Carta científica
Elevación de enzimas pancreáticas y edema facial. Síndrome de DRESS
Elevation of pancreatic enzymes and facial edema. DRESS syndrome
Luis Téllez Villajos, Enrique Rodríguez de Santiago
, Marta Aicart Ramos, José Luis Cuño Roldán, Víctor Moreira Vicente, Agustín Albillos Martínez
Autor para correspondencia
Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España
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Después del tratamiento con corticoides tópicos y sistémicos.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de DRESS, acrónimo de <span class="elsevierStyleItalic">Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms</span>, es un tipo de hipersensibilidad a fármacos infrecuente con una mortalidad cercana al 10%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Describimos el caso de una mujer de 60 años con antecedentes de vitíligo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, obesidad clase <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>, enfermedad renal crónica por nefroangioesclerosis en estadio <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y anemia multifactorial. Acudió a nuestro centro por haber presentado en los últimos 4 días intenso prurito generalizado, exantema cutáneo, edema facial y fiebre termometrada de hasta 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C. En la anamnesis además destacaba la presencia de astenia, ligera sensación disneica, tos poco productiva, mialgias y artralgias generalizadas de una semana de evolución. Refería que 36 días antes había iniciado tratamiento con <span class="elsevierStyleItalic">atorvastatina</span> 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día, <span class="elsevierStyleItalic">olmesartán/hidroclortiazida</span> 20/25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día y <span class="elsevierStyleItalic">fenofibrato</span> 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. En la valoración inicial se comprobó la presencia de edema facial de predominio en párpados y labios así como la presencia de áreas cutáneas hipopigmentadas compatibles con el diagnóstico previo de vitíligo sobre las que aparecían máculas y manchas eritematosas, distribuidas en las zonas fotoexpuestas, de aspecto descamativo y con signo de Nikolsky negativo (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En la auscultación se apreciaban crepitantes secos bilaterales. Analíticamente destacaba la presencia de eosinofilia (1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>eosinófilos/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>) con recuento normal de leucocitos; elevación de las enzimas hepáticas: AST 373<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L (4-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L), ALT 401<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L (5-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L), bilirrubina total 1,91<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL (0,2-1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL), fosfatasa alcalina 285<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L (42-141<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L), GGT 1.086<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L (7-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L), LDH 483<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L (140-240<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L); y de las enzimas pancreáticas: lipasa 346<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L (42-141<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L) y amilasa 202<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L (42-141<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/L). Los niveles de creatinina eran de 2,30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL (0,3-1,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL), y 3 meses antes eran de 1,50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dL, sin coagulopatía asociada. En la radiografía de tórax se visualizaba derrame pleural izquierdo e infiltrado intersticial bilateral. En el frotis sanguíneo se comprobó la presencia de linfocitos atípicos. Los estudios serológicos de virus de la hepatitis A, B y E, el ARN del virus de la hepatitis C, VIH y los virus de la familia herpes (CMV, VEB, parvovirus B19, VVZ y VHH6), descartaron proceso viral agudo. El estudio de autoinmunidad fue negativo y los hemocultivos fueron estériles. La ecografía abdominal y el ecocardiograma no revelaron alteraciones significativas. Al ingreso se suspendió el tratamiento con olmesartán/hidroclortiazida y fenofibrato, manteniendo la atorvastatina. Al quinto día presentó un empeoramiento analítico y clínico con incremento de la disnea y disminución de su clase funcional. Ante esta mala evolución se decidió suspender la atorvastatina y se inició tratamiento con metilprednisolona a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día vía oral. Tras 15 días de corticoterapia presentó franca mejoría clínica y analítica, con normalización de la cifra de eosinófilos, transaminasas, enzimas pancreáticos y creatinina. Fue dada de alta con una pauta descendente de corticoides de 4 semanas y con nueva medicación antihipertensiva e hipolipemiante, sin recaídas hasta la fecha.