Tratamiento del dolor en el paciente con cirrosis hepática

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Es un importante problema de salud pública y conlleva una elevada morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. El dolor, tanto agudo como crónico, es un síntoma que se presenta con mucha frecuencia en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. A pesar de que en los últimos años se han hecho importantes avances en el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la CH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>, el tratamiento del dolor sigue siendo un verdadero reto.La prevalencia del dolor en los pacientes con enfermedad hepática es elevada, oscila entre un 30 y un 40%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>. Estos pacientes, además de presentar las mismas causas de dolor que la población general, pueden presentar dolor relacionado con la enfermedad. Es frecuente el dolor abdominal o lumbar asociado a la ascitis y la mastalgia o dolor torácico asociado a ginecomastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4</a>. Además, son más propensos a sufrir fracturas por la elevada incidencia de osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, y la inmunodepresión conlleva que entidades como el herpes zóster y la neuralgia postherpética (NPH) no sean infrecuentes.En muchas ocasiones, el tratamiento del dolor en los pacientes con CH es inadecuado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>), bien sea por una terapéutica poco efectiva o por la elevada incidencia de efectos adversos. La mayoría de los fármacos analgésicos son metabolizados en el hígado por lo que estos pacientes son susceptibles de sufrir complicaciones, que con frecuencia son graves y pueden comprometer la vida del paciente, como la encefalopatía hepática (EH), el sangrado gastrointestinal (GI) o la insuficiencia renal (IR)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6,7</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Dentro de las múltiples causas del tratamiento inadecuado destacan la falta de asociación que existe entre la clasificación clínica de la severidad de la cirrosis con el grado de afectación en el metabolismo de los fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4,6–10</a>. Otro punto destacable es que no hay un marcador analítico reproducible en la clínica que pueda utilizarse para medir el metabolismo hepático de los fármacos o un parámetro capaz de medir de manera certera la función residual hepática para poder ajustar la dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,4,8,10</a>. La falta de ensayos clínicos, metodológicamente bien elaborados, que analicen el tratamiento analgésico y su correlación con los efectos adversos y de guías de práctica clínica consensuadas no facilita el diseño de tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6,7,10,11</a>. A todo lo anterior se añade el complejo manejo per se de estos pacientes, donde es frecuente tanto la alteración de la función renal (asociada o no a la enfermedad hepática), como la polifarmacia (enfermedades crónicas concomitantes) lo que los hace más vulnerables a la aparición de interacciones farmacológicas. Por último, probablemente la causa más común de tratamiento inadecuado se deba al miedo, inexperiencia o falta de conocimientos por parte del personal médico.Comportamiento farmacológico de los analgésicos en el paciente con enfermedad hepática avanzadaEl metabolismo hepático de los fármacos se inicia con la llegada del fármaco al hígado, para ser captado por los hepatocitos donde se va a metabolizar siguiendo reacciones de oxidación, hidrólisis, hidroxilación, reducción o demetilación (reacción de fase i) y/o reacciones de conjugación a ácido glucurónico, acetato, glicina, etc. (reacción de fase ii)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Depende del flujo sanguíneo hepático, de la afinidad a la unión con las proteínas plasmáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> y de la capacidad de metabolización de las enzimas hepáticas. Otras situaciones como la presencia de cortocircuito portosistémico y/o enfermedad renal asociada (síndrome hepatorrenal [SHR]) pueden alterar aún más la función metabólica (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>). Los pacientes con enfermedad hepática crónica compensada tienen un metabolismo de los fármacos similar a la población sana. En pacientes con disfunción hepática por colestasis y/o hepatitis, y los pacientes con cirrosis compensada tienen un mejor metabolismo de los fármacos que los pacientes con cirrosis evolucionada e hipertensión portal (HTP)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>. Mientras mayor es la disfunción hepática, peor es la capacidad del hígado para metabolizar los medicamentos.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Los fármacos con gran metabolismo de primer paso (alta extracción hepática) tienen mayor cantidad de fármaco libre con aumento de la biodisponibilidad (BD), agravándose con la presencia de hipoproteinemia. Es importante considerar que el metabolismo de determinados analgésicos, especialmente los opioides, generan metabolitos activos y que la capacidad para eliminarlos puede estar alterada en estos pacientes. Todas estas consideraciones definen qué fármacos son seguros, la necesidad de reducir la dosificación y el régimen de prescripción<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7,9</a>.El estado nutricional, la función renal, el uso/abuso de alcohol, las interacciones farmacológicas o si es candidato a trasplante hepático son otras situaciones que se deben considerar. En tratamientos de larga duración la monitorización de la función hepática y de los efectos secundarios y, si es necesario, medir los niveles plasmáticos del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>.Dolor en el paciente con cirrosis hepáticaAntes de adentrarnos en el tratamiento del dolor se hace necesario recordar ciertas definiciones. El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. De esta definición se extrae que el dolor no solo comprende la respuesta biológica que ocurre como consecuencia de la interacción de un estímulo lesivo con nuestro organismo sino que involucra parámetros emocionales independientes para cada persona que están influidos por el entorno socioeconómico, el genotipo individual, las conductas previamente aprendidas o la personalidad. Por esta razón, la experiencia dolorosa es siempre subjetiva e independiente para cada individuo.El dolor se puede clasificar desde el punto de vista temporal en dolor agudo y dolor crónico. El dolor agudo es considerado como un mecanismo de defensa ante un suceso perjudicial, y normalmente desaparece cuando la causa del dolor se ha resuelto, mientras que el dolor crónico es el que persiste más allá de la lesión causal que lo originó. De manera arbitraria se ha establecido que ha de durar más de 3 a 6 meses y se considera en sí mismo una enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. Para el tratamiento adecuado del dolor se ha de entender el mecanismo fisiopatológico responsable del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–15</a>. Simplificando, el dolor nociceptivo se produce cuando un estímulo activa los nociceptores localizados en los tejidos externos (dolor somático) o internos (dolor visceral); esta señal viaja a través del sistema nervioso y termina con la interpretación de la misma en el cerebro. El dolor neuropático (DN) se define como el dolor causado por lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>, tiene diferentes etiologías y localizaciones, siendo las causas más comunes las radiculopatías, la polineuropatía diabética (PND) y el traumatismo nervioso que incluye el dolor posquirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,17</a>.Parece evidente que la incidencia de dolor está asociada con la severidad de la enfermedad hepática aunque no está claro que esté relacionado con la etiología de la enfermedad hepática. Sin embargo, la fibromialgia y la dispepsia asociadas con depresión tienen prevalencia en pacientes con CH por virus C. En la hepatopatía alcohólica la presencia de polineuropatía es muy relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.La mayoría de los pacientes se ven beneficiados por un manejo multidisciplinario acompañado de distintas modalidades terapéuticas (terapia intervencionista, fisioterapia, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,14,18</a>. Los pacientes con dolor crónico presentan con frecuencia ansiedad, depresión y/o trastornos del sueño que deben ser tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060">12,14</a>. La terapia farmacológica multimodal es la más aceptada ya que los distintos tratamientos actúan de manera diferente y a distintos niveles de la vía de transmisión del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13–15</a>. Siempre que sea posible hay que tratar la causa del dolor y cuando existe dolor intenso que no mejora o hay empeoramiento del dolor inicial se han de investigar las causas potencialmente tratables, o implementar otras medidas (terapia física, bloqueos nerviosos) antes de incrementar la dosis de los analgésicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Tratamiento farmacológicoTodos los fármacos tienen efectos adversos y se deben utilizar solo si los beneficios superan los riesgos, respetando las expectativas, experiencias y preferencias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. El médico responsable de iniciar el tratamiento debe valorar toda la medicación del paciente, el estado nutricional, la función renal, el consumo de alcohol o si es candidato a un trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a> evitando potenciales interacciones farmacológicas y aparición de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Se han de dosificar los analgésicos lentamente, comenzando con la menor dosis recomendada, monitorizar continuamente la aparición de efectos adversos y evitar la polifarmacia. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presenta un esquema de tratamiento farmacológico del dolor en el paciente con CH.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Paracetamol (Acetaminofén)Es un analgésico y antipirético sin efectos antiinflamatorios con un excelente perfil de seguridad en todos los grupos etarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>, por lo que muchas sociedades científicas lo consideran el primer fármaco que se debe utilizar en pacientes con dolor musculoesquelético crónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>. Su mecanismo de acción sigue siendo tema de debate; la hipótesis más aceptada es que actúa en el sistema serotoninérgico del sistema nervioso central (SNC) y aunque probablemente exista una actividad sobre las ciclooxigenasas, esta sería diferente a la de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. No produce efectos adversos importantes gastrointestinales y no inhibe la actividad plaquetaria, lo que hace que sea una opción óptima para los pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a>. Tiene metabolismo hepático y sus metabolitos son responsables de la hepatotoxicidad observada en la sobredosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095">19</a> (hepatitis fulminante). Existe la idea en muchos profesionales de salud que el paracetamol debe evitarse en pacientes con enfermedad hepática, y recomendando el uso de AINE en detrimento de este fármaco, sin valorar el grado de perjuicio que esto supone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Hay evidencia de toxicidad hepática con dosis terapéuticas de paracetamol en pacientes con enfermedad hepática. Un porcentaje relativamente pequeño de este fármaco se metaboliza por vía del citocromo P450 a benzoquinona, muy hepatotóxica, que mediante conjugación con el glutatión hepático se transforma en metabolitos no tóxicos que se eliminan por vía renal. La ingesta de alcohol, por depleción de la reserva hepática de glutatión y niveles bajos de albúmina debida a desnutrición, son responsables del aumento de benzoquinona y consecuente necrosis hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,19,23</a>.La hepatotoxicidad clínica en pacientes sanos es extraordinariamente rara con dosis menores a 4g/día. No hay estudios prospectivos de largo seguimiento que evalúen la seguridad del paracetamol en los pacientes cirróticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6</a>, aunque existe algún reporte que corrobora la no asociación entre consumo de dosis bajas de paracetamol y la hospitalización por complicaciones hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. La recomendación de expertos para uso crónico del paracetamol (> 14 días) en pacientes con CH es 2-3g/día, mientras que para uso agudo 3-4g/día parece seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6</a>. Los pacientes malnutridos o que consumen alcohol de forma crónica son población de riesgo y la recomendación es dar menos de 2g/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Antiinflamatorios no esteroideosLos AINE son los fármacos más utilizados para el tratamiento del dolor crónico no oncológico, a pesar de que muchas guías de tratamiento recomiendan que su uso deba ser minimizado, sobre todo en pacientes geriátricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>. Actúan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa (COX) que es la encargada de la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas (PG) y tromboxanos. Esta inhibición es responsable de los efectos farmacológicos deseados (antiinflamatorio, analgésico y antipirético) y de los efectos adversos. Son metabolizados fundamentalmente por el sistema del citocromo P450 y tienen amplia unión a proteínas plasmáticas, lo que condiciona un aumento de los niveles plasmáticos en los pacientes cirróticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6</a>. Pueden inducir hepatotoxicidad por necrosis hepatocelular, colestasis aguda o crónica e idiosincrásica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. La tasa de filtración glomerular y el flujo sanguíneo renal dependen del efecto vasodilatador de las PG en los pacientes con enfermedad hepática avanzada, por lo que la disminución de los niveles de estos mediadores inflamatorios ocasionan descenso de la perfusión renal, reducción del filtrado glomerular y aumento de la retención de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Asimismo, el sangrado gastrointestinal es más frecuente en este grupo de pacientes, siendo mayor en pacientes con HTP y gastropatía y varices esofágicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6</a>. Por todo ello, están contraindicados, incluso en pacientes con CH compensada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6,7</a>.Con respecto a los AINE COX-2 selectivos no hay estudios que evalúen su seguridad en el paciente con CH. A pesar de que tienen menos efectos adversos gastrointestinales o plaquetarios cuando se compara con los AINE no selectivos, tienen importantes efectos deletéreos a nivel cardiovascular o renal, ya que la COX-2 se expresa de manera constitutiva en la corteza renal y está vinculada a la mediación de la liberación de renina, la regulación del sodio y el mantenimiento del flujo sanguíneo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>, lo que justifica su prescripción restrictiva en los pacientes hepatópatas. El meloxicam se ha vinculado con la aparición de hepatitis autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>.Entre los gastroenterólogos el Metamizol (dipirona) es un analgésico que goza de mayor aceptación. Es