Observación clínica
Una causa excepcional de hepatitis aguda en el adulto: parvovirus B19
An exceptional cause of acute hepatitis in an adult: parvovirus B19
Javier Martínez González
, Carla Senosiain Lalastra, Francisco Mesonero Gismero, Victor Moreira Vicente
Autor para correspondencia
Servicio de Gastroenterología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España
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Las más frecuentes son las de etiología viral, siendo las más comunes aquellas causadas por los virus de las hepatitis A, B y C. Sin embargo, otros virus no hepatotropos pueden estar implicados en esta enfermedad, entre los que se encuentra el parvovirus B19. Se presenta un caso de hepatitis aguda por parvovirus B19 y posterior revisión de la literatura.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varón de 28 años sin antecedentes personales de interés que acudió a urgencias por un cuadro de 5 días de evolución de fiebre de hasta 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C, astenia, artralgias, mialgias y cefalea. En la exploración física del paciente destacaban tinte ictérico y leve dolor a la palpación en el hipocondrio derecho. Analíticamente presentaba función renal normal, bilirrubina de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, GOT 8.000 U/l, GPT 7.743 U/l, GGT 394 U/l, FA 235 U/l, LDH 1.588 U/l, hemoglobina de 15,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, 8.600 leucocitos/μl, 228.000 plaquetas/μl, INR de 5 y tiempo de cefalina de 66,8 s. La ecografía abdominal mostraba una pequeña cantidad de líquido perihepático y periesplénico con hígado, vesícula y vía biliar normales. No se demostró presencia de anfetaminas, cannabinoides, opiáceos ni cocaína en orina.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante los 2 primeros días de ingreso presentó episodios autolimitados de encefalopatía hepática grado II. A los 8 días del ingreso presentaba GOT 394 U/l, GPT 2.205 U/l, GGT 225 U/l, FA 145 U/l, hemograma normal, INR 2 y niveles del factor V de la coagulación de 53 U/dl (normal entre 55-110 U/dl). Los anticuerpos de hepatitis autoinmune (ANA, LKM, SMA, SLA/LP, LC-1) fueron negativos. Mejoró espontáneamente con el tratamiento de soporte instaurado. En el momento del alta hospitalaria (18 días tras el ingreso) presentaba bilirrubina de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, GOT 52 U/l, GPT 105 U/l, GGT 232 U/l y FA 141 U/l.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los análisis microbiológicos se recogieron hemocultivos, urocultivos, serologías de VHA (IgG e IgM), VHB (HBsAg y IgM-anti-HBc), VHC (IgG, IgM, PCR), VHE (IgG e IgM), VEB (IgG e IgM), CMV (IgG, IgM y PCR), VIH (IgG e IgM), <span class="elsevierStyleItalic">Toxoplasma</span>, brucelosis, <span class="elsevierStyleItalic">Fasciola hepatica</span>, sífilis (RPR, IgG e IgM), parvovirus B19 (IgG e IgM) y PCR de virus linfotropos (VHH6, VHH7 y VHH8). Todos los análisis fueron negativos excepto la serología del parvovirus B19, con unos valores de IgG > 1:100 e IgM 1:20, a los 10 días del ingreso. Estos hallazgos se confirmaron en una nueva determinación 6 días después de la primera, obteniéndose valores de IgG > 1:100 e IgM de 1:40.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La biopsia hepática realizada antes de disponer de las serologías se informó como hepatitis aguda difusa con necrosis confluente centrozonal y colestasis canalicular.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con todo esto, se llegó al diagnóstico de hepatitis aguda por parvovirus B19.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última revisión (8 meses después del alta) el paciente se encontraba asintomático y con total normalización de la analítica hepática.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El parvovirus B19 pertenece a la familia <span class="elsevierStyleItalic">Parvoviridae.