Carta científica
Síndrome de reacción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos secundario a triple terapia antiviral con telaprevir en un paciente con hepatitis crónica por el virus C
Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms syndrome induced by telaprevir in a patient with chronic hepatitis C virus infection
Verónica Martín Domíngueza,d,
, Raquel Carrascosa de Lomeb, Irene Becerro Gonzáleza, Diego de Argilab, Karen Villarc, L. García-Bueya,d
Autor para correspondencia
a Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
b Servicio de Dermatología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
d CIBEREHD (Instituto de Salud Carlos III), Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP), Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España
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Se han descrito entre un 3 y un 7% de reacciones adversas cutáneas graves (RACG) asociadas al telaprevir, como el síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y el síndrome de reacción cutánea con eosinofilia y síntomas sistémicos (DRESS)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, que son potencialmente mortales, por lo que se requiere la suspensión de la triple terapia antiviral. El DRESS se debe a una respuesta inmune específica a fármacos y está asociado a la reactivación del virus herpes. La mayoría de los pacientes se recuperan tras la suspensión del tratamiento en un periodo de semanas a meses. Presentamos el caso excepcional en la literatura de un paciente diagnosticado de DRESS secundario a triple terapia antiviral con telaprevir.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 53 años, diagnosticado de hepatitis crónica C desde 1992, que no había recibido tratamiento antiviral previamente <span class="elsevierStyleItalic">(naïve)</span>, genotipo 1b y polimorfismo de la IL-28B (rs 12979860) CT, con esteatosis hepática, fibrosis significativa F3 por fibroscan y RNA del VHC 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">6</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI/ml. Inició la triple terapia antiviral con peg-IFN, RBV y telaprevir. En la semana 4 del tratamiento obtuvo respuesta viral rápida (RVR) con carga viral indetectable y presentó anemia que precisó descenso de dosis de RBV a 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. En la semana 8 de tratamiento acudió a urgencias por la aparición de lesiones maculopapulares eritematosas, levemente pruriginosas, de inicio en la región cervical con diseminación a tronco y extremidades superiores, además de febrícula (37,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), por lo que se pautó tratamiento con corticoides tópicos y antihistamínicos orales. Dos días después consultó nuevamente por fiebre de 39<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y extensión de las lesiones cutáneas alcanzando más del 70% de la superficie corporal, haciéndose confluentes, afectando los miembros inferiores y cara con pústulas en dorso nasal. En algunas zonas las placas adoptaron una morfología anular o en diana de borde eritematoso y centro más claro (en «escarapela») (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>). Aparecieron adenopatías cervicales, axilares e inguinales no dolorosas. La analítica mostró los siguientes hallazgos: hemoglobina 10,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dl, leucocitos 7.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, linfocitos 10,3%, eosinófilos 1.087<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleSup">3</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l (14,5%), GGT<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>145<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l, LDH 423<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U/l; las transaminasas, plaquetas y coagulación fueron normales.