El síndrome de atrapamiento nervioso del nervio cutáneo abdominal, conocido como abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome (por su acrónimo en inglés [ACNES]) es un trastorno frecuente y sin embargo muy infradiagnosticado1,2. Fue descrito en 1971 por Metha y Ranger3 y aunque no conocemos con certeza su patogenia parece que puede estar ligada a la afectación de alguno de los paquetes vasculonerviosos que contienen las fibras sensitivas de las raíces nerviosas de T7 a T12, ocasionando importante dolor a nivel de la pared abdominal.
Presentamos el caso de una paciente de 37 años de edad, con antecedente de un embarazo con parto vaginal un año antes y sobrepeso, que acudió por quinta vez en los últimos meses al servicio de urgencias por dolor abdominal en fosa ilíaca izquierda. Según refería, el dolor apareció 2 meses antes de forma brusca y lo describía como muy intenso, despertándola por la noche, sin traumatismo previo ni relación con las comidas o los movimientos intestinales. El dolor fue en aumento con periodos de exacerbación y sin relación con la menstruación ni situaciones estresantes, siendo más intenso con los movimientos bruscos, en bipedestación y al caminar. En las sucesivas visitas a urgencias se realizó una ecografía abdominal y ginecológica, una tomografía computarizada abdominal, una ecografía de partes blandas y varias determinaciones analíticas con reactantes de fase aguda, resultando todos estos estudios normales. Se pautó tratamiento con analgésicos de primer escalón y tramadol oral, sin clara mejoría. Ante el mal control del dolor a pesar de la analgesia se decidió ingreso en el servicio de gastroenterología. A la exploración, la paciente presentaba dolor localizado en fosa ilíaca izquierda que la misma señalaba a punta de dedo, y que era más intenso con la contracción muscular y los movimientos de flexión de tronco y cabeza (signo de Carnett positivo), con balance articular de la cadera y de miembros inferiores conservados y sin dolor. Ante estos hallazgos exploratorios se decidió inyectar 5ml de lidocaína diluida al 2%, con una aguja intramuscular de 22G en un área de 2cm circundante al punto de más dolor (fig. 1), presentando clara mejoría tras esta maniobra, pero sin completa desaparición de la sintomatología. Por ello se llevó a cabo un bloqueo intercostal diagnóstico-terapéutico de la raíces T11-T12, infiltrando 80mg de triamcinolona acetónido y 40mg de bupivacaína hiperbárica diluida al 0,5%, guiado por neuroestimulación, con mejoría significativa del dolor. Se pautó tratamiento de mantenimiento con gabapentina 300mg cada 12h y amitriptilina 25mg diarios. Sin embargo, ante la mejoría parcial pero no completa desaparición del dolor, se decidió llevar a cabo un bloqueo del nervio cutáneo abdominal bajo control radiológico por parte de la unidad del dolor. Para ello se localizó el foramen izquierdo de T11 y T12, insertando una cánula de radiofrecuencia en ambos niveles. Posteriormente, se comprobó mediante la administración de contraste radiopaco la correcta situación de la cánula y una distribución del mismo por el espacio epidural anterior, el ganglio dorsal correspondiente y las raíces de T11 y T12. Tras conseguir estimulación sensitiva con 0,5mV y motora con 1mV de dichas raíces, se realizaron 2 ciclos de radiofrecuencia pulsada de 120s a 42°. Finalmente, se administraron 2mg de dexametasona a estos niveles.
Por último, teniendo en cuenta el carácter multifactorial de este síndrome se realizó, como parte del tratamiento integral, una completa evaluación psicológica de la paciente detectando síntomas de ansiedad reactivos a la clínica de dolor subagudo, por lo que se propuso seguimiento en las consultas de psicología como medida preventiva.
Quince días tras la realización del bloqueo nervioso la paciente pudo reincorporarse a su rutina y trabajo habituales. Al sexto mes se encuentra con mínimas molestias en la zona que relaciona con los movimientos y que no le impiden realizar con normalidad esfuerzos importantes, sin precisar medicación analgésica.