buen antipirético y analgésico aunque es menos antiinflamatorio que otros AINE. Su acción analgésica es por mecanismo periférico y centrales a nivel medular y SNC. Activa la vía óxido nítrico-GMP cíclico y los canales de potasio a nivel periférico, lo que explica su efecto antiespasmódico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Dentro de sus efectos adversos destaca la agranulocitosis y la aplasia de médula ósea idiosincrásica, por lo que, aunque hay estudios que informan de la baja incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>, su uso se ha prohibido en varios países. La inhibición de la síntesis de PG es menos potente que con otros AINE por lo que se cree que es mejor tolerado aunque no hay evidencia que soporte este hecho. Induce las enzimas del citocromo P450 por lo que puede causar múltiples interacciones farmacológicas. Está contraindicado en el paciente cirrótico y si se administra se debe ajustar la dosis y el tiempo de administración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.OpioidesSon los analgésicos más utilizados en el tratamiento del dolor moderado y severo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,31</a>. Su uso en pacientes con dolor crónico no oncológico sigue siendo tema de debate, aunque pueden prescribirse cuando el resto de tratamientos son inefectivos y/o están contraindicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Históricamente se han utilizado en el tratamiento del dolor severo, aunque no todos los tipos de dolor responden a estos fármacos, y muchos de los pacientes que se benefician de este tratamiento lo hacen formando parte de un planteamiento multimodal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,31</a>.La mayoría de los opioides se metabolizan en el hígado a través de la glucuronidación o la oxidación vía citocromo P450. Estos procesos están alterados en los pacientes con CH, lo que condiciona una disminución de la depuración y un aumento de la BD, produciéndose aumento de la vida media y acumulación del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Curiosamente, la alteración de su metabolismo en las diversas isoenzimas del sistema citocromo P450 puede ocasionar que disminuya su efecto analgésico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045">9,32</a>.En la enfermedad hepática y particularmente en la colestasis varios opioides endógenos se sobreexpresan. Este incremento del «tono opioidoérgico» está asociado con el prurito, la encefalopatía, la vasodilatación, la disminución del flujo sanguíneo esplácnico, y la retención de agua y sodio presentes en los pacientes con enfermedad hepática avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. El aumento de la expresión de opioides endógenos hace a estos pacientes más lábiles a la administración de opioides exógenos.La indicación de fármacos opiáceos debe ser restringida y bajo una monitorización rigurosa por la alta incidencia de efectos secundarios graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Es necesario monitorizar signos como la sedación y/o estreñimiento que predisponen a la aparición de la EH, situación que se presenta con más frecuencia en personas con encefalopatía previa o HTP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,37</a>. En los pacientes alcohólicos el riesgo de adicción está aumentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>.Como regla general, los opioides más lipofílicos como el fentanilo y la metadona son más impredecibles en su BD así como los que tienen un gran metabolismo de primer paso como la morfina, ya que son más sensibles al cortocircuito portosistémico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Los opioides que requieren metabolismo oxidativo, como la oxicodona y la meperidina, presentan depuración afectada en fases tempranas de la enfermedad hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>.MorfinaEs el agonista μ con el cual se comparan el resto de opiáceos. Su BD es muy variable, de 35-75%, e inicio de acción lenta. Su efecto analgésico es más largo que su vida media por su baja solubilidad y lenta eliminación cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Es metabolizado en el hígado por glucuronidación en morfina-3-glucorónido (M3G) y morfina-6-glucorónido (M6G), responsables de su toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. En presencia de IR, altas dosis o tratamiento crónico existe riesgo de acumulación de sus metabolitos, por lo que se debe evitar en pacientes con SHR o IR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. La presencia de cortocircuito portosistémico condiciona una alta BD de la morfina oral que se puede equiparar a la BD de la morfina intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. En la CH la vida media de este fármaco está aumentada aproximadamente el doble comparado con controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. El M6G es el principal responsable de la intoxicación produciendo alteraciones en SNC, depresión respiratoria y mioclonías<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>, por lo que las dosis se deben espaciar y/o disminuir.HidromorfonaPotente agonista μ, análogo de la morfina. Su potencia es de 5 veces mayor que la morfina cuando se administra por vía oral y 7 veces más administrado por vía parenteral. Es muy hidrofílica, con menos incidencia de prurito, sedación, náuseas y vómitos que la morfina. Tiene metabolización hepática en hidromorfona-3-glucurónido (H3G), metabolito que no tiene actividad analgésica pero sí actividad neuroexcitatoria, aunque se produce en pequeñas cantidades y solo se acumula si hay IR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a>. Por disminución del metabolismo de primer paso tiene mayor BD y se ha de iniciar en bajas dosis y lentamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040">8,36</a>. Al no producir metabolitos tóxicos y ser mejor tolerada que otros opioides está indicada en el paciente con enfermedad hepática sin SHR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>.FentaniloEs agonista μ opioide muy lipofílico, con rápido inicio de acción y más potente que la morfina. Su lipofilidad permite la aplicación transdérmica a través de parches para el dolor continuo o transmucoso para el dolor irruptivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Tiene alta unión a proteínas plasmáticas, por lo que se necesita menos dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,8</a>. Libera menos histamina, lo que condiciona mejor estabilidad hemodinámica. No tiene metabolitos tóxicos. Es de elección en el paciente con CH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6,8</a>.Parche de fentaniloÚtil en pacientes que no toleran la vía oral, tienen alteraciones para la absorción gastrointestinal o no tienen adherencia a la medicación oral. La dosificación puede ser dificultosa por las variaciones interindividuales de la absorción transdérmica por sudoración, tejido adiposo o la temperatura de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Los pacientes con CH presentan alteración de la permeabilidad de la piel y el flujo sanguíneo cutáneo lo que puede favorecer a una absorción errática del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Citrato de fentanilo transmucosoRápido inicio de acción (5-10 min) y corta duración; la vía transmucosa evita el metabolismo de primer paso. De elección en el dolor irruptivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.MetadonaEs una opción interesante en el tratamiento del dolor crónico por su bajo coste, alta BD, afinidad a múltiples receptores, lenta eliminación (vida media 26.8h) sin metabolitos activos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Tiene poca afinidad por los receptores μ cuando se compara con la morfina, lo que explica la menor incidencia de los efectos secundarios relacionados con este receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Al ser antagonista de los receptores NMDA e inhibir la recaptación de noradrenalina puede ser útil en el tratamiento del DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Tiene alta unión a proteínas plasmáticas, por lo que se precisan dosis menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Es muy lipofílica, lo que explica su extensa distribución en los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. La ausencia de metabolitos neurotóxicos hace que sea considerada como fármaco de segunda línea en pacientes con predisposición a presentar alteraciones por neurotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Hay estudios que señalan que es segura en la disfunción hepática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,9</a>. Como desventaja tiene una farmacocinética y farmacodinámica impredecible con gran variabilidad interindividual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,31</a>. Es utilizada como fármaco de mantenimiento en pacientes con adicción crónica a los opioides, población que tiene una gran incidencia de VHC y por ende de CH; en esta población no se han evidenciado alteraciones en la disposición del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,8</a>. No se acumula en presencia de insuficiencia renal y no se filtra en hemodiálisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,8,31</a>.BuprenorfinaEs un agonista parcial μ opioide. Por su alto metabolismo de primer paso no se administra por vía oral. Su eliminación es principalmente fecal, por lo que puede ser útil en pacientes con SHR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>, aunque se puede acumular en presencia de colestasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Se han descrito casos de toxicidad hepática por buprenorfina, más frecuente tras el uso intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Existen resultados contradictorios respecto a la hepatotoxicidad en pacientes hepatópatas, particularmente en hepatitis C, con estudios que demuestran aumento de las transaminasas y otros estudios que no confirman este hecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,8</a>. Durante el tratamiento, se recomienda monitorizar los niveles de enzimas hepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.Opioides a evitar en pacientes con cirrosis hepáticaOxicodonaEs predominantemente un profármaco convirtiéndose en oximorfona, a través de la metabolización hepática en el sistema citocromo P450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. Presenta una BD del 60%, vida media corta (2,5-4h), fácil dosificación y rápido mecanismo de acción<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Tiene una presentación de liberación retardada de 2 dosis/24h. Posee actividad intrínseca analgésica a través de los receptores kappa por lo que se ha descrito su utilidad en el tratamiento del DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Es uno de los opioides más prescritos y de los cuales hay más mal uso o abuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>.MeperidinaEs metabolizada por el citocromo P450 en normeperidina, metabolito tóxico con efectos neuroexcitatorios y convulsionantes, que se acumula en presencia de IR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,31</a>.Codeína, hidrocodonaSon profármacos cuyo efecto analgésico depende de la conversión hepática por el citocromo P450 en morfina e hidromorfona, respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6,8,31,33</a>.TramadolEs una opción válida en el tratamiento del dolor moderado a severo del paciente con CH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Actúa como agonista no selectivo de los receptores μ opioides e inhibiendo la recaptación de noradrenalina y serotonina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,37</a>. Está disponible en formas de liberación inmediata y retardada, tiene techo analgésico y sus efectos adversos más comunes son estreñimiento, náuseas, vómitos, somnolencia y prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a>. Su combinación con paracetamol es efectiva en el tratamiento del dolor agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a>. La dosis diaria no debe exceder los 400mg y disminuir en presencia de IR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,15</a>. Puede provocar dependencia psíquica y síndrome de abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Se ha asociado con convulsiones cuando se exceden las dosis recomendadas o se combina con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores de la monoaminoxidasa o neurolépticos, y se ha vinculado con el síndrome serotoninérgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,15</a>. Puede producir estreñimiento por su agonismo μ y sus efectos anticolinérgicos, lo que puede predisponer a la EH. La dosis recomendada en el paciente con CH es de 25mg/8h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.TapentadolEs un nuevo analgésico que actúa como agonista μ opioide e inhibidor de recaptación de noradrenalina, por lo que es útil en el tratamiento del DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Tiene un extenso metabolismo de primer paso, con una BD oral en ayuno de 32%. Se metaboliza en el hígado, principalmente por conjugación, y tiene escasa unión a proteínas plasmáticas por lo que presenta bajo potencial de interacciones farmacológicas, no produce metabolitos activos y tiene eliminación renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Es eficaz en el dolor lumbar crónico, osteoartrosis de cadera o rodilla y PND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. Comparado con agonistas opioides μ tiene menor incidencia de náuseas, vómitos, estreñimiento, prurito y dependencia física; no se ha evidenciado depresión respiratoria y tiene mejor adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,40</a>. Parece ser una buena opción en el tratamiento del dolor en pacientes con enfermedad hepática avanzada, a pesar del número limitado de estudios. En estos pacientes, probablemente la BD del fármaco está aumentada, por lo que se recomienda comenzar con la menor dosis (25-50mg) y alargar el intervalo cada 24h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>.AnticonvulsionantesSu uso deriva del hecho que la hiperexcitabilidad neuronal es una de las características de la epilepsia y del DN. Los anticonvulsionantes actúan modulando la neurotransmisión periférica y central a través de varios mecanismos de acción como el aumento de la actividad GABAérgica, disminución de la actividad glutaminérgica, bloqueo de los canales de sodio y calcio dependientes del voltaje o la alteración de las vías intracelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Múltiples estudios señalan a los canales de sodio y calcio como el eslabón fundamental para la producción y mantenimiento del DN, principalmente la subunidad α2δ de los canales de calcio dependientes del voltaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205">41,42</a>. La eficacia de los anticonvulsionantes es distinta según el tipo del DN; la mayoría de los estudios están realizados en polineuropatía periférica (PNP) y neuralgia del trigémino. Hay pocos estudios en DN asociado a una radiculopatía, probablemente el DN más prevalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Muchos anticonvulsionantes son metabolizados por el sistema del citocromo P450 y excretados por vía renal, por lo que en los pacientes con enfermedad hepática avanzada pueden ser efectivos en dosis menores y menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. La fenitoína, la carbamacepina y el ácido valproico son hepatotóxicos y están contraindicados en la CH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a>.Bloqueantes