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ingresó al paciente a cargo del servicio de aparato digestivo y se suspendió la triple terapia antiviral. Durante el ingreso se descartó enfermedad infecciosa (hemocultivos y urocultivo negativos) y las serologías para los virus fueron: Epstein-Barr IgG (+), Paul-Bunnel (−), <span class="elsevierStyleItalic">microarrays</span> virus herpes 7 (−). La biopsia cutánea mostró espongiosis superficial dérmica con infiltrado linfocitario perivascular y exocitosis irregular de linfocitos (hematoxilina-eosina), compatible con reacción medicamentosa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig2">fig. 2</a>). Se inició tratamiento con metilprednisolona intravenosa a dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg/día. La eosinofilia alcanzó un pico de 37% en los primeros días del ingreso, la fiebre desapareció y las lesiones cutáneas fueron aclarándose. El paciente fue dado de alta con metilprednisolona oral en pauta descendente durante 3 semanas y corticoides tópicos, con resolución completa del cuadro al mes, y tanto el hemograma como el perfil hepático se normalizaron. No se observaron secuelas durante el seguimiento, sin embargo, el RNA del VHC fue detectable a los 6 meses tras la interrupción de la triple terapia antiviral.</p><elsevierMultimedia ident="fig2"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dermatitis relacionada con telaprevir se presenta entre el 36-60% de los pacientes tratados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; las reacciones cutáneas leves o moderadas no precisan la suspensión de la triple terapia y pueden ser tratadas utilizando principalmente emolientes/humectantes y corticoides tópicos, así como antihistamínicos tópicos o sistémicos. Según las guías clínicas, las erupciones cutáneas graves requieren la interrupción inmediata del telaprevir y si no hay mejoría o se agrava antes de 7 días, se debe interrumpir además la RBV y el peg-IFN. Algunos casos de afectación de más del 50% de la superficie corporal, sin signos RACG pueden ser manejados con corticoides tópicos sin interrupción de la triple terapia; sin embargo, se requiere la hospitalización del paciente y el seguimiento dermatológico estrecho para detectar precozmente los signos de progresión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4</span></a>. En nuestra experiencia, la rápida extensión del exantema, la presencia de fiebre y la sospecha de RACG, obligó a la suspensión del telaprevir y, posteriormente, del peg-IFN y la RBV en un plazo de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un consenso mundial sobre la definición de RACG, sin embargo, son conocidas como condiciones dermatológicas de peligro mortal, atribuidas con frecuencia al uso de medicamentos. Las RACG asociadas a la terapia con telaprevir incluyen el SSJ, la necrólisis epidérmica tóxica, la pustulosis exantemática generalizada aguda y el DRESS, también conocido como hipersensibilidad inducida por drogas o hipersensibilidad multiorgánica retardada inducida por fármacos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. Los hallazgos histopatológicos de las biopsias de piel de un síndrome DRESS revelan espongiosis leve, un infiltrado linfocitario en la dermis superficial, predominantemente perivascular, con presencia variable de eosinófilos y edema dérmico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen 3 sistemas de diagnóstico y clasificación para el DRESS: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> la clasificación de Bocquet et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> la clasificación del grupo japonés para el diagnóstico del síndrome de hipersensibilidad inducido por drogas (SCAR-J)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> el Registro Europeo de Reacciones Adversas Cutáneas Graves (<span class="elsevierStyleItalic">European Registry of Severe Cutaneous Adverse Reaction</span> [RegiSCAR]). Esta última es la mayormente empleada en Europa y requiere del cumplimiento de los siguientes criterios: erupción cutánea, fiebre (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), adenopatías en al menos 2 territorios ganglionares, afectación de órganos internos (hepática, renal o pulmonar) y alteraciones hematológicas; si se cumple con 6 o más criterios diagnósticos se clasifica como DRESS definitivo, y DRESS probable si cumple con menos de 6 criterios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. El paciente que presentamos cumplía 6 de 7 criterios de RegiSCAR, por lo