnóstica y terapéutica. Sin embargo, requiere un débito hemorrágico de en torno a 0,5 a 1 ml para poder detectarlo. Su precisión diagnóstica oscila entre el 25 y el 70%, en función de la selección de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, y se han asociado hasta un 17% de complicaciones graves (isquemia intestinal, nefrotoxicidad, disección vascular, trombosis), así como un 26% de complicaciones leves (hematomas, alergias)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> lo cual limita su práctica a situaciones clínicas concretas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). La utilización de la embolización supraselectiva con microcatéteres ha minimizado el riesgo vascular. Sin embargo, la reiteración del tratamiento angiográfico podría comportar un elevado riesgo de isquemia intestinal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>La gammagrafía con hematíes marcados y la tomografía requieren un menor débito hemorrágico para su detección (0,05-0,1 ml/min y 0,3 a 0,5 ml/min, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,22</a> por lo que pueden resultar útiles como cribado previo a la arteriografía. Su principal desventaja es que no serán terapéuticas.Hasta un 10 a un 20% de los pacientes que parecen tener una HDB presentan en realidad una HDA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,23</a>. Por ello, los pacientes con hematoquecia y afectación del estado hemodinámico, especialmente con antecedentes de úlcera péptica o hipertensión portal, deben ser explorados inicialmente mediante una endoscopia alta urgente, una vez estabilizados, para excluir un origen alto. Si no es posible conseguir la estabilidad hemodinámica, se recomienda la práctica de una angiografía urgente. En caso contrario, la colonoscopia se considerará la primera exploración que se debe realizar en la valoración de la HDB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> y, actualmente, se considera el pilar de la evaluación de la HDB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).Colonoscopia precoz vs electivaLos objetivos principales de una evaluación endoscópica serán identificar el origen del sangrado, realizar un posible tratamiento endoscópico y clasificar al paciente en función del riesgo de recidiva hemorrágica. De ello dependerá en gran medida el momento en el que se efectúe la colonoscopia.Tradicionalmente, la colonoscopia había sido realizada de forma electiva, tras la resolución de la HDB, debido a que su práctica es compleja y los beneficios no habían sido establecidos. Actualmente, la American Society for Gastrointestinal Endoscopy recomienda la colonoscopia precoz como el manejo estándar de la HDB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. No obstante, el momento óptimo para su realización no ha sido establecido.En general, la colonoscopia se considera urgente cuando se realiza entre las 12<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a> y las 24 h desde el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26,27</a>. Estudios recientes indican que la práctica precoz de la colonoscopia ofrece ventajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,14,15,17,27</a> con respecto a la electiva, ya que permite un mayor porcentaje de diagnósticos de certeza, una mayor probabilidad de realizar tratamiento endoscópico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15,18,26,27</a> y una menor estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,27</a>.Colonoscopia precoz y precisión diagnósticaLa identificación de la causa de la HDB entraña más dificultades que en la HDA. Existe una gran superficie a explorar y requiere una preparación intensiva para minimizar la presencia de sangre y heces. Por otro lado, la mayor parte de las HDB cede espontáneamente y será frecuente identificar varios orígenes potenciales de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Por ello, consideraremos un diagnóstico de certeza la visualización de una lesión que está sangrando activamente, la presencia de un estigma de sangrado reciente (vaso visible o coágulo adherido) o una disrupción de la mucosa (úlcera con fibrina, neoplasia friable). La probabilidad de llegar a un diagnóstico de certeza depende, fundamentalmente, del momento en el que se realice la colonoscopia. Otros factores determinantes son la calidad de la preparación del colon, la selección de pacientes con HDB grave o activa, la experiencia del explorador y su motivación.La colonoscopia, realizada precozmente, permite un mayor tasa de detección de diagnósticos de certeza (88-27%)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,27</a> que realizada de forma electiva (48-22%). En la HDB grave, la colonoscopia urgente también es superior demostrando el origen de la HDB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15,23</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Colonoscopia precoz y tratamiento endoscópicoSolo la mitad de las causas de HDB son tratables endoscópicamente (angiodisplasia, diverticulosis, úlceras pospolipectomía, hemorroides, Dieulafoy)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,9,17</a>. En cambio, las colitis isquémica o inflamatoria tienen lesiones difusas sobre las que no podrá ofrecerse un tratamiento endoscópico.Como se ha comentado, la colonoscopia precoz permite obtener un mayor porcentaje de diagnósticos de certeza, por lo que también ofrece la posibilidad de un mayor porcentaje de tratamientos endoscópicos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).En el estudio retrospectivo de Strate et al., el tratamiento endoscópico fue utilizado con éxito en el 29% de las colonoscopias realizadas en las primeras 12 h y fue del 0% más allá de las 48 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Un estudio prospectivo de cohortes observó que la colonoscopia realizada en menos de 24 h era un factor predictivo independiente para obtener un diagnóstico de certeza (OR 0,42; IC 95% 0,21-0,81; p=0,004) y de realizar un tratamiento endoscópico (OR 0,38; IC 95% 0,16-0,91; p=0,03)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>.La probabilidad de detectar una lesión tratable es superior en los episodios de HDB grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,15</a>. Ello es debido a que este grupo está formado mayoritariamente por episodios de HDB de origen vascular.Técnicas de tratamiento endoscópicoAunque la hemostasia endoscópica en el colon parece ser efectiva, la técnica óptima no ha sido consensuada. Existe una gran variedad de modalidades de tratamiento endoscópico que son herencia de las utilizadas en la HDA. Entre ellas se incluyen la inyección, la coagulación térmica y los dispositivos mecánicos (clips metálicos, ligadura con banda). El uso de estas técnicas depende de la localización y las características de la lesión sangrante, la experiencia del endoscopista y el acceso al lugar de la hemorragia. Los estudios aleatorizados sobre el manejo de lesiones específicas son escasos y en su mayoría se trata de series de casos.Coagulación térmicaEstos dispositivos consiguen la coagulación a través de la aplicación directa de calor (sonda de calor) o de forma indirecta por la absorción tisular de la energía de la luz (láser) o haciendo pasar una corriente eléctrica a través del tejido (sonda bipolar, argón plasma). La aplicación de calor causa el edema, la coagulación de las proteínas tisulares y la contracción de los vasos sanguíneos. La perforación del colon se produce en el 2,5% de los pacientes que han recibido coagulación térmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. La sonda de electrocoagulación bipolar aplica más energía en función de la presión que se realiza, o cuando la angulación es mayor, a causa de un aumento en el contacto con el tejido. La sonda de calor tiene una capa antiadherente de teflón, que hace más difícil la perforación. La coagulación con argón plasma transmite la energía al tejido sin contacto por medio de gas argón ionizado. La profundidad de penetración es limitada (0,8-3mm). Es muy útil en lesiones difusas como proctitis actínica o en angiodisplasias múltiples y el riesgo de perforación en el colon es muy bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>. La coagulación con láser Nd:YAG puede afectar a capas más profundas (0,2-6mm) aumentando el riesgo de perforación.InyecciónLa terapia de inyección es un método barato y sencillo. Se utiliza, generalmente, adrenalina (a una dilución 1:10.000), administrando 1-2ml en