de la subunidad α2δ de los canales de calcio dependientes de voltajeForman parte de la primera línea de tratamiento del DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. No poseen metabolismo hepático y tienen escasa unión a las proteínas plasmáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. Se pueden utilizar en caso de CH, aunque se ha comunicado hepatotoxicidad. Se deben titular lentamente, a dosis bajas para evitar la sedación y mareo, efectos secundarios más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Por su eliminación renal se deben de vigilar en caso de SHR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,17</a>GabapentinaEs el fármaco de elección en el inicio del tratamiento del DN a dosis de 300-1.200mg/8h. Efectivo en varios tipos de DN, a partir de 1.200mg/día<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Se ha comunicado hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>.PregabalinaCon una farmacocinética lineal se utiliza cada 12 h (150-600mg/día). La dosis de mayor efectividad son 300-600mg/día y las enfermedades que mejor responden son la NPH y la NPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. En la radiculopatía lumbosacra tiene un efecto moderado de mejoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>. Se han reportado casos de fallo hepático agudo idiosincrásico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">47,48</a>. A pesar de la similitud farmacológica, pacientes que no responden a la gabapentina pueden responder a la pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.Topiramato y lamotriginaTienen metabolismo hepático, por lo que se debe disminuir la dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7,50</a>. El topiramato actúa bloqueando los canales de sodio, GABA agonista y antagonista de los receptores AMPA, por lo que aumenta el glutamato. Se ha señalado su utilidad en la neuralgia del trigémino y en el dolor por compresión radicular. De los efectos adversos destaca la litiasis renal y el glaucoma (inhibidor de la anhidrasa carbónica)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. La lamotrigina bloquea los canales de sodio e inhibe la liberación de glutamato. Están indicados en la neuralgia del trigémino, dolor por frío, PND y en la polineuropatía asociada a VIH. Pueden ser alternativa a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>.Por último, los nuevos anticonvulsionantes (lancosamida, levetiracetán) no han mostrado efectividad en el tratamiento del DN, sin embargo a pesar de la falta de respuesta en ensayos clínicos controlados, algunos subgrupos de pacientes pueden responder a estos fármacos.Anticonvulsionantes a evitar en pacientes con cirrosis hepáticaCarbamacepina y oxcarbamacepinaActúan bloqueando los canales de sodio dependientes del voltaje. Muy utilizadas en la neuralgia del trigémino, sin suficiente evidencia que apoye su uso como fármacos de primera línea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. Tienen múltiples efectos secundarios destacando mareos, sedación, anemia aplásica, agranulocitosis, ataxia e hiponatremia. Son hepatotóxicas, ya que son grandes inductoras de enzimas hepáticas ocasionando deterioro de la función hepática en pacientes con CH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6,17,50,51,54</a>.BenzodiacepinasAunque su toxicidad hepática solo se ha reportado de manera idiosincrásica, su uso en pacientes hepatópatas está limitado por su vinculación con la aparición de la EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>. Tienen poca evidencia que justifique su uso en el DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>.AntidepresivosLos antidepresivos tricíclicos (ADT) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (ISRSN) forman parte de la primera línea en el tratamiento del DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Su efecto analgésico está mediado por la inhibición de la recaptación de noradrenalina, ya que este neurotransmisor en la hendidura sináptica fortalece los mecanismos de supresión del dolor en la vía descendente del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,56</a>. Tienen metabolismo hepático a través del citocromo P450, múltiples interacciones medicamentosas y eliminación renal. Se han de dosificar lentamente para disminuir los efectos secundarios, que pueden aparecer antes que el efecto analgésico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,56</a>. Además de las propiedades analgésicas de los antidepresivos, debemos recordar que la depresión tiene una alta incidencia en los pacientes que sufren de dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,56</a>.Antidepresivos tricíclicosSon los más eficaces en el tratamiento del DN, aunque el 20% de los pacientes abandona el tratamiento por los efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080">16,56</a>. Los efectos adversos están relacionados con su acción antihistamínica y anticolinérgica, siendo los más frecuentes: sedación, hipotensión arterial ortostática, aumento de peso, boca seca, visión borrosa, retención urinaria, alteraciones en la esfera sexual, sudoración, confusión, delirio, prolongación del intervalo QT, aumento de riesgo de muerte súbita y síndrome de abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,56</a>. Los efectos anticolinérgicos más frecuentes en los pacientes con CH con mayor riesgo de EH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020">4,6</a>. La amitriptilina (10 a 25mg/24h) e imipramina son los más sedantes, mientras que la desipramina y nortripitilina tienen menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,57</a>.Inhibidores selectivos recaptación de noradrenalina y serotoninaTienen buena absorción oral y gran BD. Aunque se ha descrito hepatotoxicidad se deben considerar en pacientes con enfermedad cardíaca como alternativa a los ADTC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,57</a>. Como efectos adversos destacan náuseas, vómitos, disfunción sexual, boca seca, sudoración, estreñimiento, hipotensión ortostática, síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética. Se ha descrito síndrome serotoninérgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. En pacientes con enfermedad hepática crónica el metabolismo de la venlafaxina está disminuido un 50%, y en la enfermedad avanzada puede llegar a un 90%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. La dosis de inicio es 37,5mg/12h. En dosis altas puede producir HTA y arritmias cardíacas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. La duloxetina es hepatotóxica, por lo cual su uso se debe evitar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,57</a>.Tratamiento farmacológico tópicoPor su actividad localizada y su baja absorción sistémica tienen un perfil de seguridad favorable y bajo riesgo de interacciones farmacológicas. Existe evidencia científica que respalda la eficacia y seguridad de estos agentes en muchos síndromes dolorosos incluidos el DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>. Los fármacos más utilizados son los anestésicos locales y la capsaicina.Anestésicos localesActúan a través del bloqueo de los canales de sodio disminuyendo la actividad de las neuronas primarias aferentes lesionadas, lo que atenúa la sensibilización central, disminuyendo el dolor espontáneo y evocado con atenuación de la alodinia e hiperalgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.EMLA (euthetic mixture of local anesthetics). Es una crema que mezcla lidocaína al 2,5% con prilocaína al 2,5%. Es efectiva en la NPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290">58</a>.Parche de lidocaína al 5%. Es eficaz en la NPH y la PND, forma parte del primer escalón del tratamiento del DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Proporciona una barrera contra la estimulación mecánica que provoca la alodinia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Las concentraciones plasmáticas son mínimas por lo que hay un exiguo riesgo de absorción sistémica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>.CapsaicinaEs un agonista exógeno del receptor potencial transitorio vaniloide 1 (TRPV1), receptor que se expresa en los nociceptores que responden a la temperatura, cambios de pH o lípidos endógenos. La activación de estos receptores por un agonista químico estable como la capsaicina puede generar daño de la función nociceptora local producido por disfunción de los mismos o por la degeneración de las terminales nerviosas. Actúa en la piel y mejora el dolor disminuyendo la actividad espontánea y la hipersensibilización, y no está influido por la absorción sistémica del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. Inicialmente produce aumento de la sensibilidad y del dolor, disminuyendo progresivamente por reducción en la expresión de los TRPV1. Se presenta en cremas o lociones de bajas concentraciones, 0,025 a 1%, y parches tópicos al 8%. Los principales efectos adversos están relacionados con la irritación local transitoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. No necesita disminución de la dosis en pacientes hepatópatas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>.Técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolorSon una opción segura, eficaz y/o complementaria en el tratamiento multidisciplinario del dolor. Pueden aliviar el dolor por largos períodos de tiempo y son útiles en enfermedades de difícil diagnóstico, o para decidir y/o planificar una intervención quirúrgica determinada. El hecho de que permitan reducir el consumo de analgésicos, disminuyendo las interacciones farmacológicas y la aparición de efectos adversos, posicionan a esta técnicas como una valiosa herramienta para el manejo del dolor del paciente con CH.El cuestionamiento de la conveniencia de realizar procedimientos terapéuticos invasivos en pacientes con alteraciones de la coagulación está actualmente controvertido. Aunque es bien sabido que en los pacientes con CH las pruebas de laboratorio habituales como INR y aPTT no dan información sobre riesgo de sangrado, determinadas técnicas como la implantación de catéteres neuroaxiales no son aconsejables. Los bloqueos periféricos continuos así como la administración neuroaxial de dosis única de un fármaco de larga duración son técnicas seguras y no plantean la necesidad de corrección de la coagulación.Describimos de manera breve las técnicas intervencionistas más utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61,62</a>:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">1.Bloqueos nerviosos diagnósticos y terapéuticos. Consisten en administrar anestésicos locales en la periferia de los nervios implicados en el dolor para bloquear la conducción nerviosa y evitar la transmisión del dolor al SNC. Frecuentemente son un paso previo para procedimientos más definitivos. Dentro de este grupo destacamos los bloqueos para el diagnóstico y tratamiento del dolor axial de origen facetario.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">2.Bloqueo epidural. Útil en el diagnóstico y tratamiento del dolor ocasionado por la irritación de una raíz nerviosa, se basa en depositar el fármaco (habitualmente corticoides) en el espacio epidural lo más cerca posible de las estructuras afectadas. Se ha utilizado con cierto beneficio en síndromes dolorosos, como la cirugía fallida de espalda y/o la estenosis de canal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">3.Infiltración de puntos gatillo. Utilizada en el dolor miofascial, se basa en la infiltración del punto cuya palpación desencadena el dolor (puntos gatillo). Bloquea el estímulo doloroso y produce relajación muscular.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">4.Infiltración de articulaciones dolorosas. Se administran fármacos que buscan disminuir la inflamación, aliviar el dolor y ayudar a la fisioterapia. Las articulaciones más intervenidas son hombro, cadera, rodilla y articulación sacroilíaca.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">5.Radiofrecuencia. Consiste en hacer pasar una corriente eléctrica de baja energía y alta frecuencia a través de 2 electrodos, el electrodo activo que se encuentra en el extremo de una aguja que se utilizara para abordar el área que se desea tratar, y el electrodo dispersivo, placa de material conductivo. El paso de corriente a través de este circuito genera calor en la punta del electrodo activo y realiza el tratamiento. Las indicaciones más frecuentes son el síndrome facetario y sobre distintos nervios periféricos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">6.Bloqueos del sistema nervioso simpático. El sistema simpático está involucrado en el origen y mantenimiento de varios síndromes dolorosos (síndrome regional complejo, DN, miembro fantasma, etc.), en enfermedades relacionadas con una disminución del flujo sanguíneo (angina isquémica, enfermedad vascular periférica) y en el dolor visceral incontrolable (cáncer de páncreas). Los bloqueos del sistema nervioso simpático son una opción diagnóstica terapéutica posible y eficaz. En algunos casos, para el control prolongado del dolor se produce lesión del nervio afectado, mediante fármacos o temperatura. Los bloqueos simpáticos más comunes son: ganglio estrellado, simpático torácico y lumbar, plexos celíaco e hipogástrico y ganglio impar.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">7.Dispositivos implantables. Se deben reservar para el tratamiento del dolor de fuerte intensidad resistente a múltiples tratamientos. Aunque sin evidencia científica demostrada, es probable que los pacientes con enfermedad hepática avanzada puedan tener más riesgo de complicaciones asociadas a estos dispositivos.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">-Neuroestimuladores. Se basan en la acción de un dispositivo que emite señales eléctricas a un electrodo colocado en la zona de los nervios que transmiten el dolor, bloqueando su conducción. Su principal indicación es la estimulación de los cordones posteriores medulares para tratar el síndrome de cirugía de espalda fallida, síndrome regional complejo, miembro fantasma, etc. Recientemente se utilizan con buenos resultados, la neuroestimulación de nervios periféricos y la neuroestimulación subcutánea.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">-Analgesia neuroaxial continua. La administración de pequeñas dosis de fármacos lo más cerca posible de los receptores permite una analgesia potente con escasos efectos secundarios sistémicos. Los pacientes con una expectativa de vida superior a 3 meses son candidatos a tratamiento intratecal mediante un catéter intraespinal y sistema de infusión subcutánea o externa si la expectativa de vida es menor. Los fármacos más utilizados son la morfina, hidromorfona, bupivacaína y clonidina.