Carta científica
Divertículo de Meckel mimetizando enfermedad de Crohn
Meckel's diverticulum mimicking Crohn's disease
Luis Ibáñez-Samaniego, Virginia Flores-Fernández
, José Miranda-Bautista, María Dolores Pérez-Valderas, Ignacio Marín-Jiménez, Luis Mechén-Viso
Autor para correspondencia
Sección de Gastroenterología, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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En la izquierda de la lesión se observa área deprimida en relación con las 2 mucosectomías previas realizadas; <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> disección submucosa con Flush-knife en área de intensa fibrosis (fibras amarillentas entre la punta del endobisturí y el borde del capuchón); <span class="elsevierStyleItalic">c)</span> escara residual tras resección en bloque.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "José Carlos Marín-Gabriel, José Benjamín Díaz-Tasende, Esperanza Martos-Vizcaíno, Adolfo Domínguez-Rodríguez, Jesús Merello-Godino, José Antonio Canto-Romero" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "José Carlos" "apellidos" => "Marín-Gabriel" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "José Benjamín" "apellidos" => "Díaz-Tasende" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "Esperanza" "apellidos" => "Martos-Vizcaíno" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "Adolfo" "apellidos" => "Domínguez-Rodríguez" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Jesús" "apellidos" => "Merello-Godino" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "José Antonio" "apellidos" => "Canto-Romero" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210570514000545?idApp=UINPBA00004N" "url" => "/02105705/0000003700000009/v1_201410250026/S0210570514000545/v1_201410250026/es/main.assets" ] "es" => array:14 [ "idiomaDefecto" => true "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Carta científica</span>" "titulo" => "Divertículo de Meckel mimetizando enfermedad de Crohn" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "521" "paginaFinal" => "523" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:4 [ "autoresLista" => "Luis Ibáñez-Samaniego, Virginia Flores-Fernández, José Miranda-Bautista, María Dolores Pérez-Valderas, Ignacio Marín-Jiménez, Luis Mechén-Viso" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Ibáñez-Samaniego" ] 1 => array:4 [ "nombre" => "Virginia" "apellidos" => "Flores-Fernández" "email" => array:1 [ 0 => "virlove82@yahoo.es" ] "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">*</span>" "identificador" => "cor0005" ] ] ] 2 => array:2 [ "nombre" => "José" "apellidos" => "Miranda-Bautista" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "María Dolores" "apellidos" => "Pérez-Valderas" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "Ignacio" "apellidos" => "Marín-Jiménez" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "Luis" "apellidos" => "Mechén-Viso" ] ] "afiliaciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "entidad" => "Sección de Gastroenterología, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España" "identificador" => "aff0005" ] ] "correspondencia" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "cor0005" "etiqueta" => "⁎" "correspondencia" => "Autor para correspondencia." ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Meckel's diverticulum mimicking Crohn's disease" ] ] "resumenGrafico" => array:2 [ "original" => 0 "multimedia" => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 742 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 249173 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Mucosa gástrica corporal en el divertículo. 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En la capa mucosa puede aparecer tejido ectópico: mucosa gástrica (la más frecuente, 20%), pancreática, duodenal, colónica o tejido biliar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Puede producir un cuadro clínico que simula la enfermedad inflamatoria intestinal tipo enfermedad de Crohn (EC).</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 29 años sin antecedentes médicos de interés, apendicectomizado, fumador que presenta un cuadro de diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso (25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg en un año). Dentro del estudio realizado destaca: análisis de sangre con hemograma normal, elevación de proteína C reactiva (10,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), VSG (40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm/h) y fibrinógeno 480<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl. Los estudios microbiológicos (coprocultivos, parásitos y serologías) resultaron negativos. En la colonoscopia con ileoscopia se objetivaron úlceras superficiales cubiertas de fibrina en íleon terminal cuya histología fue compatible con inflamación crónica inespecífica. El estudio baritado intestinal mostró un tránsito enlentecido en íleon con alternancia de asas dilatadas y zonas estenóticas con cambios inflamatorios. Con esta información se diagnostica de EC ileal con patrón mixto estenosante-inflamatorio iniciándose mesalazina