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El síndrome de DRESS es un raro trastorno sistémico que, a diferencia de otras reacciones adversas a medicamentos, se presenta con un periodo de latencia más largo que varía entre 1-6 semanas tras el inicio del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Existen varias teorías que intentan explicar la fisiopatología de este síndrome, destacando la importancia de la reactivación de virus de la familia herpes, como el virus herpes tipo 6, virus herpes tipo 7, citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr, si bien esta no se consigue demostrar en todos los casos. La compleja interacción entre el agente viral, el fármaco y la inadecuada hiperactivación del sistema inmune no ha podido ser esclarecida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El listado de fármacos que se han asociado con este cuadro es muy extenso, ampliándose día a día con nuevas comunicaciones. Los fármacos más frecuentemente implicados han sido el alopurinol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, anticonvulsivantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, antibióticos, antirretrovirales y algunos nuevos antivirales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. En la literatura encontramos un solo caso relacionado con atorvastatina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. No obstante, no hemos podido recoger ningún caso previamente descrito con el uso de olmesartán ni de hidroclorotiazida. Dado que cronológicamente no hay diferencias entre los 3 fármacos y no es posible realizar una prueba de provocación por motivos éticos; no podemos determinar cuál de ellos es el que realmente precipitó la aparición del cuadro, o bien si esta pudiera darse como resultado de la interacción entre ellos. La única evidencia en la literatura nos permite sospechar que la atorvastatina podría ser el medicamento responsable.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La afectación cutánea es la más frecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Consiste en la aparición de edema facial, presente en el 50% de los casos, y de un exantema cutáneo eritemato-descamativo y confluente. Son muchas las formas descritas y ninguna de ellas patognomónica, no obstante, la afectación inicial exclusiva en áreas fotoexpuestas, como en el caso presentado, no se ha descrito hasta la fecha como manifestación inicial del síndrome de DRESS.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fallo hepático es la primera causa de muerte y, tras la piel y el sistema hematopoyético, el órgano más frecuentemente afectado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. En torno al 60% de los casos aparece una elevación de las enzimas de citolisis y LDH. La biopsia no es necesaria para el diagnóstico y solo se realizará en caso de duda. Aunque en la mayor parte de pacientes la alteración del perfil hepático es leve y se resuelve de manera autolimitada se pueden dar casos de fallo hepático fulminante que requieran trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El daño renal se manifiesta en forma de nefritis intesticial, pudiendo aparecer proteinuria en rango no nefrótico y leucocituria. Los pacientes con enfermedad renal crónica, como la paciente del caso presentado, tienen una mayor predisposición a presentar fracaso renal agudo.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumopatía intesticial difusa es la afectación pulmonar más frecuente en el síndrome de DRESS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Otra manifestación poco habitual, presente en nuestro caso, es el derrame pleural.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reacción pancreática en el síndrome de DRESS es rara y puede cursar en forma de pancreatitis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> o con elevación de las enzimas pancreáticas sin traducción clínica significativa, tal y como comprobamos en nuestra paciente.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de síndrome de DRESS se basa en una importante sospecha clínica en la que deberán estar presentes síntomas cutáneos, fiebre, edema facial y/o afectación de uno o varios órganos coincidiendo con la introducción de una nueva medicación de 2-6 semanas antes.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta la fecha, no existen ensayos clínicos que evalúen la efectividad de un tratamiento para el síndrome de DRESS.