Carta científica
Afectación pancreática en la enfermedad de Von Hippel-Lindau
Pancreatic involvement in Von Hippel-Lindau disease
Nuria Peris Tomás, Carlos Domingo del Pozo
, Gonzalo Garrigós Ortega, Antonio Vázquez Tarragón, Francisco Blanes Masson
Autor para correspondencia
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Hospital Universitario Dr. Peset Aleixandre, Valencia, España
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El manejo de las lesiones quísticas difusas suele ser conservador, pero su asociación con TNE puede condicionar la técnica quirúrgica en caso de intervención.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una paciente con afectación difusa del páncreas por TQP asociado a un TNE que aumentó de tamaño durante el seguimiento.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Observación clínica</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de una mujer de 36 años, con antecedentes de diabetes mellitus insulinodependiente tipo 1, diagnosticada recientemente de enfermedad de VHL a raíz del hallazgo casual, en una resonancia magnética (RM) de columna vertebral, de una serie de lesiones intraabdominales que indicaban el diagnóstico. El estudio genético confirmó el diagnóstico encuadrando a la paciente dentro del tipo 1. Las lesiones descubiertas correspondían a un quiste renal de 43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm en polo superior izquierdo, 3 hemangiomas hepáticos de 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm y la existencia de un páncreas completamente sustituido por múltiples lesiones sólido-quísticas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) de diferentes tamaños, algunas con contenido hemorrágico y una de ellas sólida localizada en cuello pancreático, de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro máximo, compatible con un tumor neuroendocrino, sin afectación del conducto de Wirsung ni de la vía biliar. Así mismo se descubrió la existencia de 4 lesiones cerebelosas, de entre 6 y 23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm, compatibles con hemangioblastomas. El fondo de ojo era normal.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 6 meses del diagnóstico, la paciente presentó sintomatología de hipertensión intracraneal, por lo que fue derivada a otro centro e intervenida de las lesiones cerebelosas con éxito y sin complicaciones.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tres meses después de esta intervención nos es remitida nuevamente para seguimiento. La paciente llevaba buen control de su diabetes (HbA<span class="elsevierStyleInf">1c</span> 7%), pero unas semanas antes había consultado por ciertas molestias abdominales y deposiciones pastosas. La elastasa pancreática fecal tenía valores inferiores a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/g de heces (VN > 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/g de heces). Con la administración de un preparado de enzimas pancreáticas vía oral los síntomas desaparecieron. En una TC de seguimiento realizada a los 10 meses del diagnóstico se aprecian las mismas lesiones pancreáticas, pero el nódulo sólido con realce periférico nodular situado en el cuello y correspondiente a un TNE presenta aumento del tamaño, con un diámetro máximo de 46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio hormonal completo siendo normales los valores de cromogranina A, polipéptido pancreático, VIP, glucagón, enolasa, gastrina y catecolaminas, siendo el 5OH-indolacético el único que presentaba un discreto aumento (12,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h; VN hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). Tanto el CEA como el CA 19.9 eran normales también.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido al crecimiento y las características radiológicas de la lesión se decidió la intervención quirúrgica. Los hallazgos intraoperatorios coincidían con los radiológicos encontrando una glándula pancreática voluminosa, completamente ocupada por lesiones quísticas y un nódulo sólido en cuello. Se realizó una duodenopancreatectomía total (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>) y reconstrucción en una sola asa. El postoperatorio fue satisfactorio y le fue dada el alta al octavo día.