El síndrome de ACNES puede ocurrir en situaciones que favorecen la distensión de la pared abdominal o en cirugías que provocan a este nivel una irritación mecánica y atrapamiento nervioso, condicionando una isquemia nerviosa que clínicamente se manifiesta como dolor2. La inervación de la pared abdominal depende de varias estructuras: las porciones distales de los nervios toracoabdominales, que se dividen en las ramas posteriores, encargadas de la inervación de la sensibilidad de la piel a nivel de las apófisis espinosas y musculatura paravertrebral; las ramas laterales, que inervan la zona situada entre la musculatura paravertebral y la línea externa de los rectos abdominales, y las ramas anteriores, que realizan un largo recorrido desde su salida del canal medular correspondiente hasta atravesar, con una angulación de 90° un foramen fibroso en el músculo recto del abdomen en la línea semilunar. En caso de irritación, inflamación o compresión mecánica a nivel de esta angulación puede aparecer dolor en la piel inervada por dicha rama. Por este motivo, el dato clínico típico referido por el paciente es la localización del dolor a punta de dedo, en un área no superior a 2cm de diámetro. El dolor puede ser crónico con fases de exacerbación en situaciones que aumenta la presión intraabdominal (tos, risa, determinadas posturas como la bipedestación o al caminar…). Aunque puede afectar a cualquier sujeto, se ha visto que es más frecuente en personas obesas y mujeres jóvenes en tratamiento anovulatorio4, durante el embarazo o tras el mismo5. El diagnóstico es sencillo ya que solo se basa en una completa historia clínica y una adecuada exploración física, sin haberse demostrado ventajas diagnósticas con el uso de estudios electrofisiológicos6. El principal hallazgo patológico será la presencia del signo de Carnett7 que se trata de una maniobra exploratoria descrita por el autor del mismo nombre en el año 19268. Con el paciente en decúbito supino y ejerciendo por parte del explorador una presión en el área dolorosa, se solicita al paciente que realice una contracción de la musculatura abdominal acompañado de una flexión de tronco y cabeza; si el dolor persiste o aumenta con esta maniobra se considera signo de Carnett positivo. Este signo ha sido validado en varios estudios y es diagnóstico de ACNES o de otras causas de dolor en la pared abdominal9. Para llevar a cabo de forma satisfactoria esta maniobra, el explorador debe conocer adecuadamente la localización anatómica de cada uno de los forámenes por los que emergen las ramas anteriores de los nervios toracoabdominales, tal y como se reflejan en la figura 2. Otro hallazgo exploratorio característico en el síndrome de ACNES es la alodinia, es decir, la presencia de hipersensibilidad en el área circundante al punto de más dolor ante estimulaciones táctiles que no resultan normalmente dolorosas. Una prueba diagnóstica que puede resultar muy útil es la inyección de anestésico local en la zona dolorosa, ya que la mejoría o desaparición del dolor puede confirmar el diagnóstico e incluso resultar terapéutica. En los casos refractarios a este tratamiento se puede presentar recurrencias al bloqueo radicular nervioso de la rama sensitiva de la raíz afectada. No obstante, la terapia farmacológica con analgésicos de primer escalón e incluso con el uso de antidepresivos, unido a una adecuada explicación del problema al paciente, puede resultar suficiente para el control sintomático hasta en la mitad de los casos8.
En conclusión, la enfermedad de la pared abdominal es muy frecuente y por lo general infradiagnosticada, en gran parte debido a la mentalidad del médico que inclina su juicio clínico hacia los «problemas viscerales» y la idea extendida de que «todo lo que no es visceral es funcional». Sin embargo, tal y como escribe el propio Carnett en 1926, muchos pacientes son «inadecuadamente explorados y etiquetados de neuróticos o con oprobiosos epítetos similares como un tipo de fingidor y reciben escasa atención de médicos y hospitales» cuando su dolencia tiene un origen real en la pared abdominal9. Es por ello fundamental presentar recurrencias a una buena historia clínica y una minuciosa exploración física de cara a detectar datos que pueden evitar la realización de innecesarias pruebas complementarias10, alguna de ellas cruenta, con el consiguiente ahorro en costes y en molestias al paciente. Además, el tratamiento puede ser muy sencillo basado en la aplicación en una o varias ocasiones de anestésico local en el punto doloroso, si bien no siempre es suficiente como en el caso presentado, siendo necesario realizar otros procedimientos más agresivos como el bloqueo nervioso mediante radiofrecuencia o incluso en casos muy seleccionados, la cirugía1. No obstante, debemos tener siempre en cuenta que la aparición de síntomas viscerales, así como la refractariedad a los tratamientos, debe ponernos en alerta, de tal forma que en este caso sí estaría más que justificada la realización de pruebas complementarias.
