El síndrome de DRESS, acrónimo de Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms, es un tipo de hipersensibilidad a fármacos infrecuente con una mortalidad cercana al 10%1.
Describimos el caso de una mujer de 60 años con antecedentes de vitíligo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, hipertrigliceridemia, obesidad clase II, enfermedad renal crónica por nefroangioesclerosis en estadio III y anemia multifactorial. Acudió a nuestro centro por haber presentado en los últimos 4 días intenso prurito generalizado, exantema cutáneo, edema facial y fiebre termometrada de hasta 38°C. En la anamnesis además destacaba la presencia de astenia, ligera sensación disneica, tos poco productiva, mialgias y artralgias generalizadas de una semana de evolución. Refería que 36 días antes había iniciado tratamiento con atorvastatina 20mg/día, olmesartán/hidroclortiazida 20/25mg/día y fenofibrato 200mg/día. En la valoración inicial se comprobó la presencia de edema facial de predominio en párpados y labios así como la presencia de áreas cutáneas hipopigmentadas compatibles con el diagnóstico previo de vitíligo sobre las que aparecían máculas y manchas eritematosas, distribuidas en las zonas fotoexpuestas, de aspecto descamativo y con signo de Nikolsky negativo (fig. 1). En la auscultación se apreciaban crepitantes secos bilaterales. Analíticamente destacaba la presencia de eosinofilia (1.500eosinófilos/mm3) con recuento normal de leucocitos; elevación de las enzimas hepáticas: AST 373UI/L (4-50UI/L), ALT 401UI/L (5-40UI/L), bilirrubina total 1,91mg/dL (0,2-1,2mg/dL), fosfatasa alcalina 285UI/L (42-141UI/L), GGT 1.086UI/L (7-30UI/L), LDH 483UI/L (140-240UI/L); y de las enzimas pancreáticas: lipasa 346UI/L (42-141UI/L) y amilasa 202UI/L (42-141UI/L). Los niveles de creatinina eran de 2,30mg/dL (0,3-1,1mg/dL), y 3 meses antes eran de 1,50mg/dL, sin coagulopatía asociada. En la radiografía de tórax se visualizaba derrame pleural izquierdo e infiltrado intersticial bilateral. En el frotis sanguíneo se comprobó la presencia de linfocitos atípicos. Los estudios serológicos de virus de la hepatitis A, B y E, el ARN del virus de la hepatitis C, VIH y los virus de la familia herpes (CMV, VEB, parvovirus B19, VVZ y VHH6), descartaron proceso viral agudo. El estudio de autoinmunidad fue negativo y los hemocultivos fueron estériles. La ecografía abdominal y el ecocardiograma no revelaron alteraciones significativas. Al ingreso se suspendió el tratamiento con olmesartán/hidroclortiazida y fenofibrato, manteniendo la atorvastatina. Al quinto día presentó un empeoramiento analítico y clínico con incremento de la disnea y disminución de su clase funcional. Ante esta mala evolución se decidió suspender la atorvastatina y se inició tratamiento con metilprednisolona a dosis de 1mg/kg/día vía oral. Tras 15 días de corticoterapia presentó franca mejoría clínica y analítica, con normalización de la cifra de eosinófilos, transaminasas, enzimas pancreáticos y creatinina. Fue dada de alta con una pauta descendente de corticoides de 4 semanas y con nueva medicación antihipertensiva e hipolipemiante, sin recaídas hasta la fecha.
El síndrome de DRESS es un raro trastorno sistémico que, a diferencia de otras reacciones adversas a medicamentos, se presenta con un periodo de latencia más largo que varía entre 1-6 semanas tras el inicio del tratamiento1. Existen varias teorías que intentan explicar la fisiopatología de este síndrome, destacando la importancia de la reactivación de virus de la familia herpes, como el virus herpes tipo 6, virus herpes tipo 7, citomegalovirus y el virus de Epstein-Barr, si bien esta no se consigue demostrar en todos los casos. La compleja interacción entre el agente viral, el fármaco y la inadecuada hiperactivación del sistema inmune no ha podido ser esclarecida2.