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio anatomopatológico confirmó la existencia de un TNE pancreático de 2,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de diámetro sin actividad mitótica excepto en un pequeño foco de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm con KI-67 del 60%; además existían cordones neuroendocrinos intersticiales sin actividad proliferativa. El resto del parénquima estaba ocupado por una poliquistosis. Ninguno de los ganglios aislados presentaba infiltración neoplásica.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho meses después en una TC de control se descubrió la aparición de múltiples metástasis bilaterales hepáticas de origen neuroendocrino que causaron el fallecimiento de la paciente un año después.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad de VHL es una enfermedad hereditaria autosómica dominante con alta penetrancia y expresión variable. Se caracteriza por neoplasias que afectan a múltiples órganos. Las manifestaciones más comunes son hemangioblastomas de SNC, angiomas retinianos, carcinomas de células renales, feocromocitoma, lesiones pancreáticas y quistes del epidídimo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La enfermedad aparece en 1:36000 recién nacidos vivos y presenta una alta penetrancia dependiente de la edad, llegando al 90% a los 60 años. Se debe a una mutación en el gen de supresión tumoral VHL que se localiza en el cromosoma 3p25<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Este gen contiene 3 exones, que como ocurre en la mayoría de síndromes hereditarios, expresará diferentes genotipos-fenotipos en función del tipo de mutación que se produzca.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 subtipos clínicos y moleculares de la enfermedad de VHL<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a> que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra paciente se incluyó dentro del subtipo 1, por lo que el riesgo de sufrir feocromocitoma era bajo, y se comprobó con niveles de metilnefrinas normales.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal causa de muerte en pacientes con VHL son las complicaciones relacionadas con la aparición de carcinoma de células renales y hemangioblastoma del SNC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Aun así, debido a la alta prevalencia de desarrollar distintos tipos de tumores en otros órganos, el cribado y seguimiento de otros territorios en estos pacientes debe ser muy estrecho.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de la enfermedad se establece mediante los criterios diagnósticos descritos por Melmon y Rosen en 1964<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>, que se definen como la presencia de un hemangioblastoma en SNC y otra lesión de VHL, o bien una lesión de VHL en un familiar de un paciente afectado de VHL.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza por la aparición de hemangioblastomas retinianos, que normalmente es el primer signo de diagnóstico de VHL. Son lesiones esporádicas en la población general que, en pacientes afectados por VHL, se manifiestan a edades más tempranas, multifocales y bilaterales. En nuestra paciente, el diagnóstico no se hizo de esta forma, ya que se inició el estudio a raíz del hallazgo de lesiones quísticas abdominales en una prueba de imagen.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hemangioblastoma cerebeloso es la lesión más frecuente y suele aparecer de manera precoz en pacientes con VHL. Aunque se trata de lesiones benignas, su clínica se relaciona con su tamaño y el efecto de compresión que producen. Tienen indicación quirúrgica cuando aparece sintomatología y a diferencia de nuestra paciente, que quedó asintomática tras la exéresis del hemangioblastoma cerebeloso, el déficit neurológico normalmente no es reversible después de la cirugía y el resultado final depende del estado preoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de carcinoma renal está muy aumentado respecto a la población general (28-45%), presentándose a edades más tempranas (30-36 años)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Las lesiones renales más frecuentes son los quistes renales, que se deben considerar una lesión premaligna, y el carcinoma renal de células claras, normalmente multicéntricos y bilaterales. El diagnóstico y seguimiento se debe realizar mediante TC o RM cada 6 meses que, en pacientes pertenecientes a familias diagnosticadas de VHL, deberá comenzar a los 15 años y se ha relacionado con una disminución en la edad del diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El tratamiento quirúrgico se indica a partir de lesiones mayores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evolución de la enfermedad renal en nuestra paciente no fue agresiva, ya que a pesar de presentar lesiones quísticas renales, estas no se malignizaron ni marcaron el pronóstico de la enfermedad, como es característico en estos pacientes.