Carta científica
Disección submucosa endoscópica como tratamiento de la recidiva de una neoplasia rectal de extensión superficial granular (LST-G) mixta con fibrosis submucosa intensa secundaria a dos mucosectomías previas
Endoscopic submucosal dissection in the treatment of recurrence of a laterally spreading tumor-granular (LST-G) mixed-type rectal neoplasm with severe submucosal fibrosis secondary to two prior mucosectomies
José Carlos Marín-Gabriela,b,
, José Benjamín Díaz-Tasendea,b, Esperanza Martos-Vizcaínoa, Adolfo Domínguez-Rodríguezb, Jesús Merello-Godinoc, José Antonio Canto-Romerod
Autor para correspondencia
a Servicio de Medicina de Aparato Digestivo, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
b Servicio de Aparato Digestivo, Unidad de Endoscopias, Hospital Sanitas La Moraleja, Madrid, España
c Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo, Hospital Sanitas La Moraleja, Madrid, España
d Departamento de Anatomía Patológica, Histocitomed, Madrid, España
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En una colonoscopia previa realizada en otro centro, se llevó a cabo una mucosectomía de un adenoma velloso localizado sobre la segunda válvula de Houston, con displasia de bajo grado, de morfología plano-elevada (0-<span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a) y de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro. En una revisión posterior realizada en el mismo centro, se identificó recidiva adenomatosa que se resecó de forma fragmentada, apreciándose en este caso displasia de alto grado. Una colonoscopia realizada tras el segundo tratamiento, detectó recidiva adenomatosa amplia por lo que se deriva a nuestro centro para valoración de disección endoscópica submucosa (DSE).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la rectoscopia con magnificación y cromoendoscopia dirigida con índigo carmín 0,4% se observó una lesión sésil con componente plano periférico (LST-G de patrón mixto; 0-Is<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a) de aproximadamente 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro. La práctica totalidad de la lesión presentaba un patrón de criptas tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span>L y <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span> de Kudo así como una zona de aproximadamente 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de diámetro con un patrón Vi sin claras áreas demarcadas. La cicatriz de mucosectomía previa ocupaba el centro de la lesión y su borde distal. Ante la ausencia de signos de infiltración submucosa profunda, se ofreció tratamiento mediante DSE.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El procedimiento se realizó bajo sedación profunda por el servicio de anestesiología. Se empleó un gastroscopio EG-530FP con un capuchón cónico DH-15GR (Fujifilm, Tokio, Japón) en un procesador EPX-4400 (Fujifilm, Tokio, Japón) e insuflación de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (EZ EM CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> efficient). Se utilizaron 2 endobisturís: Flush-knife de 1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Fujifilm, Tokyo, Japón) e IT- knife 2 (Olympus, Tokio, Japón). El corte circunferencial se realizó con corriente tipo <span class="elsevierStyleItalic">Endocut</span>, efecto 3, en una fuente ERBE ICC 200 a 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W de potencia y la fase de disección con <span class="elsevierStyleItalic">forced coag</span> a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W de potencia. Los vasos de la submucosa expuestos durante la fase de disección así como aquellos visibles en el fondo de la escara se coagularon con Coag-grasper (Olympus, Tokio, Japón), en configuración <span class="elsevierStyleItalic">soft coag</span> a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>W de potencia. Tras 3 horas y 50 minutos de procedimiento, se logró la exéresis de la lesión en bloque, sin apreciarse complicaciones durante el mismo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>a, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>b y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>c). El paciente permaneció en dieta absoluta 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con reintroducción progresiva de la alimentación oral y tras la ausencia de signos de sangrado digestivo o perforación, recibió el alta hospitalaria a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, lográndose evitar un tratamiento quirúrgico más invasivo.