Guía clínica GETECCU del tratamiento de la colitis ulcerosa elaborada con la metodología GRADE

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No existe un criterio único patognomónico para su definición, por lo que su diagnóstico se basa en una serie de criterios clínicos, endoscópicos e histológicos, así como en la exclusión de enfermedades infecciosas con manifestaciones similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Tanto su extensión como su gravedad son variables en cada paciente a lo largo del tiempo. La definición de un escenario clínico concreto exige, por tanto, tener en cuenta tanto la gravedad como la extensión de la enfermedad de acuerdo con las definiciones indicadas por la Organización Mundial de Gastroenterología (OMGE) en la Clasificación de Montreal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La enfermedad puede permanecer, además, en situación de remisión clínica, lo que obliga a distinguir estrategias de tratamiento diferentes en situación de actividad o de remisión. Se ha observado que determinados tratamientos de mantenimiento disminuyen muy significativamente la probabilidad de nuevos brotes de actividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Aunque fue descrita a finales del siglo xix, su frecuencia en las diversas poblaciones ha cambiado llamativamente, sobre todo durante la segunda mitad del siglo xx, en paralelo a otras enfermedades inmunológicas y con una clara tendencia mantenida al aumento con el desarrollo económico y social. Dado que a menudo comienza en la juventud o incluso en la infancia y su mortalidad es escasa, su prevalencia es considerablemente superior (al menos 20 a 30 veces la incidencia)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. En España los datos epidemiológicos señalaban hasta los años ochenta del siglo pasado que se trataba de una enfermedad infrecuente. Sin embargo, en los últimos 30 años se han llegado a alcanzar cifras de incidencia muy similares a las descritas previamente en los países del norte de Europa, y, de hecho, en los estudios más recientes los datos son completamente asimilables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.El tratamiento de esta enfermedad se ha llevado a cabo con fármacos, cirugía o ambos. En la primera mitad del siglo xx, los procedimientos de tratamiento, como la sulfasalazina, se introdujeron de forma empírica, pero ya en 1955 se publicó el primer ensayo clínico controlado y aleatorizado que demostró que la hidrocortisona es superior al placebo en el tratamiento del brote moderado o grave de CU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Hasta 1980 predominaron los estudios observacionales de calidad muy variable. A partir de entonces se han realizado numerosos ensayos clínicos controlados, análisis epidemiológicos, evaluaciones de métodos diagnósticos e incluso complejos estudios genéticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> con un peso cada vez mayor de la metodología científica. En estos momentos, se dispone de alternativas nutricionales, farmacológicas, quirúrgicas y de vigilancia y seguimiento ya numerosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,9</a>. Su aplicación en la amplia variedad posible de escenarios clínicos con circunstancias personales y sociales tan diversas no siempre es fácil y es una de las justificaciones para elaborar esta guía.2Necesidad de una guíaTratándose de una enfermedad crónica frecuente que afecta mayoritariamente a población joven y con prevalencia creciente, las repercusiones sanitaria, económica y social justifican perfectamente la necesidad de herramientas para sistematizar el tratamiento de la CU. No obstante, vamos a señalar con más detalle otras razones para su elaboración.En primer lugar, los profesionales implicados en esta entidad son muy numerosos. Una lista parcial incluiría a gastroenterólogo, cirujano, médico de atención primaria, nutricionista, psicólogo, enfermero, estomaterapeuta, reumatólogo, oftalmólogo y dermatólogo. La necesidad de coordinación entre estos profesionales y el paciente también justifica la necesidad de una guía de práctica clínica (GPC).Existen numerosas pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a> de que la variabilidad habitual de la práctica clínica afecta de forma muy importante a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), con importantes repercusiones clínicas y sociales. De hecho, un reciente estudio cooperativo europeo reflejaba enormes diferencias en el coste total del manejo de la enfermedad, independientemente de la renta per cápita del país. Y, lo que es clínicamente más significativo, grandes diferencias en la distribución de este coste: la proporción de pacientes intervenidos quirúrgicamente era muy variable (en la CU entre 10 y 40%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055">11</a>. Esta variabilidad también justifica la necesidad de una GPC.Se dispone ya de varias publicaciones que llevan la palabra «guía» en su título, destacando entre ellas por su rigor y difusión las guías británica (British Society of Gastroenterology)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, norteamericana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>(American College of Gastroenterology), de la Organización Mundial de Gastroenterología<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, la del grupo de consenso Asia pacífico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> y la europea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a> (European Crohn and Colitis Organization [ECCO]). Si bien estas publicaciones, y muy especialmente la última, son de gran calidad y se basan en la evidencia científica disponible, en realidad son documentos de consenso más o menos elaborados. Que sepamos, no se dispone en el mundo de ninguna GPC elaborada con metodología estructurada y sistemática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.El Grupo Español de Trabajo sobre Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) tiene como uno de sus objetivos prioritarios mejorar la atención a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, y ha establecido como una línea estratégica la elaboración de una GPC que sirva de ayuda a profesionales médicos, pacientes, investigadores y gestores. En la primera fase del proyecto nos centramos en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales.3Definiciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">-Población diana: pacientes de cualquier sexo y edad con diagnóstico de CU de acuerdo con los criterios internacionalmente aceptados de Lennard-Jones (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0660">tabla 1</a>). Estos criterios se aceptan tanto por la OMGE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a> como por la ECCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">∘Se desarrollarán en el futuro guías complementarias para especificar los aspectos independientes y relevantes para la población pediátrica y situaciones clínicas especiales.</li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0660"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">-Colitis ulcerosa (CU):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">∘Criterios de gravedad: los definidos en la Clasificación de Montreal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, criterios cuya validez ha sido refrendada recientemente por un grupo de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0665">tabla 2</a>):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">▪Colitis ulcerosa.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Remisión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">•Leve.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">•Moderada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">•Grave.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">▪Se evitarán términos confusos como colitis fulminante o «muy grave».</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">▪Las diferencias entre brote moderado-grave en los estudios publicados en la literatura médica, sobre todo con los fármacos biológicos, no siempre están bien establecidas (caja 1).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">▪Se utilizará la escala de gravedad utilizada en la Clasificación de Montreal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, que en realidad está extrapolada del índice utilizado desde hace más tiempo, el índice de Truelove-Witts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0670">tabla 3</a>) que en algunas publicaciones, particularmente españolas, se ha modificado de forma semicuantitativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0675">tabla 4</a>). En realidad, este índice no ha sido validado formalmente en ningún estudio, y su utilización puede resultar controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a> (caja 2). De hecho, no se dispone de ningún índice clínico de actividad de referencia, por lo que es preciso conocer varios para interpretar los resultados de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>. Facilitamos los más importantes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">-Índice de Mayo (DAI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0680">tabla 5</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0680"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">-Índice de SEO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0685">tabla 6</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0685"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">-Índice de Lichtiger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0690">tabla 7</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0690"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">-Índice de Walmsley, conocido como Simple Activity Index<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0695">tabla 8</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0695"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">-Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0700">tabla 9</a>). En realidad este es el único índice con una validación metodológica correcta, pero solo se ha utilizado en población pediátrica.<elsevierMultimedia ident="tbl0700"></elsevierMultimedia></li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0670"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0675"></elsevierMultimedia></li></ul><elsevierMultimedia ident="tbl0665"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">∘Criterios de extensión: los definidos en la clasificación de Montreal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. Debemos admitir el límite fundamental de esta clasificación: la extensión puede cambiar con el tiempo y, de hecho, una parte variable de las proctitis pasarán a colitis más extensas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, sin embargo, para el análisis del efecto terapéutico esto es de importancia menor, porque se analiza la colitis en la extensión que tiene en el momento del estudio:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">▪CU extensa: afecta desde el recto hasta más allá del ángulo esplénico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">▪CU izquierda: hasta el ángulo esplénico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">▪Proctitis ulcerosa: afección limitada al recto (el límite superior de la inflamación no supera la unión rectosigmoidea).</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">∘Además de las definiciones fundamentales es preciso conocer otros términos de uso habitual en la literatura médica sobre CU. Al ser de definición arbitraria, probablemente lo más adecuado es seguir un consenso, y el más aceptado internacionalmente es el de la ECCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">▪Remisión: resolución completa de los síntomas, acompañada de cicatrización mucosa (aspecto este que no se evalúa en muchos trabajos). No todos los ensayos utilizan exactamente la misma definición de remisión y cuando esto sea relevante lo señalaremos en el texto específicamente (caja 1).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">▪Respuesta: mejoría significativa de la situación clínica y/o endoscópica (grave a moderada, grave a leve, moderada a leve) sin alcanzar la remisión.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">▪Recidiva: nuevo brote en un paciente con CU establecida tras haberse producido anteriormente una remisión bien espontáneamente o tras el tratamiento médico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">▪Corticodependencia:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">-imposibilidad de disminuir la dosis de corticoides por debajo de 10mg/día de prednisona (o equivalente) tras 3 meses de inicio del tratamiento corticoideo</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">-recidiva dentro de los primeros 3 meses de haber suspendido los corticoides.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">▪Corticorresistencia: situación de actividad clínica a pesar de tratamiento durante 4 semanas con dosis plenas (0,75mg/kg/día de prednisolona o 1mg/kg/día de prednisona, o equivalente). Esta definición es muy controvertida, y con toda probabilidad será modificada en el futuro. De hecho, en el contexto de un brote grave la gran mayoría de los clínicos definirían la corticorresistencia como la falta de respuesta clínica tras la administración de corticoides a dosis plena por vía intravenosa durante 7 días. Es más, hay una tendencia creciente a situar la definición en 5 o incluso 3 días. A los efectos de esta GPC utilizaremos el concepto de un mes para los brotes leves o moderados, y de 7 días para los graves.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">▪Reservoritis: inflamación del reservorio ileal creado para mantener la continuidad intestino-ano tras una colectomía total (en la literatura médica anglosajona, pouchitis). En muchos pacientes se comporta como una enfermedad crónica.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">▪«Cuffitis»: inflamación del manguito de mucosa rectal que se conserva en la zona anal en algunas anastomosis ileoanales.</li></ul></li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">-Índice farmacológico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">∘Fármacos sistémicos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">▪Salicilatos: sulfasalazina, mesalazina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">▪Corticoides orales:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">-Sistémicos: hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona, deflazacort, betametasona y dexametasona.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">-Acción tópica: beclometasona dipropionato (BDP) y budesonida.</li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">▪Fármacos inmunomoduladores (inmunosupresores):<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">-Tiopurínicos: azatioprina, mercaptopurina y tioguanina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">-Metotrexato.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">-Calcineurínicos: ciclosporina y tacrolimus.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">▪Fármacos biológicos: infliximab y adalimumab.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">▪Heparina.</li></ul></li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">∘Fármacos de acción tópica:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">▪Mesalazina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">▪Corticoides:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">-Administración oral: beclometasona y budesonida.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">-Administración rectal:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">•Alta biodisponibilidad sistémica: hidrocortisona, prednisolona, triamcinolona, metilprednisolona y betametasona.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">•Baja biodisponibilidad sistémica: budesonida, beclometasona y prednisolona-metasulfobenzoato.</li></ul></li></ul></li></ul></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">∘Otras técnicas de tratamiento:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">▪Aféresis: leucocitoaféresis y granulocitoaféresis.</li></ul></li></ul></li></ul>4ObjetivosLos objetivos se definieron por el comité de elaboración (véanse anexos) siguiendo la metodología GRADE de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. En resumen, tras escoger los 3 escenarios clínicos a los que se pueden dirigir las recomendaciones (inducción de la remisión en la colitis grave, inducción de la remisión en la colitis leve a moderada, y mantenimiento de la remisión), en cada uno de los escenarios se explicitaron las posibles variables de resultado y fueron puntuadas en una escala numérica de 1 a 9 (1-3: no se incluyen; 4-6: importantes pero no críticas; 7 a 9: críticas para la toma de decisiones) por los 9 miembros del comité de elaboración. Tras clasificarse en orden de importancia, se incluyeron como variables de resultado aquellas con una puntuación media superior a 4. En todas las variables críticas el grado de acuerdo interno del comité fue excelente, con unanimidad en la puntuación o bien con una variabilidad máxima de un punto. Tras este proceso previo, se definieron como objetivos de la GPC los siguientes:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">▪Establecer recomendaciones basadas en las pruebas disponibles, para el tratamiento de inducción en el brote grave de CU priorizando las siguientes variables de evaluación:<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">▪Establecer recomendaciones para el tratamiento de inducción en el brote leve- moderado de CU priorizando las siguientes variables de evaluación:<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">▪Establecer recomendaciones para el tratamiento de mantenimiento de la CU en remisión priorizando las siguientes variables de evaluación:<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></li></ul>5Metodología<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">∘Para la elaboración de la GPC se ha seguido la metodología AGREE, que está descrita en detalle en la página web: <a href="http://www.agreecollaboration.org/">www.agreecollaboration.org</a>. Brevemente, se formó un equipo de trabajo interdisciplinario, estructurado en un comité de diseño (general para las diversas GPC promovidas por <a href="http://www.geteccu.org/">GETECCU</a>), un comité de elaboración (para las 3 primeras GPC), un comité de trabajo (específico para esta GPC), un comité de revisión interno (para las 3 primeras GPC) y un comité de revisión externo (específico para esta GPC). El comité de revisión externo incluía a gastroenterólogos, cirujanos, médicos de atención primaria, enfermeros y pacientes. La composición más detallada de todos estos comités figura en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0175">anexo 1</a>. En todo el proceso, tanto en la formación del equipo como en las áreas que se ha necesitado, se ha contado con el apoyo metodológico de personal especializado de la Colaboración Cochrane. Tras la definición de los objetivos por parte del comité de elaboración, el comité de trabajo llevó a cabo una revisión sistemática de la literatura, dirigida específicamente a responder las preguntas clave planteadas previamente. Tras la obtención de la información, esta fue sometida a un proceso de evaluación siguiendo la metodología GRADE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140">28,29</a>. De esta forma se evaluaba la calidad de los estudios considerando el diseño y la calidad del estudio, la consistencia y la evidencia directa e indirecta. Considerando una combinación de los 4 componentes se definía la calidad como: alta (muy poco probable que nuevos estudios cambien la estimación); moderada (es probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado); baja (es muy probable que nuevos estudios tengan impacto en la confianza que tenemos en el resultado y puedan modificarlo) y muy baja (cualquier resultado estimado es muy dudoso). Además de los factores fundamentales citados, para la estimación global de la calidad de la evidencia se tienen en cuenta otros factores como el número de pacientes estudiado, la fuerza de las asociaciones encontradas, la presencia de gradientes dosis-respuesta (en los estudios farmacológicos) y el reconocimiento o no de posibles factores de confusión identificados por los evaluadores. En cualquier caso, todos estos factores se consideran de forma acumulativa, y con una metodología específica que puede consultarse en las referencias. Para el establecimiento de recomendaciones no solo se tiene en cuenta la calidad de la evidencia, sino que se efectúa una ponderación entre los beneficios potenciales de la intervención, sus riesgos, su aplicabilidad en la población a tratar y, finalmente, sus costes. Aunque sin realizarse análisis formales de coste-efectividad, los costes se consideran siempre desde una perspectiva global y comparada, no considerando únicamente los costes directos, sino los indirectos y el contexto (en relación con los costes de las alternativas). Las recomendaciones emitidas se clasifican en 4 grados: fuerte a favor, que significa aconsejar al clínico hazlo; débil a favor, que significa aconsejar al clínico probablemente hazlo; débil en contra, que indica lo mismo que probablemente no lo hagas, y fuerte en contra, que claramente quiere indicar no lo hagas. Este tipo de clasificación es a la vez fácilmente comprensible y flexible, porque se puede adaptar a los muy diversos escenarios clínicos posibles.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">∘La revisión sistemática de la literatura se ha llevado a cabo con búsquedas libres y condicionadas en las bases de datos PubMed, Embase, Tripdatabase y Colaboración Cochrane, y en libros de texto, y mediante el cruce de referencias de los diversos estudios. Se ha llevado a cabo una revisión por cada una de las preguntas formuladas. Además se han cruzado referencias procedentes de los textos de la especialidad, y de todas las revisiones recientes. En todas las ocasiones en las que ya se disponía de una revisión sistemática publicada, se ha utilizado si su metodología se ha considerado la adecuada por el comité de trabajo, siguiendo los criterios de la Fundación Cochrane. En caso de existir dudas sobre la metodología, se han revisado los datos fuente, y en caso de existir varias revisiones sistemáticas se ha elegido primero con criterios metodológicos y luego con criterios temporales (prefiriendo las más recientes en caso de equivalencia metodológica). Solo se evalúan documentos publicados en forma completa. No obstante, en el momento de la redacción final de la guía, el comité de redacción ha tenido en cuenta algunos resultados comunicados formalmente en los últimos congresos nacionales e internacionales en algunos puntos concretos que se especificarán en el texto. El límite para la inclusión de trabajos es febrero de 2011. En el listado de referencias solo se incluyen los estudios clave, las revisiones sistemáticas y las citas posteriores a estas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">∘Esta GPC será de acceso libre universal. Se publicará en diversos formatos (papel y electrónicos), y estará disponible de forma libre en la red (Internet) para acceso de cualquier profesional y/o paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">∘La información se presentará respondiendo a las preguntas generales planteadas en 3 formatos: revisión de la evidencia, texto explicativo resumido y algoritmos de decisión. El resumen de la evidencia se presenta respondiendo a cada una de las preguntas planteadas, mientras que los textos explicativos se articulan alrededor de los 6 algoritmos específicos que se han elaborado.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">∘Las decisiones estratégicas sobre la GPC las tomará GETECCU representado por su junta directiva, y por el comité de elaboración de guías nombrado al efecto.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">∘Los costes de elaboración corren a cargo de GETECCU que ha obtenido una BECA (sin ninguna restricción) para la elaboración de este proyecto de MSD.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">∘Los conflictos de intereses de los autores de la guía se explicitan en el anexo.</li></ul>6Inducción de la remisión del paciente con colitis ulcerosa activaSe considera una colitis activa cualquier situación en la que el paciente tenga síntomas y/o signos indicativos de actividad. En caso de duda, la endoscopia e histología son las técnicas de referencia para la definición del cuadro. Para gravedad y extensión utilizamos la clasificación de Montreal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0665">tabla 2</a>). La información clave necesaria para el clínico se resume en los algoritmos 1 y 2 y su correspondiente texto explicativo. La revisión de la evidencia se presenta respondiendo a las preguntas elaboradas por el grupo de trabajo.6.1Brote grave de colitis ulcerosa (de cualquier extensión anatómica) (algoritmo 1)6.1.1Corticoides«¿Son eficaces los corticoides en la inducción de la remisión del paciente con brote grave de CU?»Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia>6.1.2Inmunomoduladores«¿Es eficaz la ciclosporina en la inducción de la remisión del paciente con brote grave de CU? ¿ Y en situación de corticorresistencia?»Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia>«¿Es eficaz el tacrolimus en la inducción de la remisión del paciente con brote grave de CU? ¿ Y en situación de corticorresistencia?»Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0075"></elsevierMultimedia>6.1.3Terapias biológicas«¿Es eficaz el infliximab en la inducción de la remisión del paciente con brote grave de CU? ¿ Y en situación de corticorresistencia?»Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0080"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0085"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0090"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0095"></elsevierMultimedia>6.1.4Heparina«¿Es eficaz la heparina (a dosis anticoagulante) en la inducción de la remisión del paciente con brote grave de CU?»Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0100"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0105"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0110"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0115"></elsevierMultimedia>6.1.5Antibióticos«¿Son eficaces los antibióticos en la inducción de la remisión del paciente con brote grave de CU?»Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0120"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0125"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0130"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0135"></elsevierMultimedia>6.1.6Cirugía«¿Son eficaces los antibióticos en la inducción de la remisión del paciente con brote grave de CU?»La colectomía se estableció como tratamiento de la CU cuando las alternativas médicas eran inexistentes. Poco a poco, con los avances técnicos, anestésicos y de control del post-operatorio, la colectomía alcanzó tasas de mortalidad claramente inferiores a la de la evolución espontánea del brote. La ausencia de estudios controlados en este campo es uno de los ejemplos más claros de aquellas situaciones evidentes por sí mismas, pero imposibles de demostrar. No hay ninguna duda razonable de que la colectomía es un tratamiento muy eficaz en el brote grave de CU, un escenario en el que, en ausencia de tratamiento médico, se describían mortalidades del 22 al 77%. Aunque tampoco disponemos de estudios controlados, son muy convincentes los resultados de las series de Oxford de los años 1960 y 1970, en estudios dirigidos por Sidney Truelove<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a> en la era de los corticoides. Los mejores resultados se obtenían cuando se señalaba a priori un día fijo en el que aquel paciente sin respuesta a los corticoides era intervenido (en las series de Oxford ello se decidía el quinto día de tratamiento, en las series escandinavas se decidía un poco más tarde pero con resultados muy similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>). Resulta curioso cómo tras la introducción de nuevas alternativas médicas, como la ciclosporina o el infliximab, la mayor parte de los expertos ponen un énfasis especial en recomendar una toma de decisión precoz (tercer, quinto, séptimo o décimo día, según los autores). En algunas ocasiones la cirugía es la mejor alternativa: perforación, hemorragia grave que no se controla con tratamiento endoscópico o megacolon tóxico de más de 72 h de duración. En otras es, probablemente, la alternativa preferente: colitis grave con una historia clínica muy prolongada y/o diagnóstico previo de displasia, por ejemplo. En la mayoría, es solo una alternativa de reserva y solo se indica si ha fracasado el tratamiento médico previo. En cualquier caso, la experiencia indica que en el tratamiento de un brote grave de CU la colaboración de un equipo quirúrgico desde el mismo ingreso del paciente ayuda a tomar decisiones más coherentes en todos los momentos con una disyuntiva terapéutica.Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0140"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0145"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0150"></elsevierMultimedia>6.1.7Nutrición parenteral«¿Son eficaces los antibióticos en la inducción de la remisión del paciente con brote grave de CU?»Tampoco en el caso de la nutrición parenteral disponemos de estudios suficientes para la elaboración de una tabla GRADE. Sin embargo, sí podemos enunciar varios principios básicos, bien por la existencia de estudios controlados, bien por datos indirectos y/o experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">•Frente a lo sugerido en la primera mitad del siglo xx, la dieta absoluta no tiene ninguna efectividad terapéutica primaria y por tanto, salvo en casos de intolerancia oral absoluta, obstrucción intestinal, o extrema gravedad, no debe suspenderse la alimentación oral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">•La nutrición parenteral no tiene eficacia primaria en el tratamiento de la CU, y en general debe preferirse la nutrición enteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Además, es más cara, y supone un mayor riesgo de infección y fenómenos tromboembólicos cuando se compara con la nutrición enteral.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">•En caso de no poder asegurar un aporte calórico y nutricional completo, se debe utilizar la nutrición enteral, bien como suplemento o incluso como fuente única de alimentación.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">•En casos de brotes graves cabe prever un ingreso hospitalario relativamente prolongado. Existen estudios de los años 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>, corroborados en fechas tan recientes como 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a> que demuestran que a los pacientes hospitalizados se les da el alta (por término medio) en peor situación nutricional que la que presentaban a su ingreso. Asimismo, numerosas pruebas, experimentales y clínicas, confirman que una nutrición adecuada es necesaria para un funcionamiento correcto del sistema inmunológico. En el paciente con CU grave, el riesgo de infecciones nosocomiales, oportunistas o no, es muy alto por diversos factores: la hospitalización, la utilización de sondas y catéteres, el aumento de la permeabilidad intestinal (rotura de la barrera mucosa), la desnutrición y el uso de fármacos inmunomoduladores son los más importantes. Las medidas de control de infecciones ayudarán a disminuir el riesgo, pero es seguro que podemos incidir médicamente asegurando una buena nutrición. Colateralmente, podemos disminuir los efectos negativos de algunos fármacos manteniendo un buen estado nutricional (calcio y vitamina D para la prevención de la osteoporosis; prevención de hipocolesterolemia e hipomagnesemia para el uso de ciclosporina).</li></ul>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0155"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0160"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0165"></elsevierMultimedia>Algoritmo 1Tratamiento del brote grave<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>El tratamiento del brote grave se resume en el algoritmo 1. Cuando se establece el diagnóstico de brote grave de CU en la gran mayoría de los casos resulta prudente la hospitalización<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,13,17,62</a>. Desde el primer momento, hay que plantear una estrategia que incluya las medidas inmediatas, las opciones si estas fracasan, y también el tratamiento posible a medio y largo plazo. Para ello es clave revisar toda la información diagnóstica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0705">tabla 10</a>), reevaluando todos aquellos datos que puedan ser de interés en la toma de decisiones en cada caso concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0705"></elsevierMultimedia>El tratamiento inicial se basará en la mayoría de los casos (salvo contraindicación absoluta por toxicidad grave previa o situación de urgencia quirúrgica) en la administración de corticoides intravenosos, a una dosis equivalente a 1mg/kg de prednisona por día. Se puede administrar en una dosis única o fragmentada, o incluso en perfusión continua. Además se debe completar el tratamiento con otras medidas, como prevenir la tromboembolia, obtener una nutrición adecuada y, en casos seleccionados, administrar antibióticos (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0710">tabla 11</a>). El seguimiento clínico debe ser como mínimo diario, y preferiblemente conjunto con el cirujano. Resulta práctico incluir en los procedimientos de evaluación diagnóstica aquellos que nos informan sobre los riesgos de efectos adversos de infliximab, ciclosporina o azatioprina, puesto que podrán permitir iniciar los tratamientos con mayor seguridad en caso de ser necesarios, instituyendo en su caso las medidas preventivas necesarias.<elsevierMultimedia ident="tbl0710"></elsevierMultimedia>Es recomendable fijar desde el primer día un momento para evaluar la respuesta, y lo más adecuado es hacerlo entre el tercer y el quinto día tras iniciar el tratamiento, tendiendo la mayoría de los autores a recomendar una evaluación inicial a las 72 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>. En ese momento, el paciente puede haber alcanzado la remisión (en cuyo caso se pasará progresivamente de la fase de tratamiento a la de mantenimiento) o no. Si no se ha obtenido la remisión, disponemos de diversos índices (por ejemplo el de Ho et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>, <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0715">tabla 12</a>) que permiten predecir la probabilidad de respuesta si el tratamiento corticoideo se prolongase. Un reciente modelo sencillo, evaluado prospectivamente en un hospital, señala que con 4 parámetros (rectorragia, PCR, recuento de plaquetas y número de deposiciones) evaluados al tercer día se puede decidir con bastante precisión si el paciente precisa cambiar o no de tratamiento. De confirmarse en otros centros, este modelo permitirá tomar decisiones con datos disponibles en cualquier centro con gran facilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. En ocasiones la situación es muy clara, y se propone un nuevo tratamiento médico (infliximab o ciclosporina) a iniciar entre el tercer y el quinto día. En otros pacientes la situación no es tan clara, y se prefiere hacer una reevaluación entre los días quinto y séptimo tras iniciar los corticoides. Si en el séptimo día no se ha alcanzado la remisión, lo mejor es iniciar ya el tratamiento alternativo.<elsevierMultimedia ident="tbl0715"></elsevierMultimedia>Cuando fracasan los corticoides disponemos de 3 alternativas: ciclosporina, infliximab o cirugía. La falta de estudios comparativos impide ser taxativos. En este nodo de decisión es muy importante la opinión del paciente bien asesorado, con la colaboración de los familiares y personas vinculadas, y es absolutamente preciso descartar otras causas de resistencia, especialmente una infección cólica por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a> y por C. difficile (mediante el estudio de signos de infección por CMV en una biopsia rectal y mediante determinación de toxina en heces, respectivamente). Favorecen la cirugía una historia prolongada de la enfermedad y/o la presencia de displasia en controles previos, así como 2 situaciones clínicas: megacolon tóxico y hemorragia masiva. En casi todos los casos, no obstante, se debe intentar una opción médica. Si el paciente ha sufrido el brote grave mientras ya estaba en tratamiento con tiopurinas (fármacos que serían necesarios en el tratamiento de mantenimiento posciclosporina) lo más indicado es, probablemente, utilizar infliximab. En el resto de casos, se puede escoger entre infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a> o ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>, decisión en la que la experiencia del equipo y otros factores locales (posibilidad de determinación de niveles sanguíneos de ciclosporina, por ejemplo) son determinantes. Se deben seguir las recomendaciones generales para el uso de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0720">tabla 13</a>) o ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0725">tablas 14–16</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0720"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0725"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0730"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0735"></elsevierMultimedia>Sea cual sea la opción médica escogida, hay que planificar un nuevo momento de evaluación, y probablemente lo más razonable sea evaluar a los 7 días de iniciado el nuevo tratamiento. En este punto no hay normas fijas. Si bien si hay un empeoramiento o una falta absoluta de mejoría, lo más razonable será en la mayoría de los casos la cirugía, y si hay una remisión podemos pasar al esquema de mantenimiento; es bastante común que se produzcan situaciones intermedias, en las que hay que valorar todas las posibilidades. Así, se ha descrito que a pesar del fracaso de la ciclosporina algunos pacientes pueden evitar la cirugía mediante el uso de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>, y también en menos ocasiones se ha seguido el camino contrario.En todos los nodos de decisión se debe contar con la opinión del paciente, de sus familiares o personas vinculadas, del cirujano y del gastroenterólogo. No podemos dejar de recalcar lo suficiente lo relevante que es compartir toda la información con el paciente desde el principio.6.2Brote leve y moderado de colitis ulcerosa (algoritmo 2)6.2.1Salicilatos«¿Es eficaz el tratamiento con salicilatos orales en la inducción de la remisión del paciente con brote leve-moderado de CU?»Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0170"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0175"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0180"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0185"></elsevierMultimedia>«¿Es el tratamiento combinado de salicilatos orales y tópicos más eficaz que el oral aislado en la inducción de la remisión del paciente con brote leve-moderado de CU?»Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0190"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0195"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0200"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0205"></elsevierMultimedia>¿Es eficaz el tratamiento con salicilatos tópicos aislados en la inducción de la remisión del paciente con brote leve-moderado de CU izquierda?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0210"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0215"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0220"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0225"></elsevierMultimedia>¿Es el tratamiento con salicilatos tópicos más eficaz que el oral en la inducción de la remisión del paciente con CU izquierda?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0230"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0235"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0240"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0245"></elsevierMultimedia>6.2.2Corticoides¿Son eficaces los corticoides orales sistémicos en la inducción de la remisión del paciente con brote leve-moderado de CU?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0250"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0255"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0740"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0260"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0265"></elsevierMultimedia>¿Son eficaces los nuevos corticoides orales de baja biodisponibilidad en la inducción de la remisión del paciente con brote leve-moderado de CU?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0270"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0275"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0280"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0285"></elsevierMultimedia>¿Es eficaz el tratamiento con corticoides rectales en la inducción de la remisión del paciente con brote leve-moderado de CU izquierda?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0290"></elsevierMultimedia>Formulación de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0295"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0300"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0305"></elsevierMultimedia>¿Son más eficaces los corticoides rectales de baja biodisponibilidad que los de alta biodisponibilidad en la inducción de la remisión del brote leve-moderado de CU?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0310"></elsevierMultimedia>Formulación de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0315"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0320"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0325"></elsevierMultimedia>¿Son más eficaces los salicilatos tópicos que los corticoides rectales en la inducción de la remisión del paciente con brote leve-moderado de CU?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0330"></elsevierMultimedia>Formulación de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0335"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0340"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0345"></elsevierMultimedia>6.2.3Inmunomoduladores¿Son eficaces los inmunomoduladores tiopurínicos en la inducción de la remisión del paciente con brote moderado de CU corticodependiente y/o corticorresistente?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0350"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0355"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0360"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0365"></elsevierMultimedia>¿Es eficaz el metotrexato en la inducción de la remisión del paciente con brote moderado de CU corticodependiente?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0370"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0375"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0380"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0385"></elsevierMultimedia>6.2.4Terapias biológicas¿Es eficaz el infliximab en la inducción de la remisión del paciente con brote moderado de CU corticodependiente y/o corticorresistente?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0390"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0395"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0400"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0405"></elsevierMultimedia>¿Es eficaz el adalimumab en la inducción de la remisión del paciente con brote moderado de CU corticodependiente y/o corticorresistente?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0410"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0415"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0420"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0425"></elsevierMultimedia>6.2.5Aféresis¿Es eficaz el tratamiento con aféresis en la inducción de la remisión del paciente con brote moderado de CU corticodependiente?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0430"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0435"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0440"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0445"></elsevierMultimedia>Algoritmo 2Tratamiento del brote leve a moderado<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Hemos tenido que agrupar así a los pacientes dado que los ensayos clínicos utilizan este sistema de clasificación. Por supuesto, dentro de la misma definición global se incluyen un número casi infinito de posibles escenarios clínicos (caja 1). El clínico recomendará actuaciones muy diferentes ante situaciones muy leves o casi graves: todas ellas caben en la definición. Además de la gravedad, el clínico necesita información sobre la extensión de la enfermedad y (fundamental) sobre la respuesta y tolerancia a los tratamientos del paciente concreto en brotes previos. Así, hay pacientes que toleran muy mal la terapia tópica, o pacientes en los que la mesalazina provoca una reacción paradójica con aumento de la diarrea. Una vez más, nos vemos obligados a recalcar la extraordinaria importancia práctica de una buena historia clínica. Siendo el brote leve o moderado, la actitud será completamente diferente en las proctitis, en las que el tratamiento local será el básico; y el resto de colitis en las que un tratamiento combinado local y oral será la regla. Por supuesto, lo mismo que entre el brote más leve y el moderado más intenso hay todo un continuo, los límites del tratamiento en cuanto a la extensión no son absolutamente rígidos: puede ser aceptable tratar una proctosigmoiditis exclusivamente con tratamiento tópico, lo mismo que puede ser aceptable tratar una colitis extensa exclusivamente con medicación oral.Como hemos revisado en detalle, el clínico dispone de una variedad de medidas terapéuticas que, en general, utiliza de una forma escalonada: medidas más sencillas y con menos riesgos en los brotes más leves que va ampliando si no obtiene respuesta. Una estrategia de utilizar primero las opciones menos agresivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005">a</a> solo es aceptable si desde el principio se ha planificado una estrategia a medio y largo plazo, que implique conocer la respuesta del paciente al tratamiento en un plazo razonable. En realidad, es imposible definir exactamente un plazo uniforme, por la enorme variabilidad interindividual. En general, cuanto más leve sea el cuadro, mayor podrá ser el intervalo antes de conocer la respuesta del paciente, pero no debe superar en ningún caso el mes, para poder escoger otros sistemas de tratamiento si el que hemos recomendado fracasa. Hoy en día tenemos que tener en cuenta algunos factores que pueden facilitar el seguimiento. En primer lugar la comunicación con el paciente no tiene por qué ser siempre presencial, puesto que el teléfono y la red pueden servir perfectamente para mantener un contacto mucho más fluido, rápido y sencillo. En segundo lugar, dentro de las unidades de enfermedad inflamatoria los profesionales de enfermería desempeñan cada vez un papel más importante, y entre sus misiones puede incluirse el seguir más estrechamente la situación de los pacientes. Se han desarrollado, de hecho, herramientas informáticas que han probado en estudios controlados ser de ayuda en un mejor control. En todo el proceso, la participación del paciente es fundamental, y por tanto no deben escatimarse esfuerzos en transmitir la información y en escuchar el punto de vista del paciente.Las herramientas terapéuticas que se manejan en la mayor parte de los brotes leves a moderados activos son los salicilatos, los corticoides de baja biodisponibilidad y los corticoides sistémicos. Además, se puede escoger entre la vía rectal, la vía oral y una combinación de ambas. El algoritmo indica un camino razonable, especialmente si partimos de un brote leve, con la adopción de medidas terapéuticas más agresivas progresivamente, en forma secuencial. Sin embargo, en dependencia de los antecedentes clínicos del paciente y de la gravedad del brote, el clínico puede recomendar iniciar directamente el esquema terapéutico en un punto mucho más avanzado. Así, por ejemplo, si acude un paciente que está recibiendo 3 g diarios de mesalazina oral de mantenimiento, con una colitis extensa, y que presenta desde hace una semana un brote de CU con 5 deposiciones diarias con sangre, fiebre y astenia, tras descartar la infección, lo razonable es comenzar directamente con corticoides orales, completando el tratamiento con salicilatos tópicos si hubiera mucha sintomatología rectal. Por supuesto, además, en este caso el seguimiento se llevará a cabo en solo una semana de tiempo, además de dejar canales de comunicación abiertos con el paciente por si hay un empeoramiento previo. Es decir, en dependencia del escenario clínico, y los antecedentes y experiencias concretas del paciente, este y los profesionales sanitarios deben llegar a un acuerdo que module las recomendaciones del algoritmo general.7Tratamiento de mantenimiento del paciente con colitis ulcerosa en remisiónSe considera una colitis en remisión aquella en la que el paciente presente una completa resolución de los síntomas acompañada de cicatrización mucosa definido con índices clínicos y endoscópicos. En la práctica clínica diaria, no se suele considerar necesaria la valoración endoscópica, ya que la valoración clínica de los pacientes tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 76%, y vendría definida como la presencia de menos de 3 deposiciones/día o quizá, mejor aún, como la recuperación del ritmo intestinal normal previo del paciente, sin rectorragia ni urgencia defecatoria.7.1Mantenimiento de la remisión obtenida tras brote leve-moderado7.1.1Colitis ulcerosa no tratada con corticoides (algoritmo 3)¿Es eficaz el tratamiento con salicilatos orales en el mantenimiento de la remisión del paciente tras brote leve-moderado de CU tratado con salicilatos?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0450"></elsevierMultimedia>Formulación de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0455"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0460"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0465"></elsevierMultimedia>¿Es eficaz el tratamiento con salicilatos tópicos en el mantenimiento de la remisión del paciente tras brote leve-moderado de CU izquierda tratada con salicilatos?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0470"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0475"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0480"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0485"></elsevierMultimedia>Algoritmo 3Mantenimiento tras inducción de remisión con mesalazina (o corticoides orales tópicos)<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>En aquellos pacientes en los que no ha sido preciso utilizar corticoides sistémicos para controlar la enfermedad, siempre se debe intentar el tratamiento de mantenimiento con salicilatos como primera opción. La sulfasalazina acumula muchos años de experiencia y es un fármaco perfectamente útil, siempre que no se trate de un varón que está intentando tener hijos. No obstante, por seguridad y comodidad la mayor parte de los pacientes reciben tratamiento con mesalazina. Al tratarse de un tratamiento a largo plazo, el punto esencial es tratar de conseguir un buen cumplimiento, y para ello resulta absolutamente esencial usar una dosis única diaria, sea cual sea la formulación galénica que se escoja. Afortunadamente se dispone hoy en España de varias formulaciones: comprimidos de 400mg, comprimidos de 500mg, saquitos de microgránulos de 1g, comprimidos de 1,2g y saquitos de microgránulos de 1,5g. Las preferencias del paciente son muy importantes en la elección de una u otra forma, con el objeto de facilitar el cumplimiento. También hay diferencias de coste que pueden ser sustanciales, e inclinar al clínico a recomendar una u otra forma.En las formas distales las pruebas sobre la eficacia del tratamiento de mantenimiento son algo más débiles, y no siempre es fácil conseguir un buen cumplimiento. De hecho, dada la escasa evidencia disponible en estudios a largo plazo, la mayoría de los autores recomiendan mantener el tratamiento solo durante 6 meses si se trata del primer episodio de proctitis y este ha sido leve; ampliando su duración en casos de resistencia o recidivas frecuentes. Hay que tener en cuenta lo difícil que es para el paciente la adherencia permanente a un tratamiento tópico, que es siempre, como mínimo, incómodo. La adaptación a cada circunstancia resulta clave en este caso, y la información bien transmitida al paciente es fundamental para consensuar un sistema en cada caso.7.1.2Colitis ulcerosa corticodependiente/corticorresistente (algoritmo 4)¿Es eficaz el tratamiento con inmunomoduladores tiopurínicos en el mantenimiento de la remisión del paciente tras brote leve-moderado de CU corticodependiente?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0490"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0495"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0500"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0505"></elsevierMultimedia>¿Es eficaz el metotrexato en el mantenimiento de la remisión del paciente tras brote leve-moderado de CU corticodependiente/resistente?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0510"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0515"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0520"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0525"></elsevierMultimedia>¿Es eficaz el tratamiento con infliximab en el mantenimiento de la remisión del paciente tras brote leve-moderado de CU corticodependiente/resistente?Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0530"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0535"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0540"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0545"></elsevierMultimedia>Algoritmo 4Mantenimiento tras inducción de remisión con corticoides sistémicos<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia>Si se trata de un primer brote, y el control se ha obtenido sin dificultad excesiva (no ha sido precisa la hospitalización, la respuesta a los corticoides se ha obtenido con rapidez) cabe intentar un tratamiento de mantenimiento basado en la utilización de mesalazina (oral, y en algunos casos oral y rectal). Sin embargo, si el brote ha requerido hospitalización o si el control ha sido lento y laborioso, o si el paciente ya reúne criterios de corticodependencia, la alternativa más razonable es utilizar tiopurinas (azatioprina o mercaptopurina). De nuevo, es esencial concienciar al paciente de la importancia del cumplimiento. Además, se deben instituir controles periódicos para vigilar la aparición de posible toxicidad. En caso de que las tiopurinas fracasen, bien sea por toxicidad, bien por ineficacia, caben fundamentalmente 2 alternativas. Hasta hace relativamente poco tiempo, la preeminente era recomendar al paciente la cirugía electiva. Sin embargo, desde hace unos años disponemos de infliximab, que obtiene una tasa significativa de respuestas en este subgrupo de pacientes. Escoger entre ambas alternativas requiere conocer las circunstancias de cada paciente, puesto que los escenarios clínicos son muy variables. Hoy por hoy, en la mayoría de los casos se intenta primero el tratamiento con infliximab y solo en algunas circunstancias (por ejemplo, una historia clínica larga con displasia de bajo grado en la última colonoscopia) se preferiría de entrada la cirugía. El uso de agentes biológicos ha representado un clarísimo avance en estos pacientes, pero todavía quedan numerosas incertidumbres que el clínico debe resolver en cada caso: ¿debemos administrar inmunomoduladores simultáneamente? ¿si es así, durante cuánto tiempo? ¿hay algún momento en el que debamos suprimir el agente biológico? Solo en los próximos años se irá acumulando información útil para responder a estos interrogantes.En algunos de estos pacientes no hay respuesta a los inmunomoduladores ni a los biológicos y tanto el clínico como el propio paciente son reticentes a la cirugía porque el cuadro no es muy grave. Con los datos disponibles actualmente, este es probablemente el nicho en el que la aféresis tiene un papel. Si se utiliza, se recomienda hacerlo dentro de ensayos clínicos o al menos estudios observacionales, con el fin de contribuir a recopilar información que vaya aclarando el papel exacto de la aféresis en estos pacientes. También sería una alternativa, en respondedores iniciales a infliximab pero que pierden la respuesta posteriormente, intentar el uso de adalimumab. Los estudios observacionales así lo indican.7.2Mantenimiento de la remisión obtenida tras brote grave (algoritmos 5 y 6)¿Es eficaz el tratamiento de mantenimiento con inmunomoduladores tiopurínicos en el paciente con CU grave que ha obtenido la remisión con infliximab? (algoritmo 5)Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0550"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0555"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0560"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0565"></elsevierMultimedia>¿Es eficaz el tratamiento de mantenimiento con infliximab en el paciente con CU grave que ha obtenido la remisión con infliximab? (algoritmo 5)Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0570"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0575"></elsevierMultimedia>Recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0580"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0585"></elsevierMultimedia>Algoritmo 5Mantenimiento tras inducción de remisión con infliximab<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia>Cuando la remisión se ha obtenido con infliximab, nos encontramos con 2 escenarios diferentes según el paciente hubiera o no tomado antes tiopurinas. Si no las había recibido lo razonable parece utilizar la combinación infliximab y tiopurinas durante un período de tiempo (quizás de 6 meses o un año) y a continuación intentar retirar el infliximab. No hay suficientes datos publicados, pero algunos expertos advierten en contra de esta posibilidad porque cuando se producen recaídas, al intentar controlarlas de nuevo reintroduciendo infliximab el fracaso podría ser frecuente. Si el paciente ya había sido tratado con tiopurinas deberá seguir tratamiento con infliximab como mantenimiento. Aunque no viene reflejado en el algoritmo, podríamos distinguir también 2 situaciones diferentes en este escenario. La primera sería cuando las tiopurinas se habían retirado por toxicidad grave previa. En ese caso resulta claro que el mantenimiento debe hacerse con infliximab en monoterapia. Podría discutirse si se debe o no combinar mesalazina, ya que aunque no hay un inconveniente específico para la asociación, tampoco se han demostrado ventajas. La segunda situación sería aquellos pacientes en los que las tiopurinas hubieran fracasado. En este caso también requieren un mantenimiento con infliximab, pero parece razonable mantener la asociación con tiopurinas al menos 6 meses para disminuir la inmunogenicidad del agente anti-TNF. A largo plazo habría que sopesar en cada caso las desventajas reales (coste) o posibles (riesgos) de los agentes biológicos frente a sus ventajas (tal vez mayor tasa de respuesta). No hay datos que nos permitan establecer una recomendación uniforme en estos pacientes. En cualquier caso, todos los cambios deben intentar hacerse con el paciente en remisión, y muy probablemente a la hora de tomar decisiones en un subgrupo de pacientes que requiere de estas medicaciones complejas para el control, la remisión debe definirse clínica, analítica, endoscópica y quizá incluso histológicamente.Si en la evolución de estos enfermos se produce un fracaso del infliximab a pesar de su «intensificación» (bien por toxicidad, bien por pérdida de respuesta), hay que plantear la cirugía. Cabe intentar el tratamiento con adalimumab, de momento bajo uso compasivo, porque una serie de estudios observacionales señalan que esta alternativa es eficaz hasta en dos terceras partes de los pacientes.¿Es eficaz el tratamiento de mantenimiento con azatioprina en el paciente con CU grave que ha obtenido la remisión con ciclosporina? (algoritmo 6)Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0590"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0595"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0600"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0605"></elsevierMultimedia>¿Es eficaz el tratamiento de mantenimiento con ciclosporina en el paciente con CU grave que ha obtenido la remisión con ciclosporina? (algoritmo 6)Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0610"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0615"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0620"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0625"></elsevierMultimedia>¿Es eficaz el tratamiento de mantenimiento con tacrolimus en el paciente con CU grave que ha obtenido la remisión con tacrolimus? (algoritmo 6)Texto de la guía:<elsevierMultimedia ident="tbl0630"></elsevierMultimedia>Síntesis de la evidencia:<elsevierMultimedia ident="tbl0635"></elsevierMultimedia>Formulación de la recomendación:<elsevierMultimedia ident="tbl0640"></elsevierMultimedia>Comentario del grupo elaborador:<elsevierMultimedia ident="tbl0645"></elsevierMultimedia>Algoritmo 6Mantenimiento tras inducción de remisión con ciclosporina<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia>Aunque ocasionalmente se han utilizado en otras circunstancias, en la gran mayoría de los casos el uso de ciclosporina o tacrolimus (en adelante nos referiremos solo a la ciclosporina) se limita a los brotes graves resistentes a corticoides, y a algunos casos excepcionales en los que los corticoides están contraindicados. Si se consigue la remisión, la ciclosporina no puede mantenerse de forma indefinida, puesto que se corre el riesgo de inducir toxicidad renal irreversible. La alternativa más utilizada ha sido mantener la ciclosporina durante un tiempo limitado (la mayoría de los grupos recomiendan 3 meses, aunque en España varios centros la mantienen solo 4 semanas), asociada a corticoides en pauta descendente, y a tiopurinas. El conjunto de datos disponible señala que las tiopurinas disminuyen la necesidad de colectomía a medio y largo plazo en este subgrupo de enfermos, con una toxicidad razonable. Sin embargo, en ocasiones el brote grave se ha producido en un paciente ya bajo tratamiento con tiopurinas. En este caso concreto, le quedan al clínico 3 opciones: recomendar directamente la cirugía programada (alternativa que ya se habrá valorado antes, en el control del brote grave resistente controlado con ciclosporina), iniciar tratamiento de mantenimiento con infliximab o bien intentar de nuevo las tiopurinas. Desde luego, mantener solo las tiopurinas no parece lo más lógico, aunque sea posible que en alguna circunstancia concreta, al cambiar el patrón de la inflamación, puedan recuperar su eficacia. En la mayor parte de los casos el paciente y los profesionales tendrán que escoger entre el infliximab y la cirugía, tomándose la decisión dependiendo de las circunstancias individuales (duración de la enfermedad, toxicidad previa de los fármacos), de las expectativas de cada paciente (miedo a la cirugía, accesibilidad al control médico), y de la experiencia local del grupo de trabajo. Cuando optemos por infliximab, decisión muy razonable en muchos casos, es muy razonable mantener las tiopurinas, al menos durante un tiempo mínimo que podría ser de 6-12 meses.8Otros tratamientos8.1Posibles tratamientos8.1.1ProbióticosLa literatura médica sobre probióticos y CU es muy difícil de interpretar, puesto que: a) el tipo y la formulación de los diversos probióticos utilizados en los diversos estudios es muy variable; b) escasean las comparaciones con placebo, y en muchos de los estudios la rama de probióticos recibe a la vez tratamiento con otros fármacos (particularmente aminosalicilatos), y c) los resultados publicados son tremendamente heterogéneos. Por tanto, en el momento actual no existe evidencia firme a favor o en contra de la utilización de probióticos en la CU, excepción hecha de la reservoritis (entidad que no es objeto de esta GPC). Algunos datos recientes indican que el VSL#3 puede ser de utilidad en la CU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695">139</a> en situaciones de brote leve-moderado, tanto como tratamiento aislado como complementario a la mesalazina, pero deben confirmarse antes de pasar a formar parte del esquema terapéutico básico.8.2Tratamientos complementarios8.2.1AnemiaEl tratamiento de la anemia y de la ferropenia sin anemia forman parte fundamental del manejo de la CU. Existe una guía de consenso internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700">140</a>, a la que remitimos al lector. Nunca es normal que el paciente tenga anemia o ferropenia, y uno de nuestros objetivos ha de ser la normalización de los parámetros hematológicos, mediante el uso juicioso de las transfusiones, hierro intravenoso o hierro oral según las circunstancias.8.2.2OtrosEn el tratamiento de la CU se pueden dar algunas circunstancias especiales no detalladas en esta GPC. En la gran mayoría de estos escenarios la evidencia disponible es escasa o de baja calidad, aunque en ocasiones hay datos más que suficientes para establecer una recomendación. No siendo el objeto de esta guía, recomendamos a los lectores referirse al consenso de la ECCO, en su capítulo de situaciones especiales en CU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705">141</a>. También puede ser útil consultar la guía de prevención de complicaciones infecciosas de la ECCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710">142</a>. Si se considera el uso de agentes biológicos hay otro documento reciente de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715">143</a>. Asimismo, la información sobre la fertilidad, el embarazo y el parto en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal se ha examinado críticamente en otro documento de consenso muy reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720">144</a>.9PerspectivasEn el momento actual parece poco probable que en un plazo razonable (quizá hasta el 2013 al menos) el clínico práctico vaya a disponer de más alternativas en el tratamiento de la CU. Ello no quiere decir que no se puedan producir mejoras directamente aplicables a los pacientes. En nuestra opinion, estas pueden venir dadas por:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">•La aplicación en la práctica diaria de las recomendaciones contenidas en las GPC, como la presente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">•El reconocimiento de la importancia del tratamiento de mantenimiento como forma de evitar la aparición de brotes y de mejorar sustancialmente la calidad de vida de los pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">•El estudio de las barreras para un buen cumplimiento del tratamiento, problema que está en la raíz de muchos de los fracasos terapéuticos, para poder enfrentar directamente este problema. Este punto es importantísimo en el conjunto de pacientes con CU, pero todavía lo es más cuando son precisos tratamientos tópicos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">•La educación permanente del paciente para adquirir progresivamente una corresponsabilidad en el manejo a largo plazo de su problema. Siendo una entidad crónica, el paciente es el mejor situado para controlar el problema, y solo un conocimiento de la enfermedad y de las posibilidades terapéuticas le permitirán hacerlo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">•Nuevos estudios controlados y observacionales proporcionarán información crítica sobre el uso de los medios terapéuticos ya disponibles. En concreto, en este momento están ya avanzados como mínimo 3 estudios clave: un estudio sobre ciclosporina versus infliximab en el brote grave de CU solo pendiente de publicación (aunque ya comunicado en congresos, como hemos señalado anteriormente); otro estudio sobre la eficacia de la combinación de infliximab y tiopurinas en la inducción y mantenimiento de la remisión de la CU, también solo pendiente de publicación, y un estudio sobre la eficacia de la granulocitoaféresis en la situación de corticodependencia, este todavía en la fase de selección de pacientes. Además, esperamos la publicación de un número indeterminado de estudios observacionales, especialmente en lo que se refiere a la experiencia acumulada con infliximab que proporcionarán información sobre duración de la respuesta, posibilidades de intensificación, y toxicidad a largo plazo. El conjunto de todos estos datos hará necesaria una revisión de esta guía en un plazo máximo de 3 años. Creemos que, sobre todo, estos datos nos permitirán avanzar en la individualización del tratamiento, al permitir estratificar a los pacientes no solo por el escenario clínico global, sino por otras circunstancias.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">•Por supuesto la investigación básica y clínica permitirán definir cada vez mejor diferentes subgrupos de pacientes, lo que también facilitará la aplicación personalizada de los tratamientos.</li></ul>10Cajas de ayudaCaja 1. Gravedad y extensión, definiciones problemáticasPocos de nosotros tendríamos dificultades en distinguir un ser vivo de un ser no vivo, y sin embargo enunciar una definición exacta de la vida entraña no poca dificultad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">145</a>. Una paradoja parecida se produce prácticamente cada vez que nos enfrentamos a un paciente con una CU. Para el paciente resulta fácil saber si se encuentra bien, regular, mal o muy mal; y para el clínico experto no resultaría muy difícil saber –al menos aparentemente– si el paciente está bien, regular, mal o muy mal. Sin embargo, el problema surge cuando para poder comparar entre 2 pacientes o entre 2 momentos del mismo paciente tenemos que utilizar algún tipo de índice objetivo. La CU es una enfermedad compleja, con sintomatología muy variada, intestinal y extraintestinal, y con repercusiones analíticas y/o endoscópicas también muy diversas y cambiantes. Además, es frecuente encontrar serias discrepancias entre los datos clínicos, analíticos y/o endoscópicos. La primera aproximación técnica a este problema la llevaron a cabo Sidney Truelove y Lloyd Witts en el ya clásico ensayo clínico sobre hidrocortisona en la colitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">146</a>. A partir de ese momento se han utilizado numerosos índices clínicos, biológicos, endoscópicos e histológicos. Curiosamente, pocos han sido validados formalmente, y en su gran mayoría carecen de reproducibilidad suficiente. Existe, además, una importante limitación para el uso diario de estas clasificaciones: las clasificaciones complejas no le gustan al cerebro humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">147</a>. Para elaborar esta GPC nos hemos visto obligados a clasificar a los pacientes en 2 grandes situaciones de gravedad: leve a moderado versus grave. Es la única manera de sistematizar la información disponible en la literatura médica en estos momentos. Especialmente problemática es la amplitud del concepto leve-moderado que abarca desde aquel paciente que tiene 3 deposiciones al día y un leve malestar abdominal (si su situación normal es de una deposición al día sin malestar), hasta aquel que tiene 5 deposiciones con sangre, que le obligan a levantarse una vez por la noche, y una importante astenia ligada a una anemia con 11,2g/dl de hemoglobina. Es más, es posible que el primero tenga síntomas leves y no esté tomando ningún tratamiento, y el último tenga síntomas intensos a pesar de estar ya recibiendo una combinación de mesalazina oral, mesalazina rectal y corticoides orales. Para su inclusión en el ensayo clínico ambos pacientes estarían en el mismo grupo, para el clínico es obvio que al primero le administraría mesalazina oral, le tranquilizaría y le citaría para un mes después, y sin embargo es probable que para el segundo considerara seriamente recomendar el uso de infliximab. No es factible recoger todas estas posibilidades en unos simples algoritmos, ni todas las circunstancias caben en las tablas GRADE por complejas que estas sean. La guía pretende facilitar el trabajo, pero desde luego no puede sustituir al clínico.Fuentes: Luisi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725">145</a>, Truelove y Witts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730">146</a> y Gilbert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735">147</a>.Caja 2. Índices de actividadEl curso clínico variable de las enfermedades inflamatorias intestinales hace imprescindible el concepto de actividad de la enfermedad. Sin embargo, no hay una única definición de actividad ya que hay puntos de vista diferentes (por ejemplo, paciente versus clínico versus investigador) y diferentes consecuencias de la enfermedad a medir: cambios bioquímicos, lesión histológica, lesión radiológica, lesión endoscópica, síntomas clínicos, calidad de vida, repercusión económica, morbilidad, mortalidad y otras. Cuando se creó la necesidad de disponer de una definición práctica fue en el ensayo clínico de hidrocortisona frente a placebo, que llevaron a cabo Sidney Truelove y Lloyd Witts entre 1952 y 1955<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Para poder evaluar el resultado del tratamiento idearon una clasificación muy simple que distinguía los extremos (leve versus grave), con una categoría intermedia, con parámetros todos ellos clínicos o analíticos. La sencillez de la clasificación, y el hecho de ser la primera llevó a que se impusiera tanto en la práctica clínica como en muchos estudios. Sin embargo, nunca ha sido validada con metodología formal (se desconoce su fiabilidad interna, reproducibilidad y fiabilidad externa). Durante los 56 años que han transcurrido han aparecido numerosos índices clínicos, clínicos biológicos, endoscópicos, histológicos, de calidad de vida, de repercusión laboral y otros que se han utilizado en muy diversos estudios. De hecho, es a menudo muy difícil comparar los resultados de diversos trabajos porque utilizan sistemas de medida diferentes, y porque incluso cuando usan los mismos, no siempre se escogen los mismos puntos de corte para las definiciones. Cuando las diversas alternativas se analizan con rigor metodológico los resultados son descorazonadores: no hay correlación entre la analítica y la endoscopia, entre la endoscopia y la clínica, entre la histología y la analítica, entre la visión del paciente y la del médico, etc. Curiosamente, los últimos en llegar al problema, los gastroenterólogos pediátricos expertos en enfermedad inflamatoria intestinal, han aplicado desde el principio una metodología más rigurosa, y han desarrollado el Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">148</a>, probablemente el primer índice correctamente validado. Para el propósito de esta guía hay un problema más: aunque quisiéramos ser rigurosos con los índices no podríamos, porque los estudios están hechos antes que los índices en muchos casos. Por ello, hemos decidido utilizar la clasificación de Montreal, que divide las posibles situaciones de actividad en 4: remisión, leve, moderada y grave. Los datos de la mayoría de los estudios se pueden extrapolar a este tipo de clasificación. Por supuesto, se producirá cierta confusión, especialmente en los límites (véase caja 1). En muchos estudios se analizan no solo índices clínicos, sino también endoscópicos y a veces histológicos. También en este caso nos hemos visto obligados a simplificar algunas veces, asumiendo una posible pérdida de calidad de los datos, compensada en muchas ocasiones por el gran número de pacientes incluidos. Aunque admitimos que en el futuro los conceptos de remisión (por ejemplo, recientemente se ha propuesto definir remisión como ausencia completa de síntomas clínicos y cicatrización mucosa demostrada en la colonosocopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">149</a>) incluirán siempre parámetros objetivos (endoscópicos, histológicos o biológicos), las definiciones de respuesta y remisión son casi siempre clínicas, porque los estudios analizados no permiten en muchos casos otra aproximación. Hemos de señalar, finalmente, que en el caso del brote grave las variables que se escogieron por el comité son claramente definibles: mortalidad o necesidad de colectomía, lo que hace más fácilmente comparables los estudios.Fuentes: Truelove y Witts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>, Turner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740">148</a> y Travis et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745">149</a>.Caja 3. Consideraciones prácticas sobre las dosis de los fármacos inmunomoduladoresCorticoides. Los corticoides sistémicos se han utilizado por diversas vías (oral, intravenosa, rectal) y en muy diferentes formulaciones y productos. Si consideramos la prednisona como el corticoide de referencia (es el más utilizado), la dosis estándar de inicio de tratamiento es de 1 miligramo por kilogramo por día, por vía oral. Para ajustar las dosis de otros corticoides, tenemos que tener en cuenta las equivalencias de potencia entre ellos, la vía de administración que puede hacer variar la biodisponibilidad muy significativamente, y que pueden existir diferencias en la toxicidad y los efectos individuales de los diferentes productos. El corticoide más utilizado por vía intravenosa es la metilprednisolona, que es más potente que la prednisona (4mg de metilprednisolona equivalen a 5mg de prednisona). La dosis inicial se mantiene habitualmente 2 semanas, aunque en dependencia de la respuesta puede ser aceptable desde una semana hasta cuatro. Cuando se reduce la dosis, hay diversas pautas de descenso paulatino. Lo más habitual es quitar 10mg de la dosis diaria de prednisona cada semana hasta llegar a 20mg/día, y a partir de ahí quitar 5mg de la dosis diaria hasta suspenderla. No está justificado, habitualmente, mantener el tratamiento más de 3 meses sin haber iniciado un tratamiento alternativo.Ciclosporina. La ciclosporina se utiliza de forma exclusiva en el brote grave o moderado resistente a corticoides, y no debe prolongarse su administración más de 3 meses por el riesgo de toxicidad irreversible, particularmente renal. Aunque no faltan defensores de la vía oral, los estudios que justifican su uso se han realizado casi todos utilizando inicialmente la vía intravenosa. Se escogió inicialmente una dosis de 4mg/kg/día, aunque luego se requiere un ajuste individual en dependencia de los niveles sanguíneos obtenidos, y de la toxicidad. En un estudio aleatorizado se demostró que 2mg/kg/día eran tan eficaces como 4, aunque en realidad en ambos grupos la dosis media final administrada fue muy similar debido a que se permitían ajustes por niveles y toxicidad. Con los datos disponibles parece prudente empezar con 2mg/kg/día y ajustar al alza si no se produce toxicidad y no se alcanzan niveles considerados terapéuticos.Tacrolimus. Las dosis utilizadas son de 0,01 a 0,02mg/kg cuando se utiliza por vía intravenosa, y de 0,1 a 0,2mg/kg cuando se utiliza por vía oral, ajustándose individualmente según los niveles obtenidos en sangre, la toxicidad y la respuesta.Azatioprina y mercaptopurina. La dosis media de azatioprina es de 2,5mg/kg/día y de mercaptopurina de 1 a 1,5mg/kg/día. Sin embargo, hay bastante variabilidad individual en la respuesta y toxicidad, por lo que las dosis pueden ajustarse en dependencia de la efectividad y la toxicidad. Si se dispone de ellos, se pueden utilizar como guía, al menos en pacientes seleccionados, los niveles de metabolitos. Sin embargo, en la mayoría de los centros los ajustes hay que llevarlos a cabo teniendo en cuenta la clínica, los leucocitos totales, las transaminasas y otros parámetros analíticos. No se puede descartar completamente su utilidad si se han mantenido durante un período inferior a 6 meses.11Conflicto de interesesEsta guía ha sido posible en parte gracias a una beca no restrictiva de MSD. MSD no ha participado en ninguna parte del desarrollo ni influido en ningún aspecto científico de esta guía.F. Gomollón ha recibido apoyo para asistir a reuniones científicas de Abbott y MSD. También ha recibido honorarios por consultoría de FAES-FARMA, Abbott y MSD. Asimismo, ha recibido soporte para investigación de MSD.S. García-López ha recibido apoyo para asistir a reuniones científicas de Abbott, MSD, FAES-FARMA, Ferring y Shire. También ha recibido honorarios por consultoría de Abbott y MSD.B. Sicilia ha recibido apoyo para asistir a reuniones científicas de Abbott, MSD, FAES-FARMA, Ferring y Shire.Javier P Gisbert ha recibido apoyo para asistir a reuniones científicas de Abbott y MSD. También ha recibido honorarios por consultoría de FAES-FARMA, Abbott y MSD.Joaquin Hinojosa ha recibido apoyo para asistir a reuniones científicas de Abbott y MSD. También ha recibido honorarios por consultoría de FAES-FARMA, Abbott y MSD.El resto de los autores de la guía no declaran conflicto de intereses." 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Guía de práctica clínica

