Impacto del tratamiento antiviral en la historia natural del virus de la hepatitis C

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La opciónA es la biterapia en el periodo 2002-2011, la B es la biterapia en el periodo 2012-2021, la C es una opción conservadora, que incluye la triple terapia con IP y la misma tasa de cribado que la actual, y la D es triple terapia con cribado del 75% de la población y tratamiento del 50%. Modificado de Deuffic-Burban et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>." ] ] ] "textoCompleto" => "IntroducciónLa hepatitis C crónica afecta a unos 150 millones personas y provoca el fallecimiento anual de 350.000 pacientes en el mundo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Aunque los datos de la historia natural son incompletos, tras la infección aguda la mayoría de los pacientes desarrollan formas crónicas con estadios variables de fibrosis. En estos pacientes, la actividad inflamatoria continuada puede originar fibrosis significativa, cirrosis, descompensación de la hepatopatía o hepatocarcinoma. Durante los próximos años se espera que se produzca un incremento significativo de la cirrosis por VHC y sus complicaciones, así como de la incidencia de hepatocarcinoma en nuestro país<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>.No existen datos recientes de la prevalencia por VHC en España, pero se estima que es del 1,15%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3-8</a>, aunque es muy baja en la población menor de 20años y asciende con la edad, lo que indica un efecto de cohorte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,5,9</a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>). Su incidencia ha disminuido al 1 por 100.000 en países desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050">10-12</a>, y en España la incidencia descendió del 6 al 2,3 por 100.000 en el periodo 1997-2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Los estudios de historia natural de la enfermedad están limitados por la naturaleza asintomática o paucisintomática del proceso agudo en el 85% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, lo que supone la imposibilidad de incorporar muchos pacientes a los estudios observacionales y de conocer la fecha de la infección y así estimar el tiempo de duración de la infección. Por este motivo, existen pocos estudios prospectivos con seguimiento prolongado sin sesgos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a>. Otros factores de confusión en el estudio de la historia natural incluyen la coinfección VIH y VHB, dado que estos virus comparten mecanismos de transmisión con el VHC, u otros factores como el consumo de alcohol, que tampoco se ha definido con precisión en la mayoría de los estudios. Otras limitaciones en el estudio de la historia natural de la infección crónica por VHC fue la imposibilidad de utilizar técnicas sensibles de detección del VHC, como la PCR en tiempo real y la ausencia de genotipado a principios de los años noventa. Afortunadamente, la mayoría de los pacientes infectados en Occidente tienen acceso al tratamiento antiviral, lo que por un lado puede prevenir la progresión, pero por otra hace éticamente imposible el estudio longitudinal de la infección por VHC en ausencia de intervención<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. En esta revisión se abordan aspectos claves de la historia natural de la infección por VHC y factores que modifican esta evolución, y se resume la evidencia disponible sobre el impacto del tratamiento en la historia natural.<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>Historia natural de la infección aguda por virus de la hepatitis C y factores que la modificanDurante la infección aguda por VHC, el ARN-VHC circulante se detecta entre una y 3 semanas después del comienzo de la infección17. Inicialmente estos niveles pueden fluctuar y se elevan rápidamente, aunque pueden observarse periodos prolongados en caso de inóculos de carga viral reducida, y por lo tanto la duración de la incubación puede variar según la ruta de transmisión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>. La ALT sérica se eleva entre 4 y 12semanas después de la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19</a>, frecuentemente más de 10veces el límite superior de la normalidad junto con elevación variable de la bilirrubina, lo que refleja el daño hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21</a>. Las manifestaciones clínicas aparecen entre 2 y 12semanas después de la infección, aunque la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos o paucisintomáticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>. Cuando aparecen síntomas, son inespecíficos; los más frecuentes son astenia, dolor abdominal, anorexia, febrícula, mialgia o prurito. La mayoría de los pacientes sintomáticos desarrollan ictericia, que es el síntoma más específico del proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110">22,23</a>. Los anticuerpos VHC aparecen semanas después, pero su aparición pueden retrasarse en presencia de inmunosupresión o coinfeccion por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115">23,24</a>. En definitiva, el carácter inespecífico e infrecuente de los síntomas ha sido un factor limitante en el estudio de la historia natural de la infección por VHC.La tasa de cronicidad de la hepatitisC aguda oscila entre el 50 y el 90% de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105">21,24–32</a>. Se han descrito diversos factores que influyen en la eliminación espontánea del VHC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>), como el polimorfismo IL28BCC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165">33–35</a>; sin embargo, puede existir eliminación diferida del virus hasta 46 semanas después en presencia del haplotipo IL-28BCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Asimismo, los pacientes que presentan una respuesta potente CD4+ tienen mayores posibilidades de eliminar espontáneamente la infección<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a>. Los niveles séricos bajos de la proteína inducible por interferón (IP-10), que refleja cuantitativamente los complejos intrahepáticos de replicación del VHC, se han propuesto como factor predictivo del aclaramiento espontáneo del VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>, y su utilización mejora la predicción de la resolución espontánea del VHC del IL28BCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>; igualmente, un descenso rápido del ARN-VHC en las primeras 4 semanas es un factor predictivo de eliminación espontánea durante la fase aguda del VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Recientemente se ha propuesto una escala con todos estos datos para predecir la probabilidad de aclaramiento espontáneo en la fase aguda, que incluye la presencia de IL28BCC, un pico de bilirrubina igual o superior a 6mg/dl, descenso del ARN-VHC en las primeras 4 semanas más de 2,5log, edad inferior a 35años, niveles del factor de inducción de la proteína 10 (IP-10) superiores a 546pg/ml y presencia de respuesta CD4+TH1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. La edad de infección superior a 38años, el sexo masculino y el abuso de alcohol también fueron factores de riesgo de cronicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30,31</a>. La resolución espontánea suele ocurrir en los primeros 3-4meses de la infección, pero es improbable que se produzca a partir del 6.° mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Si bien la tasa de cronicidad, basada en estudios longitudinales, oscila entre el 50 y el 90%, la media ponderada es del 26%, con un intervalo de confianza del 22-29%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>Tratamiento de la hepatitis aguda por virus de la hepatitis CEl tratamiento antiviral es quizá el factor más importante que modifica la historia natural de la hepatitis aguda VHC, induce mayores tasas de resolución de la infección que la eliminación espontánea, y las tasas de RVS oscilan entre el 60 y el 100%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43–48</a>. Se desconoce aún la eficacia de los antivirales directos solos o en combinación con peginterferón alfa con o sin ribavirina y la duración óptima del tratamiento. Recientemente, el tratamiento durante 12 semanas con 1,5μg/kg/semana de peginterferón alfa-2b, iniciado a las 12semanas del comienzo de la infección, consiguió tasas de RVS del 70-72%, resultados similares al tratamiento durante 24 semanas o a la combinación con ribavirina durante 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>.Historia natural de la infección crónica por virus de la hepatitis CSe define hepatitis crónica por VHC como la persistencia del ARN-VHC que se prolonga más de 6meses desde la exposición al virus. La eliminación espontánea en este periodo es muy improbable, y la mayoría de los pacientes derivados a las consultas especializadas se encuentran en este estadio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>. Suele haber ausencia de manifestaciones clínicas en este estadio, y los pacientes desarrollan grados variables de fibrosis o incluso cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. La manifestación clínica más frecuente en este estadio, en ausencia de manifestaciones extrahepáticas, es la astenia, que ocurre en el 53% de los pacientes, es la que mayor impacto tiene sobre su calidad de vida y es más frecuente en hombres y en estadio de cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Afortunadamente, la astenia disminuye con la eliminación del virus con tratamiento antiviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>. Las manifestaciones extrahepáticas más frecuentes son la crioglobulinemia mixta, trastornos linfoproliferativos como el linfoma de Hodgkin, porfiria hepatocutánea tarda, liquen plano, diabetes mellitus tipo2 y resistencia a la insulina; estas manifestaciones no solo empeoran el curso clínico e impactan sobre la calidad de vida, sino que también muchas veces limitan las actuales opciones terapéuticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>.En la cohorte REVEAL-C, con un seguimiento de 1.095 pacientes seropositivos para VHC y 18.541 seronegativos, todos ellos seronegativos para VHB, se observó que los pacientes que aclararon espontáneamente la infección tuvieron la misma supervivencia que los pacientes seronegativos, mientras que la mortalidad de los pacientes infectados era significativamente mayor en relación tanto con enfermedades hepáticas como extrahepáticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>. En otro estudio de seguimiento de pacientes transfundidos en los años setenta, los infectados tuvieron significativamente más mortalidad por hepatopatía a los 25años de seguimiento; sin embargo, la mortalidad por esta causa fue solo del 3% y no se observó mayor mortalidad global en los pacientes infectados por VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.En conjunto, la tasa de progresión a cirrosis es muy variable y oscila a los 20-30años entre el 2 y el 20% según los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>. Sin embargo, la frecuencia de progresión más aceptada es del 15-20% en 20-30años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>; una vez se ha instaurado la cirrosis el riesgo de descompensación es del 2%/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>, y el de hepatocarcinoma, en estudios prospectivos, oscila entre el 0,7 y el 1,3%/año y en estudios restrospectivos del 1 al 23%/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>.Se han identificado diversos factores dependientes del huésped, del virus y ambientales en la evolución de la hepatitis crónica por VHC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>Factores del huéspedLa actividad necroinflamatoria persistente se asoció a mayor tasa de progresión. Así, los pacientes con ALT persistentemente normal no mostraron progresión en una segunda biopsia realizada 5años después<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58,59</a>; por el contrario, los sujetos que manifiestan brotes de citólisis manifestaron mayor progresión de la fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300">60</a>. Asimismo, el sexo femenino y la edad joven se asocian a menor progresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305">61</a>. Otros factores dependientes del huésped que se asocian a mayor progresión son la presencia de esteatosis hepática y la resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310">62-65</a>; la resistencia a la insulina, además, empeora la respuesta virológica al tratamiento con peginterferón y ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330">66</a>.Los niveles de hierro en los hepatocitos y tractos portales se asociaron a una mayor progresión de la hepatopatía por VHC en la cohorte HALT-C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335">67</a>. La hiperferritinemia se asoció de forma independiente a una mayor velocidad de la fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315">63</a>. La hiperferritinemia y la sobrecarga férrica de los pacientes con hepatitis crónica VHC se asocia a niveles séricos más bajos de hepcidina y revierte con la RVS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340">68,69</a>.Los pacientes con genotipo IL28B CC tienen más inflamación portal y niveles de ALT y mayor probabilidad de peor curso clínico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">69</a>, lo que sugiere un estado de inmunidad muy activado; sin embargo, no se observó mayor tasa de progresión de fibrosis (incremento de 2 puntos en la escala de Ishak)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61,70,71</a>. Recientemente, en un estudio de asociación de genómica amplia realizado en una cohorte europea de 2.342 individuos infectados con VHC, los polimorfismos únicos del nucleótido rs16851720, localizado en la región RFN7, que codifica una proteína antioxidante protectora de la apoptosis, y del rs4374383, que codifica factores implicados en la fagocitosis por macrófagos de células apoptóticas, se asociaron en los pacientes que tenían infección postransfusional y de forma significativa a progresión de la fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360">72</a>. La edad es otro factor relacionado con la tasa de progresión de la fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365">73,74</a>, y los pacientes infectados con más de 36años en el momento de la infección tenían una tasa de descompensación de su hepatopatía de 1,9%/año frente al 0,7%/año en los que tenían 24años o menos en el momento de la infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>.Factores ambientalesEl consumo de alcohol acelera la progresión de la hepatopatía crónica por VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315">63,74,75</a>, si bien esta asociación no influye en la tasa de respuesta virológica sostenida por peginterferón y ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380">76</a>.Un estudio reciente ha relacionado el consumo de cigarrillos con una mayor tasa de progresión de la fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">77,78</a>, y se ha especulado que podría ser a través de un aumento de la concentración de VEGF y VEGF-D inducido por la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385">77</a>.Por el contrario, el consumo de café se asocia con un curso evolutivo más benigno de la hepatitisC, y se ha observado una correlación inversa entre consumo de café y grado de fibrosis, esteatosis, resistencia a la insulina y niveles de ALT, siendo el efecto más beneficioso en sujetos con un consumo igual o superior a 3 tazas diarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">79,80</a>. El consumo de café también aumenta la probabilidad de alcanzar RVS con el tratamiento antiviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400">80</a>.Se han relacionado los niveles de vitaminaD séricos y la respuesta al tratamiento basado en el interferón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405">81,82</a>, lo que se ha explicado por el efecto inmunomodulador de la vitaminaD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415">83</a>. En un metaanálisis reciente se ha demostrado una alta prevalencia de déficit de vitaminaD en sujetos con hepatitis crónica por VHC y niveles altos en pacientes con más RVS o en los que recibían suplementos de vitaminaD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420">84</a>.Factores del virusAlgunos factores como la carga viral no influyen en la historia natural de forma