Carta científica
Adenocarcinoma de bulbo duodenal, un diagnóstico poco sospechado
Bulbar duodenal adenocarcinoma. An unsuspected diagnosis
Luis Téllez-Villajos
, Elena Garrido-Gómez, Carlos Martín-De-Argila, Luis Gil-Grande, Eduardo Tavío-Hernández, Agustín Albillos-Martínez
Autor para correspondencia
Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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El colon no presenta signos de isquemia y los cambios solo afectan a la grasa del mesenterio. El colon está ligeramente engrosado pero conserva su morfología habitual <span class="elsevierStyleItalic">(asteriscos).</span> Los vasos discurren por el centro de la paniculitis <span class="elsevierStyleItalic">(cabezas de flecha blancas).</span> Corte del mesenterio del colon (D) teñido con hematoxilina-eosina (×40), que muestra histiocitos espumosos, celularidad inflamatoria crónica y signos de vasculitis <span class="elsevierStyleItalic">(cabezas de flecha negras)</span>.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "Silvia Carbonell, Paola Melgar, Artemio Payá, Isolina Vilas, Rodrigo Jover, Manuel Romero, Félix Lluís" "autores" => array:7 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Silvia" "apellidos" => "Carbonell" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Paola" "apellidos" => "Melgar" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Artemio" "apellidos" => "Payá" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Isolina" "apellidos" => "Vilas" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Rodrigo" "apellidos" => "Jover" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Manuel" "apellidos" => "Romero" ] 6 => array:2 [ "nombre" => "Félix" "apellidos" => "Lluís" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210570513001945?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02105705/0000003700000004/v1_201404190056/S0210570513001945/v1_201404190056/es/main.assets" ] "es" => array:13 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta científica</span>" "titulo" => "Adenocarcinoma de bulbo duodenal, un diagnóstico poco sospechado" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "251" "paginaFinal" => "253" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Luis Téllez-Villajos, Elena Garrido-Gómez, Carlos Martín-De-Argila, Luis Gil-Grande, Eduardo Tavío-Hernández, Agustín Albillos-Martínez" "autores" => array:6 [ 0 => array:4 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Téllez-Villajos" "email" => array:1 [ 0 => "luistevilla@gmail.com" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "nombre" => "Elena" "apellidos" => "Garrido-Gómez" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Carlos" "apellidos" => "Martín-De-Argila" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Gil-Grande" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Eduardo" "apellidos" => "Tavío-Hernández" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Agustín" "apellidos" => "Albillos-Martínez" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Bulbar duodenal adenocarcinoma. 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Además su baja frecuencia hace que sean muy pocos los casos publicados, no permitiendo establecer patrones clínicos, radiológicos o endoscópicos típicos que puedan facilitar su abordaje.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de una mujer de 79 años que fue ingresada en nuestro servicio por un cuadro de dolor abdominal y melenas diagnosticándose una úlcera píloro-bulbar Forrest III, tomándose biopsias de la vertiente gástrica de la misma, que se informaron como gastritis crónica y metaplasia intestinal. Tres meses más tarde acudió a revisión en consultas externas refiriendo persistencia del dolor abdominal a pesar del tratamiento con inhibidores de la bomba de protones. Además presentaba marcada hiporexia, astenia y pérdida ponderal, negando datos sugerentes de exteriorización de sangrado digestivo. Ante la persistencia de síntomas ulcerosos se decidió realizar una nueva endoscopia oral en la que se visualizó una gran úlcera en el bulbo duodenal Forrest <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>c. Se solicitó una ecografía abdominal observándose a nivel de bulbo y segunda porción duodenal una imagen de asa fija con engrosamiento de la pared duodenal, con efecto masa y un área hipoecoica y redondeada en el istmo pancreático de 11<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm que sugería la presencia de una adenopatía a ese nivel (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Los hallazgos ecográficos, junto