</li></ul></li></ul>Otros tratamientos<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">1.Neuroestimulación eléctrica transcutánea (TENS). Consiste en administrar una corriente eléctrica a través de electrodos colocados en la piel del área afectada, lo que estimula selectivamente fibras nerviosas periféricas bloqueando la transmisión del dolor. Es fácil de aplicar con pocos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310">62</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">2.Iontoforesis. Se fundamenta en la utilización de una corriente directa para mejorar la disposición del fármaco en la piel, mediante la aplicación de un electrodo a sustancias ionizables como los anestésicos locales y/o corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">3.Acupuntura. Se basa en la inserción y estimulación de agujas en distintos puntos del cuerpo. Aunque inicialmente solo era parte de la medicina tradicional china, en la actualidad muchos practicantes entienden este tratamiento en términos fisiológicos sin referencia a los conceptos antiguos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320">64</a>. Existen varios estudios que muestran beneficio en el dolor crónico y se ha utilizado con seguridad en pacientes con enfermedad hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325">65</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">4.Intervenciones psicológicas. Existe evidencia que soporta el uso de la terapia cognitiva-conductual, biofeedback, técnicas de relajación, terapia de grupo y psicoterapia en el dolor crónico. Estas técnicas deben ser consideradas como parte del tratamiento multimodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">5.Rehabilitación y terapia física. De igual manera, es efectiva para el tratamiento del dolor crónico y permite recuperar o mejorar las limitaciones ocasionadas por el dolor. Deben estar presentes como parte del tratamiento multimodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>.</li></ul>Conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•No hay guías basadas en la evidencia para el tratamiento del dolor en pacientes con CH.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•El enfoque del tratamiento del dolor es distinto en función de si es es agudo o crónico. El éxito del tratamiento está directamente relacionado con el conocimiento de la fisiopatología del dolor. Se debe individualizar el tratamiento a cada paciente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•El paracetamol es seguro, se recomiendan dosis < 3 g día máximo.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Los AINE se deben contraindicar por el riesgo de insuficiencia renal aguda y/o sangrado gastrointestinal</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•La prescripción de opioides se ha de evitar en pacientes con riesgo de encefalopatía. Su indicación condiciona un seguimiento exhaustivo de los pacientes.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Los opioides con mejor perfil farmacológico son el fentanilo y la hidromorfona, a dosis más bajas y menos frecuentes. Se puede considerar en ciertos pacientes la metadona.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•El tramadol es una opción segura. El tapentadol es una buena opción terapéutica ya que tiene pocas interacciones farmacológicas y menos efectos gastrointestinales que otros agonistas μ opioides.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Para el tratamiento del DN, el medicamento oral de elección es la gabapentina. Se puede considerar el uso de antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">•El tratamiento tópico es de gran utilidad ya que puede disminuir el consumo de fármacos analgésicos sistémicos, disminuyendo las interacciones farmacológicas y la posibilidad de presentar efectos adversos asociados.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">•Las técnicas intervencionistas son de gran interés en el tratamiento del dolor moderado a severo ya que permiten disminuir el tratamiento farmacológico oral y con ello los efectos adversos.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">•Considerar las intervenciones psicológicas, la terapia física y la rehabilitación como parte de la terapia multimodal en el abordaje del dolor crónico.</li></ul>Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:17 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres304455" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec287676" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres304456" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec287675" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Comportamiento farmacológico de los analgésicos en el paciente con enfermedad hepática avanzada" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Dolor en el paciente con cirrosis hepática" "secciones" => array:6 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Tratamiento farmacológico" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Paracetamol (Acetaminofén)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Antiinflamatorios no esteroideos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Opioides" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Morfina" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Hidromorfona" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Fentanilo" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Parche de fentanilo" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Citrato de fentanilo transmucoso" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Metadona" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Buprenorfina" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Opioides a evitar en pacientes con cirrosis hepática" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Oxicodona" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Meperidina" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Codeína, hidrocodona" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Tramadol" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0100" "titulo" => "Tapentadol" ] 10 => array:3 [ "identificador" => "sec0105" "titulo" => "Anticonvulsionantes" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0110" "titulo" => "Bloqueantes de la subunidad α2δ de los canales de calcio dependientes de voltaje" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0115" "titulo" => "Gabapentina" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0120" "titulo" => "Pregabalina" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0125" "titulo" => "Topiramato y lamotrigina" ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "sec0130" "titulo" => "Anticonvulsionantes a evitar en pacientes con cirrosis hepática" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0135" "titulo" => "Carbamacepina y oxcarbamacepina" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0140" "titulo" => "Benzodiacepinas" ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "sec0145" "titulo" => "Antidepresivos" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0150" "titulo" => "Antidepresivos tricíclicos" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0155" "titulo" => "Inhibidores selectivos recaptación de noradrenalina y serotonina" "secciones" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0160" "titulo" => "Tratamiento farmacológico tópico" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0165" "titulo" => "Anestésicos locales" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0170" "titulo" => "Capsaicina" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0175" "titulo" => "Técnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0180" "titulo" => "Otros tratamientos" ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:2 [ "identificador" => "sec0185" "titulo" => "Conclusiones" ] 14 => array:2 [ "identificador" => "sec0195" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 15 => array:2 [ "identificador" => "xack72740" "titulo" => "Agradecimientos" ] 16 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-05-16" "fechaAceptado" => "2013-05-26" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec287676" "palabras" => array:3 [ 0 => "Manejo del dolor" 1 => "Cirrosis hepática" 2 => "Reacciones adversas farmacológicas" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec287675" "palabras" => array:3 [ 0 => "Pain management" 1 => "Hepatic cirrhosis" 2 => "Adverse drug events" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "El tratamiento del dolor en el paciente con cirrosis hepática es un verdadero reto, siendo muchas veces inadecuado por falta de eficacia terapéutica o por la gran incidencia de efectos adversos. El enfoque del tratamiento es diferente si el dolor es agudo o crónico e implica conocer el mecanismo fisiopatológico responsable del mismo. El tratamiento farmacológico se ha de iniciar con la dosis mínima efectiva y titular lentamente, evitando la polifarmacia. Se enfatiza el control de los efectos adversos, especialmente la sedación y el estreñimiento que predisponen el desarrollo de la encefalopatía hepática. El paracetamol es el primer eslabón terapéutico siendo seguro a dosis 2-3 g/día. Los antiinflamatorios no esteroideos están contraindicados ya que pueden inducir insuficiencia renal aguda y/o sangrado gastrointestinal. El tramadol es una opción segura en el tratamiento del dolor moderado a severo. Los opioides con mayor seguridad terapéutica son el fentanilo, la hidromorfona y la metadona como segunda opción. El tratamiento tópico puede disminuir el consumo de fármacos por vía oral. En el tratamiento del dolor neuropático la gabapentina es la primera opción terapéutica, mientras que los antidepresivos tricíclicos pueden estar indicados en cierto grupo de pacientes. Las técnicas intervencionistas son una herramienta valiosa a utilizar en el dolor moderado a severo ya que permiten disminuir el tratamiento farmacológico y con ello los efectos adversos. Las intervenciones psicológicas, la terapia física y la rehabilitación deben ser consideradas como parte de la terapia multimodal en el abordaje del dolor crónico." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Pain management in patients with liver cirrhosis is a real challenge and is often inadequate due to a lack of therapeutic efficacy or the high incidence of adverse effects. The focus of treatment differs depending on whether the pain is acute or chronic and involves understanding the causative pathophysiological mechanism. Analgesics should be started with the minimum effective dose and should be titrated slowly with avoidance of polypharmacy. Adverse effects must be monitored, especially sedation and constipation, which predispose the patient to the development of hepatic encephalopathy. The first-line drug is paracetamol, which is safe at doses of 2-3g/day.Non-steroidal anti-inflammatory agents are contraindicated because they can cause acute renal failure and/or gastrointestinal bleeding. Tramadol is a safe option for moderate-severe pain. The opioids with the best safety profile are fentanyl and hydromorphone, with methadone as an alternative. Topical treatment can reduce oral drug consumption. In neuropathic pain the first-line therapeutic option is gabapentin. The use of antidepressants such as amitriptyline can be considered in some patients. Interventional techniques are a valuable tool in moderate to severe pain, since they allow a reduction in drug therapy and consequently its adverse effects. Psychological treatment, physical therapy and rehabilitation should be considered as part of multimodality therapy in the management of chronic pain." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1674 "Ancho" => 2051 "Tamanyo" => 316613 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Esquema de tratamiento farmacológico del dolor en el paciente con CH." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Falta de asociación entre la clasificación clínica de la severidad de la cirrosis hepática y el grado de afectación del metabolismo del fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Ausencia marcador analítico para valorar el grado de afectación del metabolismo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Escasos ensayos clínicos con correcta evidencia científica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Falta de guías clínicas basadas en la evidencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Enfermedades asociadas como la enfermedad renal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Polifarmacia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Reacciones adversas conllevan la escasa adherencia al tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Miedo, inexperiencia o falta de conocimientos del personal sanitario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab449936.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas del tratamiento analgésico inadecuado en el paciente con enfermedad hepática avanzada" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1. Necrosis de los hepatocitos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2. Cortocircuito portosistémico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3. Disminución de la cantidad del fármaco unido a proteínas plasmáticas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4. Volumen de distribución anormal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5. Alteración en la eliminación del fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6. Alteración per se del metabolismo del fármaco \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7. Alteración farmacodinámica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8. Enfermedad renal asociada \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9. Interacciones farmacológicas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab449935.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Causas que modifican el metabolismo hepático de los fármacos en el paciente con enfermedad hepática avanzada" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:65 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Diagnosing and monitoring cirrhosis: liver biopsy, hepatic venous pressure gradient and elastography" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "J.G. Abraldes" 1 => "I.K. Araujo" 2 => "F. Turón" 3 => "A. 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Estadísticas

Progresos en Hepatología

Tratamiento del dolor en el paciente con cirrosis hepática

Pain management in patients with liver cirrhosis

Antonio Ojedaa,b,

Autor para correspondencia

ojeda@clinic.ub.es

Autor para correspondencia.

, Luis A. Morenoa,b

a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