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis histopatológico de la pieza, de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de eje mayor, mostró un adenoma velloso con displasia de alto grado y áreas en las que las glándulas de aspecto neoplásico afectaban la lámina propia pero respetaban la muscularis mucosae, compatible con carcinoma intramucoso focal. Se observó intensa fibrosis en la capa submucosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>). Los márgenes laterales no presentaron neoplasia, por lo que la resección se consideró R0. A los 3 meses de realizada la DSE, la cicatriz rectal no mostraba datos endoscópicos ni histológicos de recidiva adenomatosa. A los 6 meses del procedimiento continuaba sin detectarse recidiva en la zona, incluso tras cromoendoscopia dirigida con índigo carmín 0,4% (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los intentos de resección de recidivas adenomatosas en el área colorrectal suelen ser infructuosos y técnicamente muy complejos debido a la intensa fibrosis submucosa que se desarrolla<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Por otra parte, cuando estas lesiones se electrofulguran mediante coagulación por plasma de argón no se obtienen especímenes para estudio histológico. Este hecho no permite confirmar que el tratamiento haya resultado curativo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alternativa clásica es un tratamiento quirúrgico, el cual está cargado/ hipotecado por unos porcentajes de morbimortalidad no despreciables. En el recto existen 2 opciones de tratamiento quirúrgico poco invasivo para lesiones sin invasión submucosa profunda: la resección transanal y la microcirugía endoscópica transanal (TEM). Frente a la primera de ellas, la DSE ha mostrado un menor porcentaje de recidivas (0 vs. 15,5%) así como una menor duración de la estancia hospitalaria (4,9 vs. 7 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Por lo que se refiere al TEM, la proporción de recidivas se ha descrito en un rango del 4-8%. Si bien esta última técnica parte con la ventaja teórica de conseguir una resección completa de la pared rectal -<span class="elsevierStyleItalic">full thickness resection</span>- las recidivas rondan el 17-30% cuando existe invasión submucosa profunda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Además, por motivos técnicos, el TEM no permite resecar lesiones próximas a la línea dentada, lo cual no es un problema para la DSE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Cuando ambas técnicas se han comparado directamente, la estancia hospitalaria se demostró inferior de manera estadísticamente significativa en el grupo DSE (3,6 vs. 6,6 días)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Por lo que se refiere a la evaluación de los resultados clínicos, la DSE y el TEM parecen comparables en términos de resección R0 y en bloque<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. En cualquier caso, no existen estudios prospectivos y aleatorizados que comparen los resultados clínicos entre una y otra técnica. De hecho, un metaanálisis publicado recientemente, aunque demuestra porcentajes superiores de resecciones R0 y menores requerimientos de cirugía adicional con el TEM, informa de una menor proporción de recidivas en el grupo DSE, lo que parecen datos contradictorios. Asimismo, este último estudio no evalúa los resultados de estudios comparativos directos, sino series de casos, lo que limita sus conclusiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Japón, las recidivas de neoplasias precoces tras un tratamiento endoscópico previo constituyen una de las indicaciones aceptadas para realizar una DSE en el área colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Este procedimiento permite resecciones en bloque de la lesión para un análisis histopatológico detallado. La fibrosis submucosa generada por terapéuticas previas en adenomas residuales constituye uno de los mayores desafíos técnicos a los que se enfrentan las técnicas de endoscópica avanzada. La DSE es una indicación aceptada para estos casos y ha demostrado ser una técnica útil para el tratamiento definitivo