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación pancreática en pacientes con VHL es común (50-70%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> siendo la mayoría lesiones quísticas (70%) y cistoadenomas (4%). Estas lesiones no tienen potencial maligno, pero pueden reemplazar la glándula pancreática hasta causar insuficiencia endocrina y exocrina como ocurrió en nuestra paciente, que se manifestó con DM por ausencia de glándula pancreática sustituida por lesiones quísticas. En otras ocasiones, estas lesiones pueden causar síntomas secundarios a la compresión del intestino o conducto biliar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,9</span></a>. El diagnóstico diferencial mediante pruebas de imagen es esencial siendo la TC y la RM las técnicas de elección (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Los quistes simples se caracterizan por presentar múltiples lesiones quísticas que no realzan con contraste con paredes finas en «panel de abeja». Si existen calcificaciones, son lineales y situadas en la periferia del quiste. Por otro lado, los cistoadenomas se presentan como racimos de quistes menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm con calcificaciones centrales que realzan contraste, lo que se describe como «cicatriz estrellada». Se ha descrito una variante específica para la enfermedad de VHL que se caracteriza por la aparición de cistoadenomas serosos que afectan a toda la glándula<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Neumann et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> recomiendan una actitud terapéutica conservadora en este tipo de lesiones manteniendo el seguimiento a largo plazo cada 6 meses e indicar la cirugía si aparecen complicaciones.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque menos frecuentes que los quistes, también se ha descrito la aparición de TNE en estos pacientes. El 5-10% de los tumores neuroendocrinos gastroenteropancreáticos tienen un componente hereditario conocido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Existen varios síndromes familiares hereditarios en los que se describen este tipo de tumores como son el MEN 1, donde supone la primera causa de muerte, la neurofibromatosis tipo 1 en la que se describe de forma extremadamente rara o el VHL donde aparecen en el 5-17% y tienen un crecimiento lento.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los TNE asociados a VHL suelen ser tumores productores de hormonas pero clínicamente no funcionantes y con mayor frecuencia son malignos. Se diagnostican al realizar pruebas de imagen ante la existencia de síntomas inespecíficos relacionados con la compresión como dolor crónico, ictericia o episodios de pancreatitis, indistinguibles de los de otras lesiones, o por la aparición de metástasis. En la TC o RM aparecen como lesiones sólidas hipercaptantes en fase arterial, encapsuladas y bien circunscritas, con realce heterogéneo y que pueden contener cambios necróticos en su interior.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de los distintos tipos de lesiones pancreáticas asociadas a VHL es muy importante, ya que puede marcar el pronóstico del paciente. Sus características se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>. Es importante resaltar la baja incidencia de muerte por metástasis de tumor neuroendocrino de páncreas que Blansfield cifra en 0,31%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y que hace más excepcional nuestro caso.