</span> Fue descubierto en 1975 en un cribado de infección por VHB en un grupo de personas asintomáticas. Tiene una única hebra de ADN de unos 5.000 nucleótidos que codifica 2 proteínas estructurales de la cápside viral (VP1 y VP2) y una proteína no estructural (NS1), pero carece de envuelta viral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–7</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiene un marcado tropismo por los precursores eritroides en la médula ósea, aunque también se ha aislado en otros tejidos, como el sinovial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,8–10</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal vía de transmisión es la respiratoria, lo que implica una gran contagiosidad, aunque también hay casos de contagio por vía maternofetal y a través de transfusión de hemoderivados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,11</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la etiopatogenia se han postulado 2 hipótesis: por mecanismo directo, en la cual el virus induce apoptosis hepatocitaria directamente a través de la proteína no estructural (NS1) y la vía indirecta en la que algunas citocinas producidas por la infección (INF gamma y TNF alfa, principalmente) son las causantes del daño celular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,7,12,13</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La infección por parvovirus B19 es más frecuente en la infancia (a los 15 años el 50% de la población presenta seroconversión), cursando en esta franja de edad de forma asintomática o paucisintomática. Sin embargo, en adultos, como es el caso que presentamos, la infección frecuentemente es sintomática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,10</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la infección por vía respiratoria tiene un curso bifásico. En la primera fase hay una replicación viral en el epitelio respiratorio con posterior viremia hasta alcanzar la médula ósea. Esto provoca fiebre y síntomas seudogripales inespecíficos. En la segunda fase se desarrollan anticuerpos IgM que se unen al virus formando inmunocomplejos circulantes, responsables de las manifestaciones cutáneas y articulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros cuadros clínicos atribuidos a este agente son: eritema infeccioso, artropatía (puede simular una artritis reumatoide), manifestaciones <span class="elsevierStyleItalic">lupus-like</span>, crisis aplásicas transitorias en pacientes con anemia hemolítica previa e <span class="elsevierStyleItalic">hydrops faetalis</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,10,14</span></a>. Con menos frecuencia se ha asociado a meningitis, encefalitis, miocarditis, enfermedad de Still, esclerodermia, dermatomiosistis y crioglobulinemia tipo II<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,8,15–17</span></a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay pocos casos descritos de hepatitis por este virus. Esta debe sospecharse ante una hepatitis aguda de causa desconocida, sobre todo cuando se asocie anemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Entre el 3 y el 10% de las hepatitis agudas en Europa y Estados Unidos y hasta el 30% en los países asiáticos siguen siendo de causa desconocida. Se desconoce la frecuencia del parvovirus B19 en esta enfermedad, pero es probable que se encuentre infraestimada debido a la baja sospecha diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Típicamente la hepatitis aguda por parvovirus B19 cursa con elevación variable de transaminasas y con bilirrubina normal o mínimamente elevada; en adultos la afectación hepática por este virus es menos frecuente y de menor gravedad que en la población pediátrica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,10</span></a>. Es característico que se acompañe de anemia, la cual suele aparecer después de la hepatitis sin existir una relación directa entre la gravedad de ambas, ni un período de latencia establecido entre una u otra. La anemia aplásica es mortal si no se trata. Entre las opciones terapéuticas están la eritropoyetina, el factor estimulante de colonias granulocítica y macrofágica (GM-CSF) y la globulina antitimocítica; en ocasiones mejora con el uso de antivirales, lo que apoya la hipótesis del parvovirus B19 como agente patogénico de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso de la enfermedad suele ser favorable y autolimitado, si bien hay casos de trasplante hepático por hepatitis fulminante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En caso de mala evolución, el uso de inmunoglobulinas ha demostrado ser útil en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6,8</span></a>. En nuestro paciente no se recurrió a ningún tratamiento específico, ya que la evolución fue favorable.