de este tipo de lesiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. Sin embargo, su difusión en la práctica clínica habitual se encuentra limitada. Se requiere un largo período de aprendizaje que incluye el entrenamiento, durante tiempo prolongado, en modelos animales y el acceso a estos medios no se encuentra disponible en todos los centros. Además, la DSE en lesiones que presentan fibrosis se considera una técnica con especial grado de dificultad. Así, incluso en manos expertas, se asocia con una mayor incidencia de complicaciones, procedimientos más prolongados y menor proporción de resecciones en bloque cuando se compara con la realización de la DSE en lesiones no tratadas previamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 375 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 106128 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">a)</span> Adenoma de recto de morfología Is<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>a. 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Llama la atención la intensa fibrosis en la capa submucosa.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1250 "Ancho" => 1667 "Tamanyo" => 155091 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Cromoendoscopia con índigo carmín sobre la cicatriz en la zona de DSE a los 6 meses del procedimiento.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Endoscopic mucosal resection" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "B.J. 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| 2024 Noviembre | 4 | 0 | 4 |
| 2024 Octubre | 67 | 5 | 72 |
| 2024 Septiembre | 71 | 8 | 79 |
| 2024 Agosto | 59 | 5 | 64 |
| 2024 Julio | 62 | 4 | 66 |
| 2024 Junio | 66 | 3 | 69 |
| 2024 Mayo | 67 | 4 | 71 |
| 2024 Abril | 56 | 3 | 59 |
| 2024 Marzo | 70 | 12 | 82 |
| 2024 Febrero | 58 | 8 | 66 |
| 2024 Enero | 107 | 6 | 113 |
| 2023 Diciembre | 82 | 4 | 86 |
| 2023 Noviembre | 84 | 14 | 98 |
| 2023 Octubre | 111 | 9 | 120 |
| 2023 Septiembre | 74 | 3 | 77 |
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| 2023 Marzo | 111 | 15 | 126 |
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| 2023 Enero | 67 | 5 | 72 |
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| 2022 Noviembre | 76 | 25 | 101 |
| 2022 Octubre | 80 | 20 | 100 |
| 2022 Septiembre | 76 | 46 | 122 |
| 2022 Agosto | 73 | 22 | 95 |
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| 2022 Junio | 60 | 15 | 75 |
| 2022 Mayo | 65 | 12 | 77 |
| 2022 Abril | 62 | 20 | 82 |
| 2022 Marzo | 74 | 13 | 87 |
| 2022 Febrero | 64 | 8 | 72 |
| 2022 Enero | 63 | 12 | 75 |
| 2021 Diciembre | 51 | 10 | 61 |
| 2021 Noviembre | 66 | 11 | 77 |
| 2021 Octubre | 81 | 14 | 95 |
| 2021 Septiembre | 69 | 7 | 76 |
| 2021 Agosto | 61 | 7 | 68 |
| 2021 Julio | 73 | 14 | 87 |
| 2021 Junio | 59 | 6 | 65 |
| 2021 Mayo | 64 | 9 | 73 |
| 2021 Abril | 174 | 39 | 213 |
| 2021 Marzo | 74 | 17 | 91 |
| 2021 Febrero | 80 | 9 | 89 |
| 2021 Enero | 78 | 13 | 91 |
| 2020 Diciembre | 71 | 7 | 78 |
| 2020 Noviembre | 75 | 5 | 80 |
| 2020 Octubre | 61 | 3 | 64 |
| 2020 Septiembre | 56 | 9 | 65 |
| 2020 Agosto | 60 | 6 | 66 |
| 2020 Julio | 48 | 4 | 52 |
| 2020 Junio | 44 | 11 | 55 |
| 2020 Mayo | 42 | 16 | 58 |
| 2020 Abril | 34 | 7 | 41 |
| 2020 Marzo | 58 | 7 | 65 |
| 2020 Febrero | 47 | 7 | 54 |
| 2020 Enero | 46 | 6 | 52 |
| 2019 Diciembre | 53 | 6 | 59 |
| 2019 Noviembre | 54 | 8 | 62 |
| 2019 Octubre | 47 | 11 | 58 |
| 2019 Septiembre | 35 | 9 | 44 |
| 2019 Agosto | 27 | 7 | 34 |
| 2019 Julio | 22 | 18 | 40 |
| 2019 Junio | 97 | 15 | 112 |
| 2019 Mayo | 216 | 45 | 261 |
| 2019 Abril | 85 | 40 | 125 |
| 2019 Marzo | 22 | 4 | 26 |
| 2019 Febrero | 24 | 10 | 34 |
| 2019 Enero | 21 | 6 | 27 |
| 2018 Diciembre | 19 | 7 | 26 |
| 2018 Noviembre | 18 | 3 | 21 |
| 2018 Octubre | 30 | 9 | 39 |
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| 2018 Junio | 20 | 6 | 26 |
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| 2018 Marzo | 17 | 1 | 18 |
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| 2018 Enero | 9 | 1 | 10 |
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| 2017 Noviembre | 13 | 5 | 18 |
| 2017 Octubre | 21 | 4 | 25 |
| 2017 Septiembre | 21 | 4 | 25 |
| 2017 Agosto | 15 | 1 | 16 |
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| 2014 Noviembre | 4 | 8 | 12 |
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