b Unidad del Dolor, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirrosis hep&#225;tica &#40;CH&#41; es la consecuencia final de distintas enfermedades hep&#225;ticas cr&#243;nicas que lleva a la p&#233;rdida de la arquitectura normal del h&#237;gado con disminuci&#243;n progresiva de sus funciones&#44; y se define por la presencia de cambios anat&#243;micos en el par&#233;nquima hep&#225;tico que incluyen la fibrosis y el desarrollo de n&#243;dulos de regeneraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Es un importante problema de salud p&#250;blica y conlleva una elevada morbilidad y mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; El dolor&#44; tanto agudo como cr&#243;nico&#44; es un s&#237;ntoma que se presenta con mucha frecuencia en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; A pesar de que en los &#250;ltimos a&#241;os se han hecho importantes avances en el diagn&#243;stico&#44; seguimiento y tratamiento de la CH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; el tratamiento del dolor sigue siendo un verdadero reto&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prevalencia del dolor en los pacientes con enfermedad hep&#225;tica es elevada&#44; oscila entre un 30 y un 40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estos pacientes&#44; adem&#225;s de presentar las mismas causas de dolor que la poblaci&#243;n general&#44; pueden presentar dolor relacionado con la enfermedad&#46; Es frecuente el dolor abdominal o lumbar asociado a la ascitis y la mastalgia o dolor tor&#225;cico asociado a ginecomastia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; son m&#225;s propensos a sufrir fracturas por la elevada incidencia de osteoporosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; y la inmunodepresi&#243;n conlleva que entidades como el herpes z&#243;ster y la neuralgia postherp&#233;tica &#40;NPH&#41; no sean infrecuentes&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En muchas ocasiones&#44; el tratamiento del dolor en los pacientes con CH es inadecuado &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#44; bien sea por una terap&#233;utica poco efectiva o por la elevada incidencia de efectos adversos&#46; La mayor&#237;a de los f&#225;rmacos analg&#233;sicos son metabolizados en el h&#237;gado por lo que estos pacientes son susceptibles de sufrir complicaciones&#44; que con frecuencia son graves y pueden comprometer la vida del paciente&#44; como la encefalopat&#237;a hep&#225;tica &#40;EH&#41;&#44; el sangrado gastrointestinal &#40;GI&#41; o la insuficiencia renal &#40;IR&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las m&#250;ltiples causas del tratamiento inadecuado destacan la falta de asociaci&#243;n que existe entre la clasificaci&#243;n cl&#237;nica de la severidad de la cirrosis con el grado de afectaci&#243;n en el metabolismo de los f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6&#8211;10</span></a>&#46; Otro punto destacable es que no hay un marcador anal&#237;tico reproducible en la cl&#237;nica que pueda utilizarse para medir el metabolismo hep&#225;tico de los f&#225;rmacos o un par&#225;metro capaz de medir de manera certera la funci&#243;n residual hep&#225;tica para poder ajustar la dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;8&#44;10</span></a>&#46; La falta de ensayos cl&#237;nicos&#44; metodol&#243;gicamente bien elaborados&#44; que analicen el tratamiento analg&#233;sico y su correlaci&#243;n con los efectos adversos y de gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica consensuadas no facilita el dise&#241;o de tratamiento adecuado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7&#44;10&#44;11</span></a>&#46; A todo lo anterior se a&#241;ade el complejo manejo per se de estos pacientes&#44; donde es frecuente tanto la alteraci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;asociada o no a la enfermedad hep&#225;tica&#41;&#44; como la polifarmacia &#40;enfermedades cr&#243;nicas concomitantes&#41; lo que los hace m&#225;s vulnerables a la aparici&#243;n de interacciones farmacol&#243;gicas&#46; Por &#250;ltimo&#44; probablemente la causa m&#225;s com&#250;n de tratamiento inadecuado se deba al miedo&#44; inexperiencia o falta de conocimientos por parte del personal m&#233;dico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Comportamiento farmacol&#243;gico de los analg&#233;sicos en el paciente con enfermedad hep&#225;tica avanzada</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El metabolismo hep&#225;tico de los f&#225;rmacos se inicia con la llegada del f&#225;rmaco al h&#237;gado&#44; para ser captado por los hepatocitos donde se va a metabolizar siguiendo reacciones de oxidaci&#243;n&#44; hidr&#243;lisis&#44; hidroxilaci&#243;n&#44; reducci&#243;n o demetilaci&#243;n &#40;reacci&#243;n de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>&#41; y&#47;o reacciones de conjugaci&#243;n a &#225;cido glucur&#243;nico&#44; acetato&#44; glicina&#44; etc&#46; &#40;reacci&#243;n de fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Depende del flujo sangu&#237;neo hep&#225;tico&#44; de la afinidad a la uni&#243;n con las prote&#237;nas plasm&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y de la capacidad de metabolizaci&#243;n de las enzimas hep&#225;ticas&#46; Otras situaciones como la presencia de cortocircuito portosist&#233;mico y&#47;o enfermedad renal asociada &#40;s&#237;ndrome hepatorrenal &#91;SHR&#93;&#41; pueden alterar a&#250;n m&#225;s la funci&#243;n metab&#243;lica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Los pacientes con enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica compensada tienen un metabolismo de los f&#225;rmacos similar a la poblaci&#243;n sana&#46; En pacientes con disfunci&#243;n hep&#225;tica por colestasis y&#47;o hepatitis&#44; y los pacientes con cirrosis compensada tienen un mejor metabolismo de los f&#225;rmacos que los pacientes con cirrosis evolucionada e hipertensi&#243;n portal &#40;HTP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Mientras mayor es la disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; peor es la capacidad del h&#237;gado para metabolizar los medicamentos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos con gran metabolismo de primer paso &#40;alta extracci&#243;n hep&#225;tica&#41; tienen mayor cantidad de f&#225;rmaco libre con aumento de la biodisponibilidad &#40;BD&#41;&#44; agrav&#225;ndose con la presencia de hipoproteinemia&#46; Es importante considerar que el metabolismo de determinados analg&#233;sicos&#44; especialmente los opioides&#44; generan metabolitos activos y que la capacidad para eliminarlos puede estar alterada en estos pacientes&#46; Todas estas consideraciones definen qu&#233; f&#225;rmacos son seguros&#44; la necesidad de reducir la dosificaci&#243;n y el r&#233;gimen de prescripci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;9</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estado nutricional&#44; la funci&#243;n renal&#44; el uso&#47;abuso de alcohol&#44; las interacciones farmacol&#243;gicas o si es candidato a trasplante hep&#225;tico son otras situaciones que se deben considerar&#46; En tratamientos de larga duraci&#243;n la monitorizaci&#243;n de la funci&#243;n hep&#225;tica y de los efectos secundarios y&#44; si es necesario&#44; medir los niveles plasm&#225;ticos del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Dolor en el paciente con cirrosis hep&#225;tica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Antes de adentrarnos en el tratamiento del dolor se hace necesario recordar ciertas definiciones&#46; El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable&#44; asociada con un da&#241;o tisular&#44; real o potencial&#44; o descrita en t&#233;rminos de dicho da&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; De esta definici&#243;n se extrae que el dolor no solo comprende la respuesta biol&#243;gica que ocurre como consecuencia de la interacci&#243;n de un est&#237;mulo lesivo con nuestro organismo sino que involucra par&#225;metros emocionales independientes para cada persona que est&#225;n influidos por el entorno socioecon&#243;mico&#44; el genotipo individual&#44; las conductas previamente aprendidas o la personalidad&#46; Por esta raz&#243;n&#44; la experiencia dolorosa es siempre subjetiva e independiente para cada individuo&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dolor se puede clasificar desde el punto de vista temporal en dolor agudo y dolor cr&#243;nico&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">dolor agudo</span> es considerado como un mecanismo de defensa ante un suceso perjudicial&#44; y normalmente desaparece cuando la causa del dolor se ha resuelto&#44; mientras que el <span class="elsevierStyleItalic">dolor cr&#243;nico</span> es el que persiste m&#225;s all&#225; de la lesi&#243;n causal que lo origin&#243;&#46; De manera arbitraria se ha establecido que ha de durar m&#225;s de 3 a 6 meses y se considera en s&#237; mismo una enfermedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Para el tratamiento adecuado del dolor se ha de entender el mecanismo fisiopatol&#243;gico responsable del mismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Simplificando&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">dolor nociceptivo</span> se produce cuando un est&#237;mulo activa los nociceptores localizados en los tejidos externos &#40;dolor som&#225;tico&#41; o internos &#40;dolor visceral&#41;&#59; esta se&#241;al viaja a trav&#233;s del sistema nervioso y termina con la interpretaci&#243;n de la misma en el cerebro&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">dolor neurop&#225;tico</span> &#40;DN&#41; se define como el dolor causado por lesi&#243;n o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; tiene diferentes etiolog&#237;as y localizaciones&#44; siendo las causas m&#225;s comunes las radiculopat&#237;as&#44; la polineuropat&#237;a diab&#233;tica &#40;PND&#41; y el traumatismo nervioso que incluye el dolor posquir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece evidente que la incidencia de dolor est&#225; asociada con la severidad de la enfermedad hep&#225;tica aunque no est&#225; claro que est&#233; relacionado con la etiolog&#237;a de la enfermedad hep&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; la fibromialgia y la dispepsia asociadas con depresi&#243;n tienen prevalencia en pacientes con CH por virus <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#46; En la hepatopat&#237;a alcoh&#243;lica la presencia de polineuropat&#237;a es muy relevante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los pacientes se ven beneficiados por un manejo multidisciplinario acompa&#241;ado de distintas modalidades terap&#233;uticas &#40;terapia intervencionista&#44; fisioterapia&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;18</span></a>&#46; Los pacientes con dolor cr&#243;nico presentan con frecuencia ansiedad&#44; depresi&#243;n y&#47;o trastornos del sue&#241;o que deben ser tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12&#44;14</span></a>&#46; La terapia farmacol&#243;gica multimodal es la m&#225;s aceptada ya que los distintos tratamientos act&#250;an de manera diferente y a distintos niveles de la v&#237;a de transmisi&#243;n del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#46; Siempre que sea posible hay que <span class="elsevierStyleItalic">tratar la causa del dolor</span> y cuando existe dolor intenso que no mejora o hay empeoramiento del dolor inicial se han de investigar las causas potencialmente tratables&#44; o implementar otras medidas &#40;terapia f&#237;sica&#44; bloqueos nerviosos&#41; antes de incrementar la dosis de los analg&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Tratamiento farmacol&#243;gico</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los f&#225;rmacos tienen efectos adversos y se deben utilizar solo si los beneficios superan los riesgos&#44; respetando las expectativas&#44; experiencias y preferencias del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; El m&#233;dico responsable de iniciar el tratamiento debe valorar toda la medicaci&#243;n del paciente&#44; el estado nutricional&#44; la funci&#243;n renal&#44; el consumo de alcohol o si es candidato a un trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> evitando potenciales interacciones farmacol&#243;gicas y aparici&#243;n de efectos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se han de dosificar los analg&#233;sicos lentamente&#44; comenzando con la menor dosis recomendada&#44; monitorizar continuamente la aparici&#243;n de efectos adversos y evitar la polifarmacia&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se presenta un esquema de tratamiento farmacol&#243;gico del dolor en el paciente con CH&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Paracetamol &#40;Acetaminof&#233;n&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un analg&#233;sico y antipir&#233;tico sin efectos antiinflamatorios con un excelente perfil de seguridad en todos los grupos etarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#44; por lo que muchas sociedades cient&#237;ficas lo consideran el primer f&#225;rmaco que se debe utilizar en pacientes con dolor musculoesquel&#233;tico cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Su mecanismo de acci&#243;n sigue siendo tema de debate&#59; la hip&#243;tesis m&#225;s aceptada es que act&#250;a en el sistema serotonin&#233;rgico del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; y aunque probablemente exista una actividad sobre las ciclooxigenasas&#44; esta ser&#237;a diferente a la de los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; No produce efectos adversos importantes gastrointestinales y no inhibe la actividad plaquetaria&#44; lo que hace que sea una opci&#243;n &#243;ptima para los pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Tiene metabolismo hep&#225;tico y sus metabolitos son responsables de la hepatotoxicidad observada en la sobredosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> &#40;hepatitis fulminante&#41;&#46; Existe la idea en muchos profesionales de salud que el paracetamol debe evitarse en pacientes con enfermedad hep&#225;tica&#44; y recomendando el uso de AINE en detrimento de este f&#225;rmaco&#44; sin valorar el grado de perjuicio que esto supone<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay evidencia de toxicidad hep&#225;tica con dosis terap&#233;uticas de paracetamol en pacientes con enfermedad hep&#225;tica&#46; Un porcentaje relativamente peque&#241;o de este f&#225;rmaco se metaboliza por v&#237;a del citocromo P450 a benzoquinona&#44; muy hepatot&#243;xica&#44; que mediante conjugaci&#243;n con el glutati&#243;n hep&#225;tico se transforma en metabolitos no t&#243;xicos que se eliminan por v&#237;a renal&#46; La ingesta de alcohol&#44; por depleci&#243;n de la reserva hep&#225;tica de glutati&#243;n y niveles bajos de alb&#250;mina debida a desnutrici&#243;n&#44; son responsables del aumento de benzoquinona y consecuente necrosis hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;19&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hepatotoxicidad cl&#237;nica en pacientes sanos es extraordinariamente rara con dosis menores a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#46; No hay estudios prospectivos de largo seguimiento que eval&#250;en la seguridad del paracetamol en los pacientes cirr&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#44; aunque existe alg&#250;n reporte que corrobora la no asociaci&#243;n entre consumo de dosis bajas de paracetamol y la hospitalizaci&#243;n por complicaciones hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n de expertos para uso cr&#243;nico del paracetamol &#40;&#62; 14 d&#237;as&#41; en pacientes con CH es 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a&#44; mientras que para uso agudo 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a parece seguro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Los pacientes malnutridos o que consumen alcohol de forma cr&#243;nica son poblaci&#243;n de riesgo y la recomendaci&#243;n es dar menos de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Antiinflamatorios no esteroideos</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE son los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados para el tratamiento del dolor cr&#243;nico no oncol&#243;gico&#44; a pesar de que muchas gu&#237;as de tratamiento recomiendan que su uso deba ser minimizado&#44; sobre todo en pacientes geri&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Act&#250;an inhibiendo la enzima ciclooxigenasa &#40;COX&#41; que es la encargada de la conversi&#243;n del &#225;cido araquid&#243;nico en prostaglandinas &#40;PG&#41; y tromboxanos&#46; Esta inhibici&#243;n es responsable de los efectos farmacol&#243;gicos deseados &#40;antiinflamatorio&#44; analg&#233;sico y antipir&#233;tico&#41; y de los efectos adversos&#46; Son metabolizados fundamentalmente por el sistema del citocromo P450 y tienen amplia uni&#243;n a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; lo que condiciona un aumento de los niveles plasm&#225;ticos en los pacientes cirr&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Pueden inducir hepatotoxicidad por necrosis hepatocelular&#44; colestasis aguda o cr&#243;nica e idiosincr&#225;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La tasa de filtraci&#243;n glomerular y el flujo sangu&#237;neo