directa, si bien pueden afectar negativamente a la respuesta de los tratamientos basados en el interferón. Tampoco existe clara evidencia de que el genotipo influya en la evolución<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">55,57,85–87</a>, si bien un metaanálisis ha documentado un mayor riesgo de hepatocarcinoma con el genotipoIb<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450">88</a> y un estudio ha relacionado la infección con el genotipo3 con una fibrogénesis más acelerada y con mayor riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455">89</a>. La infección por genotipo3 produce más frecuentemente esteatosis hepatocitaria por efecto citopático directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">90</a> e interfiere durante su replicación con la fase distal de la síntesis de colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">91</a>, por lo que induce hipocolesterolemia. Los niveles séricos de colesterol se correlacionan inversamente con el grado de esteatosis hepatocitaria asociada a esteatosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">92,93</a>, y tanto la esteatosis como la hipocolesterolemia revierten con la RVS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475">93,94</a>.La progresión de la fibrosis es más rápida en el caso de coinfección por VIH o por VHB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">95,96</a>.Frecuencia y factores de riesgo de descompensación de la cirrosis por el virus de la hepatitis CLa predicción de la evolución clínica en pacientes con cirrosis compensada por VHC se ha basado en parámetros analíticos basales. Sin embargo, la gravedad de la hepatopatía varía con el tiempo, y también los parámetros analíticos que reflejan la función hepática, por lo que los modelos pronósticos deberán incluir también la evolución de los mismos en un periodo determinado de tiempo. Recientemente se han analizado datos de los pacientes de la cohorte HALT-C que no recibieron intervención. Basándose en este análisis, se construyó un modelo que mejor predecía la descompensación, que incluyó las cifras de plaquetas basales ≤150.000/mm, el cociente AST/ALT ≥0,8, la bilirrubinemia ≥0,7mg/dl y el descenso en los siguientes 24meses superior al 15% de las plaquetas y de la albúmina, y el ascenso de la bilirrubina. De 190 pacientes cirróticos compensados, seguidos durante una mediana de 6,3años, se produjeron 60 episodios de descompensación, lo que supone una tasa del 5%/año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495">97</a>.Impacto del tratamiento sobre la historia naturalEl objetivo del tratamiento de la hepatitisC ha sido tradicionalmente alcanzar la respuesta virológica sostenida. Sin embargo, recientemente se ha podido demostrar que la RVS se traduce en beneficio clínico, con una disminución de episodios negativos en pacientes con hepatitis crónica VHC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). En un análisis de la cohorte de veteranos infectada por VHC la infección se asoció de forma independiente a mayor riesgo de mortalidad (HR=1,37; IC95%: 1,31-1,47)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500">98</a>. Los pacientes tratados durante 48semanas o más tenían la mortalidad más baja (HR=0,41 [0,27-0,64]), mientras que los que recibieron tratamientos más cortos presentaron HR=0,71 para 0-23 semanas y HR=0,60 para 24-47 semanas en comparación con sujetos no tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500">98,99</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>Efecto de la RVS sobre la fibrosis hepáticaExisten varios estudios que analizan los cambios histológicos después del tratamiento, y la mejoría de la fibrosis se observa en los pacientes que alcanzaron RVS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510">100-105</a>. Esta regresión se observó en 18 de 96 pacientes y se asocia a una mejoría en la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520">102</a>. En un metaanálisis de 3 ensayos clínicos con peginterferón alfa-2a se comparó con el efecto del interferón convencional y se concluyó que la regresión de la fibrosis estaba estrechamente relacionada con la RVS (con una diferencia media estandarizada de –0,53) y en recidivantes (–0,34), pero sin diferencia significativa en no respondedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">105</a>.Efecto de la RVS en la evolución clínica de la cirrosis por virus de la hepatitis CSe ha comprobado un descenso de la presión portal en pacientes con fibrosis avanzada por VHC tratados con peginterferón y ribavirina, descenso que fue mayor en los pacientes que mostraban respuesta virológica al final del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">106</a>. En consonancia con estos resultados, se ha comprobado mediante seguimiento prospectivo que los pacientes con cirrosis compensada que presentan RVS no desarrollan varices esofágicas; por lo tanto, en este subgrupo se puede evitar el seguimiento endoscópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545">107</a>. Existen varios estudios retrospectivos que analizan el efecto de la RVS en pacientes con cirrosis por VHC, y todos ellos encuentran una disminución de la tasa de descompensación de la cirrosis y una disminución de la mortalidad asociada a hepatopatía<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550">108–111</a>, así como una disminución de la mortalidad de todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">110,111</a>. En el caso del hepatocarcinoma, la mayoría de los estudios han encontrado una tendencia a la disminución de su incidencia con la RVS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560">110,112–115</a>.Las tasas de RVS alcanzadas en ensayos clínicos faseii y iii con diferentes combinaciones de agentes antivirales directos oscilan entre el 87 y el 100% para el genotipo1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">116</a>, y es previsible que en los próximos meses se perfilen las mejores combinaciones en términos de eficacia, seguridad y costes. Con este escenario en el horizonte próximo se prevé que aumentará el número de pacientes candidatos a tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">117</a>.Efecto del tratamiento en la prevalencia global del virus de la hepatitis CEn nuestro país, las complicaciones relacionadas con la infección por VHC causan unos 4.500 fallecimientos al año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a> y son la causa más frecuente de trasplante de hígado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">118</a>. Se ha propuesto un modelo que estima el efecto del tratamiento sobre la cirrosis y la mortalidad por VHC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>. La opción A es la biterapia con peginterferón y ribavirina en el periodo 2002-2011; la B es la biterapia en el periodo 2012-2021; la C es una opción conservadora, que incluye la triple terapia con inhibidores de la proteasa y la misma tasa de cribado que la actual, y la D es triple terapia con cribado del 75% de la población y tratamiento del 50%. La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> recoge la reducción estimada de estas opciones sobre la incidencia de cirrosis y la mortalidad por VHC. Más recientemente se ha propuesto un modelo transicional basado en la evidencia científica y la opinión de expertos; los supuestos del modelo se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>. Los resultados de esta estrategia sobre la reducción en mortalidad, incidencia del hepatocarcinoma, descompensación y trasplante se compararon con los resultados del manejo actual de la hepatitisC en España y con los de iniciarla en 2017 (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">117</a>.<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia>SumarioLa historia natural de la infección por el virus de la hepatitisC está condicionada por una compleja interacción de factores genéticos, inmunológicos y metabólicos del huésped, edad y género del huésped, factores ambientales y la coinfección con otros virus como el VIH y el VHB. El objetivo del tratamiento es la respuesta virológica sostenida, que se traduce en beneficio clínico sobre la fibrosis hepática, la disminución de episodios asociados a hepatopatía, mejoría y disminución de la mortalidad de todas las causas. En pacientes con cirrosis por VHC, la RVS puede revertir la fibrosis y disminuir el riesgo de descompensación y de desarrollar hepatocarcinoma. Las tasas de RVS con los nuevos tratamientos, actualmente en fases finales de desarrollo, sobrepasa el 90% en una amplia variedad de subgrupos de pacientes, incluyendo respondedores nulos y con fibrosis avanzada o cirrosis, por lo que el nuevo escenario permite predecir un cambio favorable en la historia natural de la infección por virusC, un aumento del cribado y del número de pacientes candidatos a tratamiento.