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el diagnóstico de infección por parvovirus B19 contamos con la serología y con la detección viral mediante PCR.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Serológicamente pueden detectarse anticuerpos IgM, IgG o ambos en función del momento de la infección. La detección de IgM antiparvovirus B19 es el elemento principal para el diagnóstico de infección aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,6–10,12,20–22</span></a>.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a la determinación del material genético, la tasa de detección del DNA viral es mayor si el cuadro clínico cursa con anemia aplásica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,20</span></a>. Se ha aislado DNA viral tanto en suero como en tejido hepático pero no existe una buena correlación entre ambos. Los estudios actuales concluyen que la demostración de DNA en la biopsia hepática no implica una relación causal entre la hepatitis aguda y el parvovirus B19; de hecho, en pacientes con otras afecciones hepáticas se ha encontrado DNA viral en suero y en tejido hepático. Por otro lado, se desconoce la prevalencia de material genético en tejido hepático sano<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,13,14</span></a>.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a esta falta de acuerdo, existen opiniones que señalan que el parvovirus B19 podría actuar como cofactor de otro agente hepatotóxico, como puede ser el paracetamol o incluso también en el caso de hepatitis virales B y C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23,24</span></a>.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por lo tanto, aunque este virus no está universalmente reconocido como causa de hepatitis aguda, muchos autores recomiendan realizar los análisis serológicos ante un caso de hepatitis aguda de causa desconocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,12</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si a pesar de las evidencias existe controversia sobre la capacidad del parvovirus B19 en producir hepatitis aguda, estas son todavía mayores sobre su relación con la hepatitis crónica, aunque existen algunos casos publicados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13,23</span></a>.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, algunos autores abogan por considerar al parvovirus B19 como posible causa de hepatitis aguda de origen desconocido, sobre todo cuando cursa con anemia aplásica. La serología (IgM) es el elemento clave en el diagnóstico en fase aguda, siendo de muy dudosa relevancia el hallazgo de material genético del virus en suero o en tejido hepático. La hepatitis suele cursar de forma autolimitada y la gran mayoría de casos son de buen pronóstico. No se ha descrito un tratamiento específico, aunque el uso de inmunoglobulinas parece ser beneficioso en casos de mala evolución clínica.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres164064" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec152157" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres164063" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec152156" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-02-01" "fechaAceptado" => "2012-04-22" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec152157" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hepatitis aguda" 1 => "Parvovirus B19" 2 => "Fallo hepático agudo" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec152156" "palabras" => array:3 [ 0 => "Acute hepatitis" 1 => "Parvovirus B19" 2 => "Acute liver failure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La hepatitis es un cuadro clínico que puede ser originado por múltiples causas. Las más frecuentes son de etiología viral, siendo las más comunes aquellas causadas por los virus de las hepatitis A, B y C. Sin embargo, otros virus no hepatotropos pueden estar implicados en esta enfermedad, entre los que se encuentra el parvovirus B19. Se presenta un caso de hepatitis aguda por parvovirus B19, así como una revisión de aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de dicha entidad.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">There are multiple causes of hepatitis. The most frequent etiologies are viral, usually hepatitis A, B and C viruses. However, other, non-hepatotropic viruses can cause this disease, including parvovirus B19. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 93 | 13 | 106 |