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de malignidad se basa en la observación de invasión vascular, de otros órganos o la presencia de metástasis linfáticas o a distancia. Varios autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> han descrito factores asociados a malignidad en pacientes con imágenes sospechosas de TNE: tumores mayores de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, mutación del exón 3 del gen VHL y el tiempo de duplicación tumoral menor de 500 días. Los pacientes con 2 de los 3 criterios deberían ser intervenidos por el alto riesgo de desarrollar metástasis hepáticas. Por otro lado, Libutti<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> establece, a su vez, una serie de criterios quirúrgicos para los TNE pancreáticos en VHL: que no haya evidencia de metástasis, tumor mayor de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en cuerpo o cola o mayor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en cabeza y aquellos pacientes que se someten a una laparotomía por otras lesiones. En estos casos, se debe intentar una resección económica, realizando enucleación de las lesiones siempre que sea posible. Aun así, en numerosas ocasiones la asociación de numerosos quistes en toda la glándula y la sospecha de malignidad obliga a la radicalidad en las resecciones.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como conclusión, el seguimiento de las lesiones pancreáticas en los enfermos con enfermedad de VHL adquiere gran importancia ya que puede condicionar el pronóstico de los pacientes.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Observación clínica" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 682 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" 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elsevierViewall">Pieza quirúrgica de duodenoesplenopancreatectomía total.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">SNC: sistema nervioso central.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Subtipo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hemangioblastoma retiniano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Hemangioblastoma SNC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Carcinoma renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Quistes y neoplasia pancreática \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Feocromocitoma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 A \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 C \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">− \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab398023.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Subtipos clínicos y moleculares de Von Hippel-Lindau</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">RM: resonancia magnética; TC: tomografía computarizada; TNE: tumores neuroendocrinos.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Quistes simples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cistoadenomas serosos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">TNE pancreáticos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Frecuencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">70-72% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5-17% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">clínica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomáticos o síntomas compresivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asintomáticos o síntomas compresivos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Crecimiento lento, asintomáticos, no funcionantes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Radiología \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Múltiples lesiones quísticas que no realzan con contraste.Calcificaciones lineales y periféricas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Racimos de quistes < 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm.Calcificaciones centrales que realzan con contraste «cicatriz estrellada» \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Masas pancreáticas hipervasculares con cambios necróticos y realce heterogéneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Prueba de imagen \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC/RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC/RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">TC/RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pronóstico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benigno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Benigno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Capacidad de malignización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab398022.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagnóstico diferencial de las lesiones quísticas del páncreas en Von Hippel-Lindau</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hereditary pancreatic endocrine tumours" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 17 | 0 | 17 |