Guía clínica GETECCU del tratamiento de la colitis ulcerosa elaborada con la metodología GRADE

Therapeutic guidelines on ulcerative colitis: a GRADE methodology based effort of GETECCU

Fernando Gomollóna,

Autor para correspondencia

fgomollon@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Santiago García-Lópezb, Beatriz Siciliac, Javier P. Gisbertd, Joaquín Hinojosae, en representació del Grupo Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa or Spanish Group for Working on Crohn's Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU)

a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Instituto de Investigación Sanitaria, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Zaragoza, España

b Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España

c Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de Burgos, Burgos, España

d Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de La Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa, Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Madrid, España

e Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de Manises, Valencia, España

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poblaciones ha cambiado llamativamente&#44; sobre todo durante la segunda mitad del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; en paralelo a otras enfermedades inmunol&#243;gicas y con una clara tendencia mantenida al aumento con el desarrollo econ&#243;mico y social&#46; Dado que a menudo comienza en la juventud o incluso en la infancia y su mortalidad es escasa&#44; su prevalencia es considerablemente superior &#40;al menos 20 a 30 veces la incidencia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En Espa&#241;a los datos epidemiol&#243;gicos se&#241;alaban hasta los a&#241;os ochenta del siglo pasado que se trataba de una enfermedad infrecuente&#46; Sin embargo&#44; en los &#250;ltimos 30 a&#241;os se han llegado a alcanzar cifras de incidencia muy similares a las descritas previamente en los pa&#237;ses del norte de Europa&#44; y&#44; de hecho&#44; en los estudios m&#225;s recientes los datos son completamente asimilables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de esta enfermedad se ha llevado a cabo con f&#225;rmacos&#44; cirug&#237;a o ambos&#46; En la primera mitad del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; los procedimientos de tratamiento&#44; como la sulfasalazina&#44; se introdujeron de forma emp&#237;rica&#44; pero ya en 1955 se public&#243; el primer ensayo cl&#237;nico controlado y aleatorizado que demostr&#243; que la hidrocortisona es superior al placebo en el tratamiento del brote moderado o grave de CU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Hasta 1980 predominaron los estudios observacionales de calidad muy variable&#46; A partir de entonces se han realizado numerosos ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; an&#225;lisis epidemiol&#243;gicos&#44; evaluaciones de m&#233;todos diagn&#243;sticos e incluso complejos estudios gen&#233;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> con un peso cada vez mayor de la metodolog&#237;a cient&#237;fica&#46; En estos momentos&#44; se dispone de alternativas nutricionales&#44; farmacol&#243;gicas&#44; quir&#250;rgicas y de vigilancia y seguimiento ya numerosas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Su aplicaci&#243;n en la amplia variedad posible de escenarios cl&#237;nicos con circunstancias personales y sociales tan diversas no siempre es f&#225;cil y es una de las justificaciones para elaborar esta gu&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Necesidad de una gu&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Trat&#225;ndose de una enfermedad cr&#243;nica frecuente que afecta mayoritariamente a poblaci&#243;n joven y con prevalencia creciente&#44; las repercusiones sanitaria&#44; econ&#243;mica y social justifican perfectamente la necesidad de herramientas para sistematizar el tratamiento de la CU&#46; No obstante&#44; vamos a se&#241;alar con m&#225;s detalle otras razones para su elaboraci&#243;n&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; los profesionales implicados en esta entidad son muy numerosos&#46; Una lista parcial incluir&#237;a a gastroenter&#243;logo&#44; cirujano&#44; m&#233;dico de atenci&#243;n primaria&#44; nutricionista&#44; psic&#243;logo&#44; enfermero&#44; estomaterapeuta&#44; reumat&#243;logo&#44; oftalm&#243;logo y dermat&#243;logo&#46; La necesidad de coordinaci&#243;n entre estos profesionales y el paciente tambi&#233;n justifica la necesidad de una gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica &#40;GPC&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosas pruebas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> de que la variabilidad habitual de la pr&#225;ctica cl&#237;nica afecta de forma muy importante a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal &#40;EII&#41;&#44; con importantes repercusiones cl&#237;nicas y sociales&#46; De hecho&#44; un reciente estudio cooperativo europeo reflejaba enormes diferencias en el coste total del manejo de la enfermedad&#44; independientemente de la renta per c&#225;pita del pa&#237;s&#46; Y&#44; lo que es cl&#237;nicamente m&#225;s significativo&#44; grandes diferencias en la distribuci&#243;n de este coste&#58; la proporci&#243;n de pacientes intervenidos quir&#250;rgicamente era muy variable &#40;en la CU entre 10 y 40&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Esta variabilidad tambi&#233;n justifica la necesidad de una GPC&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dispone ya de varias publicaciones que llevan la palabra &#171;gu&#237;a&#187; en su t&#237;tulo&#44; destacando entre ellas por su rigor y difusi&#243;n las gu&#237;as brit&#225;nica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;British Society of Gastroenterology&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; norteamericana<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#40;American College of Gastroenterology&#41;</span>&#44; de la Organizaci&#243;n Mundial de Gastroenterolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la del grupo de consenso Asia pac&#237;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y la europea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a> &#40;<span class="elsevierStyleItalic">European Crohn and Colitis Organization</span> &#91;ECCO&#93;&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Si bien estas publicaciones&#44; y muy especialmente la &#250;ltima&#44; son de gran calidad y se basan en la evidencia cient&#237;fica disponible&#44; en realidad son documentos de consenso m&#225;s o menos elaborados&#46; Que sepamos&#44; no se dispone en el mundo de ninguna GPC elaborada con metodolog&#237;a estructurada y sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo Espa&#241;ol de Trabajo sobre Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa &#40;GETECCU&#41; tiene como uno de sus objetivos prioritarios mejorar la atenci&#243;n a los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal&#44; y ha establecido como una l&#237;nea estrat&#233;gica la elaboraci&#243;n de una GPC que sirva de ayuda a profesionales m&#233;dicos&#44; pacientes&#44; investigadores y gestores&#46; En la primera fase del proyecto nos centramos en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definiciones</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Poblaci&#243;n diana&#58;</span> pacientes de cualquier sexo y edad con diagn&#243;stico de CU de acuerdo con los criterios internacionalmente aceptados de Lennard-Jones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0660">tabla 1</a>&#41;&#46; Estos criterios se aceptan tanto por la OMGE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> como por la ECCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se desarrollar&#225;n en el futuro gu&#237;as complementarias para especificar los aspectos independientes y relevantes para la poblaci&#243;n pedi&#225;trica y situaciones cl&#237;nicas especiales&#46;</p></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0660"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colitis ulcerosa &#40;CU&#41;&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de gravedad&#58;</span> los definidos en la Clasificaci&#243;n de Montreal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; criterios cuya validez ha sido refrendada recientemente por un grupo de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0665">tabla 2</a>&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colitis ulcerosa&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Remisi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Leve&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Moderada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grave&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evitar&#225;n t&#233;rminos confusos como colitis fulminante o &#171;muy grave&#187;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las diferencias entre brote moderado-grave en los estudios publicados en la literatura m&#233;dica&#44; sobre todo con los f&#225;rmacos biol&#243;gicos&#44; no siempre est&#225;n bien establecidas &#40;caja 1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se utilizar&#225; la escala de gravedad utilizada en la Clasificaci&#243;n de Montreal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; que en realidad est&#225; extrapolada del &#237;ndice utilizado desde hace m&#225;s tiempo&#44; el &#237;ndice de Truelove-Witts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0670">tabla 3</a>&#41; que en algunas publicaciones&#44; particularmente espa&#241;olas&#44; se ha modificado de forma semicuantitativa &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0675">tabla 4</a>&#41;&#46; En realidad&#44; este &#237;ndice no ha sido validado formalmente en ning&#250;n estudio&#44; y su utilizaci&#243;n puede resultar controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> &#40;caja 2&#41;&#46; De hecho&#44; no se dispone de ning&#250;n &#237;ndice cl&#237;nico de actividad de referencia&#44; por lo que es preciso conocer varios para interpretar los resultados de los estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Facilitamos los m&#225;s importantes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de Mayo &#40;DAI<span class="elsevierStyleBold">&#41;</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0680">tabla 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0680"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de SEO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0685">tabla 6</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0685"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de Lichtiger<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0690">tabla 7</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0690"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#205;ndice de Walmsley&#44; conocido como <span class="elsevierStyleItalic">Simple Activity Index</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0695">tabla 8</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0695"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index</span> &#40;PUCAI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0700">tabla 9</a>&#41;&#46; En realidad este es el &#250;nico &#237;ndice con una validaci&#243;n metodol&#243;gica correcta&#44; pero solo se ha utilizado en poblaci&#243;n pedi&#225;trica&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0700"></elsevierMultimedia></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0670"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0675"></elsevierMultimedia></li></ul></p><elsevierMultimedia ident="tbl0665"></elsevierMultimedia></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios de extensi&#243;n&#58; los definidos en la clasificaci&#243;n de Montreal</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Debemos admitir el l&#237;mite fundamental de esta clasificaci&#243;n&#58; la extensi&#243;n puede cambiar con el tiempo y&#44; de hecho&#44; una parte variable de las proctitis pasar&#225;n a colitis m&#225;s extensas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; sin embargo&#44; para el an&#225;lisis del efecto terap&#233;utico esto es de importancia menor&#44; porque se analiza la colitis en la extensi&#243;n que tiene <span class="elsevierStyleItalic">en el momento</span> del estudio&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">CU extensa&#58;</span> afecta desde el recto hasta m&#225;s all&#225; del &#225;ngulo espl&#233;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">CU izquierda&#58;</span> hasta el &#225;ngulo espl&#233;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Proctitis ulcerosa&#58;</span> afecci&#243;n limitada al recto &#40;el l&#237;mite superior de la inflamaci&#243;n no supera la uni&#243;n rectosigmoidea&#41;&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s de las definiciones fundamentales es preciso conocer otros t&#233;rminos de uso habitual en la literatura m&#233;dica sobre CU&#46; Al ser de definici&#243;n arbitraria&#44; probablemente lo m&#225;s adecuado es seguir un consenso&#44; y el m&#225;s aceptado internacionalmente es el de la ECCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Remisi&#243;n&#58;</span> resoluci&#243;n completa de los s&#237;ntomas&#44; acompa&#241;ada de cicatrizaci&#243;n mucosa &#40;aspecto este que no se eval&#250;a en muchos trabajos&#41;&#46; No todos los ensayos utilizan exactamente la misma definici&#243;n de remisi&#243;n y cuando esto sea relevante lo se&#241;alaremos en el texto espec&#237;ficamente &#40;caja 1&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Respuesta&#58;</span> mejor&#237;a significativa de la situaci&#243;n cl&#237;nica y&#47;o endosc&#243;pica &#40;grave a moderada&#44; grave a leve&#44; moderada a leve&#41; sin alcanzar la remisi&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recidiva&#58;</span> nuevo brote en un paciente con CU establecida tras haberse producido anteriormente una remisi&#243;n bien espont&#225;neamente o tras el tratamiento m&#233;dico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">&#9642;</span></span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Corticodependencia&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">imposibilidad de disminuir la dosis de corticoides por debajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a de prednisona &#40;o equivalente&#41; tras 3 meses de inicio del tratamiento corticoideo</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">recidiva dentro de los primeros 3 meses de haber suspendido los corticoides&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Corticorresistencia</span>&#58; situaci&#243;n de actividad cl&#237;nica a pesar de tratamiento durante 4 semanas con dosis plenas &#40;0&#44;75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de prednisolona o 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a de prednisona&#44; o equivalente&#41;&#46; Esta definici&#243;n es muy controvertida&#44; y con toda probabilidad ser&#225; modificada en el futuro&#46; De hecho&#44; en el contexto de un brote grave la gran mayor&#237;a de los cl&#237;nicos definir&#237;an la corticorresistencia como la falta de respuesta cl&#237;nica tras la administraci&#243;n de corticoides a dosis plena por v&#237;a intravenosa durante 7 d&#237;as&#46; Es m&#225;s&#44; hay una tendencia creciente a situar la definici&#243;n en 5 o incluso 3 d&#237;as&#46; A los efectos de esta GPC utilizaremos el concepto de un mes para los brotes leves o moderados&#44; y de 7 d&#237;as para los graves&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Reservoritis&#58;</span> inflamaci&#243;n del reservorio ileal creado para mantener la continuidad intestino-ano tras una colectom&#237;a total &#40;en la literatura m&#233;dica anglosajona&#44; <span class="elsevierStyleItalic">pouchitis</span>&#41;&#46; En muchos pacientes se comporta como una enfermedad cr&#243;nica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#171;Cuffitis&#187;&#58;</span> inflamaci&#243;n del manguito de mucosa rectal que se conserva en la zona anal en algunas anastomosis ileoanales&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#205;ndice farmacol&#243;gico&#58;</span><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos sist&#233;micos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Salicilatos&#58; sulfasalazina&#44; mesalazina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides orales&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sist&#233;micos</span>&#58; hidrocortisona&#44; prednisona&#44; metilprednisolona&#44; deflazacort&#44; betametasona y dexametasona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Acci&#243;n t&#243;pica</span>&#58; beclometasona dipropionato &#40;BDP&#41; y budesonida&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos inmunomoduladores &#40;inmunosupresores&#41;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tiopur&#237;nicos</span>&#58; azatioprina&#44; mercaptopurina y tioguanina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Metotrexato</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Calcineur&#237;nicos</span>&#58; ciclosporina y tacrolimus&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos biol&#243;gicos&#58; infliximab y adalimumab&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Heparina&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#225;rmacos de acci&#243;n t&#243;pica&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mesalazina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Corticoides&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Administraci&#243;n oral</span>&#58; beclometasona y budesonida&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Administraci&#243;n rectal</span>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alta biodisponibilidad sist&#233;mica&#58; hidrocortisona&#44; prednisolona&#44; triamcinolona&#44; metilprednisolona y betametasona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Baja biodisponibilidad sist&#233;mica&#58; budesonida&#44; beclometasona y prednisolona-metasulfobenzoato&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras t&#233;cnicas de tratamiento&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Af&#233;resis&#58; leucocitoaf&#233;resis y granulocitoaf&#233;resis&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos se definieron por el comit&#233; de elaboraci&#243;n &#40;v&#233;anse anexos&#41; siguiendo la metodolog&#237;a GRADE de trabajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; En resumen&#44; tras escoger los 3 escenarios cl&#237;nicos a los que se pueden dirigir las recomendaciones &#40;inducci&#243;n de la remisi&#243;n en la colitis grave&#44; inducci&#243;n de la remisi&#243;n en la colitis leve a moderada&#44; y mantenimiento de la remisi&#243;n&#41;&#44; en cada uno de los escenarios se explicitaron las posibles variables de resultado y fueron puntuadas en una escala num&#233;rica de 1 a 9 &#40;1-3&#58; no se incluyen&#59; 4-6&#58; importantes pero no cr&#237;ticas&#59; 7 a 9&#58; cr&#237;ticas para la toma de decisiones&#41; por los 9 miembros del comit&#233; de elaboraci&#243;n&#46; Tras clasificarse en orden de importancia&#44; se incluyeron como variables de resultado aquellas con una puntuaci&#243;n media superior a 4&#46; En todas las variables cr&#237;ticas el grado de acuerdo interno del comit&#233; fue excelente&#44; con unanimidad en la puntuaci&#243;n o bien con una variabilidad m&#225;xima de un punto&#46; Tras este proceso previo&#44; se definieron como <span class="elsevierStyleItalic">objetivos</span> de la GPC los siguientes&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer recomendaciones basadas en las pruebas disponibles&#44; para el <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento de inducci&#243;n en el brote grave de CU</span> priorizando las siguientes variables de evaluaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer recomendaciones para el <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento de inducci&#243;n en el brote leve- moderado de CU</span> priorizando las siguientes variables de evaluaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#9642;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Establecer recomendaciones para el <span class="elsevierStyleItalic">tratamiento de mantenimiento de la CU en remisi&#243;n</span> priorizando las siguientes variables de evaluaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de la GPC se ha seguido la metodolog&#237;a AGREE&#44; que est&#225; descrita en detalle en la p&#225;gina web&#58; <a href="http://www.agreecollaboration.org/">www&#46;agreecollaboration&#46;org</a>&#46; Brevemente&#44; se form&#243; un equipo de trabajo interdisciplinario&#44; estructurado en un comit&#233; de dise&#241;o &#40;general para las diversas GPC promovidas por <a href="http://www.geteccu.org/">GETECCU</a>&#41;&#44; un comit&#233; de elaboraci&#243;n &#40;para las 3 primeras GPC&#41;&#44; un comit&#233; de trabajo &#40;espec&#237;fico para esta GPC&#41;&#44; un comit&#233; de revisi&#243;n interno &#40;para las 3 primeras GPC&#41; y un comit&#233; de revisi&#243;n externo &#40;espec&#237;fico para esta GPC&#41;&#46; El comit&#233; de revisi&#243;n externo inclu&#237;a a gastroenter&#243;logos&#44; cirujanos&#44; m&#233;dicos de atenci&#243;n primaria&#44; enfermeros y pacientes&#46; La composici&#243;n m&#225;s detallada de todos estos comit&#233;s figura en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0175">anexo 1</a>&#46; En todo el proceso&#44; tanto en la formaci&#243;n del equipo como en las &#225;reas que se ha necesitado&#44; se ha contado con el apoyo metodol&#243;gico de personal especializado de la Colaboraci&#243;n Cochrane&#46; Tras la definici&#243;n de los objetivos por parte del comit&#233; de elaboraci&#243;n&#44; el comit&#233; de trabajo llev&#243; a cabo una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura&#44; dirigida espec&#237;ficamente a responder las preguntas clave planteadas previamente&#46; Tras la obtenci&#243;n de la informaci&#243;n&#44; esta fue sometida a un proceso de evaluaci&#243;n siguiendo la metodolog&#237;a GRADE<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; De esta forma se evaluaba la calidad de los estudios considerando el dise&#241;o y la calidad del estudio&#44; la consistencia y la evidencia directa e indirecta&#46; Considerando una combinaci&#243;n de los 4 componentes se defin&#237;a la calidad como&#58; <span class="elsevierStyleItalic">alta</span> &#40;muy poco probable que nuevos estudios cambien la estimaci&#243;n&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">moderada</span> &#40;es probable que nuevos estudios cambien la confianza que tenemos en el resultado&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">baja</span> &#40;es muy probable que nuevos estudios tengan impacto en la confianza que tenemos en el resultado y puedan modificarlo&#41; y <span class="elsevierStyleItalic">muy baja</span> &#40;cualquier resultado estimado es muy dudoso&#41;&#46; Adem&#225;s de los factores fundamentales citados&#44; para la estimaci&#243;n global de la calidad de la evidencia se tienen en cuenta otros factores como el n&#250;mero de pacientes estudiado&#44; la fuerza de las asociaciones encontradas&#44; la presencia de gradientes dosis-respuesta &#40;en los estudios farmacol&#243;gicos&#41; y el reconocimiento o no de posibles factores de confusi&#243;n identificados por los evaluadores&#46; En cualquier caso&#44; todos estos factores se consideran de forma acumulativa&#44; y con una metodolog&#237;a espec&#237;fica que puede consultarse en las referencias&#46; Para el establecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">recomendaciones</span> no solo se tiene en cuenta la calidad de la evidencia&#44; sino que se efect&#250;a una ponderaci&#243;n entre los beneficios potenciales de la intervenci&#243;n&#44; sus riesgos&#44; su aplicabilidad en la poblaci&#243;n a tratar y&#44; finalmente&#44; sus costes&#46; Aunque sin realizarse an&#225;lisis formales de coste-efectividad&#44; los costes se consideran siempre desde una perspectiva global y comparada&#44; no considerando &#250;nicamente los costes directos&#44; sino los indirectos y el contexto &#40;en relaci&#243;n con los costes de las alternativas&#41;&#46; Las <span class="elsevierStyleItalic">recomendaciones</span> emitidas se clasifican en 4 grados&#58; <span class="elsevierStyleItalic">fuerte a favor</span>&#44; que significa aconsejar al cl&#237;nico <span class="elsevierStyleItalic">hazlo&#59; d&#233;bil a favor</span>&#44; que significa aconsejar al cl&#237;nico <span class="elsevierStyleItalic">probablemente hazlo&#59; d&#233;bil en contra</span>&#44; que indica lo mismo que <span class="elsevierStyleItalic">probablemente no lo hagas</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">fuerte en contra</span>&#44; que claramente quiere indicar <span class="elsevierStyleItalic">no lo hagas</span>&#46; Este tipo de clasificaci&#243;n es a la vez f&#225;cilmente comprensible y flexible&#44; porque se puede adaptar a los muy diversos escenarios cl&#237;nicos posibles&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura se ha llevado a cabo con b&#250;squedas libres y condicionadas en las bases de datos PubMed&#44; Embase&#44; Tripdatabase y Colaboraci&#243;n Cochrane&#44; y en libros de texto&#44; y mediante el cruce de referencias de los diversos estudios&#46; Se ha llevado a cabo una revisi&#243;n por cada una de las preguntas formuladas&#46; Adem&#225;s se han cruzado referencias procedentes de los textos de la especialidad&#44; y de todas las revisiones recientes&#46; En todas las ocasiones en las que ya se dispon&#237;a de una revisi&#243;n sistem&#225;tica publicada&#44; se ha utilizado si su metodolog&#237;a se ha considerado la adecuada por el comit&#233; de trabajo&#44; siguiendo los criterios