con la sintomatología referida fueron altamente sospechosos de malignidad, por ello se decidió realizar una ecoendoscopia para valorar la pared intestinal en todo su espesor y llevar a cabo la toma de biopsias. En la ecoendoscopia se apreció un engrosamiento de todo el espesor de la pared del bulbo duodenal irregular y circunferencial, altamente sugerente de neoplasia duodenal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Analíticamente la paciente presentaba un valor de hemoglobina de 7,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL con VCM 87, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fl y los marcadores tumorales (CEA y CA 19-9) normales. La biopsia de la muestra obtenida mediante punción guiada por ecoendoscopia fue informada como adenocarcinoma duodenal pobremente diferenciado. En el estudio de extensión realizado mediante tomografía computarizada helicoidal se confirmó la presencia de enfermedad a distancia por lo que se decidió iniciar tratamiento quimioterápico con intención paliativa.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las neoplasias de intestino delgado constituyen una pequeña proporción de todas las neoplasias digestivas, siendo aproximadamente 2 tercios de ellas de estirpe maligna<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Son más frecuentes en varones de más de 60 años. La neoplasia intestinal maligna más frecuente es el adenocarcinoma, siendo hasta en el 55% de los casos de localización duodenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En comparación con la frecuencia de adenocarcinomas a nivel gástrico o colónico, los AD son muy raros, surgiendo diferentes hipótesis para justificar este hecho, tales como la menor presencia de bacterias, un mayor pH que impide la formación de nitrosaminas y otros carcinógenos, el tránsito rápido o la existencia de mayores concentraciones de IgA y linfocitos T en la mucosa que le confiere vigilancia inmunitaria, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Se han descrito factores de riesgo independientes como síndromes polipósicos hereditarios, esprúe celiaco, síndrome de Lynch, síndrome de Peutz- Jeghers<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y la enfermedad de Crohn<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. El hecho de que la mayoría de los AD aparezcan sobre un adenoma previo tal y como ocurre en el colon confirma la existencia de una progresión a través de la secuencia adenoma-adenocarcinoma. La localización más frecuente del AD es en la segunda porción duodenal, siendo excepcional en el bulbo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> y encontrándose en aproximadamente el 45-50% de casos en la tercera y cuarta porción duodenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los síntomas del AD suelen ser inespecíficos, siendo la tríada de pérdida de peso, hiporexia y vómitos los más frecuentes, detectando ictericia en aquellos de localización periampular. El dolor abdominal suele ser un síntoma frecuente, sobre todo en aquellos AD que se sitúan en la tercera y cuarta porción duodenal y que provocan cuadros obstructivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. La hemorragia digestiva y la anemia son otras de las manifestaciones frecuentes del AD. Finalmente, se han descrito únicamente 2 casos en la literatura en los que los síntomas ulcerosos con úlcera duodenal fueron la manifestación inicial de un AD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a>. La presencia de ascitis se corresponde con fases avanzadas de la enfermedad. La exploración física es poco rentable para la detección de datos de alarma, siendo el hallazgo más frecuente la masa abdominal palpable.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analíticamente los AD se caracterizan por presentar poca expresividad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En los pacientes con hemorragia digestiva como síntoma principal se detectarán niveles bajos de hemoglobina y ferropenia. El único marcador tumoral que se ha evaluado de manera sistemática en pacientes con tumores de intestino delgado es el antígeno carcinoembrionario sérico (CEA), que en ausencia de metástasis hepáticas, suele ser normal. En aquellos pacientes con compromiso periampular o de la vía biliar puede comprobarse elevación de los parámetros analíticos de colestasis.