El listado de fármacos que se han asociado con este cuadro es muy extenso, ampliándose día a día con nuevas comunicaciones. Los fármacos más frecuentemente implicados han sido el alopurinol1, anticonvulsivantes3, antibióticos, antirretrovirales y algunos nuevos antivirales4. En la literatura encontramos un solo caso relacionado con atorvastatina5. No obstante, no hemos podido recoger ningún caso previamente descrito con el uso de olmesartán ni de hidroclorotiazida. Dado que cronológicamente no hay diferencias entre los 3 fármacos y no es posible realizar una prueba de provocación por motivos éticos; no podemos determinar cuál de ellos es el que realmente precipitó la aparición del cuadro, o bien si esta pudiera darse como resultado de la interacción entre ellos. La única evidencia en la literatura nos permite sospechar que la atorvastatina podría ser el medicamento responsable.
La afectación cutánea es la más frecuente1. Consiste en la aparición de edema facial, presente en el 50% de los casos, y de un exantema cutáneo eritemato-descamativo y confluente. Son muchas las formas descritas y ninguna de ellas patognomónica, no obstante, la afectación inicial exclusiva en áreas fotoexpuestas, como en el caso presentado, no se ha descrito hasta la fecha como manifestación inicial del síndrome de DRESS.
El fallo hepático es la primera causa de muerte y, tras la piel y el sistema hematopoyético, el órgano más frecuentemente afectado1. En torno al 60% de los casos aparece una elevación de las enzimas de citolisis y LDH. La biopsia no es necesaria para el diagnóstico y solo se realizará en caso de duda. Aunque en la mayor parte de pacientes la alteración del perfil hepático es leve y se resuelve de manera autolimitada se pueden dar casos de fallo hepático fulminante que requieran trasplante hepático6.
El daño renal se manifiesta en forma de nefritis intesticial, pudiendo aparecer proteinuria en rango no nefrótico y leucocituria. Los pacientes con enfermedad renal crónica, como la paciente del caso presentado, tienen una mayor predisposición a presentar fracaso renal agudo.
La neumopatía intesticial difusa es la afectación pulmonar más frecuente en el síndrome de DRESS1. Otra manifestación poco habitual, presente en nuestro caso, es el derrame pleural.
La reacción pancreática en el síndrome de DRESS es rara y puede cursar en forma de pancreatitis7 o con elevación de las enzimas pancreáticas sin traducción clínica significativa, tal y como comprobamos en nuestra paciente.
El diagnóstico de síndrome de DRESS se basa en una importante sospecha clínica en la que deberán estar presentes síntomas cutáneos, fiebre, edema facial y/o afectación de uno o varios órganos coincidiendo con la introducción de una nueva medicación de 2-6 semanas antes.
Hasta la fecha, no existen ensayos clínicos que evalúen la efectividad de un tratamiento para el síndrome de DRESS.
El primer paso terapéutico es la retirada del fármaco presuntamente implicado. Con base en la hipótesis fisiopatológica previamente descrita, se han notificado casos tratados con inmunosupresores8, inmunoglobulina intravenosa8, antivirales y N-acetilcisteína9 sin resultados concluyentes. La corticoterapia sistémica ha sido el tratamiento más empleado independientemente de la gravedad1,8. La dosis, vía de administración y duración óptima no han sido establecidas. Las pautas más empleadas en los estudios publicados oscilan entre 0,5-2mg/kg/día de prednisona o equivalente. A pesar de la mejoría que suele acontecer en los primeros días de tratamiento y del consenso que existe en la literatura respecto a su uso, no se ha conseguido objetivar una disminución de la mortalidad ni mejoría pronostica en los pacientes tratados. Actualmente, parece una opción razonable evitarlos en aquellos pacientes sin afectación sistémica importante10.
Las lesiones dermatológicas y el prurito suelen responder al empleo de corticoides tópicos de alta potencia en un periodo de 1-2 semanas (fig. 1).
En conclusión, el síndrome de DRESS es una entidad poco conocida cuyo diagnóstico suele demorarse si no se incluye desde un principio en el diagnóstico diferencial de pacientes que han iniciado un tratamiento farmacológico. Cualquier fármaco puede desencadenarlo, incluidos algunos de uso tan común como los del caso presentado. Aunque en nuestro caso el tratamiento con corticoides fue efectivo, aún no hay evidencia sólida que respalde su uso, siendo la sospecha del síndrome y retirada precoz del fármaco la principal herramienta terapéutica.