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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Aunque los datos de la historia natural son incompletos, tras la infección aguda la mayoría de los pacientes desarrollan formas crónicas con estadios variables de fibrosis. En estos pacientes la actividad inflamatoria continuada puede originar fibrosis significativa, cirrosis, descompensación de la hepatopatía o desarrollar hepatocarcinoma. Durante los próximos años se espera que se produzca un incremento significativo de la cirrosis por VHC y sus complicaciones, así como de la incidencia de hepatocarcinoma en nuestro país. En esta revisión se presentan los datos de la historia natural y el impacto que el tratamiento antiviral pudiera tener en los diferentes estadios evolutivos de la enfermedad." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Chronic hepatitis C virus infection affects around 150 million persons, and 350,000 persons worldwide die of this disease each year. Although the data on its natural history are incomplete, after the acute infection, most patients develop chronic forms of hepatitisC with variable stages of fibrosis. In these patients, continual inflammatory activity can cause significant fibrosis, cirrhosis, decompensation of the liver disease, or hepatocarcinoma. In the next few years, it is expected that hepatitisC virus infection and its complications will significantly increase, as will the incidence of hepatocarcinoma in Spain. This review presents the data on the natural history of hepatitisC virus infection and discusses the potential impact of antiviral therapy on the distinct stages of the disease." ] ] "multimedia" => array:7 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1923 "Ancho" => 1632 "Tamanyo" => 208962 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Historia natural de la infección crónica por virusC." ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1333 "Ancho" => 1652 "Tamanyo" => 155579 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efecto del tratamiento sobre la reducción de la incidencia de cirrosis y mortalidad por VHC. 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Modificado de Deuffic-Burban et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>." ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1077 "Ancho" => 2188 "Tamanyo" => 148314 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Predicción del impacto del tratamiento con antivirales directos si se inician sobre una población diagnosticada de hepatitis crónica VHC sobre la mortalidad por hepatitis C, hepatocarcinoma, necesidad de trasplante hepático y descompensación en el año 2023, según las condiciones resumidas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>. De Buti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">117</a>." ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "La prevalencia ponderada se ha calculado: Log transformación=ln(seroprevalencia/1-seroprevalencia). Seroprevalencia ponderada=1,65%; IC95%=1,36-1,94%). Si el 70% son positivos para ARN-VHC, la prevalencia global en la población Española será 1,15%; IC95% 0,91-1,39%." 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align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Cataluña \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">General (2.154) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Solà \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">La Rioja \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Urbana (890) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Sacristán \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1996 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Asturias \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">General (1170) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Riestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Murcia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">General (2203) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Garcia-Fulgueira \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1996 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zamora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">General (675) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Chimeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Valladolid \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">General (437) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lopez Izquierdo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab580520.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Seroprevalencia en diferentes áreas geográficas de España" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => 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title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Descenso rápido de la viremia en las primera 4 semanas \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Respuesta precoz y potente CD4+ \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Coinfección VIH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Inmunosupresión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">• Tratamiento antiviral VHC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab580522.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores modificadores del curso evolutivo de la hepatitis aguda por VHC" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores del huéspedActividad necroinflamatoriaEdad y géneroEsteatosis y resistencia a la insulinaHiperferritinemiaIL28BCC (peor curso clínico pero no mayor progresión de la fibrosis)Sobrecarga de hierro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores del virus¿Genotipo-3?Coinfección VIHCoinfección VHB \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factores ambientalesAlcoholTabacoCannabisVitamina DConsumo de café \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab580519.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Factores modificadores de la evolución natural en la hepatitis crónica VHC" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "De Buti et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">117</a>." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2015 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2016 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2020 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2025 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Casos VHC diagnosticados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+25% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+30% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">+20% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tratados: G1, G2, G3, G4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">G1 +10% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">× 2,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RVS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">> 70% G1, G3, G4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90% \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad límite o estadio de fibrosis para comenzar tratamiento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">74 años \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A partir de F1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">A partir de F0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab580521.png" ] ] ] ] 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Estadísticas

Progresos en Hepatología

Impacto del tratamiento antiviral en la historia natural del virus de la hepatitis C

Impact of antiviral therapy on the natural history of hepatitis C virus

Conrado M. Fernández Rodriguez

Autor para correspondencia

cfernandezrcs@gmail.com

Autor para correspondencia.