cada cuadrante alrededor de la lesión, causando la vasoconstricción y la compresión física del vaso. Se desconoce si la adición de una sustancia esclerosante (por ejemplo, etanolamina) ofrece alguna ventaja adicional. En la hemorragia por varices rectales, puede ser útil un pegamento de cianocrilato.Dispositivos mecánicosLa utilización de clips hemostásicos puede resultar una alternativa segura cuando fallan las técnicas de contacto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,31</a>. Los clips pueden ser utilizados directamente sobre el estigma, en el vaso, oponiendo los bordes de un divertículo o un defecto pospolipectomía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,32</a>. La ligadura con banda puede ser utilizada en la HDB diverticular y en otras lesiones focales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Colonoscopia precoz y estancia hospitalariaVarios estudios han demostrado que el momento de la colonoscopia es un factor predictivo independiente de la duración de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,17,27</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). La estancia hospitalaria es el factor más importante en los costes del ingreso por hemorragia digestiva. Por lo tanto, realizar una colonoscopia precoz implicaría reducir los costes del episodio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,34</a>.Sin embargo, en la HDB grave el momento de la colonoscopia no parece tener importancia en la estancia hospitalaria. En el ensayo de Green et al. se aleatorizaron 100 pacientes con HDB grave a realizar una colonoscopia urgente (<12 horas) o a seguir el protocolo habitual (gammagrafía con hematíes marcados seguida de arteriografía en caso de sangrado activo y colonoscopia electiva a todos los pacientes)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>. No hubo diferencias significativas en los días de ingreso (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).Por ello, el beneficio de la colonoscopia urgente se centraría en su capacidad para identificar los casos de pacientes con HDB leves a los que puede darse el alta precozmente.Un análisis de minimización de costes retrospectivo observó una reducción de 10.065$ por paciente con colonoscopia precoz respecto a la arteriografía urgente y colonoscopia electiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>.Colonoscopia precoz y pronóstico de la hemorragia digestiva bajaA pesar de que la HDB afecta mayoritariamente a personas de edad avanzada con comorbilidad asociada, el curso clínico de la HDB, en general, es favorable. La tasa de mortalidad oscila entre el 2 y el 4%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> y, a menudo, está causada por descompensaciones de las enfermedades de base más que por una hemorragia incontrolable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,36</a>. Por otro lado, la HDB intrahospitalaria tiene una elevada tasa de mortalidad (hasta el 23,1%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.Existe controversia respecto a si la colonoscopia mejora el pronóstico de la HDB. Jensen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> compararon 2 cohortes prospectivas secuenciales de pacientes con HDB grave de origen diverticular. Solo la segunda cohorte recibió tratamiento endoscópico en caso de precisarlo. Los pacientes fueron estudiados, tras una preparación intestinal intensiva, mediante una colonoscopia en las primeras 6 a 12 h desde el ingreso. La tasa de recidiva hemorrágica (0 vs 53%, p=0,005) y cirugía (0 vs 35%, p=0,03) fue significativamente inferior en los pacientes que recibieron un tratamiento endoscópico. Ningún paciente presentó complicaciones relacionadas con la endoscopia. Este es el primer estudio que ha demostrado la capacidad de la terapia endoscópica para modificar el pronóstico de la HDB. No obstante, existen dudas de que estos resultados puedan confirmarse en la práctica habitual, por personal menos entrenado o en episodios de HDB de otro origen.Dos ensayos clínicos no han podido demostrar una ventaja de la colonoscopia precoz en el pronóstico de la HDB grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,23</a>. El ensayo de Green et al. no observó diferencias significativas en el grupo de colonoscopia urgente vs electiva en cuanto al riesgo de recidiva hemorrágica (22 vs 30%), necesidad de cirugía (14 vs 12%) o mortalidad (2 vs 4%). No obstante, en este estudio el 64% de las exploraciones estaban mal preparadas, hecho que pudo influir en los resultados. Un segundo ensayo aleatorizó 72 pacientes con HDB grave a ser estudiados mediante colonoscopia urgente (< 12 h) vs electiva (36-60 h). No se apreciaron diferencias en la tasa de hemorragia persistente (22 vs 14%), requerimientos transfusionales (1,5 vs 0,7) o necesidad de cirugía (0 vs 5%). Una importante limitación de este estudio es que solo se incluyeron 72 de los 134 pacientes previstos en su cálculo de la muestra.Por todo ello, son necesarios nuevos ensayos clínicos multicéntricos que permitan aclarar el papel de la colonoscopia precoz en el pronóstico de la HDB.Modelos predictivos de recidiva hemorrágica y gravedad en la HDBEl diagnóstico y tratamiento de la HDB requiere un elevado consumo de recursos. Sin embargo, hasta el 80% de las HDB cederá de forma espontánea por lo que no se beneficiará de intervenciones agresivas. Por ello, disponer de modelos de riesgo capaces de predecir la gravedad de la HDB y, sobre todo, el riesgo de recidiva hemorrágica, permitiría optimizar los recursos concentrándolos en aquellos con un mayor riesgo y minimizando la estancia hospitalaria en los de bajo riesgo.Al igual que en la HDA, los estigmas de sangrado reciente son predictivos de recidiva. En la HDB de origen diverticular, la presencia de sangrado activo, el vaso visible no sangrante y el coágulo adherido tuvieron un riesgo de recidiva del 67, 50 y 43%, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>.La inestabilidad hemodinámica, la hemorragia activa, la presencia de comorbilidad asociada y la HDB intrahospitalaria son factores relacionados con un mal pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,37–40</a>.Strate et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a> diseñaron y validaron un modelo predictivo de HDB grave basado en 7 factores de riesgo independientes (taquicardia, hipotensión, síncope, abdomen no doloroso, sangrado rectal durante las primeras 4 h de la llegada al hospital, el uso de ácido acetilsalicílico y la presencia de ≥ 2 comorbilidades). El número de factores de riesgo permitía predecir la gravedad de la HDB así como la necesidad de cirugía y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. El riesgo de presentar una HDB grave en los grupos que cumplían ≥ 4 factores de riesgo, 1 a 3 o ningún factor fue del 80% (riesgo alto), 43% (riesgo medio) y 9% (riesgo bajo), respectivamente. La limitación de este estudio radica en que casi el 80% de la población estudiada quedaba incluida en el grupo de riesgo alto-moderado. Velayos et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a> señalaron que un hematocrito menor del 35%, la alteración hemodinámica tras una hora de restitución de la volemia y la presencia de sangre franca en el tacto rectal inicial fueron factores predictivos de hemorragia persistente o recurrente. La HDB recurrente o persistente se producía en el 78, 54, 17 y 0% en los pacientes con 3, 2, 1 o 0 factores de riesgo, respectivamente. El 52% de los pacientes tenían 2 o 3 factores de riesgo y estos serían los candidatos ideales para intervenciones urgentes.Das et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> desarrollaron y validaron una red neuronal artificial con 26 variables clínicas y de laboratorio para predecir el riesgo de muerte, recidiva hemorrágica y necesidad de cirugía. El valor predictivo negativo para este diseño fue mayor del 98% en cohortes de validación interna y externa indicando que este modelo podría utilizarse para el cribado de los pacientes de bajo riesgo. La complejidad de este modelo limitaría su uso en la práctica clínica.En un reciente estudio con 327 pacientes ingresados por una HDB que fueron evaluados mediante una colonoscopia en < 24 h, se analizaron las variables clínicas al ingreso y las variables endoscópicas. En un análisis de regresión logística se obtuvo que la emisión de sangre roja durante las primeras 4 h del ingreso (OR 2,9; p=0,02), la presencia de sangre roja en la colonoscopia precoz (OR 2,5; p=0,04) y la