La hepatitis es un cuadro clínico que puede ser originado por múltiples causas. Las más frecuentes son de etiología viral, siendo las más comunes aquellas causadas por los virus de las hepatitis A, B y C. Sin embargo, otros virus no hepatotropos pueden estar implicados en esta enfermedad, entre los que se encuentra el parvovirus B19. Se presenta un caso de hepatitis aguda por parvovirus B19, así como una revisión de aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos de dicha entidad.
There are multiple causes of hepatitis. The most frequent etiologies are viral, usually hepatitis A, B and C viruses. However, other, non-hepatotropic viruses can cause this disease, including parvovirus B19. We present a case of acute hepatitis due to parvovirus B19, as well as a review of the epidemiological, clinical, diagnostic and therapeutic features of this entity.
La hepatitis es un cuadro clínico que puede estar originado por numerosas causas. Las más frecuentes son las de etiología viral, siendo las más comunes aquellas causadas por los virus de las hepatitis A, B y C. Sin embargo, otros virus no hepatotropos pueden estar implicados en esta enfermedad, entre los que se encuentra el parvovirus B19. Se presenta un caso de hepatitis aguda por parvovirus B19 y posterior revisión de la literatura.
Caso clínicoVarón de 28 años sin antecedentes personales de interés que acudió a urgencias por un cuadro de 5 días de evolución de fiebre de hasta 39°C, astenia, artralgias, mialgias y cefalea. En la exploración física del paciente destacaban tinte ictérico y leve dolor a la palpación en el hipocondrio derecho. Analíticamente presentaba función renal normal, bilirrubina de 12mg/dl, GOT 8.000 U/l, GPT 7.743 U/l, GGT 394 U/l, FA 235 U/l, LDH 1.588 U/l, hemoglobina de 15,8g/dl, 8.600 leucocitos/μl, 228.000 plaquetas/μl, INR de 5 y tiempo de cefalina de 66,8 s. La ecografía abdominal mostraba una pequeña cantidad de líquido perihepático y periesplénico con hígado, vesícula y vía biliar normales. No se demostró presencia de anfetaminas, cannabinoides, opiáceos ni cocaína en orina.
Durante los 2 primeros días de ingreso presentó episodios autolimitados de encefalopatía hepática grado II. A los 8 días del ingreso presentaba GOT 394 U/l, GPT 2.205 U/l, GGT 225 U/l, FA 145 U/l, hemograma normal, INR 2 y niveles del factor V de la coagulación de 53 U/dl (normal entre 55-110 U/dl). Los anticuerpos de hepatitis autoinmune (ANA, LKM, SMA, SLA/LP, LC-1) fueron negativos. Mejoró espontáneamente con el tratamiento de soporte instaurado. En el momento del alta hospitalaria (18 días tras el ingreso) presentaba bilirrubina de 7mg/dl, GOT 52 U/l, GPT 105 U/l, GGT 232 U/l y FA 141 U/l.
En los análisis microbiológicos se recogieron hemocultivos, urocultivos, serologías de VHA (IgG e IgM), VHB (HBsAg y IgM-anti-HBc), VHC (IgG, IgM, PCR), VHE (IgG e IgM), VEB (IgG e IgM), CMV (IgG, IgM y PCR), VIH (IgG e IgM), Toxoplasma, brucelosis, Fasciola hepatica, sífilis (RPR, IgG e IgM), parvovirus B19 (IgG e IgM) y PCR de virus linfotropos (VHH6, VHH7 y VHH8). Todos los análisis fueron negativos excepto la serología del parvovirus B19, con unos valores de IgG > 1:100 e IgM 1:20, a los 10 días del ingreso. Estos hallazgos se confirmaron en una nueva determinación 6 días después de la primera, obteniéndose valores de IgG > 1:100 e IgM de 1:40.
La biopsia hepática realizada antes de disponer de las serologías se informó como hepatitis aguda difusa con necrosis confluente centrozonal y colestasis canalicular.
Con todo esto, se llegó al diagnóstico de hepatitis aguda por parvovirus B19.
En la última revisión (8 meses después del alta) el paciente se encontraba asintomático y con total normalización de la analítica hepática.
DiscusiónEl parvovirus B19 pertenece a la familia Parvoviridae. Fue descubierto en 1975 en un cribado de infección por VHB en un grupo de personas asintomáticas. Tiene una única hebra de ADN de unos 5.000 nucleótidos que codifica 2 proteínas estructurales de la cápside viral (VP1 y VP2) y una proteína no estructural (NS1), pero carece de envuelta viral1–7.
Tiene un marcado tropismo por los precursores eritroides en la médula ósea, aunque también se ha aislado en otros tejidos, como el sinovial4,8–10.
La principal vía de transmisión es la respiratoria, lo que implica una gran contagiosidad, aunque también hay casos de contagio por vía maternofetal y a través de transfusión de hemoderivados8,11.
En cuanto a la etiopatogenia se han postulado 2 hipótesis: por mecanismo directo, en la cual el virus induce apoptosis hepatocitaria directamente a través de la proteína no estructural (NS1) y la vía indirecta en la que algunas citocinas producidas por la infección (INF gamma y TNF alfa, principalmente) son las causantes del daño celular2,7,12,13.