de la Fundaci&#243;n Cochrane&#46; En caso de existir dudas sobre la metodolog&#237;a&#44; se han revisado los datos fuente&#44; y en caso de existir varias revisiones sistem&#225;ticas se ha elegido primero con criterios metodol&#243;gicos y luego con criterios temporales &#40;prefiriendo las m&#225;s recientes en caso de equivalencia metodol&#243;gica&#41;&#46; Solo se eval&#250;an documentos publicados en forma completa&#46; No obstante&#44; en el momento de la redacci&#243;n final de la gu&#237;a&#44; el comit&#233; de redacci&#243;n ha tenido en cuenta algunos resultados comunicados formalmente en los &#250;ltimos congresos nacionales e internacionales en algunos puntos concretos que se especificar&#225;n en el texto&#46; El l&#237;mite para la inclusi&#243;n de trabajos es febrero de 2011&#46; En el listado de referencias solo se incluyen los estudios clave&#44; las revisiones sistem&#225;ticas y las citas posteriores a estas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta GPC ser&#225; de acceso libre universal&#46; Se publicar&#225; en diversos formatos &#40;papel y electr&#243;nicos&#41;&#44; y estar&#225; disponible de forma libre en la red &#40;Internet&#41; para acceso de cualquier profesional y&#47;o paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n se presentar&#225; respondiendo a las preguntas generales planteadas en 3 formatos&#58; revisi&#243;n de la evidencia&#44; texto explicativo resumido y algoritmos de decisi&#243;n&#46; El resumen de la evidencia se presenta respondiendo a cada una de las preguntas planteadas&#44; mientras que los textos explicativos se articulan alrededor de los 6 algoritmos espec&#237;ficos que se han elaborado&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las decisiones estrat&#233;gicas sobre la GPC las tomar&#225; GETECCU representado por su junta directiva&#44; y por el comit&#233; de elaboraci&#243;n de gu&#237;as nombrado al efecto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los costes de elaboraci&#243;n corren a cargo de GETECCU que ha obtenido una BECA &#40;sin ninguna restricci&#243;n&#41; para la elaboraci&#243;n de este proyecto de MSD&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8728;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los conflictos de intereses de los autores de la gu&#237;a se explicitan en el anexo&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con colitis ulcerosa activa</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una colitis activa cualquier situaci&#243;n en la que el paciente tenga s&#237;ntomas y&#47;o signos indicativos de actividad&#46; En caso de duda&#44; la endoscopia e histolog&#237;a son las t&#233;cnicas de referencia para la definici&#243;n del cuadro&#46; Para gravedad y extensi&#243;n utilizamos la clasificaci&#243;n de Montreal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0665">tabla 2</a>&#41;&#46; La informaci&#243;n clave necesaria para el cl&#237;nico se resume en los algoritmos 1 y 2 y su correspondiente texto explicativo&#46; La revisi&#243;n de la evidencia se presenta respondiendo a las preguntas elaboradas por el grupo de trabajo&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Brote grave de colitis ulcerosa &#40;de cualquier extensi&#243;n anat&#243;mica&#41; &#40;algoritmo 1&#41;</span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;1&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Corticoides</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#171;&#191;Son eficaces los corticoides en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote grave de CU&#63;&#187;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia></p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;1&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inmunomoduladores</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#171;&#191;Es eficaz la ciclosporina en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote grave de CU&#63; &#191; Y en situaci&#243;n de corticorresistencia&#63;&#187;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia></p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia></p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia></p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#171;&#191;Es eficaz el tacrolimus en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote grave de CU&#63; &#191; Y en situaci&#243;n de corticorresistencia&#63;&#187;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia></p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia></p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0075"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;1&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapias biol&#243;gicas</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#171;&#191;Es eficaz el infliximab en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote grave de CU&#63; &#191; Y en situaci&#243;n de corticorresistencia&#63;&#187;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0080"></elsevierMultimedia></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0085"></elsevierMultimedia></p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0090"></elsevierMultimedia></p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0095"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;1&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Heparina</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#171;&#191;Es eficaz la heparina &#40;a dosis anticoagulante&#41; en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote grave de CU&#63;&#187;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0100"></elsevierMultimedia></p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0105"></elsevierMultimedia></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0110"></elsevierMultimedia></p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0115"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;1&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antibi&#243;ticos</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#171;&#191;Son eficaces los antibi&#243;ticos en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote grave de CU&#63;&#187;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0120"></elsevierMultimedia></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0125"></elsevierMultimedia></p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0130"></elsevierMultimedia></p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0135"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;1&#46;6</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cirug&#237;a</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#171;&#191;Son eficaces los antibi&#243;ticos en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote grave de CU&#63;&#187;</span></p><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La colectom&#237;a se estableci&#243; como tratamiento de la CU cuando las alternativas m&#233;dicas eran inexistentes&#46; Poco a poco&#44; con los avances t&#233;cnicos&#44; anest&#233;sicos y de control del post-operatorio&#44; la colectom&#237;a alcanz&#243; tasas de mortalidad claramente inferiores a la de la evoluci&#243;n espont&#225;nea del brote&#46; La ausencia de estudios controlados en este campo es uno de los ejemplos m&#225;s claros de aquellas situaciones evidentes por s&#237; mismas&#44; pero imposibles de demostrar&#46; No hay ninguna duda razonable de que la colectom&#237;a es un tratamiento muy eficaz en el brote grave de CU&#44; un escenario en el que&#44; en ausencia de tratamiento m&#233;dico&#44; se describ&#237;an mortalidades del 22 al 77&#37;&#46; Aunque tampoco disponemos de estudios controlados&#44; son muy convincentes los resultados de las series de Oxford de los a&#241;os 1960 y 1970&#44; en estudios dirigidos por Sidney Truelove<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a> en la era de los corticoides&#46; Los mejores resultados se obten&#237;an cuando se se&#241;alaba a priori un d&#237;a fijo en el que aquel paciente sin respuesta a los corticoides era intervenido &#40;en las series de Oxford ello se decid&#237;a el quinto d&#237;a de tratamiento&#44; en las series escandinavas se decid&#237;a un poco m&#225;s tarde pero con resultados muy similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#41;&#46; Resulta curioso c&#243;mo tras la introducci&#243;n de nuevas alternativas m&#233;dicas&#44; como la ciclosporina o el infliximab&#44; la mayor parte de los expertos ponen un &#233;nfasis especial en recomendar una toma de decisi&#243;n precoz &#40;tercer&#44; quinto&#44; s&#233;ptimo o d&#233;cimo d&#237;a&#44; seg&#250;n los autores&#41;&#46; En algunas ocasiones la cirug&#237;a es la <span class="elsevierStyleItalic">mejor</span> alternativa&#58; perforaci&#243;n&#44; hemorragia grave que no se controla con tratamiento endosc&#243;pico o megacolon t&#243;xico de m&#225;s de 72 h de duraci&#243;n&#46; En otras es&#44; probablemente&#44; la alternativa <span class="elsevierStyleItalic">preferente</span>&#58; colitis grave con una historia cl&#237;nica muy prolongada y&#47;o diagn&#243;stico previo de displasia&#44; por ejemplo&#46; En la mayor&#237;a&#44; es solo una alternativa de <span class="elsevierStyleItalic">reserva</span> y solo se indica si ha fracasado el tratamiento m&#233;dico previo&#46; En cualquier caso&#44; la experiencia indica que en el tratamiento de un brote grave de CU la colaboraci&#243;n de un equipo quir&#250;rgico desde el mismo <span class="elsevierStyleItalic">ingreso</span> del paciente ayuda a tomar decisiones m&#225;s coherentes en todos los momentos con una disyuntiva terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0140"></elsevierMultimedia></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0145"></elsevierMultimedia></p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0150"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;1&#46;7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nutrici&#243;n parenteral</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#171;&#191;Son eficaces los antibi&#243;ticos en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote grave de CU&#63;&#187;</span></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tampoco en el caso de la nutrici&#243;n parenteral disponemos de estudios suficientes para la elaboraci&#243;n de una tabla GRADE&#46; Sin embargo&#44; s&#237; podemos enunciar varios principios b&#225;sicos&#44; bien por la existencia de estudios controlados&#44; bien por datos indirectos y&#47;o experimentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frente a lo sugerido en la primera mitad del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xx</span>&#44; la dieta absoluta no tiene ninguna efectividad terap&#233;utica primaria y por tanto&#44; salvo en casos de intolerancia oral absoluta&#44; obstrucci&#243;n intestinal&#44; o extrema gravedad&#44; no debe suspenderse la alimentaci&#243;n oral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nutrici&#243;n parenteral no tiene eficacia primaria en el tratamiento de la CU&#44; y en general debe preferirse la nutrici&#243;n enteral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; es m&#225;s cara&#44; y supone un mayor riesgo de infecci&#243;n y fen&#243;menos tromboemb&#243;licos cuando se compara con la nutrici&#243;n enteral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En caso de no poder asegurar un aporte cal&#243;rico y nutricional completo&#44; se debe utilizar la nutrici&#243;n enteral&#44; bien como suplemento o incluso como fuente &#250;nica de alimentaci&#243;n&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En casos de brotes graves cabe prever un ingreso hospitalario relativamente prolongado&#46; Existen estudios de los a&#241;os 1980<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#44; corroborados en fechas tan recientes como 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a> que demuestran que a los pacientes hospitalizados se les da el alta &#40;por t&#233;rmino medio&#41; en peor situaci&#243;n nutricional que la que presentaban a su ingreso&#46; Asimismo&#44; numerosas pruebas&#44; experimentales y cl&#237;nicas&#44; confirman que una nutrici&#243;n adecuada es necesaria para un funcionamiento correcto del sistema inmunol&#243;gico&#46; En el paciente con CU grave&#44; el riesgo de infecciones nosocomiales&#44; oportunistas o no&#44; es muy alto por diversos factores&#58; la hospitalizaci&#243;n&#44; la utilizaci&#243;n de sondas y cat&#233;teres&#44; el aumento de la permeabilidad intestinal &#40;rotura de la barrera mucosa&#41;&#44; la desnutrici&#243;n y el uso de f&#225;rmacos inmunomoduladores son los m&#225;s importantes&#46; Las medidas de control de infecciones ayudar&#225;n a disminuir el riesgo&#44; pero es seguro que podemos incidir m&#233;dicamente asegurando una buena nutrici&#243;n&#46; Colateralmente&#44; podemos disminuir los efectos negativos de algunos f&#225;rmacos manteniendo un buen estado nutricional &#40;calcio y vitamina D para la prevenci&#243;n de la osteoporosis&#59; prevenci&#243;n de hipocolesterolemia e hipomagnesemia para el uso de ciclosporina&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0155"></elsevierMultimedia></p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0160"></elsevierMultimedia></p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0165"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0005"><span class="elsevierStyleLabel">Algoritmo 1</span><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento del brote grave<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></p></span></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del brote grave se resume en el algoritmo 1&#46; Cuando se establece el diagn&#243;stico de brote grave de CU en la gran mayor&#237;a de los casos resulta prudente la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;13&#44;17&#44;62</span></a>&#46; Desde el primer momento&#44; hay que plantear una estrategia que incluya las medidas inmediatas&#44; las opciones si estas fracasan&#44; y tambi&#233;n el tratamiento posible a medio y largo plazo&#46; Para ello es clave revisar toda la informaci&#243;n diagn&#243;stica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0705">tabla 10</a>&#41;&#44; reevaluando todos aquellos datos que puedan ser de inter&#233;s en la toma de decisiones en cada caso concreto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0705"></elsevierMultimedia><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento inicial se basar&#225; en la mayor&#237;a de los casos &#40;salvo contraindicaci&#243;n absoluta por toxicidad grave previa o situaci&#243;n de urgencia quir&#250;rgica&#41; en la administraci&#243;n de corticoides intravenosos&#44; a una dosis equivalente a 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg de prednisona por d&#237;a&#46; Se puede administrar en una dosis &#250;nica o fragmentada&#44; o incluso en perfusi&#243;n continua&#46; Adem&#225;s se debe completar el tratamiento con otras medidas&#44; como prevenir la tromboembolia&#44; obtener una nutrici&#243;n adecuada y&#44; en casos seleccionados&#44; administrar antibi&#243;ticos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0710">tabla 11</a>&#41;&#46; El seguimiento cl&#237;nico debe ser como m&#237;nimo diario&#44; y preferiblemente conjunto con el cirujano&#46; Resulta pr&#225;ctico incluir en los procedimientos de evaluaci&#243;n diagn&#243;stica aquellos que nos informan sobre los riesgos de efectos adversos de infliximab&#44; ciclosporina o azatioprina&#44; puesto que podr&#225;n permitir iniciar los tratamientos con mayor seguridad en caso de ser necesarios&#44; instituyendo en su caso las medidas preventivas necesarias&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0710"></elsevierMultimedia><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es recomendable fijar desde el primer d&#237;a un momento para evaluar la respuesta&#44; y lo m&#225;s adecuado es hacerlo entre el tercer y el quinto d&#237;a tras iniciar el tratamiento&#44; tendiendo la mayor&#237;a de los autores a recomendar una evaluaci&#243;n inicial a las 72 h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46; En ese momento&#44; el paciente puede haber alcanzado la remisi&#243;n &#40;en cuyo caso se pasar&#225; progresivamente de la fase de tratamiento a la de mantenimiento&#41; o no&#46; Si no se ha obtenido la remisi&#243;n&#44; disponemos de diversos &#237;ndices &#40;por ejemplo el de Ho et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#44; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0715">tabla 12</a>&#41; que permiten predecir la probabilidad de respuesta si el tratamiento corticoideo se prolongase&#46; Un reciente modelo sencillo&#44; evaluado prospectivamente en un hospital&#44; se&#241;ala que con 4 par&#225;metros &#40;rectorragia&#44; PCR&#44; recuento de plaquetas y n&#250;mero de deposiciones&#41; evaluados al tercer d&#237;a se puede decidir con bastante precisi&#243;n si el paciente precisa cambiar o no de tratamiento&#46; De confirmarse en otros centros&#44; este modelo permitir&#225; tomar decisiones con datos disponibles en cualquier centro con gran facilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; En ocasiones la situaci&#243;n es muy clara&#44; y se propone un nuevo tratamiento m&#233;dico &#40;infliximab o ciclosporina&#41; a iniciar entre el tercer y el quinto d&#237;a&#46; En otros pacientes la situaci&#243;n no es tan clara&#44; y se prefiere hacer una reevaluaci&#243;n entre los d&#237;as quinto y s&#233;ptimo tras iniciar los corticoides&#46; Si en el s&#233;ptimo d&#237;a no se ha alcanzado la remisi&#243;n&#44; lo mejor es iniciar ya el tratamiento alternativo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0715"></elsevierMultimedia><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando fracasan los corticoides disponemos de 3 alternativas&#58; ciclosporina&#44; infliximab o cirug&#237;a&#46; La falta de estudios comparativos impide ser taxativos&#46; En este nodo de decisi&#243;n es muy importante la opini&#243;n del paciente bien asesorado&#44; con la colaboraci&#243;n de los familiares y personas vinculadas&#44; y es absolutamente preciso descartar otras causas de resistencia&#44; especialmente una infecci&#243;n c&#243;lica por CMV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a> y por <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; difficile</span> &#40;mediante el estudio de signos de infecci&#243;n por CMV en una biopsia rectal y mediante determinaci&#243;n de toxina en heces&#44; respectivamente&#41;&#46; Favorecen la cirug&#237;a una historia prolongada de la enfermedad y&#47;o la presencia de displasia en controles previos&#44; as&#237; como 2 situaciones cl&#237;nicas&#58; megacolon t&#243;xico y hemorragia masiva&#46; En casi todos los casos&#44; no obstante&#44; se debe intentar una opci&#243;n m&#233;dica&#46; Si el paciente ha sufrido el brote grave mientras ya estaba en tratamiento con tiopurinas &#40;f&#225;rmacos que ser&#237;an necesarios en el tratamiento de mantenimiento posciclosporina&#41; lo m&#225;s indicado es&#44; probablemente&#44; utilizar infliximab&#46; En el resto de casos&#44; se puede escoger entre infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a> o ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#44; decisi&#243;n en la que la experiencia del equipo y otros factores locales &#40;posibilidad de determinaci&#243;n de niveles sangu&#237;neos de ciclosporina&#44; por ejemplo&#41; son determinantes&#46; Se deben seguir las recomendaciones generales para el uso de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0720">tabla 13</a>&#41; o ciclosporina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0725">tablas 14&#8211;16</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0720"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0725"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0730"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0735"></elsevierMultimedia><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sea cual sea la opci&#243;n m&#233;dica escogida&#44; hay que planificar un nuevo momento de evaluaci&#243;n&#44; y probablemente lo m&#225;s razonable sea evaluar a los 7 d&#237;as de iniciado el nuevo tratamiento&#46; En este punto no hay normas fijas&#46; Si bien si hay un empeoramiento o una falta absoluta de mejor&#237;a&#44; lo m&#225;s razonable ser&#225; en la mayor&#237;a de los casos la cirug&#237;a&#44; y si hay una remisi&#243;n podemos pasar al esquema de mantenimiento&#59; es bastante com&#250;n que se produzcan situaciones intermedias&#44; en las que hay que valorar todas las posibilidades&#46; As&#237;&#44; se ha descrito que a pesar del fracaso de la ciclosporina algunos pacientes pueden evitar la cirug&#237;a mediante el uso de infliximab<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#44; y tambi&#233;n en menos ocasiones se ha seguido el camino contrario&#46;</p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los nodos de decisi&#243;n se debe contar con la opini&#243;n del paciente&#44; de sus familiares o personas vinculadas&#44; del cirujano y del gastroenter&#243;logo&#46; No podemos dejar de recalcar lo suficiente lo relevante que es compartir toda la informaci&#243;n con el paciente desde el principio&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Brote leve y moderado de colitis ulcerosa &#40;algoritmo 2&#41;</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;2&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Salicilatos</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#171;&#191;Es eficaz el tratamiento con salicilatos orales en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote leve-moderado de CU&#63;&#187;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0170"></elsevierMultimedia></p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0175"></elsevierMultimedia></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0180"></elsevierMultimedia></p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0185"></elsevierMultimedia></p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#171;&#191;Es el tratamiento combinado de salicilatos orales y t&#243;picos m&#225;s eficaz que el oral aislado en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote leve-moderado de CU&#63;&#187;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0190"></elsevierMultimedia></p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0195"></elsevierMultimedia></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0200"></elsevierMultimedia></p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0205"></elsevierMultimedia></p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el tratamiento con salicilatos t&#243;picos aislados en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote leve-moderado de CU izquierda&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0210"></elsevierMultimedia></p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0215"></elsevierMultimedia></p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0220"></elsevierMultimedia></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0225"></elsevierMultimedia></p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es el tratamiento con salicilatos t&#243;picos m&#225;s eficaz que el oral en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con CU izquierda&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0230"></elsevierMultimedia></p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0235"></elsevierMultimedia></p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0240"></elsevierMultimedia></p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0245"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;2&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Corticoides</span><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Son eficaces los corticoides orales sist&#233;micos en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote leve-moderado de CU&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0250"></elsevierMultimedia></p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0255"></elsevierMultimedia></p><elsevierMultimedia ident="tbl0740"></elsevierMultimedia><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0260"></elsevierMultimedia></p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0265"></elsevierMultimedia></p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Son eficaces los nuevos corticoides orales de baja biodisponibilidad en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote leve-moderado de CU&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0270"></elsevierMultimedia></p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0275"></elsevierMultimedia></p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0280"></elsevierMultimedia></p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0285"></elsevierMultimedia></p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el tratamiento con corticoides rectales en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote leve-moderado de CU izquierda&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0290"></elsevierMultimedia></p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0295"></elsevierMultimedia></p><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0300"></elsevierMultimedia></p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0305"></elsevierMultimedia></p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Son m&#225;s eficaces los corticoides rectales de baja biodisponibilidad que los de alta biodisponibilidad en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del brote leve-moderado de CU&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0310"></elsevierMultimedia></p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0315"></elsevierMultimedia></p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0320"></elsevierMultimedia></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0325"></elsevierMultimedia></p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Son