visualización de lesiones de riesgo en la colonoscopia (OR 9,28; p=0,036) eran factores predictivos independientes de recidiva hemorrágica. El cumplimiento de 3 criterios, 2, 1 o 0 predecían un riesgo de recidiva hemorrágica del 29, 16, 6 y 0% con un área bajo la curva ROC de 0,814. En este caso no se evaluaba la gravedad sino la probabilidad de recidiva hemorrágica, aspecto que permitiría decidir un alta hospitalaria precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>.Preparación del colon en la hemorragia digestiva bajaLas recomendaciones actuales aconsejan una limpieza completa del colon<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,41</a> ya que este procedimiento facilita la visualización endoscópica, mejora el rendimiento diagnóstico y aumenta la seguridad del procedimiento. Los estudios con colonoscopia sin preparación del colon tenían un elevado porcentaje de exploraciones incompletas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12,42</a> (55-70%). Por otro lado, la sangre y los restos fecales aumentan el riesgo de perforación colónica y limitan la posibilidad de identificar un estigma de sangrado reciente.Para una preparación adecuada del colon, el paciente debe tomar de 3 a 6 l de una solución de polietilenglicol. Los pacientes generalmente toleran el consumo de 1,2 l/h. Puede ser útil el uso de procinéticos como la metoclopramida (10mg por vía intravenosa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a> y, en caso de mala tolerancia, la administración de la solución a través de una sonda nasogástrica si bien no existen estudios que avalen estas recomendaciones. La colonoscopia puede ser realizada cuando la evacuación sea líquida, ya que la sangre diluida y los coágulos pueden ser aspirados o lavados. En el estudio de colonoscopia urgente de Jensen et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> la colonoscopia se realizaba una hora después de completar una intensiva y rápida preparación del colon con 5 a 6 l de polietilenglicol administrados durante 3-4 h. Sin embargo, dada la definición de colonoscopia urgente (12-24 h), no parece estar justificada tal urgencia y, probablemente, la mayoría de los pacientes pueden realizar el lavado intestinal de forma más paulatina facilitando una preparación más confortable y segura para el paciente.En la recidiva hemorrágica podría no ser necesaria una nueva preparación ya que el resangrado en un colon ya preparado podría ayudar a la localización del origen del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.Seguridad de la colonoscopiaLa utilización de la colonoscopia para la evaluación de la HDB parece ser segura. Una revisión de 1.561 pacientes procedentes de 13 estudios identificó una tasa de complicaciones del 1,3%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Las complicaciones más frecuentes fueron la perforación intestinal (3‰), la insuficiencia cardíaca (2,5‰) y el agravamiento de la hemorragia (1‰). Otras complicaciones que se deben considerar son alteraciones electrolíticas en pacientes con comorbilidad asociada, sepsis y la neumonía por broncoaspiración, en especial en pacientes con alteración del nivel de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,43</a>.Los estudios realizados con preparación del colon previa tuvieron una tasa de complicaciones del 0,3% (2 de 644)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,14,15</a>.ConclusionesLa colonoscopia es la exploración de elección en el manejo de la mayoría de episodios de HDB. Una evaluación endoscópica precoz permite un mayor rendimiento diagnóstico, así como la identificación de los estigmas predictivos de sangrado e incrementa la posibilidad de ofrecer un tratamiento endoscópico. Basándose en todo ello, es posible estratificar la gravedad y el riesgo de recidiva hemorrágica permitiendo una optimización de los recursos. El beneficio parece concentrarse en la identificación del grupo de pacientes leves a los que podrá darse el alta precozmente reduciendo costes. No obstante, el momento óptimo de su realización es controvertido y serán necesarios nuevos estudios para clarificar el valor de la colonoscopia urgente en la HDB.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:18 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres163929" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec151995" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres163930" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec151994" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Definiciones" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Epidemiología de la hemorragia digestiva baja" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Manejo de la hemorragia digestiva baja" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Colonoscopia precoz vs electiva" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Colonoscopia precoz y precisión diagnóstica" ] 9 => array:3 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Colonoscopia precoz y tratamiento endoscópico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Técnicas de tratamiento endoscópico" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Coagulación térmica" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Inyección" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Dispositivos mecánicos" ] ] ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Colonoscopia precoz y estancia hospitalaria" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Colonoscopia precoz y pronóstico de la hemorragia digestiva baja" ] 12 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Modelos predictivos de recidiva hemorrágica y gravedad en la HDB" ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Preparación del colon en la hemorragia digestiva baja" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Seguridad de la colonoscopia" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Conclusiones" ] 16 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 17 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2011-06-06" "fechaAceptado" => "2011-06-07" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec151995" "palabras" => array:6 [ 0 => "Hemorragia digestiva baja" 1 => "Colonoscopia" 2 => "Diagnóstico" 3 => "Tratamiento endoscópico" 4 => "Estancia hospitalaria" 5 => "Pronóstico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec151994" "palabras" => array:6 [ 0 => "Lower gastrointestinal bleeding" 1 => "Colonoscopy" 2 => "Diagnosis" 3 => "Endoscopic treatment" 4 => "Hospital stay" 5 => "Prognosis" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "La hemorragia digestiva baja es una urgencia médica frecuente cuyo pronóstico es, habitualmente, favorable, pero que genera un elevado consumo de recursos. La colonoscopia, previa preparación del colon, es la prueba de primera elección por su elevado rendimiento diagnóstico, seguridad y la posibilidad de ofrecer un tratamiento endoscópico. La colonoscopia urgente tiene ventajas respecto a la electiva demostrando un mayor rendimiento diagnóstico y una mayor tasa de detección de estigmas de sangrado reciente, hecho que se traduce en una mayor probabilidad de ofrecer un tratamiento endoscópico. Recientemente, se han publicado modelos predictivos de gravedad y recidiva hemorrágica que permiten racionalizar el consumo de recursos, fundamentalmente, reduciendo la estancia hospitalaria de los pacientes de bajo riesgo. No obstante, no se ha establecido el momento óptimo de la colonoscopia urgente y existe controversia acerca del impacto del tratamiento endoscópico en el pronóstico de la enfermedad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Lower gastrointestinal bleeding is a common medical emergency that usually has a favorable prognosis. However, these events generate high resource use. The procedure of choice is colonoscopy with prior colonic preparation due to its high diagnostic performance and safety and the possibility of endoscopic therapy. Emergency colonoscopy has advantages over elective colonoscopy, showing higher diagnostic yield and superior detection of stigmata of recent bleeding, increasing the probability of endoscopic treatment. Predictive models of bleeding severity and recurrence have been published, allowing resource use to be rationalized, mainly by reducing hospital stay in low-risk patients. Nevertheless, the optimal timing of emergency colonoscopy has not been established and the impact of endoscopic treatment on prognosis is controversial." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1618 "Ancho" => 2403 "Tamanyo" => 235405 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Algoritmo diagnóstico y terapéutico de la hemorragia digestiva baja." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Origen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diverticular \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30-65 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Colitis isquémica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Angiodisplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Neoplasia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorroides \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pospolipectomía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Otras colitis (infecciosa, AINE) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2-4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Úlcera rectal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0-8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Desconocido \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6-23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Intestino delgado/gastroduodenal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3-13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 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class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagnóstico de certeza, n (%)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento endoscópico, n (%)</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia hospitalaria (días)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Momento de la colonoscopia</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Momento de la colonoscopia</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " colspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Momento de la colonoscopia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">< 12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">12-24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">> 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">< 12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">12-24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">> 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">< 12 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">12-24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">> 24 h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Jensen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cohorte prospectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1986-1998 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">121 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">121 (88%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (37%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Strate(28) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cohorte restrospectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1996-1999 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">144 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (43%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 (56%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 (33%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (29%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 (13%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (4%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Smoot <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">b</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cohorte retrospectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1998-2000 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 (23%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3 (8%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (22%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Green<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico aleatorizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1993-1995 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">100 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21 (42%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11 (22%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (34%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (20%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Rodríguez-Moranta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cohorte prospectiva \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2005-2006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">170 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">46 (64%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">30 (48%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17 (24%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9 (15%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laine<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">a</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Ensayo clínico aleatorizado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2002-2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (27%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (22%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0(0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab259509.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "Solo se incluyeron episodios de HDB grave." ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "b" "nota" => "Se incluyeron exclusivamente episodios de HDB con diagnóstico probable o definitivo de origen diverticular." ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Diagnóstico de certeza, tratamiento endoscópico y estancia hospitalaria en función del momento de la colonoscopia" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" 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Estadísticas

Progresos en gastroenterología

Rendimiento de la colonoscopia en la hemorragia digestiva baja

Diagnostic performance of colonoscopy in lower gastrointestinal bleeding

Francisco Rodriguez Moranta

Autor para correspondencia

frmoranta@bellvitgehospital.cat

Autor para correspondencia.

, Ana Berrozpe, Jordi Guardiola

Servicio de Gastroneterología, Hospital Universitario de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definiciones</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemorragia digestiva baja &#40;HDB&#41; se define como la p&#233;rdida de sangre aguda o cr&#243;nica desde un origen distal al ligamento de Treitz&#46; Incluye un amplio espectro de situaciones cl&#237;nicas que van desde la hemorragia leve autolimitada a la hemorragia masiva&#46; La HDB aguda se define arbitrariamente como aquella en la que la p&#233;rdida de sangre ha sucedido durante menos de 3 d&#237;as&#46; En esta revisi&#243;n nos referiremos a la HDB aguda cl&#237;nicamente manifiesta &#40;en forma de hematoquecia o melenas&#41; y no se analizar&#225; la HDB cr&#243;nica o aquella presentada como un sangrado oculto&#44; identificada por anemia ferrop&#233;nica y&#47;o un resultado positivo en el test de sangre oculta en heces&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Epidemiolog&#237;a de la hemorragia digestiva baja</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HDB es un problema frecuente en nuestro medio que requiere&#44; generalmente&#44; hospitalizaci&#243;n y la realizaci&#243;n de pruebas invasivas&#46; Se estima que la HDB es la responsable de 20&#44;5 a 27 casos por cada 100&#46;000 adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los ingresos hospitalarios por HDB suponen entre un tercio y una quinta parte de los episodios de hemorragia digestiva alta &#40;HDA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Datos recientes en la poblaci&#243;n espa&#241;ola indican que la incidencia de hospitalizaciones por HDB ha aumentado m&#225;s de un 50&#37; en los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; pasando de 20 casos&#47;100&#46;000 habitantes en 1995 a 33&#47;100&#46;000 habitantes en 2005<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En ese mismo periodo&#44; la incidencia de HDA ha descendido de 87&#47;100&#46;000 habitantes a 47&#47;100&#46;000 habitantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Ello es debido&#44; en parte&#44; al envejecimiento de nuestra poblaci&#243;n&#44; ya que la incidencia de HDB aumenta con la edad &#40;hasta 200 casos por 100&#46;000 habitantes de 80 a&#241;os&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n