Con frecuencia, las recidivas adenomatosas de lesiones tratadas previamente mediante mucosectomía no se logran resecar por completo cuando se realiza un segundo tratamiento endoscópico convencional.
Se presenta el caso de un hombre de 69 años, con antecedentes de CCR en 3 familiares de segundo grado. En una colonoscopia previa realizada en otro centro, se llevó a cabo una mucosectomía de un adenoma velloso localizado sobre la segunda válvula de Houston, con displasia de bajo grado, de morfología plano-elevada (0-IIa) y de 20mm de diámetro. En una revisión posterior realizada en el mismo centro, se identificó recidiva adenomatosa que se resecó de forma fragmentada, apreciándose en este caso displasia de alto grado. Una colonoscopia realizada tras el segundo tratamiento, detectó recidiva adenomatosa amplia por lo que se deriva a nuestro centro para valoración de disección endoscópica submucosa (DSE).
En la rectoscopia con magnificación y cromoendoscopia dirigida con índigo carmín 0,4% se observó una lesión sésil con componente plano periférico (LST-G de patrón mixto; 0-Is+IIa) de aproximadamente 30mm de diámetro. La práctica totalidad de la lesión presentaba un patrón de criptas tipo IIIL y IV de Kudo así como una zona de aproximadamente 6mm de diámetro con un patrón Vi sin claras áreas demarcadas. La cicatriz de mucosectomía previa ocupaba el centro de la lesión y su borde distal. Ante la ausencia de signos de infiltración submucosa profunda, se ofreció tratamiento mediante DSE.
El procedimiento se realizó bajo sedación profunda por el servicio de anestesiología. Se empleó un gastroscopio EG-530FP con un capuchón cónico DH-15GR (Fujifilm, Tokio, Japón) en un procesador EPX-4400 (Fujifilm, Tokio, Japón) e insuflación de CO2 (EZ EM CO2 efficient). Se utilizaron 2 endobisturís: Flush-knife de 1,5mm (Fujifilm, Tokyo, Japón) e IT- knife 2 (Olympus, Tokio, Japón). El corte circunferencial se realizó con corriente tipo Endocut, efecto 3, en una fuente ERBE ICC 200 a 80W de potencia y la fase de disección con forced coag a 35W de potencia. Los vasos de la submucosa expuestos durante la fase de disección así como aquellos visibles en el fondo de la escara se coagularon con Coag-grasper (Olympus, Tokio, Japón), en configuración soft coag a 60W de potencia. Tras 3 horas y 50 minutos de procedimiento, se logró la exéresis de la lesión en bloque, sin apreciarse complicaciones durante el mismo (fig. 1a, 1b y 1c). El paciente permaneció en dieta absoluta 24h con reintroducción progresiva de la alimentación oral y tras la ausencia de signos de sangrado digestivo o perforación, recibió el alta hospitalaria a las 48h, lográndose evitar un tratamiento quirúrgico más invasivo.
a) Adenoma de recto de morfología Is+IIa. En la izquierda de la lesión se observa área deprimida en relación con las 2 mucosectomías previas realizadas; b) disección submucosa con Flush-knife en área de intensa fibrosis (fibras amarillentas entre la punta del endobisturí y el borde del capuchón); c) escara residual tras resección en bloque.
El análisis histopatológico de la pieza, de 35mm de eje mayor, mostró un adenoma velloso con displasia de alto grado y áreas en las que las glándulas de aspecto neoplásico afectaban la lámina propia pero respetaban la muscularis mucosae, compatible con carcinoma intramucoso focal. Se observó intensa fibrosis en la capa submucosa (fig. 2). Los márgenes laterales no presentaron neoplasia, por lo que la resección se consideró R0. A los 3 meses de realizada la DSE, la cicatriz rectal no mostraba datos endoscópicos ni histológicos de recidiva adenomatosa. A los 6 meses del procedimiento continuaba sin detectarse recidiva en la zona, incluso tras cromoendoscopia dirigida con índigo carmín 0,4% (fig. 3).
Los intentos de resección de recidivas adenomatosas en el área colorrectal suelen ser infructuosos y técnicamente muy complejos debido a la intensa fibrosis submucosa que se desarrolla1. Por otra parte, cuando estas lesiones se electrofulguran mediante coagulación por plasma de argón no se obtienen especímenes para estudio histológico. Este hecho no permite confirmar que el tratamiento haya resultado curativo.
La alternativa clásica es un tratamiento quirúrgico, el cual está cargado/ hipotecado por unos porcentajes de morbimortalidad no despreciables. En el recto existen 2 opciones de tratamiento quirúrgico poco invasivo para lesiones sin invasión submucosa profunda: la resección transanal y la microcirugía endoscópica transanal (TEM). Frente a la primera de ellas, la DSE ha mostrado un menor porcentaje de recidivas (0 vs. 15,5%) así como una menor duración de la estancia hospitalaria (4,9 vs. 7 días)2. Por lo que se refiere al TEM, la proporción de recidivas se ha descrito en un rango del 4-8%. Si bien esta última técnica parte con la ventaja teórica de conseguir una resección completa de la pared rectal -full thickness resection- las recidivas rondan el 17-30% cuando existe invasión submucosa profunda3. Además, por motivos técnicos, el TEM no permite resecar lesiones próximas a la línea dentada, lo cual no es un problema para la DSE4. Cuando ambas técnicas se han comparado directamente, la estancia hospitalaria se demostró inferior de manera estadísticamente significativa en el grupo DSE (3,6 vs. 6,6 días)5. Por lo que se refiere a la evaluación de los resultados clínicos, la DSE y el TEM parecen comparables en términos de resección R0 y en bloque5,6. En cualquier caso, no existen estudios prospectivos y aleatorizados que comparen los resultados clínicos entre una y otra técnica. De hecho, un metaanálisis publicado recientemente, aunque demuestra porcentajes superiores de resecciones R0 y menores requerimientos de cirugía adicional con el TEM, informa de una menor proporción de recidivas en el grupo DSE, lo que parecen datos contradictorios. Asimismo, este último estudio no evalúa los resultados de estudios comparativos directos, sino series de casos, lo que limita sus conclusiones7.
En Japón, las recidivas de neoplasias precoces tras un tratamiento endoscópico previo constituyen una de las indicaciones aceptadas para realizar una DSE en el área colorrectal8. Este procedimiento permite resecciones en bloque de la lesión para un análisis histopatológico detallado. La fibrosis submucosa generada por terapéuticas previas en adenomas residuales constituye uno de los mayores desafíos técnicos a los que se enfrentan las técnicas de endoscópica avanzada. La DSE es una indicación aceptada para estos casos y ha demostrado ser una técnica útil para el tratamiento definitivo de este tipo de lesiones9,10. Sin embargo, su difusión en la práctica clínica habitual se encuentra limitada. Se requiere un largo período de aprendizaje que incluye el entrenamiento, durante tiempo prolongado, en modelos animales y el acceso a estos medios no se encuentra disponible en todos los centros. Además, la DSE en lesiones que presentan fibrosis se considera una técnica con especial grado de dificultad. Así, incluso en manos expertas, se asocia con una mayor incidencia de complicaciones, procedimientos más prolongados y menor proporción de resecciones en bloque cuando se compara con la realización de la DSE en lesiones no tratadas previamente11.