renal dependen del efecto vasodilatador de las PG en los pacientes con enfermedad hep&#225;tica avanzada&#44; por lo que la disminuci&#243;n de los niveles de estos mediadores inflamatorios ocasionan descenso de la perfusi&#243;n renal&#44; reducci&#243;n del filtrado glomerular y aumento de la retenci&#243;n de sodio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Asimismo&#44; el sangrado gastrointestinal es m&#225;s frecuente en este grupo de pacientes&#44; siendo mayor en pacientes con HTP y gastropat&#237;a y varices esof&#225;gicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; Por todo ello&#44; est&#225;n contraindicados&#44; incluso en pacientes con CH compensada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los AINE COX-2 selectivos no hay estudios que eval&#250;en su seguridad en el paciente con CH&#46; A pesar de que tienen menos efectos adversos gastrointestinales o plaquetarios cuando se compara con los AINE no selectivos&#44; tienen importantes efectos delet&#233;reos a nivel cardiovascular o renal&#44; ya que la COX-2 se expresa de manera constitutiva en la corteza renal y est&#225; vinculada a la mediaci&#243;n de la liberaci&#243;n de renina&#44; la regulaci&#243;n del sodio y el mantenimiento del flujo sangu&#237;neo renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; lo que justifica su prescripci&#243;n restrictiva en los pacientes hepat&#243;patas&#46; El meloxicam se ha vinculado con la aparici&#243;n de hepatitis autoinmune<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los gastroenter&#243;logos el Metamizol &#40;dipirona&#41; es un analg&#233;sico que goza de mayor aceptaci&#243;n&#46; Es buen antipir&#233;tico y analg&#233;sico aunque es menos antiinflamatorio que otros AINE&#46; Su acci&#243;n analg&#233;sica es por mecanismo perif&#233;rico y centrales a nivel medular y SNC&#46; Activa la v&#237;a &#243;xido n&#237;trico-GMP c&#237;clico y los canales de potasio a nivel perif&#233;rico&#44; lo que explica su efecto antiespasm&#243;dico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Dentro de sus efectos adversos destaca la agranulocitosis y la aplasia de m&#233;dula &#243;sea idiosincr&#225;sica&#44; por lo que&#44; aunque hay estudios que informan de la baja incidencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; su uso se ha prohibido en varios pa&#237;ses&#46; La inhibici&#243;n de la s&#237;ntesis de PG es menos potente que con otros AINE por lo que se cree que es mejor tolerado aunque no hay evidencia que soporte este hecho&#46; Induce las enzimas del citocromo P450 por lo que puede causar m&#250;ltiples interacciones farmacol&#243;gicas&#46; Est&#225; contraindicado en el paciente cirr&#243;tico y si se administra se debe ajustar la dosis y el tiempo de administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Opioides</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son los analg&#233;sicos m&#225;s utilizados en el tratamiento del dolor moderado y severo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; Su uso en pacientes con dolor cr&#243;nico no oncol&#243;gico sigue siendo tema de debate&#44; aunque pueden prescribirse cuando el resto de tratamientos son inefectivos y&#47;o est&#225;n contraindicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Hist&#243;ricamente se han utilizado en el tratamiento del dolor severo&#44; aunque no todos los tipos de dolor responden a estos f&#225;rmacos&#44; y muchos de los pacientes que se benefician de este tratamiento lo hacen formando parte de un planteamiento multimodal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los opioides se metabolizan en el h&#237;gado a trav&#233;s de la glucuronidaci&#243;n o la oxidaci&#243;n v&#237;a citocromo P450&#46; Estos procesos est&#225;n alterados en los pacientes con CH&#44; lo que condiciona una disminuci&#243;n de la depuraci&#243;n y un aumento de la BD&#44; produci&#233;ndose aumento de la vida media y acumulaci&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Curiosamente&#44; la alteraci&#243;n de su metabolismo en las diversas isoenzimas del sistema citocromo P450 puede ocasionar que disminuya su efecto analg&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;32</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la enfermedad hep&#225;tica y particularmente en la colestasis varios opioides end&#243;genos se sobreexpresan&#46; Este incremento del &#171;tono opioido&#233;rgico&#187; est&#225; asociado con el prurito&#44; la encefalopat&#237;a&#44; la vasodilataci&#243;n&#44; la disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo espl&#225;cnico&#44; y la retenci&#243;n de agua y sodio presentes en los pacientes con enfermedad hep&#225;tica avanzada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; El aumento de la expresi&#243;n de opioides end&#243;genos hace a estos pacientes m&#225;s l&#225;biles a la administraci&#243;n de opioides ex&#243;genos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n de f&#225;rmacos opi&#225;ceos debe ser restringida y bajo una monitorizaci&#243;n rigurosa por la alta incidencia de efectos secundarios graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Es necesario monitorizar signos como la sedaci&#243;n y&#47;o estre&#241;imiento que predisponen a la aparici&#243;n de la EH&#44; situaci&#243;n que se presenta con m&#225;s frecuencia en personas con encefalopat&#237;a previa o HTP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;37</span></a>&#46; En los pacientes alcoh&#243;licos el riesgo de adicci&#243;n est&#225; aumentado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como regla general&#44; los opioides m&#225;s lipof&#237;licos como el fentanilo y la metadona son m&#225;s impredecibles en su BD as&#237; como los que tienen un gran metabolismo de primer paso como la morfina&#44; ya que son m&#225;s sensibles al cortocircuito portosist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Los opioides que requieren metabolismo oxidativo&#44; como la oxicodona y la meperidina&#44; presentan depuraci&#243;n afectada en fases tempranas de la enfermedad hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Morfina</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el agonista &#956; con el cual se comparan el resto de opi&#225;ceos&#46; Su BD es muy variable&#44; de 35-75&#37;&#44; e inicio de acci&#243;n lenta&#46; Su efecto analg&#233;sico es m&#225;s largo que su vida media por su baja solubilidad y lenta eliminaci&#243;n cerebral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Es metabolizado en el h&#237;gado por glucuronidaci&#243;n en morfina-3-glucor&#243;nido &#40;M3G&#41; y morfina-6-glucor&#243;nido &#40;M6G&#41;&#44; responsables de su toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; En presencia de IR&#44; altas dosis o tratamiento cr&#243;nico existe riesgo de acumulaci&#243;n de sus metabolitos&#44; por lo que se debe evitar en pacientes con SHR o IR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; La presencia de cortocircuito portosist&#233;mico condiciona una alta BD de la morfina oral que se puede equiparar a la BD de la morfina intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En la CH la vida media de este f&#225;rmaco est&#225; aumentada aproximadamente el doble comparado con controles sanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; El M6G es el principal responsable de la intoxicaci&#243;n produciendo alteraciones en SNC&#44; depresi&#243;n respiratoria y mioclon&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#44; por lo que las dosis se deben espaciar y&#47;o disminuir&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Hidromorfona</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Potente agonista &#956;&#44; an&#225;logo de la morfina&#46; Su potencia es de 5 veces mayor que la morfina cuando se administra por v&#237;a oral y 7 veces m&#225;s administrado por v&#237;a parenteral&#46; Es muy hidrof&#237;lica&#44; con menos incidencia de prurito&#44; sedaci&#243;n&#44; n&#225;useas y v&#243;mitos que la morfina&#46; Tiene metabolizaci&#243;n hep&#225;tica en hidromorfona-3-glucur&#243;nido &#40;H3G&#41;&#44; metabolito que no tiene actividad analg&#233;sica pero s&#237; actividad neuroexcitatoria&#44; aunque se produce en peque&#241;as cantidades y solo se acumula si hay IR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a>&#46; Por disminuci&#243;n del metabolismo de primer paso tiene mayor BD y se ha de iniciar en bajas dosis y lentamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;36</span></a>&#46; Al no producir metabolitos t&#243;xicos y ser mejor tolerada que otros opioides est&#225; indicada en el paciente con enfermedad hep&#225;tica sin SHR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Fentanilo</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es agonista &#956; opioide muy lipof&#237;lico&#44; con r&#225;pido inicio de acci&#243;n y m&#225;s potente que la morfina&#46; Su lipofilidad permite la aplicaci&#243;n transd&#233;rmica a trav&#233;s de parches para el dolor continuo o transmucoso para el dolor irruptivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tiene alta uni&#243;n a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; por lo que se necesita menos dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; Libera menos histamina&#44; lo que condiciona mejor estabilidad hemodin&#225;mica&#46; No tiene metabolitos t&#243;xicos&#46; Es de elecci&#243;n en el paciente con CH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8</span></a>&#46;</p><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Parche de fentanilo</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#218;til en pacientes que no toleran la v&#237;a oral&#44; tienen alteraciones para la absorci&#243;n gastrointestinal o no tienen adherencia a la medicaci&#243;n oral&#46; La dosificaci&#243;n puede ser dificultosa por las variaciones interindividuales de la absorci&#243;n transd&#233;rmica por sudoraci&#243;n&#44; tejido adiposo o la temperatura de la piel<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Los pacientes con CH presentan alteraci&#243;n de la permeabilidad de la piel y el flujo sangu&#237;neo cut&#225;neo lo que puede favorecer a una absorci&#243;n err&#225;tica del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Citrato de fentanilo transmucoso</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">R&#225;pido inicio de acci&#243;n &#40;5-10 min&#41; y corta duraci&#243;n&#59; la v&#237;a transmucosa evita el metabolismo de primer paso&#46; De elecci&#243;n en el dolor irruptivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Metadona</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una opci&#243;n interesante en el tratamiento del dolor cr&#243;nico por su bajo coste&#44; alta BD&#44; afinidad a m&#250;ltiples receptores&#44; lenta eliminaci&#243;n &#40;vida media 26&#46;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; sin metabolitos activos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tiene poca afinidad por los receptores &#956; cuando se compara con la morfina&#44; lo que explica la menor incidencia de los efectos secundarios relacionados con este receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Al ser antagonista de los receptores NMDA e inhibir la recaptaci&#243;n de noradrenalina puede ser &#250;til en el tratamiento del DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tiene alta uni&#243;n a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&#44; por lo que se precisan dosis menores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Es muy lipof&#237;lica&#44; lo que explica su extensa distribuci&#243;n en los tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; La ausencia de metabolitos neurot&#243;xicos hace que sea considerada como f&#225;rmaco de segunda l&#237;nea en pacientes con predisposici&#243;n a presentar alteraciones por neurotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Hay estudios que se&#241;alan que es segura en la disfunci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46; Como desventaja tiene una farmacocin&#233;tica y farmacodin&#225;mica impredecible con gran variabilidad interindividual<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;31</span></a>&#46; Es utilizada como f&#225;rmaco de mantenimiento en pacientes con adicci&#243;n cr&#243;nica a los opioides&#44; poblaci&#243;n que tiene una gran incidencia de VHC y por ende de CH&#59; en esta poblaci&#243;n no se han evidenciado alteraciones en la disposici&#243;n del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; No se acumula en presencia de insuficiencia renal y no se filtra en hemodi&#225;lisis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Buprenorfina</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un agonista parcial &#956; opioide&#46; Por su alto metabolismo de primer paso no se administra por v&#237;a oral&#46; Su eliminaci&#243;n es principalmente fecal&#44; por lo que puede ser &#250;til en pacientes con SHR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; aunque se puede acumular en presencia de colestasis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Se han descrito casos de toxicidad hep&#225;tica por buprenorfina&#44; m&#225;s frecuente tras el uso intravenoso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Existen resultados contradictorios respecto a la hepatotoxicidad en pacientes hepat&#243;patas&#44; particularmente en hepatitis C&#44; con estudios que demuestran aumento de las transaminasas y otros estudios que no confirman este hecho<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8</span></a>&#46; Durante el tratamiento&#44; se recomienda monitorizar los niveles de enzimas hep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Opioides a evitar en pacientes con cirrosis hep&#225;tica</span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Oxicodona</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es predominantemente un prof&#225;rmaco convirti&#233;ndose en oximorfona&#44; a trav&#233;s de la metabolizaci&#243;n hep&#225;tica en el sistema citocromo P450<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; Presenta una BD del 60&#37;&#44; vida media corta &#40;2&#44;5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; f&#225;cil dosificaci&#243;n y r&#225;pido mecanismo de acci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Tiene una presentaci&#243;n de liberaci&#243;n retardada de 2 dosis&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Posee actividad intr&#237;nseca analg&#233;sica a trav&#233;s de los receptores kappa por lo que se ha descrito su utilidad en el tratamiento del DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Es uno de los opioides m&#225;s prescritos y de los cuales hay m&#225;s mal uso o abuso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Meperidina</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es metabolizada por el citocromo P450 en normeperidina&#44; metabolito t&#243;xico con efectos neuroexcitatorios y convulsionantes&#44; que se acumula en presencia de IR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;31</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Code&#237;na&#44; hidrocodona</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son prof&#225;rmacos cuyo efecto analg&#233;sico depende de la conversi&#243;n hep&#225;tica por el citocromo P450 en morfina e hidromorfona&#44; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;8&#44;31&#44;33</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Tramadol</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es una opci&#243;n v&#225;lida en