oral (3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/día durante 6 meses). Por persistencia de dolor abdominal y diarrea, junto con elevación de los reactantes de fase aguda (proteína C reactiva 7,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, fibrinógeno 508<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl), se escala tratamiento a budesonida (9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg al día durante 2 meses) a pesar de lo cual desarrolla un cuadro de suboclusión intestinal. Se realiza una entero-RM que muestra dilatación de asas de íleon terminal seguida de una estenosis larga (6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm) con engrosamiento y realce de la pared, por lo que ante la mala evolución clínica y radiológica se inicia tratamiento con adalimumab subcutáneo (inducción con 160<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en semana 0, 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en semana 2 y posteriormente, 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg cada 2 semanas de mantenimiento). Tras 2 meses de tratamiento anti-TNF, el paciente desarrolla una obstrucción intestinal. Se realiza nueva entero-RM que muestra dilatación yeyunal con íleon normal y torsión de los vasos mesentéricos que sugiere una obstrucción en asa cerrada condicionada por una brida (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Se interviene quirúrgicamente mediante minilaparotomía hallándose un divertículo ileal engrosado, adherido a pared abdominal por una brida que condiciona dilatación importante del intestino delgado preestenótico. Se resecan 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de íleon que incluye una formación diverticular de 1,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm, rodeada de tejido fibroadiposo comunicada con el segmento intestinal que histológicamente presentaba mucosa gástrica compatible con el diagnóstico de DM (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). La mucosa de íleon resecado fue normal. Tras 2 años de seguimiento, el paciente no recibe ningún tratamiento, ha mejorado el estado nutricional y se encuentra asintomático.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Discusión</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El DM en adultos se caracteriza clínicamente por ser asintomático en el 75% de los casos. Las formas sintomáticas en adultos son más frecuentes en varones y se manifiestan como obstrucción intestinal (volvulación/invaginación, formación de bandas mesodiverticulares o incarceración), diverticulitis, degeneración tumoral y fistulización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En edad pediátrica la complicación más frecuente es la hemorragia por ulceración péptica del divertículo; este sangrado cursa sin dolor abdominal pudiendo manifestarse como anemia ferropénica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Clásicamente se ha descrito una mayor prevalencia del DM en pacientes con EC y se ha intentado sin éxito relacionar la patogenia de ambas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Algunas series muestran una prevalencia del DM del 6% en la EC. Sin embargo esas cifras probablemente sobreestimen la prevalencia real ya que existen trabajos recientes que comunican una prevalencia del 1%, parecida a la población general<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación directa del DM por la EC es un hecho excepcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Existe la posibilidad de que ciertas ileítis terminales asociadas al DM mimeticen clínica y radiológicamente una EC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La presencia de mucosa ectópica gástrica se ha asociado a un mayor riesgo de desarrollo de complicaciones por la exposición crónica al ácido clorhídrico que causa inflamación y erosión de la mucosa de íleon terminal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. La torsión diverticular repetida también puede generar úlceras ileales simulando una EC.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe una actitud clara respecto al tratamiento quirúrgico del DM en pacientes con EC. El hallazgo intraoperatorio de un DM en la población general es indicación de resección en bloque del intestino y el divertículo, puesto que el riesgo de complicación del mismo supera la morbimortalidad quirúrgica (5% vs. 1%). Sin embargo, en pacientes con EC la resección quirúrgica en bloque es controvertida debido a la necesidad de evitar cirugías resectivas. En estos pacientes el grupo de Spinelli<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> propone la diverticulectomía frente a la resección quirúrgica más amplia.