| 2024 Septiembre | 135 | 13 | 148 |
| 2024 Agosto | 98 | 10 | 108 |
| 2024 Julio | 165 | 9 | 174 |
| 2024 Junio | 186 | 10 | 196 |
| 2024 Mayo | 137 | 4 | 141 |
| 2024 Abril | 99 | 27 | 126 |
| 2024 Marzo | 145 | 25 | 170 |
| 2024 Febrero | 96 | 12 | 108 |
| 2024 Enero | 87 | 7 | 94 |
| 2023 Diciembre | 81 | 16 | 97 |
| 2023 Noviembre | 93 | 25 | 118 |
| 2023 Octubre | 112 | 48 | 160 |
| 2023 Septiembre | 68 | 17 | 85 |
| 2023 Agosto | 83 | 14 | 97 |
| 2023 Julio | 131 | 41 | 172 |
| 2023 Junio | 127 | 22 | 149 |
| 2023 Mayo | 176 | 8 | 184 |
| 2023 Abril | 108 | 13 | 121 |
| 2023 Marzo | 106 | 21 | 127 |
| 2023 Febrero | 69 | 15 | 84 |
| 2023 Enero | 69 | 11 | 80 |
| 2022 Diciembre | 57 | 16 | 73 |
| 2022 Noviembre | 85 | 19 | 104 |
| 2022 Octubre | 83 | 23 | 106 |
| 2022 Septiembre | 80 | 29 | 109 |
| 2022 Agosto | 103 | 25 | 128 |
| 2022 Julio | 74 | 26 | 100 |
| 2022 Junio | 88 | 18 | 106 |
| 2022 Mayo | 112 | 22 | 134 |
| 2022 Abril | 92 | 20 | 112 |
| 2022 Marzo | 133 | 19 | 152 |
| 2022 Febrero | 108 | 12 | 120 |
| 2022 Enero | 92 | 12 | 104 |
| 2021 Diciembre | 69 | 17 | 86 |
| 2021 Noviembre | 122 | 10 | 132 |
| 2021 Octubre | 119 | 19 | 138 |
| 2021 Septiembre | 53 | 16 | 69 |
| 2021 Agosto | 68 | 5 | 73 |
| 2021 Julio | 49 | 13 | 62 |
| 2021 Junio | 60 | 20 | 80 |
| 2021 Mayo | 75 | 9 | 84 |
| 2021 Abril | 141 | 11 | 152 |
| 2021 Marzo | 105 | 26 | 131 |
| 2021 Febrero | 76 | 16 | 92 |
| 2021 Enero | 88 | 14 | 102 |
| 2020 Diciembre | 64 | 22 | 86 |
| 2020 Noviembre | 86 | 20 | 106 |
| 2020 Octubre | 88 | 17 | 105 |
| 2020 Septiembre | 60 | 18 | 78 |
| 2020 Agosto | 76 | 15 | 91 |
| 2020 Julio | 66 | 21 | 87 |
| 2020 Junio | 79 | 13 | 92 |
| 2020 Mayo | 82 | 22 | 104 |
| 2020 Abril | 64 | 12 | 76 |
| 2020 Marzo | 80 | 7 | 87 |
| 2020 Febrero | 83 | 9 | 92 |
| 2020 Enero | 88 | 11 | 99 |
| 2019 Diciembre | 111 | 24 | 135 |
| 2019 Noviembre | 83 | 12 | 95 |
| 2019 Octubre | 75 | 14 | 89 |
| 2019 Septiembre | 96 | 11 | 107 |
| 2019 Agosto | 64 | 19 | 83 |
| 2019 Julio | 169 | 25 | 194 |
| 2019 Junio | 146 | 34 | 180 |
| 2019 Mayo | 223 | 95 | 318 |
| 2019 Abril | 210 | 47 | 257 |
| 2019 Marzo | 86 | 14 | 100 |
| 2019 Febrero | 90 | 19 | 109 |
| 2019 Enero | 51 | 13 | 64 |
| 2018 Diciembre | 62 | 13 | 75 |
| 2018 Noviembre | 67 | 25 | 92 |
| 2018 Octubre | 114 | 37 | 151 |
| 2018 Septiembre | 62 | 12 | 74 |
| 2018 Agosto | 32 | 3 | 35 |
| 2018 Julio | 34 | 2 | 36 |
| 2018 Junio | 35 | 2 | 37 |
| 2018 Mayo | 33 | 7 | 40 |
| 2018 Abril | 61 | 4 | 65 |
| 2018 Marzo | 43 | 3 | 46 |
| 2018 Febrero | 25 | 3 | 28 |
| 2018 Enero | 39 | 1 | 40 |
| 2017 Diciembre | 42 | 3 | 45 |
| 2017 Noviembre | 60 | 5 | 65 |
| 2017 Octubre | 50 | 8 | 58 |
| 2017 Septiembre | 74 | 4 | 78 |
| 2017 Agosto | 58 | 3 | 61 |
| 2017 Julio | 27 | 2 | 29 |
| 2017 Junio | 60 | 27 | 87 |
| 2017 Mayo | 51 | 6 | 57 |
| 2017 Abril | 36 | 2 | 38 |
| 2017 Marzo | 46 | 4 | 50 |
| 2017 Febrero | 52 | 7 | 59 |
| 2017 Enero | 28 | 7 | 35 |
| 2016 Diciembre | 71 | 18 | 89 |
| 2016 Noviembre | 70 | 7 | 77 |
| 2016 Octubre | 91 | 9 | 100 |
| 2016 Septiembre | 68 | 13 | 81 |
| 2016 Agosto | 61 | 6 | 67 |
| 2016 Julio | 56 | 7 | 63 |
| 2016 Junio | 51 | 21 | 72 |
| 2016 Mayo | 43 | 15 | 58 |
| 2016 Abril | 47 | 25 | 72 |
| 2016 Marzo | 43 | 12 | 55 |
| 2016 Febrero | 49 | 16 | 65 |
| 2016 Enero | 44 | 9 | 53 |
| 2015 Diciembre | 34 | 17 | 51 |
| 2015 Noviembre | 35 | 13 | 48 |
| 2015 Octubre | 34 | 9 | 43 |
| 2015 Septiembre | 45 | 16 | 61 |
| 2015 Agosto | 57 | 14 | 71 |
| 2015 Julio | 39 | 10 | 49 |
| 2015 Junio | 30 | 11 | 41 |
| 2015 Mayo | 46 | 16 | 62 |
| 2015 Abril | 31 | 15 | 46 |
| 2015 Marzo | 40 | 11 | 51 |
| 2015 Febrero | 20 | 9 | 29 |
| 2015 Enero | 37 | 5 | 42 |
| 2014 Diciembre | 46 | 9 | 55 |
| 2014 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Octubre | 0 | 2 | 2 |
| 2014 Septiembre | 2 | 2 | 4 |
| 2014 Agosto | 2 | 1 | 3 |
| 2014 Julio | 2 | 2 | 4 |
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| 2014 Mayo | 2 | 0 | 2 |
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| 2013 Noviembre | 2 | 1 | 3 |
| 2013 Octubre | 2 | 0 | 2 |
| 2013 Agosto | 0 | 1 | 1 |
| 2012 Diciembre | 599 | 0 | 599 |
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