| 2024 Octubre | 83 | 6 | 89 |
| 2024 Septiembre | 103 | 6 | 109 |
| 2024 Agosto | 59 | 8 | 67 |
| 2024 Julio | 70 | 4 | 74 |
| 2024 Junio | 78 | 14 | 92 |
| 2024 Mayo | 86 | 4 | 90 |
| 2024 Abril | 76 | 12 | 88 |
| 2024 Marzo | 81 | 15 | 96 |
| 2024 Febrero | 96 | 11 | 107 |
| 2024 Enero | 88 | 8 | 96 |
| 2023 Diciembre | 78 | 3 | 81 |
| 2023 Noviembre | 110 | 8 | 118 |
| 2023 Octubre | 160 | 5 | 165 |
| 2023 Septiembre | 84 | 10 | 94 |
| 2023 Agosto | 79 | 4 | 83 |
| 2023 Julio | 73 | 1 | 74 |
| 2023 Junio | 93 | 15 | 108 |
| 2023 Mayo | 110 | 6 | 116 |
| 2023 Abril | 124 | 12 | 136 |
| 2023 Marzo | 81 | 7 | 88 |
| 2023 Febrero | 51 | 16 | 67 |
| 2023 Enero | 72 | 16 | 88 |
| 2022 Diciembre | 44 | 24 | 68 |
| 2022 Noviembre | 78 | 17 | 95 |
| 2022 Octubre | 67 | 25 | 92 |
| 2022 Septiembre | 68 | 40 | 108 |
| 2022 Agosto | 62 | 30 | 92 |
| 2022 Julio | 69 | 22 | 91 |
| 2022 Junio | 45 | 14 | 59 |
| 2022 Mayo | 52 | 15 | 67 |
| 2022 Abril | 63 | 17 | 80 |
| 2022 Marzo | 66 | 21 | 87 |
| 2022 Febrero | 74 | 12 | 86 |
| 2022 Enero | 71 | 23 | 94 |
| 2021 Diciembre | 45 | 22 | 67 |
| 2021 Noviembre | 78 | 22 | 100 |
| 2021 Octubre | 62 | 26 | 88 |
| 2021 Septiembre | 57 | 13 | 70 |
| 2021 Agosto | 67 | 13 | 80 |
| 2021 Julio | 63 | 17 | 80 |
| 2021 Junio | 54 | 18 | 72 |
| 2021 Mayo | 73 | 15 | 88 |
| 2021 Abril | 157 | 11 | 168 |
| 2021 Marzo | 101 | 33 | 134 |
| 2021 Febrero | 66 | 17 | 83 |
| 2021 Enero | 70 | 21 | 91 |
| 2020 Diciembre | 61 | 10 | 71 |
| 2020 Noviembre | 77 | 11 | 88 |
| 2020 Octubre | 59 | 8 | 67 |
| 2020 Septiembre | 62 | 16 | 78 |
| 2020 Agosto | 65 | 5 | 70 |
| 2020 Julio | 55 | 9 | 64 |
| 2020 Junio | 53 | 10 | 63 |
| 2020 Mayo | 56 | 10 | 66 |
| 2020 Abril | 38 | 9 | 47 |
| 2020 Marzo | 59 | 6 | 65 |
| 2020 Febrero | 57 | 13 | 70 |
| 2020 Enero | 72 | 7 | 79 |
| 2019 Diciembre | 68 | 3 | 71 |
| 2019 Noviembre | 79 | 7 | 86 |
| 2019 Octubre | 82 | 16 | 98 |
| 2019 Septiembre | 90 | 2 | 92 |
| 2019 Agosto | 45 | 10 | 55 |
| 2019 Julio | 73 | 14 | 87 |
| 2019 Junio | 121 | 21 | 142 |
| 2019 Mayo | 251 | 17 | 268 |
| 2019 Abril | 147 | 9 | 156 |
| 2019 Marzo | 36 | 9 | 45 |
| 2019 Febrero | 40 | 5 | 45 |
| 2019 Enero | 43 | 2 | 45 |
| 2018 Diciembre | 35 | 5 | 40 |
| 2018 Noviembre | 37 | 2 | 39 |
| 2018 Octubre | 90 | 5 | 95 |
| 2018 Septiembre | 57 | 6 | 63 |
| 2018 Agosto | 25 | 4 | 29 |
| 2018 Julio | 25 | 5 | 30 |
| 2018 Junio | 29 | 3 | 32 |
| 2018 Mayo | 33 | 12 | 45 |
| 2018 Abril | 39 | 1 | 40 |
| 2018 Marzo | 32 | 4 | 36 |
| 2018 Febrero | 30 | 1 | 31 |
| 2018 Enero | 22 | 0 | 22 |
| 2017 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
| 2017 Noviembre | 25 | 4 | 29 |
| 2017 Octubre | 38 | 2 | 40 |
| 2017 Septiembre | 24 | 1 | 25 |
| 2017 Agosto | 31 | 2 | 33 |
| 2017 Julio | 19 | 0 | 19 |
| 2017 Junio | 37 | 4 | 41 |
| 2017 Mayo | 31 | 7 | 38 |
| 2017 Abril | 26 | 4 | 30 |
| 2017 Marzo | 25 | 1 | 26 |
| 2017 Febrero | 62 | 4 | 66 |
| 2017 Enero | 34 | 0 | 34 |
| 2016 Diciembre | 40 | 5 | 45 |
| 2016 Noviembre | 31 | 4 | 35 |
| 2016 Octubre | 53 | 2 | 55 |
| 2016 Septiembre | 53 | 6 | 59 |
| 2016 Agosto | 33 | 1 | 34 |
| 2016 Julio | 18 | 7 | 25 |
| 2016 Junio | 21 | 5 | 26 |
| 2016 Mayo | 19 | 3 | 22 |
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| 2016 Marzo | 22 | 7 | 29 |
| 2016 Febrero | 14 | 5 | 19 |
| 2016 Enero | 8 | 4 | 12 |
| 2015 Diciembre | 11 | 5 | 16 |
| 2015 Noviembre | 21 | 6 | 27 |
| 2015 Octubre | 41 | 8 | 49 |
| 2015 Septiembre | 5 | 0 | 5 |
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| 2015 Abril | 4 | 0 | 4 |
| 2015 Marzo | 2 | 0 | 2 |
| 2015 Enero | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Septiembre | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Junio | 1 | 1 | 2 |
| 2014 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Febrero | 3 | 1 | 4 |
| 2013 Diciembre | 1 | 1 | 2 |
| 2013 Noviembre | 2 | 0 | 2 |
| 2013 Octubre | 11 | 6 | 17 |
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