m&#225;s eficaces los salicilatos t&#243;picos que los corticoides rectales en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote leve-moderado de CU&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0330"></elsevierMultimedia></p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0335"></elsevierMultimedia></p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0340"></elsevierMultimedia></p><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0345"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;2&#46;3</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inmunomoduladores</span><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Son eficaces los inmunomoduladores tiopur&#237;nicos en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote moderado de CU corticodependiente y&#47;o corticorresistente&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0350"></elsevierMultimedia></p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0355"></elsevierMultimedia></p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0360"></elsevierMultimedia></p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0365"></elsevierMultimedia></p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el metotrexato en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote moderado de CU corticodependiente&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0370"></elsevierMultimedia></p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0375"></elsevierMultimedia></p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0380"></elsevierMultimedia></p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0385"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;2&#46;4</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Terapias biol&#243;gicas</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el infliximab en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote moderado de CU corticodependiente y&#47;o corticorresistente&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0390"></elsevierMultimedia></p><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0395"></elsevierMultimedia></p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0400"></elsevierMultimedia></p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0405"></elsevierMultimedia></p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el adalimumab en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote moderado de CU corticodependiente y&#47;o corticorresistente&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0410"></elsevierMultimedia></p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0415"></elsevierMultimedia></p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0420"></elsevierMultimedia></p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0425"></elsevierMultimedia></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;2&#46;5</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Af&#233;resis</span><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el tratamiento con af&#233;resis en la inducci&#243;n de la remisi&#243;n del paciente con brote moderado de CU corticodependiente&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0430"></elsevierMultimedia></p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0435"></elsevierMultimedia></p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0440"></elsevierMultimedia></p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0445"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0010"><span class="elsevierStyleLabel">Algoritmo 2</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tratamiento del brote leve a moderado<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></p></span></p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos tenido que agrupar as&#237; a los pacientes dado que los ensayos cl&#237;nicos utilizan este sistema de clasificaci&#243;n&#46; Por supuesto&#44; dentro de la misma definici&#243;n global se incluyen un n&#250;mero casi infinito de posibles escenarios cl&#237;nicos &#40;caja 1&#41;&#46; El cl&#237;nico recomendar&#225; actuaciones muy diferentes ante situaciones muy leves o casi graves&#58; todas ellas caben en la definici&#243;n&#46; Adem&#225;s de la gravedad&#44; el cl&#237;nico necesita informaci&#243;n sobre la extensi&#243;n de la enfermedad y &#40;fundamental&#41; sobre la respuesta y tolerancia a los tratamientos del paciente concreto en brotes previos&#46; As&#237;&#44; hay pacientes que toleran muy mal la terapia t&#243;pica&#44; o pacientes en los que la mesalazina provoca una reacci&#243;n parad&#243;jica con aumento de la diarrea&#46; Una vez m&#225;s&#44; nos vemos obligados a recalcar la extraordinaria importancia pr&#225;ctica de una buena historia cl&#237;nica&#46; Siendo el brote leve o moderado&#44; la actitud ser&#225; completamente diferente en las proctitis&#44; en las que el tratamiento local ser&#225; el b&#225;sico&#59; y el resto de colitis en las que un tratamiento combinado local y oral ser&#225; la regla&#46; Por supuesto&#44; lo mismo que entre el brote m&#225;s leve y el moderado m&#225;s intenso hay todo un continuo&#44; los l&#237;mites del tratamiento en cuanto a la extensi&#243;n no son absolutamente r&#237;gidos&#58; puede ser aceptable tratar una proctosigmoiditis exclusivamente con tratamiento t&#243;pico&#44; lo mismo que puede ser aceptable tratar una colitis extensa exclusivamente con medicaci&#243;n oral&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como hemos revisado en detalle&#44; el cl&#237;nico dispone de una variedad de medidas terap&#233;uticas que&#44; en general&#44; utiliza de una forma escalonada&#58; medidas m&#225;s sencillas y con menos riesgos en los brotes m&#225;s leves que va ampliando si no obtiene respuesta&#46; Una estrategia de utilizar primero las opciones menos <span class="elsevierStyleItalic">agresivas</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fn0005"><span class="elsevierStyleSup">a</span></a> solo es aceptable si desde el principio se ha planificado una estrategia a medio y largo plazo&#44; que implique conocer la respuesta del paciente al tratamiento en un plazo <span class="elsevierStyleItalic">razonable&#46;</span> En realidad&#44; es imposible definir exactamente un plazo uniforme&#44; por la enorme variabilidad interindividual&#46; En general&#44; cuanto m&#225;s leve sea el cuadro&#44; mayor podr&#225; ser el intervalo antes de conocer la respuesta del paciente&#44; pero no debe superar en ning&#250;n caso el mes&#44; para poder escoger otros sistemas de tratamiento si el que hemos recomendado fracasa&#46; Hoy en d&#237;a tenemos que tener en cuenta algunos factores que pueden facilitar el seguimiento&#46; En primer lugar la comunicaci&#243;n con el paciente no tiene por qu&#233; ser siempre presencial&#44; puesto que el tel&#233;fono y la red pueden servir perfectamente para mantener un contacto mucho m&#225;s fluido&#44; r&#225;pido y sencillo&#46; En segundo lugar&#44; dentro de las unidades de enfermedad inflamatoria los profesionales de enfermer&#237;a desempe&#241;an cada vez un papel m&#225;s importante&#44; y entre sus misiones puede incluirse el seguir m&#225;s estrechamente la situaci&#243;n de los pacientes&#46; Se han desarrollado&#44; de hecho&#44; herramientas inform&#225;ticas que han probado en estudios controlados ser de ayuda en un mejor control&#46; En todo el proceso&#44; la participaci&#243;n del paciente es fundamental&#44; y por tanto no deben escatimarse esfuerzos en transmitir la informaci&#243;n y en escuchar el punto de vista del paciente&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las herramientas terap&#233;uticas que se manejan en la mayor parte de los brotes leves a moderados activos son los salicilatos&#44; los corticoides de baja biodisponibilidad y los corticoides sist&#233;micos&#46; Adem&#225;s&#44; se puede escoger entre la v&#237;a rectal&#44; la v&#237;a oral y una combinaci&#243;n de ambas&#46; El algoritmo indica un camino razonable&#44; especialmente si partimos de un brote leve&#44; con la adopci&#243;n de medidas terap&#233;uticas m&#225;s <span class="elsevierStyleItalic">agresivas</span> progresivamente&#44; en forma secuencial&#46; Sin embargo&#44; en dependencia de los antecedentes cl&#237;nicos del paciente y de la gravedad del brote&#44; el cl&#237;nico puede recomendar iniciar directamente el esquema terap&#233;utico en un punto mucho m&#225;s avanzado&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; si acude un paciente que est&#225; recibiendo 3 g diarios de mesalazina oral de mantenimiento&#44; con una colitis extensa&#44; y que presenta desde hace una semana un brote de CU con 5 deposiciones diarias con sangre&#44; fiebre y astenia&#44; tras descartar la infecci&#243;n&#44; lo razonable es comenzar directamente con corticoides orales&#44; completando el tratamiento con salicilatos t&#243;picos si hubiera mucha sintomatolog&#237;a rectal&#46; Por supuesto&#44; adem&#225;s&#44; en este caso el seguimiento se llevar&#225; a cabo en solo una semana de tiempo&#44; adem&#225;s de dejar canales de comunicaci&#243;n abiertos con el paciente por si hay un empeoramiento previo&#46; Es decir&#44; en dependencia del escenario cl&#237;nico&#44; y los antecedentes y experiencias concretas del paciente&#44; este y los profesionales sanitarios deben llegar a un acuerdo que module las recomendaciones del algoritmo general&#46;</p></span></span></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento de mantenimiento del paciente con colitis ulcerosa en remisi&#243;n</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera una colitis en remisi&#243;n aquella en la que el paciente presente una completa resoluci&#243;n de los s&#237;ntomas acompa&#241;ada de cicatrizaci&#243;n mucosa definido con &#237;ndices cl&#237;nicos y endosc&#243;picos&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; no se suele considerar necesaria la valoraci&#243;n endosc&#243;pica&#44; ya que la valoraci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes tiene una sensibilidad del 86&#37; y una especificidad del 76&#37;&#44; y vendr&#237;a definida como la presencia de menos de 3 deposiciones&#47;d&#237;a o quiz&#225;&#44; mejor a&#250;n&#44; como la recuperaci&#243;n del ritmo intestinal normal previo del paciente&#44; sin rectorragia ni urgencia defecatoria&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mantenimiento de la remisi&#243;n obtenida tras brote leve-moderado</span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;1&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Colitis ulcerosa no tratada con corticoides &#40;algoritmo 3&#41;</span><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el tratamiento con salicilatos orales en el mantenimiento de la remisi&#243;n del paciente tras brote leve-moderado de CU tratado con salicilatos&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0450"></elsevierMultimedia></p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0455"></elsevierMultimedia></p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0460"></elsevierMultimedia></p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0465"></elsevierMultimedia></p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el tratamiento con salicilatos t&#243;picos en el mantenimiento de la remisi&#243;n del paciente tras brote leve-moderado de CU izquierda tratada con salicilatos&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0470"></elsevierMultimedia></p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0475"></elsevierMultimedia></p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0480"></elsevierMultimedia></p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0485"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0015"><span class="elsevierStyleLabel">Algoritmo 3</span><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantenimiento tras inducci&#243;n de remisi&#243;n con mesalazina &#40;o corticoides orales t&#243;picos&#41;<elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></p></span></p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En aquellos pacientes en los que no ha sido preciso utilizar corticoides sist&#233;micos para controlar la enfermedad&#44; siempre se debe intentar el tratamiento de mantenimiento con salicilatos como primera opci&#243;n&#46; La sulfasalazina acumula muchos a&#241;os de experiencia y es un f&#225;rmaco perfectamente &#250;til&#44; siempre que no se trate de un var&#243;n que est&#225; intentando tener hijos&#46; No obstante&#44; por seguridad y comodidad la mayor parte de los pacientes reciben tratamiento con mesalazina&#46; Al tratarse de un tratamiento a largo plazo&#44; el punto esencial es tratar de conseguir un buen cumplimiento&#44; y para ello resulta absolutamente esencial usar una dosis &#250;nica diaria&#44; sea cual sea la formulaci&#243;n gal&#233;nica que se escoja&#46; Afortunadamente se dispone hoy en Espa&#241;a de varias formulaciones&#58; comprimidos de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; comprimidos de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; saquitos de microgr&#225;nulos de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#44; comprimidos de 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y saquitos de microgr&#225;nulos de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#46; Las preferencias del paciente son muy importantes en la elecci&#243;n de una u otra forma&#44; con el objeto de facilitar el cumplimiento&#46; Tambi&#233;n hay diferencias de coste que pueden ser sustanciales&#44; e inclinar al cl&#237;nico a recomendar una u otra forma&#46;</p><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las formas distales las pruebas sobre la eficacia del tratamiento de mantenimiento son algo m&#225;s d&#233;biles&#44; y no siempre es f&#225;cil conseguir un buen cumplimiento&#46; De hecho&#44; dada la escasa evidencia disponible en estudios a largo plazo&#44; la mayor&#237;a de los autores recomiendan mantener el tratamiento solo durante 6 meses si se trata del primer episodio de proctitis y este ha sido leve&#59; ampliando su duraci&#243;n en casos de resistencia o recidivas frecuentes&#46; Hay que tener en cuenta lo dif&#237;cil que es para el paciente la adherencia permanente a un tratamiento t&#243;pico&#44; que es siempre&#44; como m&#237;nimo&#44; inc&#243;modo&#46; La adaptaci&#243;n a cada circunstancia resulta clave en este caso&#44; y la informaci&#243;n bien transmitida al paciente es fundamental para consensuar un sistema en cada caso&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;1&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Colitis ulcerosa corticodependiente&#47;corticorresistente &#40;algoritmo 4&#41;</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el tratamiento con inmunomoduladores tiopur&#237;nicos en el mantenimiento de la remisi&#243;n del paciente tras brote leve-moderado de CU corticodependiente&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0490"></elsevierMultimedia></p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0495"></elsevierMultimedia></p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0500"></elsevierMultimedia></p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0505"></elsevierMultimedia></p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el metotrexato en el mantenimiento de la remisi&#243;n del paciente tras brote leve-moderado de CU corticodependiente&#47;resistente&#63;</span></p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0510"></elsevierMultimedia></p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0515"></elsevierMultimedia></p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0520"></elsevierMultimedia></p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0525"></elsevierMultimedia></p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el tratamiento con infliximab en el mantenimiento de la remisi&#243;n del paciente tras brote leve-moderado de CU corticodependiente&#47;resistente&#63;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0530"></elsevierMultimedia></p><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0535"></elsevierMultimedia></p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0540"></elsevierMultimedia></p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0545"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0020"><span class="elsevierStyleLabel">Algoritmo 4</span><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantenimiento tras inducci&#243;n de remisi&#243;n con corticoides sist&#233;micos<elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></p></span></p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se trata de un primer brote&#44; y el control se ha obtenido sin dificultad excesiva &#40;no ha sido precisa la hospitalizaci&#243;n&#44; la respuesta a los corticoides se ha obtenido con rapidez&#41; cabe intentar un tratamiento de mantenimiento basado en la utilizaci&#243;n de mesalazina &#40;oral&#44; y en algunos casos oral y rectal&#41;&#46; Sin embargo&#44; si el brote ha requerido hospitalizaci&#243;n o si el control ha sido lento y laborioso&#44; o si el paciente ya re&#250;ne criterios de corticodependencia&#44; la alternativa m&#225;s razonable es utilizar tiopurinas &#40;azatioprina o mercaptopurina&#41;&#46; De nuevo&#44; es esencial concienciar al paciente de la importancia del cumplimiento&#46; Adem&#225;s&#44; se deben instituir controles peri&#243;dicos para vigilar la aparici&#243;n de posible toxicidad&#46; En caso de que las tiopurinas fracasen&#44; bien sea por toxicidad&#44; bien por ineficacia&#44; caben fundamentalmente 2 alternativas&#46; Hasta hace relativamente poco tiempo&#44; la preeminente era recomendar al paciente la cirug&#237;a electiva&#46; Sin embargo&#44; desde hace unos a&#241;os disponemos de infliximab&#44; que obtiene una tasa significativa de respuestas en este subgrupo de pacientes&#46; Escoger entre ambas alternativas requiere conocer las circunstancias de cada paciente&#44; puesto que los escenarios cl&#237;nicos son muy variables&#46; Hoy por hoy&#44; en la mayor&#237;a de los casos se intenta primero el tratamiento con infliximab y solo en algunas circunstancias &#40;por ejemplo&#44; una historia cl&#237;nica larga con displasia de bajo grado en la &#250;ltima colonoscopia&#41; se preferir&#237;a de entrada la cirug&#237;a&#46; El uso de agentes biol&#243;gicos ha representado un clar&#237;simo avance en estos pacientes&#44; pero todav&#237;a quedan numerosas incertidumbres que el cl&#237;nico debe resolver en cada caso&#58; &#191;debemos administrar inmunomoduladores simult&#225;neamente&#63; &#191;si es as&#237;&#44; durante cu&#225;nto tiempo&#63; &#191;hay alg&#250;n momento en el que debamos suprimir el agente biol&#243;gico&#63; Solo en los pr&#243;ximos a&#241;os se ir&#225; acumulando informaci&#243;n &#250;til para responder a estos interrogantes&#46;</p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos de estos pacientes no hay respuesta a los inmunomoduladores ni a los biol&#243;gicos y tanto el cl&#237;nico como el propio paciente son reticentes a la cirug&#237;a porque el cuadro no es muy grave&#46; Con los datos disponibles actualmente&#44; este es probablemente el nicho en el que la af&#233;resis tiene un papel&#46; Si se utiliza&#44; se recomienda hacerlo dentro de ensayos cl&#237;nicos o al menos estudios observacionales&#44; con el fin de contribuir a recopilar informaci&#243;n que vaya aclarando el papel exacto de la af&#233;resis en estos pacientes&#46; Tambi&#233;n ser&#237;a una alternativa&#44; en respondedores iniciales a infliximab pero que pierden la respuesta posteriormente&#44; intentar el uso de adalimumab&#46; Los estudios observacionales as&#237; lo indican&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Mantenimiento de la remisi&#243;n obtenida tras brote grave &#40;algoritmos 5 y 6&#41;</span><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el tratamiento de mantenimiento con inmunomoduladores tiopur&#237;nicos en el paciente con CU grave que ha obtenido la remisi&#243;n con infliximab&#63; &#40;algoritmo 5&#41;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0550"></elsevierMultimedia></p><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0555"></elsevierMultimedia></p><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0560"></elsevierMultimedia></p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0565"></elsevierMultimedia></p><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el tratamiento de mantenimiento con infliximab en el paciente con CU grave que ha obtenido la remisi&#243;n con infliximab&#63; &#40;algoritmo 5&#41;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0570"></elsevierMultimedia></p><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0575"></elsevierMultimedia></p><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0580"></elsevierMultimedia></p><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0585"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0025"><span class="elsevierStyleLabel">Algoritmo 5</span><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantenimiento tras inducci&#243;n de remisi&#243;n con infliximab<elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></p></span></p><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando la remisi&#243;n se ha obtenido con infliximab&#44; nos encontramos con 2 escenarios diferentes seg&#250;n el paciente hubiera o no tomado antes tiopurinas&#46; Si no las hab&#237;a recibido lo razonable parece utilizar la combinaci&#243;n infliximab y tiopurinas durante un per&#237;odo de tiempo &#40;quiz&#225;s de 6 meses o un a&#241;o&#41; y a continuaci&#243;n intentar retirar el infliximab&#46; No hay suficientes datos publicados&#44; pero algunos expertos advierten en contra de esta posibilidad porque cuando se producen reca&#237;das&#44; al intentar controlarlas de nuevo reintroduciendo infliximab el fracaso podr&#237;a ser frecuente&#46; Si el paciente ya hab&#237;a sido tratado con tiopurinas deber&#225; seguir tratamiento con infliximab como mantenimiento&#46; Aunque no viene reflejado en el algoritmo&#44; podr&#237;amos distinguir tambi&#233;n 2 situaciones diferentes en este escenario&#46; La primera ser&#237;a cuando las tiopurinas se hab&#237;an retirado por toxicidad grave previa&#46; En ese caso resulta claro que el mantenimiento debe hacerse con infliximab en monoterapia&#46; Podr&#237;a discutirse si se debe o no combinar mesalazina&#44; ya que aunque no hay un inconveniente espec&#237;fico para la asociaci&#243;n&#44; tampoco se han demostrado ventajas&#46; La segunda situaci&#243;n ser&#237;a aquellos pacientes en los que las tiopurinas hubieran fracasado&#46; En este caso tambi&#233;n requieren un mantenimiento con infliximab&#44; pero parece razonable mantener la asociaci&#243;n con tiopurinas al menos 6 meses para disminuir la inmunogenicidad del agente anti-TNF&#46; A largo plazo habr&#237;a que sopesar en cada caso las desventajas reales &#40;coste&#41; o posibles &#40;riesgos&#41; de los agentes biol&#243;gicos frente a sus ventajas &#40;tal vez mayor tasa de respuesta&#41;&#46; No hay datos que nos permitan establecer una recomendaci&#243;n uniforme en estos pacientes&#46; En cualquier caso&#44; todos los cambios deben intentar hacerse con el paciente en remisi&#243;n&#44; y muy probablemente a la hora de tomar decisiones en un subgrupo de pacientes que requiere de estas medicaciones complejas para el control&#44; la remisi&#243;n debe definirse cl&#237;nica&#44; anal&#237;tica&#44; endosc&#243;pica y quiz&#225; incluso histol&#243;gicamente&#46;</p><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si en la evoluci&#243;n de estos enfermos se produce un fracaso del infliximab a pesar de su &#171;intensificaci&#243;n&#187; &#40;bien por toxicidad&#44; bien por p&#233;rdida de respuesta&#41;&#44; hay que plantear la cirug&#237;a&#46; Cabe intentar el tratamiento con adalimumab&#44; de momento bajo uso compasivo&#44; porque una serie de estudios observacionales se&#241;alan que esta alternativa es eficaz hasta en dos terceras partes de los pacientes&#46;</p><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el tratamiento de mantenimiento con azatioprina en el paciente con CU grave que ha obtenido la remisi&#243;n con ciclosporina&#63; &#40;algoritmo 6&#41;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0590"></elsevierMultimedia></p><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0595"></elsevierMultimedia></p><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0600"></elsevierMultimedia></p><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0605"></elsevierMultimedia></p><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el tratamiento de mantenimiento con ciclosporina en el paciente con CU grave que ha obtenido la remisi&#243;n con ciclosporina&#63; &#40;algoritmo 6&#41;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0610"></elsevierMultimedia></p><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0615"></elsevierMultimedia></p><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0620"></elsevierMultimedia></p><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0625"></elsevierMultimedia></p><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">&#191;Es eficaz el tratamiento de mantenimiento con tacrolimus en el paciente con CU grave que ha obtenido la remisi&#243;n con tacrolimus&#63; &#40;algoritmo 6&#41;</span><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Texto de la gu&#237;a&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0630"></elsevierMultimedia></p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#237;ntesis de la evidencia&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0635"></elsevierMultimedia></p><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n de la recomendaci&#243;n&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0640"></elsevierMultimedia></p><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comentario del grupo