el tratamiento del dolor moderado a severo del paciente con CH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Act&#250;a como agonista no selectivo de los receptores &#956; opioides e inhibiendo la recaptaci&#243;n de noradrenalina y serotonina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;37</span></a>&#46; Est&#225; disponible en formas de liberaci&#243;n inmediata y retardada&#44; tiene techo analg&#233;sico y sus efectos adversos m&#225;s comunes son estre&#241;imiento&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; somnolencia y prurito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Su combinaci&#243;n con paracetamol es efectiva en el tratamiento del dolor agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; La dosis diaria no debe exceder los 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y disminuir en presencia de IR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span></a>&#46; Puede provocar dependencia ps&#237;quica y s&#237;ndrome de abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se ha asociado con convulsiones cuando se exceden las dosis recomendadas o se combina con inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina&#44; inhibidores de la monoaminoxidasa o neurol&#233;pticos&#44; y se ha vinculado con el s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;15</span></a>&#46; Puede producir estre&#241;imiento por su agonismo &#956; y sus efectos anticolin&#233;rgicos&#44; lo que puede predisponer a la EH&#46; La dosis recomendada en el paciente con CH es de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tapentadol</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un nuevo analg&#233;sico que act&#250;a como agonista &#956; opioide e inhibidor de recaptaci&#243;n de noradrenalina&#44; por lo que es &#250;til en el tratamiento del DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Tiene un extenso metabolismo de primer paso&#44; con una BD oral en ayuno de 32&#37;&#46; Se metaboliza en el h&#237;gado&#44; principalmente por conjugaci&#243;n&#44; y tiene escasa uni&#243;n a prote&#237;nas plasm&#225;ticas por lo que presenta bajo potencial de interacciones farmacol&#243;gicas&#44; no produce metabolitos activos y tiene eliminaci&#243;n renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Es eficaz en el dolor lumbar cr&#243;nico&#44; osteoartrosis de cadera o rodilla y PND<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; Comparado con agonistas opioides &#956; tiene menor incidencia de n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; estre&#241;imiento&#44; prurito y dependencia f&#237;sica&#59; no se ha evidenciado depresi&#243;n respiratoria y tiene mejor adherencia al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Parece ser una buena opci&#243;n en el tratamiento del dolor en pacientes con enfermedad hep&#225;tica avanzada&#44; a pesar del n&#250;mero limitado de estudios&#46; En estos pacientes&#44; probablemente la BD del f&#225;rmaco est&#225; aumentada&#44; por lo que se recomienda comenzar con la menor dosis &#40;25-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; y alargar el intervalo cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Anticonvulsionantes</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su uso deriva del hecho que la hiperexcitabilidad neuronal es una de las caracter&#237;sticas de la epilepsia y del DN&#46; Los anticonvulsionantes act&#250;an modulando la neurotransmisi&#243;n perif&#233;rica y central a trav&#233;s de varios mecanismos de acci&#243;n como el aumento de la actividad GABA&#233;rgica&#44; disminuci&#243;n de la actividad glutamin&#233;rgica&#44; bloqueo de los canales de sodio y calcio dependientes del voltaje o la alteraci&#243;n de las v&#237;as intracelulares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; M&#250;ltiples estudios se&#241;alan a los canales de sodio y calcio como el eslab&#243;n fundamental para la producci&#243;n y mantenimiento del DN&#44; principalmente la subunidad &#945;2&#948; de los canales de calcio dependientes del voltaje<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;42</span></a>&#46; La eficacia de los anticonvulsionantes es distinta seg&#250;n el tipo del DN&#59; la mayor&#237;a de los estudios est&#225;n realizados en polineuropat&#237;a perif&#233;rica &#40;PNP&#41; y neuralgia del trig&#233;mino&#46; Hay pocos estudios en DN asociado a una radiculopat&#237;a&#44; probablemente el DN m&#225;s prevalente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Muchos anticonvulsionantes son metabolizados por el sistema del citocromo P450 y excretados por v&#237;a renal&#44; por lo que en los pacientes con enfermedad hep&#225;tica avanzada pueden ser efectivos en dosis menores y menos frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">fenito&#237;na</span>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">carbamacepina</span> y el <span class="elsevierStyleItalic">&#225;cido valproico</span> son hepatot&#243;xicos y est&#225;n contraindicados en la CH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Bloqueantes de la subunidad &#945;2&#948; de los canales de calcio dependientes de voltaje</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Forman parte de la primera l&#237;nea de tratamiento del DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No poseen metabolismo hep&#225;tico y tienen escasa uni&#243;n a las prote&#237;nas plasm&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Se pueden utilizar en caso de CH&#44; aunque se ha comunicado hepatotoxicidad&#46; Se deben titular lentamente&#44; a dosis bajas para evitar la sedaci&#243;n y mareo&#44; efectos secundarios m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Por su eliminaci&#243;n renal se deben de vigilar en caso de SHR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;17</span></a></p><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Gabapentina</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en el inicio del tratamiento del DN a dosis de 300-1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Efectivo en varios tipos de DN&#44; a partir de 1&#46;200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Se ha comunicado hepatotoxicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Pregabalina</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con una farmacocin&#233;tica lineal se utiliza cada 12 h &#40;150-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41;&#46; La dosis de mayor efectividad son 300-600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a y las enfermedades que mejor responden son la NPH y la NPD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; En la radiculopat&#237;a lumbosacra tiene un efecto moderado de mejor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Se han reportado casos de fallo hep&#225;tico agudo idiosincr&#225;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47&#44;48</span></a>&#46; A pesar de la similitud farmacol&#243;gica&#44; pacientes que no responden a la gabapentina pueden responder a la pregabalina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Topiramato y lamotrigina</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tienen metabolismo hep&#225;tico&#44; por lo que se debe disminuir la dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;50</span></a>&#46; El topiramato act&#250;a bloqueando los canales de sodio&#44; GABA agonista y antagonista de los receptores AMPA&#44; por lo que aumenta el glutamato&#46; Se ha se&#241;alado su utilidad en la neuralgia del trig&#233;mino y en el dolor por compresi&#243;n radicular&#46; De los efectos adversos destaca la litiasis renal y el glaucoma &#40;inhibidor de la anhidrasa carb&#243;nica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; La lamotrigina bloquea los canales de sodio e inhibe la liberaci&#243;n de glutamato&#46; Est&#225;n indicados en la neuralgia del trig&#233;mino&#44; dolor por fr&#237;o&#44; PND y en la polineuropat&#237;a asociada a VIH&#46; Pueden ser alternativa a otros tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; los nuevos anticonvulsionantes &#40;lancosamida&#44; levetiracet&#225;n&#41; no han mostrado efectividad en el tratamiento del DN&#44; sin embargo a pesar de la falta de respuesta en ensayos cl&#237;nicos controlados&#44; algunos subgrupos de pacientes pueden responder a estos f&#225;rmacos&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Anticonvulsionantes a evitar en pacientes con cirrosis hep&#225;tica</span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Carbamacepina y oxcarbamacepina</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Act&#250;an bloqueando los canales de sodio dependientes del voltaje&#46; Muy utilizadas en la neuralgia del trig&#233;mino&#44; sin suficiente evidencia que apoye su uso como f&#225;rmacos de primera l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; Tienen m&#250;ltiples efectos secundarios destacando mareos&#44; sedaci&#243;n&#44; anemia apl&#225;sica&#44; agranulocitosis&#44; ataxia e hiponatremia&#46; Son hepatot&#243;xicas&#44; ya que son grandes inductoras de enzimas hep&#225;ticas ocasionando deterioro de la funci&#243;n hep&#225;tica en pacientes con CH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6&#44;17&#44;50&#44;51&#44;54</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Benzodiacepinas</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque su toxicidad hep&#225;tica solo se ha reportado de manera idiosincr&#225;sica&#44; su uso en pacientes hepat&#243;patas est&#225; limitado por su vinculaci&#243;n con la aparici&#243;n de la EH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46; Tienen poca evidencia que justifique su uso en el DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Antidepresivos</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antidepresivos tric&#237;clicos &#40;ADT&#41; y los inhibidores selectivos de la recaptaci&#243;n de serotonina y norepinefrina &#40;ISRSN&#41; forman parte de la primera l&#237;nea en el tratamiento del DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Su efecto analg&#233;sico est&#225; mediado por la inhibici&#243;n de la recaptaci&#243;n de noradrenalina&#44; ya que este neurotransmisor en la hendidura sin&#225;ptica fortalece los mecanismos de supresi&#243;n del dolor en la v&#237;a descendente del dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Tienen metabolismo hep&#225;tico a trav&#233;s del citocromo P450&#44; m&#250;ltiples interacciones medicamentosas y eliminaci&#243;n renal&#46; Se han de dosificar lentamente para disminuir los efectos secundarios&#44; que pueden aparecer antes que el efecto analg&#233;sico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Adem&#225;s de las propiedades analg&#233;sicas de los antidepresivos&#44; debemos recordar que la depresi&#243;n tiene una alta incidencia en los pacientes que sufren de dolor cr&#243;nico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46;</p><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Antidepresivos tric&#237;clicos</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son los m&#225;s eficaces en el tratamiento del DN&#44; aunque el 20&#37; de los pacientes abandona el tratamiento por los efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;56</span></a>&#46; Los efectos adversos est&#225;n relacionados con su acci&#243;n antihistam&#237;nica y anticolin&#233;rgica&#44; siendo los m&#225;s frecuentes&#58; sedaci&#243;n&#44; hipotensi&#243;n arterial ortost&#225;tica&#44; aumento de peso&#44; boca seca&#44; visi&#243;n borrosa&#44; retenci&#243;n urinaria&#44; alteraciones en la esfera sexual&#44; sudoraci&#243;n&#44; confusi&#243;n&#44; delirio&#44; prolongaci&#243;n del intervalo QT&#44; aumento de riesgo de muerte s&#250;bita y s&#237;ndrome de abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span></a>&#46; Los efectos anticolin&#233;rgicos m&#225;s frecuentes en los pacientes con CH con mayor riesgo de EH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">amitriptilina</span> &#40;10 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; e <span class="elsevierStyleItalic">imipramina</span> son los m&#225;s sedantes&#44; mientras que la <span class="elsevierStyleItalic">desipramina y nortripitilina</span> tienen menos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;57</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Inhibidores selectivos recaptaci&#243;n de noradrenalina y serotonina</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tienen buena absorci&#243;n oral y gran BD&#46; Aunque se ha descrito hepatotoxicidad se deben considerar en pacientes con enfermedad card&#237;aca como alternativa a los ADTC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;57</span></a>&#46; Como efectos adversos destacan n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; disfunci&#243;n sexual&#44; boca seca&#44; sudoraci&#243;n&#44; estre&#241;imiento&#44; hipotensi&#243;n ortost&#225;tica&#44; s&#237;ndrome de secreci&#243;n inadecuada de hormona antidiur&#233;tica&#46; Se ha descrito s&#237;ndrome serotonin&#233;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; En pacientes con enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica el metabolismo de la <span class="elsevierStyleItalic">venlafaxina</span> est&#225; disminuido un 50&#37;&#44; y en la enfermedad avanzada puede llegar a un 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; La dosis de inicio es 37&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; En dosis altas puede producir HTA y arritmias card&#237;acas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">duloxetina</span> es hepatot&#243;xica&#44; por lo cual su uso se debe evitar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;57</span></a>&#46;</p><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Tratamiento farmacol&#243;gico t&#243;pico</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su actividad localizada y su baja absorci&#243;n sist&#233;mica tienen un perfil de seguridad favorable y bajo riesgo de interacciones farmacol&#243;gicas&#46; Existe evidencia cient&#237;fica que respalda la eficacia y seguridad de estos agentes en muchos s&#237;ndromes dolorosos incluidos el DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados son los anest&#233;sicos locales y la capsaicina&#46;</p><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Anest&#233;sicos locales</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Act&#250;an a trav&#233;s del bloqueo de los canales de sodio disminuyendo la actividad de las neuronas primarias aferentes lesionadas&#44; lo que aten&#250;a la sensibilizaci&#243;n central&#44; disminuyendo el dolor espont&#225;neo y evocado con atenuaci&#243;n de la alodinia e hiperalgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">EMLA &#40;euthetic mixture of local anesthetics&#41;&#46;</span> Es una crema que mezcla lidoca&#237;na al 2&#44;5&#37; con priloca&#237;na al 2&#44;5&#37;&#46; Es efectiva en la NPH<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Parche de lidoca&#237;na al 5&#37;&#46;</span> Es eficaz en la NPH y la PND&#44; forma parte del primer escal&#243;n del tratamiento del DN<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Proporciona una barrera contra la estimulaci&#243;n mec&#225;nica que provoca la alodinia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Las concentraciones plasm&#225;ticas son m&#237;nimas por lo que hay un exiguo riesgo de absorci&#243;n sist&#233;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">Capsaicina</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es un agonista ex&#243;geno del