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiología simple de abdomen puede aportar datos indirectos como la dilatación de asas de duodeno, o incluso un nivel hidroaéreo gástrico en aquellas lesiones estenosantes. Sin embargo, la utilización de contrastes de bario puede aportar más información<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La tomografía computarizada ha demostrado ser útil para el diagnóstico y estudio de extensión de estas neoplasias, pese a que muchas lesiones intraluminales o mucosas pueden pasar desapercibidas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecografía abdominal en ocasiones ayuda al diagnóstico comprobando la presencia del signo del asa duodenal fija, un engrosamiento irregular de la pared duodenal y el efecto masa, así como para detectar adenopatías perilesionales.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La endoscopia digestiva alta es la técnica de elección para el diagnóstico. A la hora de explorar el duodeno disponemos de endoscopios con visión frontal y otros con visión lateral, que permiten una mejor visualización de toda la superficie duodenal. El aspecto endoscópico en ocasiones no difiere mucho del de una úlcera péptica, por lo que no es infrecuente que ante lesiones compatibles con AD no se tomen biopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Con el avance técnico endoscópico con imagen magnificada con banda estrecha y la universalización de nuevos procedimientos como la cromoendoscopia, probablemente aumentará la rentabilidad diagnóstica de esta prueba, al detectar lesiones con patrón mucoso oscuro y con presencia de microvasos irregulares que son muy sugestivas de malignidad y a las que debe se debe dirigir la toma de biopsias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la ecoendoscopia ante la sospecha de AD permite valorar el espesor de la pared intestinal, su arquitectura y las estructuras vecinas, siendo además muy eficaz para la toma dirigida de biopsias. La ecoendoscopia ayuda a planificar adecuadamente el tratamiento sobre todo en los tumores localizados que son candidatos a ser tratados mediante técnicas endoscópicas.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El AD presenta una supervivencia inferior al 30% en 5 años, siendo de pronóstico infausto en aquellos pacientes en los que se retrasa el diagnóstico. Según las últimas publicaciones, el número de ganglios linfáticos afectados también parece tener un valor pronóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del AD en fase localizada debe ser quirúrgico, siendo esta opción la única curativa. En los AD de primera y segunda porción duodenal la pancreaticoduodenectomía puede parecer la técnica de elección por ser más agresiva, sin embargo, hay gran controversia sobre si realmente una simple segmentectomía y linfadenectomía puede ser suficiente, con la menor morbimortalidad postoperatoria que esta conlleva. En la tercera y cuarta porción duodenal se debe realizar segmentectomía duodenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Tampoco existe consenso sobre si se deben llevar a cabo técnicas de preservación pilórica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En los tumores irresecables puede realizarse cirugía derivativa para paliar la sintomatología obstructiva. Los tumores que se diagnostican en fases muy tempranas sin extensión local avanzada o a distancia pueden ser susceptibles de tratamiento endoscópico mediante resección mucosa. El uso de quimitoterapia y radioterapia como tratamiento complementario a la cirugía o como único tratamiento paliativo es aún controvertido, debiéndose individualizar en cada caso.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, el AD es un tumor digestivo raro cuya presentación clínica es muy variada y fácilmente confundible con otras enfermedades benignas como la úlcera péptica. El diagnóstico precoz de esta neoplasia es fundamental para su pronóstico, por ello, ante la sospecha de malignidad se deben llevar a cabo técnicas diagnósticas que cada vez son más precisas como la endoscopia de alta resolución y la ecoendoscopia. La ecografía abdominal puede ser una herramienta útil para detectar datos de alarma que orienten el diagnóstico de forma eficaz. La cirugía sigue siendo el único tratamiento curativo, no obstante es posible que en lesiones localizadas y en fases muy tempranas se pueda llevar a cabo una resección mucosa endoscópica con buenos resultados. Finalmente, debemos destacar que aunque la mayor parte de las úlceras duodenales son benignas, existe un pequeño porcentaje que no lo son, hecho que nos debe hacer mantener siempre una actitud vigilante con estos pacientes.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 647 "Ancho" => 996 "Tamanyo" => 77498 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Ecografía abdominal en modo B. Corte transversal a nivel de la encrucijada duodeno- bilio- pancreática. 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Se visualiza la aguja de punción llevando a cabo la toma de muestras de la lesión (B).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Duodenal adenocarcinoma" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "J.M. Ramia" 1 => "J. Villar" 2 => "J. Villar" 3 => "A. Palomeque" 4 => "K. Muffak" 5 => "A. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 23 | 0 | 23 |