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El paciente del caso clínico presentado se diagnosticó inicialmente como EC de afectación ileal con patrón estenosante-inflamatorio en base a los hallazgos endoscópicos y radiológicos apoyados por la presencia de inflamación crónica inespecífica en las biopsias de íleon terminal. Durante el curso clínico presentó refractariedad a todos los tratamientos recibidos. Por la sospecha de volvulación ileal en la entero-RM se decidió realizar cirugía hallándose un DM. La pieza quirúrgica fue analizada por patólogos experimentados en enfermedad inflamatoria intestinal, no hallándose alteraciones compatibles con EC en la mucosa ileal adyacente ni el propio divertículo. En base a estos resultados y a la buena evolución posterior sin tratamiento se ha descartado la posibilidad de que el paciente tuviera una EC, y se ha atribuido la totalidad del cuadro clínico al DM.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Conclusión</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico diferencial de la ileítis terminal es complejo y abarca numerosas entidades. El DM es un diagnóstico alternativo en pacientes que clínica y radiológicamente remedan una EC, pero que no se confirma mediante anatomía patológica; además, se precisa una alta sospecha del mismo para diagnosticarlo. La refractariedad al tratamiento médico convencional de la EC debe alertarnos sobre la posibilidad de que nos hallemos ante otra entidad clínica. Esto es de especial importancia cuando se valora el uso de tratamiento inmunosupresor o tratamientos biológicos ya que expondremos al paciente de forma no justificada a tratamientos con efectos secundarios graves además de realizar una gestión inadecuada de los recursos sanitarios.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Caso clínico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Discusión" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Conclusión" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1425 "Ancho" => 1528 "Tamanyo" => 124185 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Corte axial de resonancia magnética. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 11 | 0 | 11 |
| 2024 Octubre | 65 | 5 | 70 |
| 2024 Septiembre | 108 | 4 | 112 |
| 2024 Agosto | 78 | 6 | 84 |
| 2024 Julio | 78 | 12 | 90 |
| 2024 Junio | 92 | 9 | 101 |
| 2024 Mayo | 127 | 2 | 129 |
| 2024 Abril | 81 | 3 | 84 |
| 2024 Marzo | 123 | 11 | 134 |
| 2024 Febrero | 87 | 2 | 89 |
| 2024 Enero | 129 | 8 | 137 |
| 2023 Diciembre | 97 | 3 | 100 |
| 2023 Noviembre | 117 | 4 | 121 |
| 2023 Octubre | 147 | 7 | 154 |
| 2023 Septiembre | 87 | 1 | 88 |
| 2023 Agosto | 84 | 3 | 87 |
| 2023 Julio | 96 | 10 | 106 |
| 2023 Junio | 112 | 0 | 112 |
| 2023 Mayo | 160 | 4 | 164 |
| 2023 Abril | 108 | 5 | 113 |
| 2023 Marzo | 122 | 4 | 126 |
| 2023 Febrero | 100 | 8 | 108 |
| 2023 Enero | 97 | 11 | 108 |
| 2022 Diciembre | 74 | 6 | 80 |
| 2022 Noviembre | 130 | 24 | 154 |
| 2022 Octubre | 296 | 16 | 312 |
| 2022 Septiembre | 64 | 14 | 78 |
| 2022 Agosto | 61 | 14 | 75 |
| 2022 Julio | 54 | 13 | 67 |
| 2022 Junio | 38 | 15 | 53 |
| 2022 Mayo | 56 | 11 | 67 |
| 2022 Abril | 61 | 14 | 75 |
| 2022 Marzo | 68 | 9 | 77 |
| 2022 Febrero | 88 | 24 | 112 |
| 2022 Enero | 108 | 29 | 137 |
| 2021 Diciembre | 67 | 14 | 81 |
| 2021 Noviembre | 64 | 9 | 73 |
| 2021 Octubre | 83 | 13 | 96 |
| 2021 Septiembre | 51 | 12 | 63 |
| 2021 Agosto | 49 | 6 | 55 |
| 2021 Julio | 48 | 6 | 54 |
| 2021 Junio | 39 | 9 | 48 |
| 2021 Mayo | 72 | 9 | 81 |
| 2021 Abril | 94 | 16 | 110 |
| 2021 Marzo | 108 | 5 | 113 |
| 2021 Febrero | 44 | 11 | 55 |
| 2021 Enero | 57 | 8 | 65 |
| 2020 Diciembre | 46 | 11 | 57 |
| 2020 Noviembre | 50 | 3 | 53 |
| 2020 Octubre | 41 | 6 | 47 |
| 2020 Septiembre | 32 | 9 | 41 |
| 2020 Agosto | 35 | 7 | 42 |
| 2020 Julio | 38 | 3 | 41 |
| 2020 Junio | 32 | 13 | 45 |
| 2020 Mayo | 199 | 13 | 212 |
| 2020 Abril | 29 | 8 | 37 |
| 2020 Marzo | 21 | 8 | 29 |
| 2020 Febrero | 20 | 4 | 24 |
| 2020 Enero | 46 | 5 | 51 |
| 2019 Diciembre | 38 | 9 | 47 |
| 2019 Noviembre | 26 | 8 | 34 |
| 2019 Octubre | 26 | 8 | 34 |
| 2019 Septiembre | 28 | 2 | 30 |
| 2019 Agosto | 25 | 3 | 28 |
| 2019 Julio | 40 | 9 | 49 |
| 2019 Junio | 90 | 27 | 117 |
| 2019 Mayo | 193 | 59 | 252 |
| 2019 Abril | 69 | 6 | 75 |
| 2019 Marzo | 18 | 5 | 23 |
| 2019 Febrero | 22 | 11 | 33 |
| 2019 Enero | 9 | 2 | 11 |
| 2018 Diciembre | 11 | 3 | 14 |
| 2018 Noviembre | 27 | 8 | 35 |
| 2018 Octubre | 41 | 5 | 46 |
| 2018 Septiembre | 36 | 3 | 39 |
| 2018 Agosto | 12 | 3 | 15 |
| 2018 Julio | 12 | 2 | 14 |
| 2018 Junio | 19 | 2 | 21 |
| 2018 Mayo | 14 | 1 | 15 |
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| 2018 Marzo | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Febrero | 10 | 2 | 12 |
| 2018 Enero | 9 | 1 | 10 |
| 2017 Diciembre | 18 | 2 | 20 |
| 2017 Noviembre | 15 | 3 | 18 |
| 2017 Octubre | 12 | 3 | 15 |
| 2017 Septiembre | 18 | 1 | 19 |
| 2017 Agosto | 29 | 3 | 32 |
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| 2017 Junio | 20 | 3 | 23 |
| 2017 Mayo | 15 | 2 | 17 |
| 2017 Abril | 34 | 3 | 37 |
| 2017 Marzo | 10 | 2 | 12 |
| 2017 Febrero | 18 | 3 | 21 |
| 2017 Enero | 19 | 2 | 21 |
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| 2016 Noviembre | 17 | 6 | 23 |
| 2016 Marzo | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Septiembre | 0 | 1 | 1 |
| 2015 Mayo | 1 | 0 | 1 |
| 2015 Marzo | 2 | 1 | 3 |
| 2015 Enero | 2 | 2 | 4 |
| 2014 Diciembre | 4 | 1 | 5 |
| 2014 Noviembre | 5 | 3 | 8 |
| 2014 Octubre | 1 | 0 | 1 |
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