, Maria Luisa Gutierrez Garcia

Unidad de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España

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as&#237; como de la incidencia de hepatocarcinoma en nuestro pa&#237;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen datos recientes de la prevalencia por VHC en Espa&#241;a&#44; pero se estima que es del 1&#44;15&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3-8</span></a>&#44; aunque es muy baja en la poblaci&#243;n menor de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os y asciende con la edad&#44; lo que indica un efecto de cohorte<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5&#44;9</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Su incidencia ha disminuido al 1 por 100&#46;000 en pa&#237;ses desarrollados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10-12</span></a>&#44; y en Espa&#241;a la incidencia descendi&#243; 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u otros factores como el consumo de alcohol&#44; que tampoco se ha definido con precisi&#243;n en la mayor&#237;a de los estudios&#46; Otras limitaciones en el estudio de la historia natural de la infecci&#243;n cr&#243;nica por VHC fue la imposibilidad de utilizar t&#233;cnicas sensibles de detecci&#243;n del VHC&#44; como la PCR en tiempo real y la ausencia de genotipado a principios de los a&#241;os noventa&#46; Afortunadamente&#44; la mayor&#237;a de los pacientes infectados en Occidente tienen acceso al tratamiento antiviral&#44; lo que por un lado puede prevenir la progresi&#243;n&#44; pero por otra hace &#233;ticamente imposible el estudio longitudinal de la infecci&#243;n por VHC en ausencia de intervenci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En esta revisi&#243;n se abordan aspectos claves de la historia natural de la infecci&#243;n por VHC y factores que modifican esta evoluci&#243;n&#44; y se resume la evidencia disponible sobre el impacto del tratamiento en la historia natural&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Historia natural de la infecci&#243;n aguda por virus de la hepatitis C y factores que la modifican</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la infecci&#243;n aguda por VHC&#44; el ARN-VHC circulante se detecta entre una y 3 semanas despu&#233;s del comienzo de la infecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Inicialmente estos niveles pueden fluctuar y se elevan r&#225;pidamente&#44; aunque pueden observarse periodos prolongados en caso de in&#243;culos de carga viral reducida&#44; y por lo tanto la duraci&#243;n de la incubaci&#243;n puede variar seg&#250;n la ruta de transmisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; La ALT s&#233;rica se eleva entre 4 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#44; frecuentemente m&#225;s de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>veces el l&#237;mite superior de la normalidad junto con elevaci&#243;n variable de la bilirrubina&#44; lo que refleja el da&#241;o hepatocelular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas aparecen entre 2 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas despu&#233;s de la infecci&#243;n&#44; aunque la mayor&#237;a de los pacientes permanecen asintom&#225;ticos o paucisintom&#225;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Cuando aparecen s&#237;ntomas&#44; son inespec&#237;ficos&#59; los m&#225;s frecuentes son astenia&#44; dolor abdominal&#44; anorexia&#44; febr&#237;cula&#44; mialgia o prurito&#46; La mayor&#237;a de los pacientes sintom&#225;ticos desarrollan ictericia&#44; que es el s&#237;ntoma m&#225;s espec&#237;fico del proceso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; Los anticuerpos VHC aparecen semanas despu&#233;s&#44; pero su aparici&#243;n pueden retrasarse en presencia de inmunosupresi&#243;n o coinfeccion por VIH<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En definitiva&#44; el car&#225;cter inespec&#237;fico e infrecuente de los s&#237;ntomas ha sido un factor limitante en el estudio de la historia natural de la infecci&#243;n por VHC&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de cronicidad de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C aguda oscila entre el 50 y el 90&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;24&#8211;32</span></a>&#46; Se han descrito diversos factores que influyen en la eliminaci&#243;n espont&#225;nea del VHC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#44; como el polimorfismo IL28BCC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#8211;35</span></a>&#59; sin embargo&#44; puede existir eliminaci&#243;n diferida del virus hasta 46 semanas despu&#233;s en presencia del haplotipo IL-28BCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Asimismo&#44; los pacientes que presentan una respuesta potente CD4&#43; tienen mayores posibilidades de eliminar espont&#225;neamente la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46; Los niveles s&#233;ricos bajos de la prote&#237;na inducible por interfer&#243;n &#40;IP-10&#41;&#44; que refleja cuantitativamente los complejos intrahep&#225;ticos de replicaci&#243;n del VHC&#44; se han propuesto como factor predictivo del aclaramiento espont&#225;neo del VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#44; y su utilizaci&#243;n mejora la predicci&#243;n de la resoluci&#243;n espont&#225;nea del VHC del IL28BCC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#59; igualmente&#44; un descenso r&#225;pido del ARN-VHC en las primeras 4 semanas es un factor predictivo de eliminaci&#243;n espont&#225;nea durante la fase aguda del VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Recientemente se ha propuesto una escala con todos estos datos para predecir la probabilidad de aclaramiento espont&#225;neo en la fase aguda&#44; que incluye la presencia de IL28BCC&#44; un pico de bilirrubina igual o superior a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl&#44; descenso del ARN-VHC en las primeras 4 semanas m&#225;s de 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>log&#44; edad inferior a 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; niveles del factor de inducci&#243;n de la prote&#237;na 10 &#40;IP-10&#41; superiores a 546<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg&#47;ml y presencia de respuesta CD4&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>TH1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; La edad de infecci&#243;n superior a 38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; el sexo masculino y el abuso de alcohol tambi&#233;n fueron factores de riesgo de cronicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#46; La resoluci&#243;n espont&#225;nea suele ocurrir en los primeros 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses de la infecci&#243;n&#44; pero es improbable que se produzca a partir del 6&#46;&#176; mes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Si bien la tasa de cronicidad&#44; basada en estudios longitudinales&#44; oscila entre el 50 y el 90&#37;&#44; la media ponderada es del 26&#37;&#44; con un intervalo de confianza del 22-29&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Tratamiento de la hepatitis aguda por virus de la hepatitis C</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento antiviral es quiz&#225; el factor m&#225;s importante que modifica la historia natural de la hepatitis aguda VHC&#44; induce mayores tasas de resoluci&#243;n de la infecci&#243;n que la eliminaci&#243;n espont&#225;nea&#44; y las tasas de RVS oscilan entre el 60 y el 100&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#8211;48</span></a>&#46; Se desconoce a&#250;n la eficacia de los antivirales directos solos o en combinaci&#243;n con peginterfer&#243;n alfa con o sin ribavirina y la duraci&#243;n &#243;ptima del tratamiento&#46; Recientemente&#44; el tratamiento durante 12 semanas con 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;semana de peginterfer&#243;n alfa-2b&#44; iniciado a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas del comienzo de la infecci&#243;n&#44; consigui&#243; tasas de RVS del 70-72&#37;&#44; resultados similares al tratamiento durante 24 semanas o a la combinaci&#243;n con ribavirina durante 12 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Historia natural de la infecci&#243;n cr&#243;nica por virus de la hepatitis C</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se define hepatitis cr&#243;nica por VHC como la persistencia del ARN-VHC que se prolonga m&#225;s de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses desde la exposici&#243;n al virus&#46; La eliminaci&#243;n espont&#225;nea en este periodo es muy improbable&#44; y la mayor&#237;a de los pacientes derivados a las consultas especializadas se encuentran en este estadio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Suele haber ausencia de manifestaciones cl&#237;nicas en este estadio&#44; y los pacientes desarrollan grados variables de fibrosis o incluso cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; La manifestaci&#243;n cl&#237;nica m&#225;s frecuente en este estadio&#44; en ausencia de manifestaciones extrahep&#225;ticas&#44; es la astenia&#44; que ocurre en el 53&#37; de los pacientes&#44; es la que mayor impacto tiene sobre su calidad de vida y es m&#225;s frecuente en hombres y en estadio de cirrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Afortunadamente&#44; la astenia disminuye con la eliminaci&#243;n del virus con tratamiento antiviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; Las manifestaciones extrahep&#225;ticas m&#225;s frecuentes son la crioglobulinemia mixta&#44; trastornos linfoproliferativos como el linfoma de Hodgkin&#44; porfiria hepatocut&#225;nea tarda&#44; liquen plano&#44; diabetes mellitus tipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 y resistencia a la insulina&#59; estas manifestaciones no solo empeoran el curso cl&#237;nico e impactan sobre la calidad de vida&#44; sino que tambi&#233;n muchas veces limitan las actuales opciones terap&#233;uticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la cohorte REVEAL-C&#44; con un seguimiento de 1&#46;095 pacientes seropositivos para VHC y 18&#46;541 seronegativos&#44; todos ellos seronegativos para VHB&#44; se observ&#243; que los pacientes que aclararon espont&#225;neamente la infecci&#243;n tuvieron la misma supervivencia que los pacientes seronegativos&#44; mientras que la mortalidad de los pacientes infectados era significativamente mayor en relaci&#243;n tanto con enfermedades hep&#225;ticas como extrahep&#225;ticas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46; En otro estudio de seguimiento de pacientes transfundidos en los a&#241;os setenta&#44; los infectados tuvieron significativamente m&#225;s mortalidad por hepatopat&#237;a a los 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os de seguimiento&#59; sin embargo&#44; la mortalidad por esta causa fue solo del 3&#37; y no se observ&#243; mayor mortalidad global en los pacientes infectados por VHC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto&#44; la tasa de progresi&#243;n a cirrosis es muy variable y oscila a los 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os entre el 2 y el 20&#37; seg&#250;n los diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la frecuencia de progresi&#243;n m&#225;s aceptada es del 15-20&#37; en 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#59; una vez se ha instaurado la cirrosis el riesgo de descompensaci&#243;n es del 2&#37;&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#44; y el de hepatocarcinoma&#44; en estudios prospectivos&#44; oscila entre el 0&#44;7 y el 1&#44;3&#37;&#47;a&#241;o y en estudios restrospectivos del 1 al 23&#37;&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han identificado diversos factores dependientes del hu&#233;sped&#44; del virus y ambientales en la evoluci&#243;n de la hepatitis cr&#243;nica por VHC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Factores del hu&#233;sped</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad necroinflamatoria persistente se asoci&#243; a mayor tasa de progresi&#243;n&#46; As&#237;&#44; los pacientes con ALT persistentemente normal no mostraron progresi&#243;n en una segunda biopsia realizada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os despu&#233;s<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#59; por el contrario&#44; los sujetos que manifiestan brotes de cit&#243;lisis manifestaron mayor progresi&#243;n de la fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Asimismo&#44; el sexo femenino y la edad joven se asocian a menor progresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61</span></a>&#46; Otros factores dependientes del hu&#233;sped que se asocian a mayor progresi&#243;n son la presencia de esteatosis hep&#225;tica y la resistencia a la insulina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62-65</span></a>&#59; la resistencia a la insulina&#44; adem&#225;s&#44; empeora la respuesta virol&#243;gica al tratamiento con peginterfer&#243;n y ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los niveles de hierro en los hepatocitos y tractos portales se asociaron a una mayor progresi&#243;n de la hepatopat&#237;a por VHC en la cohorte HALT-C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; La hiperferritinemia se asoci&#243; de forma independiente a una mayor velocidad de la fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63</span></a>&#46; La hiperferritinemia y la sobrecarga f&#233;rrica de los pacientes con hepatitis cr&#243;nica VHC se asocia a niveles s&#233;ricos m&#225;s bajos de hepcidina y revierte con la RVS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68&#44;69</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con genotipo IL28B CC tienen m&#225;s inflamaci&#243;n portal y niveles de ALT y mayor probabilidad de peor curso cl&#237;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#44; lo que sugiere un estado de inmunidad muy activado&#59; sin embargo&#44; no se observ&#243; mayor tasa de progresi&#243;n de fibrosis &#40;incremento de 2 puntos en la escala de Ishak&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;70&#44;71</span></a>&#46; Recientemente&#44; en un estudio de asociaci&#243;n de gen&#243;mica amplia realizado en una cohorte europea de 2&#46;342 individuos infectados con VHC&#44; los polimorfismos &#250;nicos del nucle&#243;tido rs16851720&#44; localizado en la regi&#243;n RFN7&#44; que codifica una prote&#237;na antioxidante protectora de la apoptosis&#44; y del rs4374383&#44; que codifica factores implicados en la fagocitosis por macr&#243;fagos de c&#233;lulas apopt&#243;ticas&#44; se asociaron en los pacientes que ten&#237;an infecci&#243;n postransfusional y de forma significativa a progresi&#243;n de la fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; La edad es otro factor relacionado con la tasa de progresi&#243;n de la fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73&#44;74</span></a>&#44; y los pacientes infectados con m&#225;s de 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en el momento de la infecci&#243;n ten&#237;an una tasa de descompensaci&#243;n de su hepatopat&#237;a de 1&#44;9&#37;&#47;a&#241;o frente al 0&#44;7&#37;&#47;a&#241;o en los que ten&#237;an 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os o menos en el momento de la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Factores ambientales</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El consumo de alcohol acelera la progresi&#243;n de la hepatopat&#237;a cr&#243;nica por VHC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;74&#44;75</span></a>&#44; si bien esta asociaci&#243;n no influye en la tasa de respuesta virol&#243;gica sostenida por peginterfer&#243;n y ribavirina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente ha relacionado el consumo de cigarrillos con una mayor tasa de progresi&#243;n de la fibrosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77&#44;78</span></a>&#44; y se ha especulado que podr&#237;a ser a trav&#233;s de un aumento de la concentraci&#243;n de VEGF y VEGF-D inducido por la hipoxia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por el contrario&#44; el consumo de caf&#233; se asocia con un curso evolutivo m&#225;s benigno de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; y se ha observado una correlaci&#243;n inversa entre consumo de caf&#233; y grado de fibrosis&#44; esteatosis&#44; resistencia a la insulina y niveles de ALT&#44; siendo el efecto m&#225;s beneficioso en sujetos con un consumo igual o superior a 3 tazas diarias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46; El consumo de caf&#233; tambi&#233;n aumenta la probabilidad de alcanzar RVS con el tratamiento antiviral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han relacionado los niveles de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D s&#233;ricos y la respuesta al tratamiento basado en el interfer&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#44; lo que se ha explicado por el efecto inmunomodulador de la vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis reciente se ha demostrado una alta prevalencia de d&#233;ficit de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D en sujetos con hepatitis cr&#243;nica por VHC y niveles altos en pacientes con m&#225;s RVS o en los que recib&#237;an suplementos de vitamina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>D<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Factores del virus</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos factores como la carga viral no influyen en la historia natural de forma directa&#44; si bien pueden afectar negativamente a la respuesta de los tratamientos basados en el interfer&#243;n&#46; Tampoco existe clara evidencia de que el genotipo influya en la evoluci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#44;57&#44;85&#8211;87</span></a>&#44; si bien un metaan&#225;lisis ha documentado un mayor riesgo de hepatocarcinoma con el genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ib<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">88</span></a> y un estudio ha relacionado la infecci&#243;n con el genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 con una fibrog&#233;nesis m&#225;s acelerada y con mayor riesgo de desarrollo de hepatocarcinoma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#46; La infecci&#243;n por genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 produce m&#225;s frecuentemente esteatosis hepatocitaria por efecto citop&#225;tico directo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> e interfiere durante su replicaci&#243;n con la fase distal de la s&#237;ntesis de colesterol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#44; por lo que induce hipocolesterolemia&#46; Los niveles s&#233;ricos de colesterol se correlacionan inversamente con el grado de esteatosis hepatocitaria asociada a esteatosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">92&#44;93</span></a>&#44; y tanto la esteatosis como la hipocolesterolemia revierten con la RVS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">93&#44;94</span></a>&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La progresi&#243;n de la fibrosis es m&#225;s r&#225;pida en el caso de coinfecci&#243;n por VIH o por VHB<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">95&#44;96</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Frecuencia y factores de riesgo de descompensaci&#243;n de la cirrosis por el virus de la hepatitis C</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La predicci&#243;n de la evoluci&#243;n cl&#237;nica en pacientes con cirrosis compensada por VHC se ha basado en par&#225;metros anal&#237;ticos basales&#46; Sin embargo&#44; la gravedad de la hepatopat&#237;a var&#237;a con el tiempo&#44; y tambi&#233;n los par&#225;metros anal&#237;ticos que reflejan la funci&#243;n hep&#225;tica&#44; por lo que los modelos pron&#243;sticos deber&#225;n incluir tambi&#233;n la evoluci&#243;n de los mismos en un periodo determinado de tiempo&#46; Recientemente se han analizado datos de los pacientes de la cohorte HALT-C que no recibieron intervenci&#243;n&#46; Bas&#225;ndose en este an&#225;lisis&#44; se construy&#243; un modelo que mejor predec&#237;a la descompensaci&#243;n&#44; que incluy&#243; las cifras de plaquetas basales &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150&#46;000&#47;mm&#44; el cociente AST&#47;ALT &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8&#44; la bilirrubinemia &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;dl y el descenso en los siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses superior al 15&#37; de las plaquetas y de la alb&#250;mina&#44; y el ascenso de la bilirrubina&#46; De 190 pacientes cirr&#243;ticos compensados&#44; seguidos durante una mediana de 6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os&#44; se produjeron 60 episodios de descompensaci&#243;n&#44; lo que supone una tasa del 5&#37;&#47;a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">97</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Impacto del tratamiento sobre la historia natural</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del tratamiento de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C ha sido tradicionalmente alcanzar la respuesta virol&#243;gica sostenida&#46; Sin embargo&#44; recientemente se ha podido demostrar que la RVS se traduce en beneficio cl&#237;nico&#44; con una disminuci&#243;n de episodios negativos en pacientes con hepatitis cr&#243;nica VHC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En un an&#225;lisis de la cohorte de veteranos infectada por VHC la infecci&#243;n se asoci&#243; de forma independiente a mayor riesgo de mortalidad &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;37&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;31-1&#44;47&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">98</span></a>&#46; Los pacientes tratados durante 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas o m&#225;s ten&#237;an la mortalidad m&#225;s baja &#40;HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;41 &#91;0&#44;27-0&#44;64&#93;&#41;&#44; mientras que los que recibieron tratamientos m&#225;s cortos presentaron HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;71 para 0-23 semanas y HR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;60 para 24-47 semanas en comparaci&#243;n con sujetos no tratados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">98&#44;99</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Efecto de la RVS sobre la fibrosis hep&#225;tica</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen varios estudios que analizan los cambios histol&#243;gicos despu&#233;s del tratamiento&#44; y la mejor&#237;a de la fibrosis se observa en los pacientes que alcanzaron RVS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">100-105</span></a>&#46; Esta regresi&#243;n se observ&#243; en 18 de 96 pacientes y se asocia a una mejor&#237;a en la supervivencia global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">102</span></a>&#46; En un metaan&#225;lisis de 3 ensayos cl&#237;nicos con peginterfer&#243;n alfa-2a se compar&#243; con el efecto del interfer&#243;n convencional y se concluy&#243; que la regresi&#243;n de la fibrosis estaba estrechamente relacionada con la RVS &#40;con una diferencia media estandarizada de &#8211;0&#44;53&#41; y en recidivantes &#40;&#8211;0&#44;34&#41;&#44; pero sin diferencia significativa en no respondedores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Efecto de la RVS en la evoluci&#243;n cl&#237;nica de la cirrosis por virus de la hepatitis C</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comprobado un descenso de la presi&#243;n portal en pacientes con fibrosis avanzada por VHC tratados con peginterfer&#243;n y ribavirina&#44; descenso que fue mayor en los pacientes que mostraban respuesta virol&#243;gica al final del tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46; En consonancia con estos resultados&#44; se ha comprobado mediante seguimiento prospectivo que los pacientes con cirrosis compensada que presentan RVS no desarrollan varices esof&#225;gicas&#59; por lo tanto&#44; en este subgrupo se puede evitar el seguimiento endosc&#243;pico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46; Existen varios estudios retrospectivos que analizan el efecto de la RVS en pacientes con cirrosis por VHC&#44; y todos ellos encuentran una disminuci&#243;n de la tasa de descompensaci&#243;n de la cirrosis y una disminuci&#243;n de la mortalidad asociada a hepatopat&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">108&#8211;111</span></a>&#44; as&#237; como una disminuci&#243;n de la mortalidad de todas las causas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;111</span></a>&#46; En el caso del hepatocarcinoma&#44; la mayor&#237;a de los estudios han encontrado una tendencia a la disminuci&#243;n de su incidencia con la RVS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">110&#44;112&#8211;115</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tasas de RVS alcanzadas en ensayos cl&#237;nicos fase<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> con diferentes combinaciones de agentes antivirales directos oscilan entre el 87 y el 100&#37; para el genotipo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#44; y es previsible que en los pr&#243;ximos meses se perfilen las mejores combinaciones en t&#233;rminos de eficacia&#44; seguridad y costes&#46; Con este escenario en el horizonte pr&#243;ximo se prev&#233; que aumentar&#225; el n&#250;mero de pacientes candidatos a tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Efecto del tratamiento en la prevalencia global del virus de la hepatitis C</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro pa&#237;s&#44; las complicaciones relacionadas con la infecci&#243;n por VHC causan unos 4&#46;500 fallecimientos al a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y son la causa m&#225;s frecuente de trasplante de h&#237;gado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; Se ha propuesto un modelo que estima el efecto del tratamiento sobre la cirrosis y la mortalidad por VHC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; La opci&#243;n A es la biterapia con peginterfer&#243;n y ribavirina en el periodo 2002-2011&#59; la B es la biterapia en el periodo 2012-2021&#59; la C es una opci&#243;n conservadora&#44; que incluye la triple terapia con inhibidores de la proteasa y la misma tasa de cribado que la actual&#44; y la D es triple terapia con cribado del 75&#37; de la poblaci&#243;n y tratamiento del 50&#37;&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> recoge la reducci&#243;n estimada de estas opciones sobre la incidencia de cirrosis y la mortalidad por VHC&#46; M&#225;s recientemente se ha propuesto un modelo transicional basado en la evidencia cient&#237;fica y la opini&#243;n de expertos&#59; los supuestos del modelo se resumen en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#46; Los resultados de esta estrategia sobre la reducci&#243;n en mortalidad&#44; incidencia del hepatocarcinoma&#44; descompensaci&#243;n y trasplante se compararon con los resultados del manejo actual de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en Espa&#241;a y con los de iniciarla en 2017 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Sumario</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La historia natural de la infecci&#243;n por el virus de la hepatitis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C est&#225; condicionada por una compleja interacci&#243;n de factores gen&#233;ticos&#44; inmunol&#243;gicos y metab&#243;licos del hu&#233;sped&#44; edad y g&#233;nero del hu&#233;sped&#44; factores ambientales y la coinfecci&#243;n con otros virus como el VIH y el VHB&#46; El objetivo del tratamiento es la respuesta virol&#243;gica sostenida&#44; que se traduce en beneficio cl&#237;nico sobre la fibrosis hep&#225;tica&#44; la disminuci&#243;n de episodios asociados a hepatopat&#237;a&#44; mejor&#237;a y disminuci&#243;n de la mortalidad de todas las causas&#46; En pacientes con cirrosis por VHC&#44; la RVS puede revertir la fibrosis y disminuir el riesgo de descompensaci&#243;n y de desarrollar hepatocarcinoma&#46; Las tasas de RVS con los nuevos tratamientos&#44; actualmente en fases finales de desarrollo&#44; sobrepasa el 90&#37; en una amplia variedad de subgrupos de pacientes&#44; incluyendo respondedores nulos y con fibrosis avanzada o cirrosis&#44; por lo que el nuevo escenario permite predecir un cambio favorable en la historia natural de la infecci&#243;n por virus<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; un aumento del cribado y del n&#250;mero de pacientes candidatos a tratamiento&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Conflicto de intereses</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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          "leyenda" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La prevalencia ponderada se ha calculado&#58; Log transformaci&#243;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ln&#40;seroprevalencia&#47;1-seroprevalencia&#41;&#46; Seroprevalencia ponderada<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;65&#37;&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;36-1&#44;94&#37;&#41;&#46; Si el 70&#37; son positivos para ARN-VHC&#44; la prevalencia global en la poblaci&#243;n Espa&#241;ola ser&#225; 1&#44;15&#37;&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37; 0&#44;91-1&#44;39&#37;&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&#193;rea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Poblaci&#243;n &#40;n&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Prevalencia &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Catalu&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">General &#40;2&#46;154&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sol&#224;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La Rioja&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Urbana &#40;890&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sacrist&#225;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Asturias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">General &#40;1170&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Murcia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">General &#40;2203&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Garcia-Fulgueira&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1996&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Zamora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">General &#40;675&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Chimeno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valladolid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">General &#40;437&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lopez Izquierdo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; G&#233;nero femenino&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; IL28BCC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; IP-10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>540 UI&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Curso cl&#237;nico sintom&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Descenso r&#225;pido de la viremia en las primera 4 semanas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Respuesta precoz y potente CD4&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8226; Coinfecci&#243;n VIH&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Inmunosupresi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#8226; Tratamiento antiviral VHC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores del hu&#233;sped</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Actividad necroinflamatoria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Edad y g&#233;nero<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Esteatosis y resistencia a la insulina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hiperferritinemia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IL28BCC &#40;peor curso cl&#237;nico pero no mayor progresi&#243;n de la fibrosis&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sobrecarga de hierro&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores del virus</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#191;Genotipo-3&#63;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coinfecci&#243;n VIH<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Coinfecci&#243;n VHB&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Factores ambientales</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Alcohol<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tabaco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cannabis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Vitamina D<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Consumo de caf&#233;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">2025&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Casos VHC diagnosticados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;25&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tratados&#58; G1&#44; G2&#44; G3&#44; G4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">G1 &#43;10&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#215; 2&#44;15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#62; 70&#37; G1&#44; G3&#44; G4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">90&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gastrohep.2014.05.010

Datos actualizados diariamente

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2017 Febrero	17	5	22
2017 Enero	21	1	22
2016 Diciembre	40	9	49
2016 Noviembre	1	0	1
2016 Julio	0	1	1
2016 Junio	1	0	1
2016 Mayo	0	1	1
2016 Abril	2	3	5
2016 Marzo	4	3	7
2016 Febrero	3	5	8
2015 Diciembre	1	1	2
2015 Octubre	1	1	2
2015 Septiembre	0	1	1
2015 Agosto	1	1	2
2015 Julio	1	0	1
2015 Junio	0	1	1
2015 Mayo	4	5	9
2015 Abril	5	1	6
2015 Marzo	1	3	4
2015 Febrero	16	5	21
2015 Enero	32	13	45
2014 Diciembre	33	9	42
2014 Noviembre	19	13	32

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