La infección por parvovirus B19 es más frecuente en la infancia (a los 15 años el 50% de la población presenta seroconversión), cursando en esta franja de edad de forma asintomática o paucisintomática. Sin embargo, en adultos, como es el caso que presentamos, la infección frecuentemente es sintomática6,10.
La historia natural de la infección por vía respiratoria tiene un curso bifásico. En la primera fase hay una replicación viral en el epitelio respiratorio con posterior viremia hasta alcanzar la médula ósea. Esto provoca fiebre y síntomas seudogripales inespecíficos. En la segunda fase se desarrollan anticuerpos IgM que se unen al virus formando inmunocomplejos circulantes, responsables de las manifestaciones cutáneas y articulares13.
Otros cuadros clínicos atribuidos a este agente son: eritema infeccioso, artropatía (puede simular una artritis reumatoide), manifestaciones lupus-like, crisis aplásicas transitorias en pacientes con anemia hemolítica previa e hydrops faetalis2,10,14. Con menos frecuencia se ha asociado a meningitis, encefalitis, miocarditis, enfermedad de Still, esclerodermia, dermatomiosistis y crioglobulinemia tipo II6,8,15–17.
Hay pocos casos descritos de hepatitis por este virus. Esta debe sospecharse ante una hepatitis aguda de causa desconocida, sobre todo cuando se asocie anemia10. Entre el 3 y el 10% de las hepatitis agudas en Europa y Estados Unidos y hasta el 30% en los países asiáticos siguen siendo de causa desconocida. Se desconoce la frecuencia del parvovirus B19 en esta enfermedad, pero es probable que se encuentre infraestimada debido a la baja sospecha diagnóstica4,5.
Típicamente la hepatitis aguda por parvovirus B19 cursa con elevación variable de transaminasas y con bilirrubina normal o mínimamente elevada; en adultos la afectación hepática por este virus es menos frecuente y de menor gravedad que en la población pediátrica1,10. Es característico que se acompañe de anemia, la cual suele aparecer después de la hepatitis sin existir una relación directa entre la gravedad de ambas, ni un período de latencia establecido entre una u otra. La anemia aplásica es mortal si no se trata. Entre las opciones terapéuticas están la eritropoyetina, el factor estimulante de colonias granulocítica y macrofágica (GM-CSF) y la globulina antitimocítica; en ocasiones mejora con el uso de antivirales, lo que apoya la hipótesis del parvovirus B19 como agente patogénico de la misma18,19.
El curso de la enfermedad suele ser favorable y autolimitado, si bien hay casos de trasplante hepático por hepatitis fulminante10. En caso de mala evolución, el uso de inmunoglobulinas ha demostrado ser útil en algunos casos1,6,8. En nuestro paciente no se recurrió a ningún tratamiento específico, ya que la evolución fue favorable.
Para el diagnóstico de infección por parvovirus B19 contamos con la serología y con la detección viral mediante PCR.
Serológicamente pueden detectarse anticuerpos IgM, IgG o ambos en función del momento de la infección. La detección de IgM antiparvovirus B19 es el elemento principal para el diagnóstico de infección aguda1,6–10,12,20–22.
En cuanto a la determinación del material genético, la tasa de detección del DNA viral es mayor si el cuadro clínico cursa con anemia aplásica14,20. Se ha aislado DNA viral tanto en suero como en tejido hepático pero no existe una buena correlación entre ambos. Los estudios actuales concluyen que la demostración de DNA en la biopsia hepática no implica una relación causal entre la hepatitis aguda y el parvovirus B19; de hecho, en pacientes con otras afecciones hepáticas se ha encontrado DNA viral en suero y en tejido hepático. Por otro lado, se desconoce la prevalencia de material genético en tejido hepático sano4,13,14.
Debido a esta falta de acuerdo, existen opiniones que señalan que el parvovirus B19 podría actuar como cofactor de otro agente hepatotóxico, como puede ser el paracetamol o incluso también en el caso de hepatitis virales B y C23,24.
Por lo tanto, aunque este virus no está universalmente reconocido como causa de hepatitis aguda, muchos autores recomiendan realizar los análisis serológicos ante un caso de hepatitis aguda de causa desconocida10,12.
Si a pesar de las evidencias existe controversia sobre la capacidad del parvovirus B19 en producir hepatitis aguda, estas son todavía mayores sobre su relación con la hepatitis crónica, aunque existen algunos casos publicados13,23.
En conclusión, algunos autores abogan por considerar al parvovirus B19 como posible causa de hepatitis aguda de origen desconocido, sobre todo cuando cursa con anemia aplásica. La serología (IgM) es el elemento clave en el diagnóstico en fase aguda, siendo de muy dudosa relevancia el hallazgo de material genético del virus en suero o en tejido hepático. La hepatitis suele cursar de forma autolimitada y la gran mayoría de casos son de buen pronóstico. No se ha descrito un tratamiento específico, aunque el uso de inmunoglobulinas parece ser beneficioso en casos de mala evolución clínica.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