anciana&#44; la incidencia de HDB puede superar a la de la HDA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; La HDB es m&#225;s frecuente en hombres que en mujeres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente el 50&#37; de los pacientes se presentan con anemia o afectaci&#243;n del estado hemodin&#225;mico&#44; el 30&#37; con hipotensi&#243;n ortost&#225;tica y el 10&#37; con s&#237;ncope<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los pacientes con HDB&#44; a diferencia de los que tienen HDA&#44; presentan menor probabilidad de presentar un shock hipovol&#233;mico &#40;19 vs 35&#37;&#44; respectivamente&#41;&#44; requieren un menor soporte transfusional &#40;36 vs 64&#37;&#41; y tienen un hematocrito inicial m&#225;s elevado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; alrededor de un 75-80&#37; de los episodios de HDB ceder&#225; de forma espont&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#8211;9</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro medio&#44; la causa m&#225;s frecuente de HDB es la de origen diverticular&#44; seguida de la neoplasia y la colitis isqu&#233;mica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes del manejo de la HDB son cuantiosos debido a la necesidad de hospitalizaci&#243;n y a la utilizaci&#243;n de recursos invasivos&#46; En Canad&#225;&#44; el coste medio por ingreso hospitalario por una HDB se estim&#243; en 4&#46;800&#36;&#44; superior a la de la HDA &#40;2&#46;500-3&#46;000&#36;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo de la hemorragia digestiva baja</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la reanimaci&#243;n hipovol&#233;mica&#44; los objetivos m&#225;s importantes en el manejo de la HDB son identificar el origen del sangrado&#44; conseguir la hemostasia y prevenir la recidiva&#46; Sin embargo&#44; predecir el origen y la gravedad del episodio hemorr&#225;gico en el momento del ingreso supone un desaf&#237;o para el cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de una gran variedad de exploraciones para el manejo de la HDB&#46; Entre ellas&#44; destacan la colonoscopia&#44; la arteriograf&#237;a&#44; la gammagraf&#237;a con hemat&#237;es marcados y la tomograf&#237;a computarizada&#46; La colonoscopia tiene ventajas sobre las otras pruebas&#46; Permite la posibilidad de obtener el diagn&#243;stico y la hemostasia al mismo tiempo&#46; El rendimiento diagn&#243;stico de la colonoscopia urgente en la HDB es del 75 al 100&#37; de los episodios&#44; dependiendo de la definici&#243;n de origen del sangrado&#44; los criterios de selecci&#243;n de los pacientes y el momento de su realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11&#8211;17</span></a>&#46; El tratamiento endosc&#243;pico puede aplicarse en un 10-40&#37; de los pacientes y la hemostasia inmediata se obtiene en un 50 a 100&#37; de estos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;9&#44;13&#8211;15&#44;18</span></a>&#46; La precisi&#243;n diagn&#243;stica de la colonoscopia es superior a los ex&#225;menes radiol&#243;gicos&#44; los cuales requieren un sangrado activo en el momento de su realizaci&#243;n&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La arteriograf&#237;a tambi&#233;n puede ser diagn&#243;stica y terap&#233;utica&#46; Sin embargo&#44; requiere un d&#233;bito hemorr&#225;gico de en torno a 0&#44;5 a 1 ml para poder detectarlo&#46; Su precisi&#243;n diagn&#243;stica oscila entre el 25 y el 70&#37;&#44; en funci&#243;n de la selecci&#243;n de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; y se han asociado hasta un 17&#37; de complicaciones graves &#40;isquemia intestinal&#44; nefrotoxicidad&#44; disecci&#243;n vascular&#44; trombosis&#41;&#44; as&#237; como un 26&#37; de complicaciones leves &#40;hematomas&#44; alergias&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> lo cual limita su pr&#225;ctica a situaciones cl&#237;nicas concretas &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La utilizaci&#243;n de la embolizaci&#243;n supraselectiva con microcat&#233;teres ha minimizado el riesgo vascular&#46; Sin embargo&#44; la reiteraci&#243;n del tratamiento angiogr&#225;fico podr&#237;a comportar un elevado riesgo de isquemia intestinal <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gammagraf&#237;a con hemat&#237;es marcados y la tomograf&#237;a requieren un menor d&#233;bito hemorr&#225;gico para su detecci&#243;n &#40;0&#44;05-0&#44;1 ml&#47;min y 0&#44;3 a 0&#44;5 ml&#47;min&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> por lo que pueden resultar &#250;tiles como cribado previo a la arteriograf&#237;a&#46; Su principal desventaja es que no ser&#225;n terap&#233;uticas&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta un 10 a un 20&#37; de los pacientes que parecen tener una HDB presentan en realidad una HDA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;23</span></a>&#46; Por ello&#44; los pacientes con hematoquecia y afectaci&#243;n del estado hemodin&#225;mico&#44; especialmente con antecedentes de &#250;lcera p&#233;ptica o hipertensi&#243;n portal&#44; deben ser explorados inicialmente mediante una endoscopia alta urgente&#44; una vez estabilizados&#44; para excluir un origen alto&#46; Si no es posible conseguir la estabilidad hemodin&#225;mica&#44; se recomienda la pr&#225;ctica de una angiograf&#237;a urgente&#46; En caso contrario&#44; la colonoscopia se considerar&#225; la primera exploraci&#243;n que se debe realizar en la valoraci&#243;n de la HDB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> y&#44; actualmente&#44; se considera el pilar de la evaluaci&#243;n de la HDB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Colonoscopia precoz vs electiva</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos principales de una evaluaci&#243;n endosc&#243;pica ser&#225;n identificar el origen del sangrado&#44; realizar un posible tratamiento endosc&#243;pico y clasificar al paciente en funci&#243;n del riesgo de recidiva hemorr&#225;gica&#46; De ello depender&#225; en gran medida el momento en el que se efect&#250;e la colonoscopia&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tradicionalmente&#44; la colonoscopia hab&#237;a sido realizada de forma electiva&#44; tras la resoluci&#243;n de la HDB&#44; debido a que su pr&#225;ctica es compleja y los beneficios no hab&#237;an sido establecidos&#46; Actualmente&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">American Society for Gastrointestinal Endoscopy</span> recomienda la colonoscopia precoz como el manejo est&#225;ndar de la HDB<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; No obstante&#44; el momento &#243;ptimo para su realizaci&#243;n no ha sido establecido&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; la colonoscopia se considera urgente cuando se realiza entre las 12<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> y las 24 h desde el ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Estudios recientes indican que la pr&#225;ctica precoz de la colonoscopia ofrece ventajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14&#44;15&#44;17&#44;27</span></a> con respecto a la electiva&#44; ya que permite un mayor porcentaje de diagn&#243;sticos de certeza&#44; una mayor probabilidad de realizar tratamiento endosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;18&#44;26&#44;27</span></a> y una menor estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;27</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Colonoscopia precoz y precisi&#243;n diagn&#243;stica</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de la causa de la HDB entra&#241;a m&#225;s dificultades que en la HDA&#46; Existe una gran superficie a explorar y requiere una preparaci&#243;n intensiva para minimizar la presencia de sangre y heces&#46; Por otro lado&#44; la mayor parte de las HDB cede espont&#225;neamente y ser&#225; frecuente identificar varios or&#237;genes potenciales de sangrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Por ello&#44; consideraremos un diagn&#243;stico de certeza la visualizaci&#243;n de una lesi&#243;n que est&#225; sangrando activamente&#44; la presencia de un estigma de sangrado reciente &#40;vaso visible o co&#225;gulo adherido&#41; o una disrupci&#243;n de la mucosa &#40;&#250;lcera con fibrina&#44; neoplasia friable&#41;&#46; La probabilidad de llegar a un diagn&#243;stico de certeza depende&#44; fundamentalmente&#44; del momento en