elaborador&#58;<elsevierMultimedia ident="tbl0645"></elsevierMultimedia><span class="elsevierStyleEnunciation" id="enun0030"><span class="elsevierStyleLabel">Algoritmo 6</span><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantenimiento tras inducci&#243;n de remisi&#243;n con ciclosporina<elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></p></span></p><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ocasionalmente se han utilizado en otras circunstancias&#44; en la gran mayor&#237;a de los casos el uso de ciclosporina o tacrolimus &#40;en adelante nos referiremos solo a la ciclosporina&#41; se limita a los brotes graves resistentes a corticoides&#44; y a algunos casos excepcionales en los que los corticoides est&#225;n contraindicados&#46; Si se consigue la remisi&#243;n&#44; la ciclosporina no puede mantenerse de forma indefinida&#44; puesto que se corre el riesgo de inducir toxicidad renal irreversible&#46; La alternativa m&#225;s utilizada ha sido mantener la ciclosporina durante un tiempo limitado &#40;la mayor&#237;a de los grupos recomiendan 3 meses&#44; aunque en Espa&#241;a varios centros la mantienen solo 4 semanas&#41;&#44; asociada a corticoides en pauta descendente&#44; y a tiopurinas&#46; El conjunto de datos disponible se&#241;ala que las tiopurinas disminuyen la necesidad de colectom&#237;a a medio y largo plazo en este subgrupo de enfermos&#44; con una toxicidad razonable&#46; Sin embargo&#44; en ocasiones el brote grave se ha producido en un paciente ya bajo tratamiento con tiopurinas&#46; En este caso concreto&#44; le quedan al cl&#237;nico 3 opciones&#58; recomendar directamente la cirug&#237;a programada &#40;alternativa que ya se habr&#225; valorado antes&#44; en el control del brote grave resistente controlado con ciclosporina&#41;&#44; iniciar tratamiento de mantenimiento con infliximab o bien intentar de nuevo las tiopurinas&#46; Desde luego&#44; mantener solo las tiopurinas no parece lo m&#225;s l&#243;gico&#44; aunque sea posible que en alguna circunstancia concreta&#44; al cambiar el patr&#243;n de la inflamaci&#243;n&#44; puedan recuperar su eficacia&#46; En la mayor parte de los casos el paciente y los profesionales tendr&#225;n que escoger entre el infliximab y la cirug&#237;a&#44; tom&#225;ndose la decisi&#243;n dependiendo de las circunstancias individuales &#40;duraci&#243;n de la enfermedad&#44; toxicidad previa de los f&#225;rmacos&#41;&#44; de las expectativas de cada paciente &#40;miedo a la cirug&#237;a&#44; accesibilidad al control m&#233;dico&#41;&#44; y de la experiencia local del grupo de trabajo&#46; Cuando optemos por infliximab&#44; decisi&#243;n muy razonable en muchos casos&#44; es muy razonable mantener las tiopurinas&#44; al menos durante un tiempo m&#237;nimo que podr&#237;a ser de 6-12 meses&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros tratamientos</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Posibles tratamientos</span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;1&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Probi&#243;ticos</span><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La literatura m&#233;dica sobre probi&#243;ticos y CU es muy dif&#237;cil de interpretar&#44; puesto que&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el tipo y la formulaci&#243;n de los diversos probi&#243;ticos utilizados en los diversos estudios es muy variable&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> escasean las comparaciones con placebo&#44; y en muchos de los estudios la rama de probi&#243;ticos recibe a la vez tratamiento con otros f&#225;rmacos &#40;particularmente aminosalicilatos&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los resultados publicados son tremendamente heterog&#233;neos&#46; Por tanto&#44; en el momento actual no existe evidencia firme a favor o en contra de la utilizaci&#243;n de probi&#243;ticos en la CU&#44; excepci&#243;n hecha de la reservoritis &#40;entidad que no es objeto de esta GPC&#41;&#46; Algunos datos recientes indican que el VSL&#35;3 puede ser de utilidad en la CU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">139</span></a> en situaciones de brote leve-moderado&#44; tanto como tratamiento aislado como complementario a la mesalazina&#44; pero deben confirmarse antes de pasar a formar parte del esquema terap&#233;utico b&#225;sico&#46;</p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamientos complementarios</span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;2&#46;1</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Anemia</span><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la anemia y de la ferropenia sin anemia forman parte fundamental del manejo de la CU&#46; Existe una gu&#237;a de consenso internacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">140</span></a>&#44; a la que remitimos al lector&#46; Nunca es normal que el paciente tenga anemia o ferropenia&#44; y uno de nuestros objetivos ha de ser la normalizaci&#243;n de los par&#225;metros hematol&#243;gicos&#44; mediante el uso juicioso de las transfusiones&#44; hierro intravenoso o hierro oral seg&#250;n las circunstancias&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">8&#46;2&#46;2</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otros</span><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el tratamiento de la CU se pueden dar algunas circunstancias especiales no detalladas en esta GPC&#46; En la gran mayor&#237;a de estos escenarios la evidencia disponible es escasa o de baja calidad&#44; aunque en ocasiones hay datos m&#225;s que suficientes para establecer una recomendaci&#243;n&#46; No siendo el objeto de esta gu&#237;a&#44; recomendamos a los lectores referirse al consenso de la ECCO&#44; en su cap&#237;tulo de situaciones especiales en CU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">141</span></a>&#46; Tambi&#233;n puede ser &#250;til consultar la gu&#237;a de prevenci&#243;n de complicaciones infecciosas de la ECCO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0710"><span class="elsevierStyleSup">142</span></a>&#46; Si se considera el uso de agentes biol&#243;gicos hay otro documento reciente de referencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">143</span></a>&#46; Asimismo&#44; la informaci&#243;n sobre la fertilidad&#44; el embarazo y el parto en los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal se ha examinado cr&#237;ticamente en otro documento de consenso muy reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0720"><span class="elsevierStyleSup">144</span></a>&#46;</p></span></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">9</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Perspectivas</span><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento actual parece poco probable que en un plazo razonable &#40;quiz&#225; hasta el 2013 al menos&#41; el cl&#237;nico pr&#225;ctico vaya a disponer de m&#225;s alternativas en el tratamiento de la CU&#46; Ello no quiere decir que no se puedan producir mejoras directamente aplicables a los pacientes&#46; En nuestra opinion&#44; estas pueden venir dadas por&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica diaria de las recomendaciones contenidas en las GPC&#44; como la presente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El reconocimiento de la importancia del tratamiento de mantenimiento como forma de evitar la aparici&#243;n de brotes y de mejorar sustancialmente la calidad de vida de los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio de las barreras para un buen cumplimiento del tratamiento&#44; problema que est&#225; en la ra&#237;z de muchos de los fracasos terap&#233;uticos&#44; para poder enfrentar directamente este problema&#46; Este punto es important&#237;simo en el conjunto de pacientes con CU&#44; pero todav&#237;a lo es m&#225;s cuando son precisos tratamientos t&#243;picos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La educaci&#243;n permanente del paciente para adquirir progresivamente una corresponsabilidad en el manejo a largo plazo de su problema&#46; Siendo una entidad cr&#243;nica&#44; el paciente es el mejor situado para controlar el problema&#44; y solo un conocimiento de la enfermedad y de las posibilidades terap&#233;uticas le permitir&#225;n hacerlo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuevos estudios controlados y observacionales proporcionar&#225;n informaci&#243;n cr&#237;tica sobre el uso de los medios terap&#233;uticos ya disponibles&#46; En concreto&#44; en este momento est&#225;n ya avanzados como m&#237;nimo 3 estudios clave&#58; un estudio sobre ciclosporina versus infliximab en el brote grave de CU solo pendiente de publicaci&#243;n &#40;aunque ya comunicado en congresos&#44; como hemos se&#241;alado anteriormente&#41;&#59; otro estudio sobre la eficacia de la combinaci&#243;n de infliximab y tiopurinas en la inducci&#243;n y mantenimiento de la remisi&#243;n de la CU&#44; tambi&#233;n solo pendiente de publicaci&#243;n&#44; y un estudio sobre la eficacia de la granulocitoaf&#233;resis en la situaci&#243;n de corticodependencia&#44; este todav&#237;a en la fase de selecci&#243;n de pacientes&#46; Adem&#225;s&#44; esperamos la publicaci&#243;n de un n&#250;mero indeterminado de estudios observacionales&#44; especialmente en lo que se refiere a la experiencia acumulada con infliximab que proporcionar&#225;n informaci&#243;n sobre duraci&#243;n de la respuesta&#44; posibilidades de intensificaci&#243;n&#44; y toxicidad a largo plazo&#46; El conjunto de todos estos datos har&#225; necesaria una revisi&#243;n de esta gu&#237;a en un plazo m&#225;ximo de 3 a&#241;os&#46; Creemos que&#44; sobre todo&#44; estos datos nos permitir&#225;n avanzar en la individualizaci&#243;n del tratamiento&#44; al permitir estratificar a los pacientes no solo por el escenario cl&#237;nico global&#44; sino por otras circunstancias&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por supuesto la investigaci&#243;n b&#225;sica y cl&#237;nica permitir&#225;n definir cada vez mejor diferentes subgrupos de pacientes&#44; lo que tambi&#233;n facilitar&#225; la aplicaci&#243;n personalizada de los tratamientos&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">10</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Cajas de ayuda</span><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caja 1&#46; Gravedad y extensi&#243;n&#44; definiciones problem&#225;ticas</span></p><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pocos de nosotros tendr&#237;amos dificultades en distinguir un ser vivo de un ser no vivo&#44; y sin embargo enunciar una definici&#243;n exacta de la vida entra&#241;a no poca dificultad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#46; Una paradoja parecida se produce pr&#225;cticamente cada vez que nos enfrentamos a un paciente con una CU&#46; Para el paciente resulta f&#225;cil saber si se encuentra bien&#44; regular&#44; mal o muy mal&#59; y para el cl&#237;nico experto no resultar&#237;a muy dif&#237;cil saber &#8211;al menos aparentemente&#8211; si el paciente est&#225; bien&#44; regular&#44; mal o muy mal&#46; Sin embargo&#44; el problema surge cuando para poder comparar entre 2 pacientes o entre 2 momentos del mismo paciente tenemos que utilizar alg&#250;n tipo de &#237;ndice objetivo&#46; La CU es una enfermedad compleja&#44; con sintomatolog&#237;a muy variada&#44; intestinal y extraintestinal&#44; y con repercusiones anal&#237;ticas y&#47;o endosc&#243;picas tambi&#233;n muy diversas y cambiantes&#46; Adem&#225;s&#44; es frecuente encontrar serias discrepancias entre los datos cl&#237;nicos&#44; anal&#237;ticos y&#47;o endosc&#243;picos&#46; La primera aproximaci&#243;n t&#233;cnica a este problema la llevaron a cabo Sidney Truelove y Lloyd Witts en el ya cl&#225;sico ensayo cl&#237;nico sobre hidrocortisona en la colitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a>&#46; A partir de ese momento se han utilizado numerosos &#237;ndices cl&#237;nicos&#44; biol&#243;gicos&#44; endosc&#243;picos e histol&#243;gicos&#46; Curiosamente&#44; pocos han sido validados formalmente&#44; y en su gran mayor&#237;a carecen de reproducibilidad suficiente&#46; Existe&#44; adem&#225;s&#44; una importante limitaci&#243;n para el uso diario de estas clasificaciones&#58; las clasificaciones complejas no le gustan al cerebro humano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#46; Para elaborar esta GPC nos hemos visto obligados a clasificar a los pacientes en 2 grandes situaciones de gravedad&#58; leve a moderado versus grave&#46; Es la &#250;nica manera de sistematizar la informaci&#243;n disponible en la literatura m&#233;dica en estos momentos&#46; Especialmente problem&#225;tica es la amplitud del concepto leve-moderado que abarca desde aquel paciente que tiene 3 deposiciones al d&#237;a y un leve malestar abdominal &#40;si su situaci&#243;n normal es de una deposici&#243;n al d&#237;a sin malestar&#41;&#44; hasta aquel que tiene 5 deposiciones con sangre&#44; que le obligan a levantarse una vez por la noche&#44; y una importante astenia ligada a una anemia con 11&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;dl de hemoglobina&#46; Es m&#225;s&#44; es posible que el primero tenga s&#237;ntomas leves y no est&#233; tomando ning&#250;n tratamiento&#44; y el &#250;ltimo tenga s&#237;ntomas intensos a pesar de estar ya recibiendo una combinaci&#243;n de mesalazina oral&#44; mesalazina rectal y corticoides orales&#46; Para su inclusi&#243;n en el ensayo cl&#237;nico ambos pacientes estar&#237;an en el mismo grupo&#44; para el cl&#237;nico es obvio que al primero le administrar&#237;a mesalazina oral&#44; le tranquilizar&#237;a y le citar&#237;a para un mes despu&#233;s&#44; y sin embargo es probable que para el segundo considerara seriamente recomendar el uso de infliximab&#46; No es factible recoger todas estas posibilidades en unos simples algoritmos&#44; ni todas las circunstancias caben en las tablas GRADE por complejas que estas sean&#46; La gu&#237;a pretende facilitar el trabajo&#44; pero desde luego no puede sustituir al cl&#237;nico&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuentes&#58; Luisi<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">145</span></a>&#44; Truelove y Witts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">146</span></a> y Gilbert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">147</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caja 2&#46; &#205;ndices de actividad</span></p><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El curso cl&#237;nico variable de las enfermedades inflamatorias intestinales hace imprescindible el concepto de actividad de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; no hay una &#250;nica definici&#243;n de actividad ya que hay puntos de vista diferentes &#40;por ejemplo&#44; paciente versus cl&#237;nico versus investigador&#41; y diferentes consecuencias de la enfermedad a medir&#58; cambios bioqu&#237;micos&#44; lesi&#243;n histol&#243;gica&#44; lesi&#243;n radiol&#243;gica&#44; lesi&#243;n endosc&#243;pica&#44; s&#237;ntomas cl&#237;nicos&#44; calidad de vida&#44; repercusi&#243;n econ&#243;mica&#44; morbilidad&#44; mortalidad y otras&#46; Cuando se cre&#243; la necesidad de disponer de una definici&#243;n pr&#225;ctica fue en el ensayo cl&#237;nico de hidrocortisona frente a placebo&#44; que llevaron a cabo Sidney Truelove y Lloyd Witts entre 1952 y 1955<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Para poder evaluar el resultado del tratamiento idearon una clasificaci&#243;n muy simple que distingu&#237;a los extremos &#40;leve versus grave&#41;&#44; con una categor&#237;a intermedia&#44; con par&#225;metros todos ellos cl&#237;nicos o anal&#237;ticos&#46; La sencillez de la clasificaci&#243;n&#44; y el hecho de ser la primera llev&#243; a que se impusiera tanto en la pr&#225;ctica cl&#237;nica como en muchos estudios&#46; Sin embargo&#44; nunca ha sido validada con metodolog&#237;a formal &#40;se desconoce su fiabilidad interna&#44; reproducibilidad y fiabilidad externa&#41;&#46; Durante los 56 a&#241;os que han transcurrido han aparecido numerosos &#237;ndices cl&#237;nicos&#44; cl&#237;nicos biol&#243;gicos&#44; endosc&#243;picos&#44; histol&#243;gicos&#44; de calidad de vida&#44; de repercusi&#243;n laboral y otros que se han utilizado en muy diversos estudios&#46; De hecho&#44; es a menudo muy dif&#237;cil comparar los resultados de diversos trabajos porque utilizan sistemas de medida diferentes&#44; y porque incluso cuando usan los mismos&#44; no siempre se escogen los mismos puntos de corte para las definiciones&#46; Cuando las diversas alternativas se analizan con rigor metodol&#243;gico los resultados son descorazonadores&#58; no hay correlaci&#243;n entre la anal&#237;tica y la endoscopia&#44; entre la endoscopia y la cl&#237;nica&#44; entre la histolog&#237;a y la anal&#237;tica&#44; entre la visi&#243;n del paciente y la del m&#233;dico&#44; etc&#46; Curiosamente&#44; los &#250;ltimos en llegar al problema&#44; los gastroenter&#243;logos pedi&#225;tricos expertos en enfermedad inflamatoria intestinal&#44; han aplicado desde el principio una metodolog&#237;a m&#225;s rigurosa&#44; y han desarrollado el <span class="elsevierStyleItalic">Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index</span> &#40;PUCAI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a>&#44; probablemente el primer &#237;ndice correctamente validado&#46; Para el prop&#243;sito de esta gu&#237;a hay un problema m&#225;s&#58; aunque quisi&#233;ramos ser rigurosos con los &#237;ndices no podr&#237;amos&#44; porque los estudios est&#225;n hechos antes que los &#237;ndices en muchos casos&#46; Por ello&#44; hemos decidido utilizar la clasificaci&#243;n de Montreal&#44; que divide las posibles situaciones de actividad en 4&#58; remisi&#243;n&#44; leve&#44; moderada y grave&#46; Los datos de la mayor&#237;a de los estudios se pueden extrapolar a este tipo de clasificaci&#243;n&#46; Por supuesto&#44; se producir&#225; cierta confusi&#243;n&#44; especialmente en los l&#237;mites &#40;v&#233;ase caja 1&#41;&#46; En muchos estudios se analizan no solo &#237;ndices cl&#237;nicos&#44; sino tambi&#233;n endosc&#243;picos y a veces histol&#243;gicos&#46; Tambi&#233;n en este caso nos hemos visto obligados a simplificar algunas veces&#44; asumiendo una posible p&#233;rdida de calidad de los datos&#44; compensada en muchas ocasiones por el gran n&#250;mero de pacientes incluidos&#46; Aunque admitimos que en el futuro los conceptos de remisi&#243;n &#40;por ejemplo&#44; recientemente se ha propuesto definir remisi&#243;n como ausencia completa de s&#237;ntomas cl&#237;nicos y cicatrizaci&#243;n mucosa demostrada en la colonosocopia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a>&#41; incluir&#225;n siempre par&#225;metros objetivos &#40;endosc&#243;picos&#44; histol&#243;gicos o biol&#243;gicos&#41;&#44; las definiciones de respuesta y remisi&#243;n son casi siempre cl&#237;nicas&#44; porque los estudios analizados no permiten en muchos casos otra aproximaci&#243;n&#46; Hemos de se&#241;alar&#44; finalmente&#44; que en el caso del brote grave las variables que se escogieron por el comit&#233; son claramente definibles&#58; mortalidad o necesidad de colectom&#237;a&#44; lo que hace m&#225;s f&#225;cilmente comparables los estudios&#46;</p><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuentes&#58; Truelove y Witts<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; Turner et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">148</span></a> y Travis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">149</span></a>&#46;<span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></p><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Caja 3&#46; Consideraciones pr&#225;cticas sobre las dosis de los f&#225;rmacos inmunomoduladores</span></p><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Corticoides&#46;</span> Los corticoides sist&#233;micos se han utilizado por diversas v&#237;as &#40;oral&#44; intravenosa&#44; rectal&#41; y en muy diferentes formulaciones y productos&#46; Si consideramos la prednisona como el corticoide de referencia &#40;es el m&#225;s utilizado&#41;&#44; la dosis est&#225;ndar de inicio de tratamiento es de 1 miligramo por kilogramo por d&#237;a&#44; por v&#237;a oral&#46; Para ajustar las dosis de otros corticoides&#44; tenemos que tener en cuenta las equivalencias de potencia entre ellos&#44; la v&#237;a de administraci&#243;n que puede hacer variar la biodisponibilidad muy significativamente&#44; y que pueden existir diferencias en la toxicidad y los efectos individuales de los diferentes productos&#46; El corticoide m&#225;s utilizado por v&#237;a intravenosa es la metilprednisolona&#44; que es m&#225;s potente que la prednisona &#40;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de metilprednisolona equivalen a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de prednisona&#41;&#46; La dosis inicial se mantiene habitualmente 2 semanas&#44; aunque en dependencia de la respuesta puede ser aceptable desde una semana hasta cuatro&#46; Cuando se reduce la dosis&#44; hay diversas pautas de descenso paulatino&#46; Lo m&#225;s habitual es quitar 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de la dosis diaria de prednisona cada semana hasta llegar a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#44; y a partir de ah&#237; quitar 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de la dosis diaria hasta suspenderla&#46; No est&#225; justificado&#44; habitualmente&#44; mantener el tratamiento m&#225;s de 3 meses sin haber iniciado un tratamiento alternativo&#46;</p><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Ciclosporina&#46;</span> La ciclosporina se utiliza de forma exclusiva en el brote grave o moderado resistente a corticoides&#44; y no debe prolongarse su administraci&#243;n m&#225;s de 3 meses por el riesgo de toxicidad irreversible&#44; particularmente renal&#46; Aunque no faltan defensores de la v&#237;a oral&#44; los estudios que justifican su uso se han realizado casi todos utilizando inicialmente la v&#237;a intravenosa&#46; Se escogi&#243; inicialmente una dosis de 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; aunque luego se requiere un ajuste individual en dependencia de los niveles sangu&#237;neos obtenidos&#44; y de la toxicidad&#46; En un estudio aleatorizado se demostr&#243; que 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a eran tan eficaces como 4&#44; aunque en realidad en ambos grupos la dosis media final administrada fue muy similar debido a que se permit&#237;an ajustes por niveles y toxicidad&#46; Con los datos disponibles parece prudente empezar con 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y ajustar al alza si no se produce toxicidad y no se alcanzan niveles considerados terap&#233;uticos&#46;</p><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Tacrolimus&#46;</span> Las dosis utilizadas son de 0&#44;01 a 0&#44;02<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cuando se utiliza por v&#237;a intravenosa&#44; y de 0&#44;1 a 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cuando se utiliza por v&#237;a oral&#44; ajust&#225;ndose individualmente seg&#250;n los niveles obtenidos en sangre&#44; la toxicidad y la respuesta&#46;</p><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Azatioprina y mercaptopurina&#46;</span> La dosis media de azatioprina es de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a y de mercaptopurina de 1 a 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Sin embargo&#44; hay bastante variabilidad individual en la respuesta y toxicidad&#44; por lo que las dosis pueden ajustarse en dependencia de la efectividad y la toxicidad&#46; Si se dispone de ellos&#44; se pueden utilizar como gu&#237;a&#44; al menos en pacientes seleccionados&#44; los niveles de metabolitos&#46; Sin embargo&#44; en la mayor&#237;a de los centros los ajustes hay que llevarlos a cabo teniendo en cuenta la cl&#237;nica&#44; los leucocitos totales&#44; las transaminasas y otros par&#225;metros anal&#237;ticos&#46; No se puede descartar completamente su utilidad si se han mantenido durante un per&#237;odo inferior a 6 meses&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleLabel">11</span><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a ha sido posible en parte gracias a una beca no restrictiva de MSD&#46; MSD no ha participado en ninguna parte del desarrollo ni influido en ning&#250;n aspecto cient&#237;fico de esta gu&#237;a&#46;</p><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">F&#46; Gomoll&#243;n ha recibido apoyo para asistir a reuniones cient&#237;ficas de Abbott y MSD&#46; Tambi&#233;n ha recibido honorarios por consultor&#237;a de FAES-FARMA&#44; Abbott y MSD&#46; Asimismo&#44; ha recibido soporte para investigaci&#243;n de MSD&#46;</p><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">S&#46; Garc&#237;a-L&#243;pez ha recibido apoyo para asistir a reuniones cient&#237;ficas de Abbott&#44; MSD&#44; FAES-FARMA&#44; Ferring y Shire&#46; Tambi&#233;n ha recibido honorarios por consultor&#237;a de Abbott y MSD&#46;</p><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#46; Sicilia ha recibido apoyo para asistir a reuniones cient&#237;ficas de Abbott&#44; MSD&#44; FAES-FARMA&#44; Ferring y Shire&#46;</p><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier P Gisbert ha recibido apoyo para asistir a reuniones cient&#237;ficas de Abbott y MSD&#46; Tambi&#233;n ha recibido honorarios por consultor&#237;a de FAES-FARMA&#44; Abbott y MSD&#46;</p><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Joaquin Hinojosa ha recibido apoyo para asistir a reuniones cient&#237;ficas de Abbott y MSD&#46; Tambi&#233;n ha recibido honorarios por consultor&#237;a de FAES-FARMA&#44; Abbott y MSD&#46;</p><p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El resto de los autores de la gu&#237;a no declaran conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gastrohep.2012.11.001