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El primer paso terapéutico es la retirada del fármaco presuntamente implicado. Con base en la hipótesis fisiopatológica previamente descrita, se han notificado casos tratados con inmunosupresores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, inmunoglobulina intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, antivirales y N-acetilcisteína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> sin resultados concluyentes. La corticoterapia sistémica ha sido el tratamiento más empleado independientemente de la gravedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,8</span></a>. La dosis, vía de administración y duración óptima no han sido establecidas. Las pautas más empleadas en los estudios publicados oscilan entre 0,5-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día de prednisona o equivalente. A pesar de la mejoría que suele acontecer en los primeros días de tratamiento y del consenso que existe en la literatura respecto a su uso, no se ha conseguido objetivar una disminución de la mortalidad ni mejoría pronostica en los pacientes tratados. Actualmente, parece una opción razonable evitarlos en aquellos pacientes sin afectación sistémica importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones dermatológicas y el prurito suelen responder al empleo de corticoides tópicos de alta potencia en un periodo de 1-2 semanas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>).</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, el síndrome de DRESS es una entidad poco conocida cuyo diagnóstico suele demorarse si no se incluye desde un principio en el diagnóstico diferencial de pacientes que han iniciado un tratamiento farmacológico. Cualquier fármaco puede desencadenarlo, incluidos algunos de uso tan común como los del caso presentado. Aunque en nuestro caso el tratamiento con corticoides fue efectivo, aún no hay evidencia sólida que respalde su uso, siendo la sospecha del síndrome y retirada precoz del fármaco la principal herramienta terapéutica.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:1 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1366 "Ancho" => 766 "Tamanyo" => 128273 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">a</span><span class="elsevierStyleBold">.</span> Afectación cutánea del síndrome de DRESS pretratamiento. Figura 1 <span class="elsevierStyleItalic">b</span>. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 9 | 1 | 10 |
| 2024 Octubre | 73 | 13 | 86 |
| 2024 Septiembre | 110 | 24 | 134 |
| 2024 Agosto | 67 | 22 | 89 |
| 2024 Julio | 87 | 11 | 98 |
| 2024 Junio | 89 | 11 | 100 |
| 2024 Mayo | 82 | 12 | 94 |
| 2024 Abril | 78 | 7 | 85 |
| 2024 Marzo | 77 | 11 | 88 |
| 2024 Febrero | 75 | 9 | 84 |
| 2024 Enero | 70 | 6 | 76 |
| 2023 Diciembre | 60 | 2 | 62 |
| 2023 Noviembre | 85 | 5 | 90 |
| 2023 Octubre | 137 | 16 | 153 |
| 2023 Septiembre | 73 | 3 | 76 |
| 2023 Agosto | 66 | 4 | 70 |
| 2023 Julio | 120 | 7 | 127 |
| 2023 Junio | 132 | 8 | 140 |
| 2023 Mayo | 170 | 6 | 176 |
| 2023 Abril | 123 | 10 | 133 |
| 2023 Marzo | 131 | 10 | 141 |
| 2023 Febrero | 99 | 7 | 106 |
| 2023 Enero | 75 | 15 | 90 |
| 2022 Diciembre | 82 | 8 | 90 |
| 2022 Noviembre | 102 | 12 | 114 |
| 2022 Octubre | 89 | 14 | 103 |
| 2022 Septiembre | 81 | 33 | 114 |
| 2022 Agosto | 76 | 22 | 98 |
| 2022 Julio | 64 | 25 | 89 |
| 2022 Junio | 51 | 28 | 79 |
| 2022 Mayo | 53 | 15 | 68 |
| 2022 Abril | 62 | 15 | 77 |
| 2022 Marzo | 59 | 16 | 75 |
| 2022 Febrero | 51 | 9 | 60 |
| 2022 Enero | 67 | 19 | 86 |
| 2021 Diciembre | 80 | 23 | 103 |
| 2021 Noviembre | 82 | 14 | 96 |
| 2021 Octubre | 80 | 34 | 114 |
| 2021 Septiembre | 80 | 13 | 93 |
| 2021 Agosto | 45 | 7 | 52 |
| 2021 Julio | 57 | 11 | 68 |
| 2021 Junio | 43 | 10 | 53 |
| 2021 Mayo | 54 | 12 | 66 |
| 2021 Abril | 139 | 17 | 156 |
| 2021 Marzo | 74 | 8 | 82 |
| 2021 Febrero | 80 | 8 | 88 |
| 2021 Enero | 66 | 6 | 72 |
| 2020 Diciembre | 52 | 9 | 61 |
| 2020 Noviembre | 80 | 10 | 90 |
| 2020 Octubre | 63 | 15 | 78 |
| 2020 Septiembre | 67 | 11 | 78 |
| 2020 Agosto | 61 | 8 | 69 |
| 2020 Julio | 46 | 8 | 54 |
| 2020 Junio | 49 | 13 | 62 |
| 2020 Mayo | 41 | 11 | 52 |
| 2020 Abril | 59 | 6 | 65 |
| 2020 Marzo | 38 | 6 | 44 |
| 2020 Febrero | 54 | 5 | 59 |
| 2020 Enero | 72 | 7 | 79 |
| 2019 Diciembre | 106 | 10 | 116 |
| 2019 Noviembre | 58 | 6 | 64 |
| 2019 Octubre | 77 | 5 | 82 |
| 2019 Septiembre | 66 | 5 | 71 |
| 2019 Agosto | 47 | 2 | 49 |
| 2019 Julio | 51 | 12 | 63 |
| 2019 Junio | 63 | 35 | 98 |
| 2019 Mayo | 97 | 48 | 145 |
| 2019 Abril | 95 | 22 | 117 |
| 2019 Marzo | 31 | 17 | 48 |
| 2019 Febrero | 31 | 7 | 38 |
| 2019 Enero | 24 | 4 | 28 |
| 2018 Diciembre | 26 | 10 | 36 |
| 2018 Noviembre | 26 | 14 | 40 |
| 2018 Octubre | 30 | 8 | 38 |
| 2018 Septiembre | 17 | 3 | 20 |
| 2018 Agosto | 15 | 4 | 19 |
| 2018 Julio | 16 | 15 | 31 |
| 2018 Junio | 13 | 11 | 24 |
| 2018 Mayo | 12 | 8 | 20 |
| 2018 Abril | 34 | 6 | 40 |
| 2018 Marzo | 25 | 3 | 28 |
| 2018 Febrero | 13 | 2 | 15 |
| 2018 Enero | 14 | 4 | 18 |
| 2017 Diciembre | 12 | 3 | 15 |
| 2017 Noviembre | 13 | 4 | 17 |
| 2017 Octubre | 18 | 11 | 29 |
| 2017 Septiembre | 22 | 10 | 32 |
| 2017 Agosto | 20 | 3 | 23 |
| 2017 Julio | 17 | 12 | 29 |
| 2017 Junio | 26 | 15 | 41 |
| 2017 Mayo | 29 | 13 | 42 |
| 2017 Abril | 22 | 13 | 35 |
| 2017 Marzo | 45 | 37 | 82 |
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| 2016 Diciembre | 0 | 1 | 1 |
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| 2015 Junio | 1 | 2 | 3 |
| 2015 Mayo | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Abril | 3 | 4 | 7 |
| 2015 Marzo | 4 | 1 | 5 |
| 2015 Febrero | 12 | 2 | 14 |
| 2015 Enero | 18 | 10 | 28 |
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