el que se realice la colonoscopia&#46; Otros factores determinantes son la calidad de la preparaci&#243;n del colon&#44; la selecci&#243;n de pacientes con HDB grave o activa&#44; la experiencia del explorador y su motivaci&#243;n&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colonoscopia&#44; realizada precozmente&#44; permite un mayor tasa de detecci&#243;n de diagn&#243;sticos de certeza &#40;88-27&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;27</span></a> que realizada de forma electiva &#40;48-22&#37;&#41;&#46; En la HDB grave&#44; la colonoscopia urgente tambi&#233;n es superior demostrando el origen de la HDB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15&#44;23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Colonoscopia precoz y tratamiento endosc&#243;pico</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Solo la mitad de las causas de HDB son tratables endosc&#243;picamente &#40;angiodisplasia&#44; diverticulosis&#44; &#250;lceras pospolipectom&#237;a&#44; hemorroides&#44; Dieulafoy&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;9&#44;17</span></a>&#46; En cambio&#44; las colitis isqu&#233;mica o inflamatoria tienen lesiones difusas sobre las que no podr&#225; ofrecerse un tratamiento endosc&#243;pico&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha comentado&#44; la colonoscopia precoz permite obtener un mayor porcentaje de diagn&#243;sticos de certeza&#44; por lo que tambi&#233;n ofrece la posibilidad de un mayor porcentaje de tratamientos endosc&#243;picos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio retrospectivo de Strate et al&#46;&#44; el tratamiento endosc&#243;pico fue utilizado con &#233;xito en el 29&#37; de las colonoscopias realizadas en las primeras 12 h y fue del 0&#37; m&#225;s all&#225; de las 48 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Un estudio prospectivo de cohortes observ&#243; que la colonoscopia realizada en menos de 24 h era un factor predictivo independiente para obtener un diagn&#243;stico de certeza &#40;OR 0&#44;42&#59; IC 95&#37; 0&#44;21-0&#44;81&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41; y de realizar un tratamiento endosc&#243;pico &#40;OR 0&#44;38&#59; IC 95&#37; 0&#44;16-0&#44;91&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La probabilidad de detectar una lesi&#243;n tratable es superior en los episodios de HDB grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46; Ello es debido a que este grupo est&#225; formado mayoritariamente por episodios de HDB de origen vascular&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnicas de tratamiento endosc&#243;pico</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la hemostasia endosc&#243;pica en el colon parece ser efectiva&#44; la t&#233;cnica &#243;ptima no ha sido consensuada&#46; Existe una gran variedad de modalidades de tratamiento endosc&#243;pico que son herencia de las utilizadas en la HDA&#46; Entre ellas se incluyen la inyecci&#243;n&#44; la coagulaci&#243;n t&#233;rmica y los dispositivos mec&#225;nicos &#40;clips met&#225;licos&#44; ligadura con banda&#41;&#46; El uso de estas t&#233;cnicas depende de la localizaci&#243;n y las caracter&#237;sticas de la lesi&#243;n sangrante&#44; la experiencia del endoscopista y el acceso al lugar de la hemorragia&#46; Los estudios aleatorizados sobre el manejo de lesiones espec&#237;ficas son escasos y en su mayor&#237;a se trata de series de casos&#46;</p><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Coagulaci&#243;n t&#233;rmica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estos dispositivos consiguen la coagulaci&#243;n a trav&#233;s de la aplicaci&#243;n directa de calor &#40;sonda de calor&#41; o de forma indirecta por la absorci&#243;n tisular de la energ&#237;a de la luz &#40;l&#225;ser&#41; o haciendo pasar una corriente el&#233;ctrica a trav&#233;s del tejido &#40;sonda bipolar&#44; arg&#243;n plasma&#41;&#46; La aplicaci&#243;n de calor causa el edema&#44; la coagulaci&#243;n de las prote&#237;nas tisulares y la contracci&#243;n de los vasos sangu&#237;neos&#46; La perforaci&#243;n del colon se produce en el 2&#44;5&#37; de los pacientes que han recibido coagulaci&#243;n t&#233;rmica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; La sonda de electrocoagulaci&#243;n bipolar aplica m&#225;s energ&#237;a en funci&#243;n de la presi&#243;n que se realiza&#44; o cuando la angulaci&#243;n es mayor&#44; a causa de un aumento en el contacto con el tejido&#46; La sonda de calor tiene una capa antiadherente de tefl&#243;n&#44; que hace m&#225;s dif&#237;cil la perforaci&#243;n&#46; La coagulaci&#243;n con arg&#243;n plasma transmite la energ&#237;a al tejido sin contacto por medio de gas arg&#243;n ionizado&#46; La profundidad de penetraci&#243;n es limitada &#40;0&#44;8-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; Es muy &#250;til en lesiones difusas como proctitis act&#237;nica o en angiodisplasias m&#250;ltiples y el riesgo de perforaci&#243;n en el colon es muy bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; La coagulaci&#243;n con l&#225;ser Nd&#58;YAG puede afectar a capas m&#225;s profundas &#40;0&#44;2-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41; aumentando el riesgo de perforaci&#243;n&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inyecci&#243;n</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La terapia de inyecci&#243;n es un m&#233;todo barato y sencillo&#46; Se utiliza&#44; generalmente&#44; adrenalina &#40;a una diluci&#243;n 1&#58;10&#46;000&#41;&#44; administrando 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en cada cuadrante alrededor de la lesi&#243;n&#44; causando la vasoconstricci&#243;n y la compresi&#243;n f&#237;sica del vaso&#46; Se desconoce si la adici&#243;n de una sustancia esclerosante &#40;por ejemplo&#44; etanolamina&#41; ofrece alguna ventaja adicional&#46; En la hemorragia por varices rectales&#44; puede ser &#250;til un pegamento de cianocrilato&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Dispositivos mec&#225;nicos</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de clips hemost&#225;sicos puede resultar una alternativa segura cuando fallan las t&#233;cnicas de contacto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Los clips pueden ser utilizados directamente sobre el estigma&#44; en el vaso&#44; oponiendo los bordes de un divert&#237;culo o un defecto pospolipectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;32</span></a>&#46; La ligadura con banda puede ser utilizada en la HDB diverticular y en otras lesiones focales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Colonoscopia precoz y estancia hospitalaria</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios han demostrado que el momento de la colonoscopia es un factor predictivo independiente de la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;17&#44;27</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; La estancia hospitalaria es el factor m&#225;s importante en los costes del ingreso por hemorragia digestiva&#46; Por lo tanto&#44; realizar una colonoscopia precoz implicar&#237;a reducir los costes del episodio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;34</span></a>&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; en la HDB grave el momento de la colonoscopia no parece tener importancia en la estancia hospitalaria&#46; En el ensayo de Green et al&#46; se aleatorizaron 100 pacientes con HDB grave a realizar una colonoscopia urgente &#40;&#60;12 horas&#41; o a seguir el protocolo habitual &#40;gammagraf&#237;a con hemat&#237;es marcados seguida de arteriograf&#237;a en caso de sangrado activo y colonoscopia electiva a todos los pacientes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; No hubo diferencias significativas en los d&#237;as de ingreso &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por ello&#44; el beneficio de la colonoscopia urgente se centrar&#237;a en su capacidad para identificar los casos de pacientes con HDB leves a los que puede darse el alta precozmente&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un an&#225;lisis de minimizaci&#243;n de costes retrospectivo observ&#243; una reducci&#243;n de 10&#46;065&#36; por paciente con colonoscopia precoz respecto a la arteriograf&#237;a urgente y colonoscopia electiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Colonoscopia precoz y pron&#243;stico de la hemorragia digestiva