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

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2024 Octubre	658	42	700
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2023 Noviembre	622	71	693
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2023 Julio	536	71	607
2023 Junio	505	70	575
2023 Mayo	647	65	712
2023 Abril	558	63	621
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2022 Agosto	416	115	531
2022 Julio	550	97	647
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2022 Marzo	521	91	612
2022 Febrero	529	68	597
2022 Enero	471	47	518
2021 Diciembre	368	70	438
2021 Noviembre	502	99	601
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2021 Septiembre	312	92	404
2021 Agosto	311	106	417
2021 Julio	310	78	388
2021 Junio	339	92	431
2021 Mayo	373	97	470
2021 Abril	897	230	1127
2021 Marzo	435	178	613
2021 Febrero	352	78	430
2021 Enero	354	93	447
2020 Diciembre	350	93	443
2020 Noviembre	431	110	541
2020 Octubre	293	118	411
2020 Septiembre	336	110	446
2020 Agosto	370	78	448
2020 Julio	361	83	444
2020 Junio	393	93	486
2020 Mayo	464	145	609
2020 Abril	356	128	484
2020 Marzo	525	127	652
2020 Febrero	505	132	637
2020 Enero	454	132	586
2019 Diciembre	370	138	508
2019 Noviembre	395	156	551
2019 Octubre	501	125	626
2019 Septiembre	500	119	619
2019 Agosto	412	122	534
2019 Julio	676	224	900
2019 Junio	543	149	692
2019 Mayo	628	225	853
2019 Abril	430	150	580
2019 Marzo	287	136	423
2019 Febrero	412	97	509
2019 Enero	225	128	353
2018 Diciembre	205	70	275
2018 Noviembre	554	108	662
2018 Octubre	335	66	401
2018 Septiembre	344	91	435
2018 Agosto	212	154	366
2018 Julio	162	166	328
2018 Junio	164	146	310
2018 Mayo	169	162	331
2018 Abril	163	173	336
2018 Marzo	134	102	236
2018 Febrero	104	98	202
2018 Enero	89	85	174
2017 Diciembre	75	85	160
2017 Noviembre	109	146	255
2017 Octubre	95	99	194
2017 Septiembre	75	153	228
2017 Agosto	82	151	233
2017 Julio	77	200	277
2017 Junio	73	234	307
2017 Mayo	85	210	295
2017 Abril	61	171	232
2017 Marzo	41	279	320
2017 Febrero	81	221	302
2017 Enero	41	156	197
2016 Diciembre	53	154	207
2016 Noviembre	79	202	281
2016 Octubre	76	198	274
2016 Septiembre	39	151	190
2016 Agosto	38	143	181
2016 Julio	20	31	51
2016 Junio	25	126	151
2016 Mayo	16	160	176
2016 Abril	21	140	161
2016 Marzo	16	99	115
2016 Febrero	13	85	98
2016 Enero	14	49	63
2015 Diciembre	10	42	52
2015 Noviembre	17	52	69
2015 Octubre	22	55	77
2015 Septiembre	0	2	2
2015 Agosto	0	2	2
2015 Julio	0	1	1
2015 Junio	0	1	1
2015 Mayo	0	1	1
2015 Abril	0	1	1
2015 Marzo	0	3	3
2015 Febrero	0	1	1
2015 Enero	0	4	4
2014 Diciembre	0	1	1
2014 Noviembre	0	1	1
2014 Octubre	0	3	3
2014 Septiembre	0	3	3
2014 Junio	0	2	2
2014 Mayo	0	1	1
2014 Abril	0	1	1
2014 Marzo	0	5	5
2014 Febrero	0	2	2
2014 Enero	0	5	5
2013 Diciembre	0	6	6
2013 Noviembre	1	29	30
2013 Octubre	1	60	61
2013 Septiembre	0	1	1

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