receptor potencial transitorio vaniloide 1 &#40;TRPV1&#41;&#44; receptor que se expresa en los nociceptores que responden a la temperatura&#44; cambios de pH o l&#237;pidos end&#243;genos&#46; La activaci&#243;n de estos receptores por un agonista qu&#237;mico estable como la capsaicina puede generar da&#241;o de la funci&#243;n nociceptora local producido por disfunci&#243;n de los mismos o por la degeneraci&#243;n de las terminales nerviosas&#46; Act&#250;a en la piel y mejora el dolor disminuyendo la actividad espont&#225;nea y la hipersensibilizaci&#243;n&#44; y no est&#225; influido por la absorci&#243;n sist&#233;mica del f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Inicialmente produce aumento de la sensibilidad y del dolor&#44; disminuyendo progresivamente por reducci&#243;n en la expresi&#243;n de los TRPV1&#46; Se presenta en cremas o lociones de bajas concentraciones&#44; 0&#44;025 a 1&#37;&#44; y parches t&#243;picos al 8&#37;&#46; Los principales efectos adversos est&#225;n relacionados con la irritaci&#243;n local transitoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; No necesita disminuci&#243;n de la dosis en pacientes hepat&#243;patas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">T&#233;cnicas intervencionistas para el tratamiento del dolor</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son una opci&#243;n segura&#44; eficaz y&#47;o complementaria en el tratamiento multidisciplinario del dolor&#46; Pueden aliviar el dolor por largos per&#237;odos de tiempo y son &#250;tiles en enfermedades de dif&#237;cil diagn&#243;stico&#44; o para decidir y&#47;o planificar una intervenci&#243;n quir&#250;rgica determinada&#46; El hecho de que permitan reducir el consumo de analg&#233;sicos&#44; disminuyendo las interacciones farmacol&#243;gicas y la aparici&#243;n de efectos adversos&#44; posicionan a esta t&#233;cnicas como una valiosa herramienta para el manejo del dolor del paciente con CH&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cuestionamiento de la conveniencia de realizar procedimientos terap&#233;uticos invasivos en pacientes con alteraciones de la coagulaci&#243;n est&#225; actualmente controvertido&#46; Aunque es bien sabido que en los pacientes con CH las pruebas de laboratorio habituales como INR y aPTT no dan informaci&#243;n sobre riesgo de sangrado&#44; determinadas t&#233;cnicas como la implantaci&#243;n de cat&#233;teres neuroaxiales no son aconsejables&#46; Los bloqueos perif&#233;ricos continuos as&#237; como la administraci&#243;n neuroaxial de dosis &#250;nica de un f&#225;rmaco de larga duraci&#243;n son t&#233;cnicas seguras y no plantean la necesidad de correcci&#243;n de la coagulaci&#243;n&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos de manera breve las t&#233;cnicas intervencionistas m&#225;s utilizadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Bloqueos nerviosos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46;</span> Consisten en administrar anest&#233;sicos locales en la periferia de los nervios implicados en el dolor para bloquear la conducci&#243;n nerviosa y evitar la transmisi&#243;n del dolor al SNC&#46; Frecuentemente son un paso previo para procedimientos m&#225;s definitivos&#46; Dentro de este grupo destacamos los bloqueos para el diagn&#243;stico y tratamiento del dolor axial de origen facetario&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Bloqueo epidural&#46;</span> &#218;til en el diagn&#243;stico y tratamiento del dolor ocasionado por la irritaci&#243;n de una ra&#237;z nerviosa&#44; se basa en depositar el f&#225;rmaco &#40;habitualmente corticoides&#41; en el espacio epidural lo m&#225;s cerca posible de las estructuras afectadas&#46; Se ha utilizado con cierto beneficio en s&#237;ndromes dolorosos&#44; como la cirug&#237;a fallida de espalda y&#47;o la estenosis de canal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Infiltraci&#243;n de puntos gatillo&#46;</span> Utilizada en el dolor miofascial&#44; se basa en la infiltraci&#243;n del punto cuya palpaci&#243;n desencadena el dolor &#40;puntos gatillo&#41;&#46; Bloquea el est&#237;mulo doloroso y produce relajaci&#243;n muscular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Infiltraci&#243;n de articulaciones dolorosas&#46;</span> Se administran f&#225;rmacos que buscan disminuir la inflamaci&#243;n&#44; aliviar el dolor y ayudar a la fisioterapia&#46; Las articulaciones m&#225;s intervenidas son hombro&#44; cadera&#44; rodilla y articulaci&#243;n sacroil&#237;aca&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Radiofrecuencia&#46;</span> Consiste en hacer pasar una corriente el&#233;ctrica de baja energ&#237;a y alta frecuencia a trav&#233;s de 2 electrodos&#44; el electrodo activo que se encuentra en el extremo de una aguja que se utilizara para abordar el &#225;rea que se desea tratar&#44; y el electrodo dispersivo&#44; placa de material conductivo&#46; El paso de corriente a trav&#233;s de este circuito genera calor en la punta del electrodo activo y realiza el tratamiento&#46; Las indicaciones m&#225;s frecuentes son el s&#237;ndrome facetario y sobre distintos nervios perif&#233;ricos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Bloqueos del sistema nervioso simp&#225;tico&#46;</span> El sistema simp&#225;tico est&#225; involucrado en el origen y mantenimiento de varios s&#237;ndromes dolorosos &#40;s&#237;ndrome regional complejo&#44; DN&#44; miembro fantasma&#44; etc&#46;&#41;&#44; en enfermedades relacionadas con una disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo &#40;angina isqu&#233;mica&#44; enfermedad vascular perif&#233;rica&#41; y en el dolor visceral incontrolable &#40;c&#225;ncer de p&#225;ncreas&#41;&#46; Los bloqueos del sistema nervioso simp&#225;tico son una opci&#243;n diagn&#243;stica terap&#233;utica posible y eficaz&#46; En algunos casos&#44; para el control prolongado del dolor se produce lesi&#243;n del nervio afectado&#44; mediante f&#225;rmacos o temperatura&#46; Los bloqueos simp&#225;ticos m&#225;s comunes son&#58; ganglio estrellado&#44; simp&#225;tico tor&#225;cico y lumbar&#44; plexos cel&#237;aco e hipog&#225;strico y ganglio impar&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Dispositivos implantables&#46;</span> Se deben reservar para el tratamiento del dolor de fuerte intensidad resistente a m&#250;ltiples tratamientos&#46; Aunque sin evidencia cient&#237;fica demostrada&#44; es probable que los pacientes con enfermedad hep&#225;tica avanzada puedan tener m&#225;s riesgo de complicaciones asociadas a estos dispositivos&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Neuroestimuladores&#46;</span> Se basan en la acci&#243;n de un dispositivo que emite se&#241;ales el&#233;ctricas a un electrodo colocado en la zona de los nervios que transmiten el dolor&#44; bloqueando su conducci&#243;n&#46; Su principal indicaci&#243;n es la estimulaci&#243;n de los cordones posteriores medulares para tratar el s&#237;ndrome de cirug&#237;a de espalda fallida&#44; s&#237;ndrome regional complejo&#44; miembro fantasma&#44; etc&#46; Recientemente se utilizan con buenos resultados&#44; la neuroestimulaci&#243;n de nervios perif&#233;ricos y la neuroestimulaci&#243;n subcut&#225;nea&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Analgesia neuroaxial continua&#46;</span> La administraci&#243;n de peque&#241;as dosis de f&#225;rmacos lo m&#225;s cerca posible de los receptores permite una analgesia potente con escasos efectos secundarios sist&#233;micos&#46; Los pacientes con una expectativa de vida superior a 3 meses son candidatos a tratamiento intratecal mediante un cat&#233;ter intraespinal y sistema de infusi&#243;n subcut&#225;nea o externa si la expectativa de vida es menor&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s utilizados son la morfina&#44; hidromorfona&#44; bupivaca&#237;na y clonidina&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Otros tratamientos</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Neuroestimulaci&#243;n el&#233;ctrica transcut&#225;nea &#40;TENS&#41;&#46;</span> Consiste en administrar una corriente el&#233;ctrica a trav&#233;s de electrodos colocados en la piel del &#225;rea afectada&#44; lo que estimula selectivamente fibras nerviosas perif&#233;ricas bloqueando la transmisi&#243;n del dolor&#46; Es f&#225;cil de aplicar con pocos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Iontoforesis&#46;</span> Se fundamenta en la utilizaci&#243;n de una corriente directa para mejorar la disposici&#243;n del f&#225;rmaco en la piel&#44; mediante la aplicaci&#243;n de un electrodo a sustancias ionizables como los anest&#233;sicos locales y&#47;o corticoides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Acupuntura&#46;</span> Se basa en la inserci&#243;n y estimulaci&#243;n de agujas en distintos puntos del cuerpo&#46; Aunque inicialmente solo era parte de la medicina tradicional china&#44; en la actualidad muchos practicantes entienden este tratamiento en t&#233;rminos fisiol&#243;gicos sin referencia a los conceptos antiguos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">64</span></a>&#46; Existen varios estudios que muestran beneficio en el dolor cr&#243;nico y se ha utilizado con seguridad en pacientes con enfermedad hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Intervenciones psicol&#243;gicas&#46;</span> Existe evidencia que soporta el uso de la terapia cognitiva-conductual&#44; biofeedback&#44; t&#233;cnicas de relajaci&#243;n&#44; terapia de grupo y psicoterapia en el dolor cr&#243;nico&#46; Estas t&#233;cnicas deben ser consideradas como parte del tratamiento multimodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Rehabilitaci&#243;n y terapia f&#237;sica&#46;</span> De igual manera&#44; es efectiva para el tratamiento del dolor cr&#243;nico y permite recuperar o mejorar las limitaciones ocasionadas por el dolor&#46; Deben estar presentes como parte del tratamiento multimodal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Conclusiones</span><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay gu&#237;as basadas en la evidencia para el tratamiento del dolor en pacientes con CH&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El enfoque del tratamiento del dolor es distinto en funci&#243;n de si es es agudo o cr&#243;nico&#46; El &#233;xito del tratamiento est&#225; directamente relacionado con el conocimiento de la fisiopatolog&#237;a del dolor&#46; Se debe individualizar el tratamiento a cada paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paracetamol es seguro&#44; se recomiendan dosis &#60; 3 g d&#237;a m&#225;ximo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los AINE se deben contraindicar por el riesgo de insuficiencia renal aguda y&#47;o sangrado gastrointestinal</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La prescripci&#243;n de opioides se ha de evitar en pacientes con riesgo de encefalopat&#237;a&#46; Su indicaci&#243;n condiciona un seguimiento exhaustivo de los pacientes&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los opioides con mejor perfil farmacol&#243;gico son el fentanilo y la hidromorfona&#44; a dosis m&#225;s bajas y menos frecuentes&#46; Se puede considerar en ciertos pacientes la metadona&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tramadol es una opci&#243;n segura&#46; El tapentadol es una buena opci&#243;n terap&#233;utica ya que tiene pocas interacciones farmacol&#243;gicas y menos efectos gastrointestinales que otros agonistas &#956; opioides&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el tratamiento del DN&#44; el medicamento oral de elecci&#243;n es la gabapentina&#46; Se puede considerar el uso de antidepresivos tric&#237;clicos como la amitriptilina&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento t&#243;pico es de gran utilidad ya que puede disminuir el consumo de f&#225;rmacos analg&#233;sicos sist&#233;micos&#44; disminuyendo las interacciones farmacol&#243;gicas y la posibilidad de presentar efectos adversos asociados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas intervencionistas son de gran inter&#233;s en el tratamiento del dolor moderado a severo ya que permiten disminuir el tratamiento farmacol&#243;gico oral y con ello los efectos adversos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerar las intervenciones psicol&#243;gicas&#44; la terapia f&#237;sica y la rehabilitaci&#243;n como parte de la terapia multimodal en el abordaje del dolor cr&#243;nico&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Conflicto de intereses</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">1&#46; Falta de asociaci&#243;n entre la clasificaci&#243;n cl&#237;nica de la severidad de la cirrosis hep&#225;tica y el grado de afectaci&#243;n del metabolismo del f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Ausencia marcador anal&#237;tico para valorar el grado de afectaci&#243;n del metabolismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Escasos ensayos cl&#237;nicos con correcta evidencia cient&#237;fica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&#46; Falta de gu&#237;as cl&#237;nicas basadas en la evidencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Reacciones adversas conllevan la escasa adherencia al tratamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Miedo&#44; inexperiencia o falta de conocimientos del personal sanitario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">1&#46; Necrosis de los hepatocitos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Disminuci&#243;n de la cantidad del f&#225;rmaco unido a prote&#237;nas plasm&#225;ticas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Volumen de distribuci&#243;n anormal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; Alteraci&#243;n en la eliminaci&#243;n del f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gastrohep.2013.05.007

Datos actualizados diariamente

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2024 Septiembre	5984	153	6137
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2019 Septiembre	3118	141	3259
2019 Agosto	3250	125	3375
2019 Julio	2756	119	2875
2019 Junio	2743	117	2860
2019 Mayo	2986	241	3227
2019 Abril	2865	197	3062
2019 Marzo	2780	111	2891
2019 Febrero	2506	122	2628
2019 Enero	2599	97	2696
2018 Diciembre	2343	80	2423
2018 Noviembre	2515	126	2641
2018 Octubre	2268	69	2337
2018 Septiembre	2010	101	2111
2018 Agosto	1595	133	1728
2018 Julio	1323	127	1450
2018 Junio	1728	98	1826
2018 Mayo	1846	80	1926
2018 Abril	2238	77	2315
2018 Marzo	2068	47	2115
2018 Febrero	1533	28	1561
2018 Enero	1518	31	1549
2017 Diciembre	1287	32	1319
2017 Noviembre	1475	42	1517
2017 Octubre	1094	47	1141
2017 Septiembre	1215	33	1248
2017 Agosto	1093	51	1144
2017 Julio	977	29	1006
2017 Junio	1164	59	1223
2017 Mayo	984	73	1057
2017 Abril	964	64	1028
2017 Marzo	839	74	913
2017 Febrero	861	59	920
2017 Enero	460	39	499
2016 Diciembre	399	33	432
2016 Noviembre	421	55	476
2016 Octubre	282	42	324
2016 Septiembre	237	48	285
2016 Agosto	148	46	194
2016 Julio	87	23	110
2016 Junio	63	68	131
2016 Mayo	61	60	121
2016 Abril	67	48	115
2016 Marzo	42	46	88
2016 Febrero	31	49	80
2016 Enero	38	48	86
2015 Diciembre	2	12	14
2015 Noviembre	0	18	18
2015 Octubre	0	9	9
2015 Septiembre	0	6	6
2015 Agosto	0	3	3
2015 Julio	0	5	5
2015 Junio	0	2	2
2015 Mayo	0	1	1
2015 Abril	0	2	2
2015 Marzo	0	2	2
2015 Febrero	2	3	5
2015 Enero	7	4	11
2014 Diciembre	1	2	3
2014 Noviembre	1	2	3
2014 Octubre	1	3	4
2014 Septiembre	5	1	6
2014 Agosto	6	1	7
2014 Julio	3	0	3
2014 Junio	2	2	4
2014 Mayo	9	3	12
2014 Abril	10	1	11
2014 Marzo	17	6	23
2014 Febrero	57	22	79
2014 Enero	12	11	23

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