baja</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que la HDB afecta mayoritariamente a personas de edad avanzada con comorbilidad asociada&#44; el curso cl&#237;nico de la HDB&#44; en general&#44; es favorable&#46; La tasa de mortalidad oscila entre el 2 y el 4&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y&#44; a menudo&#44; est&#225; causada por descompensaciones de las enfermedades de base m&#225;s que por una hemorragia incontrolable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;36</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la HDB intrahospitalaria tiene una elevada tasa de mortalidad &#40;hasta el 23&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe controversia respecto a si la colonoscopia mejora el pron&#243;stico de la HDB&#46; Jensen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> compararon 2 cohortes prospectivas secuenciales de pacientes con HDB grave de origen diverticular&#46; Solo la segunda cohorte recibi&#243; tratamiento endosc&#243;pico en caso de precisarlo&#46; Los pacientes fueron estudiados&#44; tras una preparaci&#243;n intestinal intensiva&#44; mediante una colonoscopia en las primeras 6 a 12 h desde el ingreso&#46; La tasa de recidiva hemorr&#225;gica &#40;0 vs 53&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41; y cirug&#237;a &#40;0 vs 35&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; fue significativamente inferior en los pacientes que recibieron un tratamiento endosc&#243;pico&#46; Ning&#250;n paciente present&#243; complicaciones relacionadas con la endoscopia&#46; Este es el primer estudio que ha demostrado la capacidad de la terapia endosc&#243;pica para modificar el pron&#243;stico de la HDB&#46; No obstante&#44; existen dudas de que estos resultados puedan confirmarse en la pr&#225;ctica habitual&#44; por personal menos entrenado o en episodios de HDB de otro origen&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dos ensayos cl&#237;nicos no han podido demostrar una ventaja de la colonoscopia precoz en el pron&#243;stico de la HDB grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;23</span></a>&#46; El ensayo de Green et al&#46; no observ&#243; diferencias significativas en el grupo de colonoscopia urgente vs electiva en cuanto al riesgo de recidiva hemorr&#225;gica &#40;22 vs 30&#37;&#41;&#44; necesidad de cirug&#237;a &#40;14 vs 12&#37;&#41; o mortalidad &#40;2 vs 4&#37;&#41;&#46; No obstante&#44; en este estudio el 64&#37; de las exploraciones estaban mal preparadas&#44; hecho que pudo influir en los resultados&#46; Un segundo ensayo aleatoriz&#243; 72 pacientes con HDB grave a ser estudiados mediante colonoscopia urgente &#40;&#60; 12 h&#41; vs electiva &#40;36-60 h&#41;&#46; No se apreciaron diferencias en la tasa de hemorragia persistente &#40;22 vs 14&#37;&#41;&#44; requerimientos transfusionales &#40;1&#44;5 vs 0&#44;7&#41; o necesidad de cirug&#237;a &#40;0 vs 5&#37;&#41;&#46; Una importante limitaci&#243;n de este estudio es que solo se incluyeron 72 de los 134 pacientes previstos en su c&#225;lculo de la muestra&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; son necesarios nuevos ensayos cl&#237;nicos multic&#233;ntricos que permitan aclarar el papel de la colonoscopia precoz en el pron&#243;stico de la HDB&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Modelos predictivos de recidiva hemorr&#225;gica y gravedad en la HDB</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico y tratamiento de la HDB requiere un elevado consumo de recursos&#46; Sin embargo&#44; hasta el 80&#37; de las HDB ceder&#225; de forma espont&#225;nea por lo que no se beneficiar&#225; de intervenciones agresivas&#46; Por ello&#44; disponer de modelos de riesgo capaces de predecir la gravedad de la HDB y&#44; sobre todo&#44; el riesgo de recidiva hemorr&#225;gica&#44; permitir&#237;a optimizar los recursos concentr&#225;ndolos en aquellos con un mayor riesgo y minimizando la estancia hospitalaria en los de bajo riesgo&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en la HDA&#44; los estigmas de sangrado reciente son predictivos de recidiva&#46; En la HDB de origen diverticular&#44; la presencia de sangrado activo&#44; el vaso visible no sangrante y el co&#225;gulo adherido tuvieron un riesgo de recidiva del 67&#44; 50 y 43&#37;&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; la hemorragia activa&#44; la presencia de comorbilidad asociada y la HDB intrahospitalaria son factores relacionados con un mal pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;37&#8211;40</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Strate et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a> dise&#241;aron y validaron un modelo predictivo de HDB grave basado en 7 factores de riesgo independientes &#40;taquicardia&#44; hipotensi&#243;n&#44; s&#237;ncope&#44; abdomen no doloroso&#44; sangrado rectal durante las primeras 4 h de la llegada al hospital&#44; el uso de &#225;cido acetilsalic&#237;lico y la presencia de &#8805; 2 comorbilidades&#41;&#46; El n&#250;mero de factores de riesgo permit&#237;a predecir la gravedad de la HDB as&#237; como la necesidad de cirug&#237;a y muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; El riesgo de presentar una HDB grave en los grupos que cumpl&#237;an &#8805; 4 factores de riesgo&#44; 1 a 3 o ning&#250;n factor fue del 80&#37; &#40;riesgo alto&#41;&#44; 43&#37; &#40;riesgo medio&#41; y 9&#37; &#40;riesgo bajo&#41;&#44; respectivamente&#46; La limitaci&#243;n de este estudio radica en que casi el 80&#37; de la poblaci&#243;n estudiada quedaba incluida en el grupo de riesgo alto-moderado&#46; Velayos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> se&#241;alaron que un hematocrito menor del 35&#37;&#44; la alteraci&#243;n hemodin&#225;mica tras una hora de restituci&#243;n de la volemia y la presencia de sangre franca en el tacto rectal inicial fueron factores predictivos de hemorragia persistente o recurrente&#46; La HDB recurrente o persistente se produc&#237;a en el 78&#44; 54&#44; 17 y 0&#37; en los pacientes con 3&#44; 2&#44; 1 o 0 factores de riesgo&#44; respectivamente&#46; El 52&#37; de los pacientes ten&#237;an 2 o 3 factores de riesgo y estos ser&#237;an los candidatos ideales para intervenciones urgentes&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Das et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> desarrollaron y validaron una red neuronal artificial con 26 variables cl&#237;nicas y de laboratorio para predecir el riesgo de muerte&#44; recidiva hemorr&#225;gica y necesidad de cirug&#237;a&#46; El valor predictivo negativo para este dise&#241;o fue mayor del 98&#37; en cohortes de validaci&#243;n interna y externa indicando que este modelo podr&#237;a utilizarse para el cribado de los pacientes de bajo riesgo&#46; La complejidad de este modelo limitar&#237;a su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un reciente estudio con 327 pacientes ingresados por una HDB que fueron evaluados mediante una colonoscopia en &#60; 24 h&#44; se analizaron las variables cl&#237;nicas al ingreso y las variables endosc&#243;picas&#46; En un an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica se obtuvo que la emisi&#243;n de sangre roja durante las primeras 4 h del ingreso &#40;OR 2&#44;9&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; la presencia de sangre roja en la colonoscopia precoz &#40;OR 2&#44;5&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41; y la visualizaci&#243;n de lesiones de riesgo en la colonoscopia &#40;OR 9&#44;28&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;036&#41; eran factores predictivos independientes de recidiva hemorr&#225;gica&#46; El cumplimiento de 3 criterios&#44; 2&#44; 1 o 0 predec&#237;an un riesgo de recidiva hemorr&#225;gica del 29&#44; 16&#44; 6 y 0&#37; con un &#225;rea bajo la curva ROC de 0&#44;814&#46; En este caso no se evaluaba la gravedad sino la probabilidad de recidiva hemorr&#225;gica&#44; aspecto que permitir&#237;a decidir un alta hospitalaria precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Preparaci&#243;n del colon en la hemorragia digestiva baja</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones actuales aconsejan una limpieza completa del colon<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;41</span></a> ya que este procedimiento facilita la visualizaci&#243;n endosc&#243;pica&#44; mejora el rendimiento diagn&#243;stico y aumenta la seguridad del procedimiento&#46; Los estudios con colonoscopia