| 2024 Octubre | 695 | 6 | 701 |
| 2024 Septiembre | 622 | 11 | 633 |
| 2024 Agosto | 455 | 13 | 468 |
| 2024 Julio | 544 | 12 | 556 |
| 2024 Junio | 540 | 8 | 548 |
| 2024 Mayo | 645 | 13 | 658 |
| 2024 Abril | 632 | 8 | 640 |
| 2024 Marzo | 510 | 9 | 519 |
| 2024 Febrero | 505 | 14 | 519 |
| 2024 Enero | 722 | 2 | 724 |
| 2023 Diciembre | 458 | 4 | 462 |
| 2023 Noviembre | 745 | 23 | 768 |
| 2023 Octubre | 860 | 28 | 888 |
| 2023 Septiembre | 609 | 2 | 611 |
| 2023 Agosto | 632 | 7 | 639 |
| 2023 Julio | 785 | 8 | 793 |
| 2023 Junio | 771 | 9 | 780 |
| 2023 Mayo | 846 | 10 | 856 |
| 2023 Abril | 592 | 8 | 600 |
| 2023 Marzo | 778 | 8 | 786 |
| 2023 Febrero | 599 | 5 | 604 |
| 2023 Enero | 389 | 6 | 395 |
| 2022 Diciembre | 360 | 10 | 370 |
| 2022 Noviembre | 787 | 14 | 801 |
| 2022 Octubre | 752 | 20 | 772 |
| 2022 Septiembre | 697 | 17 | 714 |
| 2022 Agosto | 602 | 15 | 617 |
| 2022 Julio | 526 | 18 | 544 |
| 2022 Junio | 467 | 29 | 496 |
| 2022 Mayo | 431 | 17 | 448 |
| 2022 Abril | 389 | 25 | 414 |
| 2022 Marzo | 507 | 32 | 539 |
| 2022 Febrero | 453 | 16 | 469 |
| 2022 Enero | 452 | 12 | 464 |
| 2021 Diciembre | 472 | 15 | 487 |
| 2021 Noviembre | 425 | 13 | 438 |
| 2021 Octubre | 537 | 14 | 551 |
| 2021 Septiembre | 420 | 17 | 437 |
| 2021 Agosto | 478 | 10 | 488 |
| 2021 Julio | 480 | 4 | 484 |
| 2021 Junio | 427 | 14 | 441 |
| 2021 Mayo | 543 | 10 | 553 |
| 2021 Abril | 1159 | 16 | 1175 |
| 2021 Marzo | 574 | 9 | 583 |
| 2021 Febrero | 449 | 9 | 458 |
| 2021 Enero | 346 | 13 | 359 |
| 2020 Diciembre | 405 | 16 | 421 |
| 2020 Noviembre | 305 | 15 | 320 |
| 2020 Octubre | 278 | 6 | 284 |
| 2020 Septiembre | 303 | 13 | 316 |
| 2020 Agosto | 247 | 16 | 263 |
| 2020 Julio | 259 | 16 | 275 |
| 2020 Junio | 243 | 21 | 264 |
| 2020 Mayo | 222 | 14 | 236 |
| 2020 Abril | 182 | 14 | 196 |
| 2020 Marzo | 327 | 24 | 351 |
| 2020 Febrero | 454 | 13 | 467 |
| 2020 Enero | 339 | 16 | 355 |
| 2019 Diciembre | 332 | 19 | 351 |
| 2019 Noviembre | 496 | 13 | 509 |
| 2019 Octubre | 514 | 7 | 521 |
| 2019 Septiembre | 611 | 21 | 632 |
| 2019 Agosto | 416 | 12 | 428 |
| 2019 Julio | 566 | 9 | 575 |
| 2019 Junio | 411 | 11 | 422 |
| 2019 Mayo | 512 | 15 | 527 |
| 2019 Abril | 400 | 28 | 428 |
| 2019 Marzo | 287 | 13 | 300 |
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| 2019 Enero | 188 | 16 | 204 |
| 2018 Diciembre | 163 | 37 | 200 |
| 2018 Noviembre | 176 | 53 | 229 |
| 2018 Octubre | 83 | 5 | 88 |
| 2018 Septiembre | 40 | 65 | 105 |
| 2018 Agosto | 29 | 121 | 150 |
| 2018 Julio | 18 | 60 | 78 |
| 2018 Junio | 7 | 51 | 58 |
| 2018 Mayo | 19 | 68 | 87 |
| 2018 Abril | 16 | 71 | 87 |
| 2018 Marzo | 37 | 38 | 75 |
| 2018 Febrero | 13 | 20 | 33 |
| 2018 Enero | 4 | 26 | 30 |
| 2017 Diciembre | 6 | 27 | 33 |
| 2017 Noviembre | 15 | 43 | 58 |
| 2017 Octubre | 10 | 31 | 41 |
| 2017 Septiembre | 6 | 42 | 48 |
| 2017 Agosto | 17 | 43 | 60 |
| 2017 Julio | 14 | 47 | 61 |
| 2017 Junio | 11 | 80 | 91 |
| 2017 Mayo | 28 | 57 | 85 |
| 2017 Abril | 17 | 52 | 69 |
| 2017 Marzo | 17 | 79 | 96 |
| 2017 Febrero | 39 | 77 | 116 |
| 2017 Enero | 23 | 31 | 54 |
| 2016 Diciembre | 20 | 31 | 51 |
| 2016 Noviembre | 32 | 29 | 61 |
| 2016 Octubre | 43 | 33 | 76 |
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| 2016 Agosto | 31 | 28 | 59 |
| 2016 Julio | 15 | 9 | 24 |
| 2016 Junio | 16 | 38 | 54 |
| 2016 Mayo | 19 | 22 | 41 |
| 2016 Abril | 14 | 15 | 29 |
| 2016 Marzo | 0 | 6 | 6 |
| 2016 Febrero | 0 | 3 | 3 |
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| 2015 Diciembre | 0 | 6 | 6 |
| 2015 Noviembre | 0 | 5 | 5 |
| 2015 Octubre | 0 | 7 | 7 |
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| 2015 Marzo | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Febrero | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Enero | 3 | 1 | 4 |
| 2014 Noviembre | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Octubre | 0 | 1 | 1 |
| 2014 Septiembre | 1 | 0 | 1 |
| 2014 Julio | 2 | 0 | 2 |
| 2014 Junio | 4 | 0 | 4 |
| 2014 Mayo | 3 | 0 | 3 |
| 2014 Abril | 3 | 2 | 5 |
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