sin preparaci&#243;n del colon ten&#237;an un elevado porcentaje de exploraciones incompletas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12&#44;42</span></a> &#40;55-70&#37;&#41;&#46; Por otro lado&#44; la sangre y los restos fecales aumentan el riesgo de perforaci&#243;n col&#243;nica y limitan la posibilidad de identificar un estigma de sangrado reciente&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una preparaci&#243;n adecuada del colon&#44; el paciente debe tomar de 3 a 6 l de una soluci&#243;n de polietilenglicol&#46; Los pacientes generalmente toleran el consumo de 1&#44;2 l&#47;h&#46; Puede ser &#250;til el uso de procin&#233;ticos como la metoclopramida &#40;10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg por v&#237;a intravenosa&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> y&#44; en caso de mala tolerancia&#44; la administraci&#243;n de la soluci&#243;n a trav&#233;s de una sonda nasog&#225;strica si bien no existen estudios que avalen estas recomendaciones&#46; La colonoscopia puede ser realizada cuando la evacuaci&#243;n sea l&#237;quida&#44; ya que la sangre diluida y los co&#225;gulos pueden ser aspirados o lavados&#46; En el estudio de colonoscopia urgente de Jensen et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> la colonoscopia se realizaba una hora despu&#233;s de completar una intensiva y r&#225;pida preparaci&#243;n del colon con 5 a 6 l de polietilenglicol administrados durante 3-4 h&#46; Sin embargo&#44; dada la definici&#243;n de colonoscopia urgente &#40;12-24 h&#41;&#44; no parece estar justificada tal urgencia y&#44; probablemente&#44; la mayor&#237;a de los pacientes pueden realizar el lavado intestinal de forma m&#225;s paulatina facilitando una preparaci&#243;n m&#225;s confortable y segura para el paciente&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la recidiva hemorr&#225;gica podr&#237;a no ser necesaria una nueva preparaci&#243;n ya que el resangrado en un colon ya preparado podr&#237;a ayudar a la localizaci&#243;n del origen del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Seguridad de la colonoscopia</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de la colonoscopia para la evaluaci&#243;n de la HDB parece ser segura&#46; Una revisi&#243;n de 1&#46;561 pacientes procedentes de 13 estudios identific&#243; una tasa de complicaciones del 1&#44;3&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Las complicaciones m&#225;s frecuentes fueron la perforaci&#243;n intestinal &#40;3&#8240;&#41;&#44; la insuficiencia card&#237;aca &#40;2&#44;5&#8240;&#41; y el agravamiento de la hemorragia &#40;1&#8240;&#41;&#46; Otras complicaciones que se deben considerar son alteraciones electrol&#237;ticas en pacientes con comorbilidad asociada&#44; sepsis y la neumon&#237;a por broncoaspiraci&#243;n&#44; en especial en pacientes con alteraci&#243;n del nivel de conciencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;43</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados con preparaci&#243;n del colon previa tuvieron una tasa de complicaciones del 0&#44;3&#37; &#40;2 de 644&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;14&#44;15</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colonoscopia es la exploraci&#243;n de elecci&#243;n en el manejo de la mayor&#237;a de episodios de HDB&#46; Una evaluaci&#243;n endosc&#243;pica precoz permite un mayor rendimiento diagn&#243;stico&#44; as&#237; como la identificaci&#243;n de los estigmas predictivos de sangrado e incrementa la posibilidad de ofrecer un tratamiento endosc&#243;pico&#46; Bas&#225;ndose en todo ello&#44; es posible estratificar la gravedad y el riesgo de recidiva hemorr&#225;gica permitiendo una optimizaci&#243;n de los recursos&#46; El beneficio parece concentrarse en la identificaci&#243;n del grupo de pacientes leves a los que podr&#225; darse el alta precozmente reduciendo costes&#46; No obstante&#44; el momento &#243;ptimo de su realizaci&#243;n es controvertido y ser&#225;n necesarios nuevos estudios para clarificar el valor de la colonoscopia urgente en la HDB&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Origen&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Frecuencia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Diverticular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Angiodisplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Neoplasia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pospolipectom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Otras colitis &#40;infecciosa&#44; AINE&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3-15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad inflamatoria intestinal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2-4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#218;lcera rectal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0-8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Desconocido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6-23&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Intestino delgado&#47;gastroduodenal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3-13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Estudio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dise&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Periodo de reclutamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Diagn&#243;stico de certeza&#44; n &#40;&#37;&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tratamiento endosc&#243;pico&#44; n &#40;&#37;&#41;</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia hospitalaria &#40;d&#237;as&#41;</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Momento de la colonoscopia</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Momento de la colonoscopia</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Momento de la colonoscopia</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#60; 12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">12-24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#62; 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#60; 12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">12-24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#62; 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#60; 12 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">12-24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#62; 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Jensen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte prospectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1986-1998&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">121&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">121 &#40;88&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;37&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Strate&#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte restrospectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1996-1999&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">144&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;43&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31 &#40;56&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">74 &#40;33&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;13&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Smoot <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte retrospectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1998-2000&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">78&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Green<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ensayo cl&#237;nico aleatorizado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1993-1995&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">21 &#40;42&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;34&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Rodr&#237;guez-Moranta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cohorte prospectiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2005-2006&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">170&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">46 &#40;64&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30 &#40;48&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">-&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;24&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gastrohep.2011.06.003

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