que el diagnóstico fue DRESS definitivo. Desde los estudios de registro del telaprevir (fase <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> y <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>) así como en el programa de acceso expandido internacional, se han descrito en la literatura mundial menos de 20 casos de DRESS, siendo el paciente presentado el primer caso descrito en España<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,9,10</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo inicial del DRESS relacionado con telaprevir se basa en una alta sospecha clínica ante una erupción cutánea que puede aparecer en cualquier momento una vez iniciado el tratamiento, aunque en la mayoría de los casos aparece entre 6 y 10 semanas después del inicio del tratamiento y progresa rápidamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Si se encuentra algún criterio confirmatorio, se debe valorar la interrupción del tratamiento completo (peg-IFN, RBV y telaprevir) y el paciente debe ser evaluado por un servicio de dermatología especializado. La mayoría de los pacientes se recuperan por completo en semanas o meses después de la retirada del fármaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, sin embargo, la prevalencia de secuelas es desconocida, ya que no hay estudios de seguimiento a largo plazo de casos de DRESS secundario a telaprevir.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1262 "Ancho" => 1000 "Tamanyo" => 222818 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Exantema cutáneo en las semanas 7-10 del tratamiento con triple terapia. Extensión del exantema a tronco (A) y extremidades inferiores (C). Pústulas en dorso nasal (B). 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Presencia de espongiosis leve, infiltrado linfocitario en la dermis superficial, perivascular, con presencia de eosinófilos y edema dérmico (H&E<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A 100×, B200×).</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Safety of direct antiviral agents in real life" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "R. D’Ambrosio" 1 => "M. 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|---|---|---|---|
| 2024 Noviembre | 6 | 0 | 6 |
| 2024 Octubre | 91 | 3 | 94 |
| 2024 Septiembre | 86 | 4 | 90 |
| 2024 Agosto | 58 | 1 | 59 |
| 2024 Julio | 75 | 9 | 84 |
| 2024 Junio | 74 | 5 | 79 |
| 2024 Mayo | 78 | 4 | 82 |
| 2024 Abril | 75 | 2 | 77 |
| 2024 Marzo | 101 | 7 | 108 |
| 2024 Febrero | 99 | 8 | 107 |
| 2024 Enero | 109 | 1 | 110 |
| 2023 Diciembre | 85 | 1 | 86 |
| 2023 Noviembre | 142 | 2 | 144 |
| 2023 Octubre | 188 | 9 | 197 |
| 2023 Septiembre | 120 | 1 | 121 |
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| 2023 Julio | 143 | 4 | 147 |
| 2023 Junio | 127 | 4 | 131 |
| 2023 Mayo | 132 | 3 | 135 |
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| 2023 Marzo | 136 | 8 | 144 |
| 2023 Febrero | 89 | 1 | 90 |
| 2023 Enero | 99 | 8 | 107 |
| 2022 Diciembre | 81 | 14 | 95 |
| 2022 Noviembre | 108 | 9 | 117 |
| 2022 Octubre | 134 | 18 | 152 |
| 2022 Septiembre | 93 | 27 | 120 |
| 2022 Agosto | 62 | 22 | 84 |
| 2022 Julio | 60 | 13 | 73 |
| 2022 Junio | 50 | 14 | 64 |
| 2022 Mayo | 33 | 7 | 40 |
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| 2022 Marzo | 75 | 16 | 91 |
| 2022 Febrero | 68 | 11 | 79 |
| 2022 Enero | 106 | 12 | 118 |
| 2021 Diciembre | 62 | 12 | 74 |
| 2021 Noviembre | 65 | 14 | 79 |
| 2021 Octubre | 81 | 12 | 93 |
| 2021 Septiembre | 79 | 12 | 91 |
| 2021 Agosto | 80 | 22 | 102 |
| 2021 Julio | 40 | 14 | 54 |
| 2021 Junio | 62 | 13 | 75 |
| 2021 Mayo | 86 | 7 | 93 |
| 2021 Abril | 127 | 15 | 142 |
| 2021 Marzo | 90 | 30 | 120 |
| 2021 Febrero | 59 | 8 | 67 |
| 2021 Enero | 67 | 23 | 90 |
| 2020 Diciembre | 50 | 17 | 67 |
| 2020 Noviembre | 81 | 20 | 101 |
| 2020 Octubre | 60 | 23 | 83 |
| 2020 Septiembre | 68 | 16 | 84 |
| 2020 Agosto | 74 | 16 | 90 |
| 2020 Julio | 69 | 9 | 78 |
| 2020 Junio | 58 | 18 | 76 |
| 2020 Mayo | 65 | 10 | 75 |
| 2020 Abril | 44 | 12 | 56 |
| 2020 Marzo | 55 | 14 | 69 |
| 2020 Febrero | 73 | 9 | 82 |
| 2020 Enero | 56 | 11 | 67 |
| 2019 Diciembre | 59 | 19 | 78 |
| 2019 Noviembre | 53 | 15 | 68 |
| 2019 Octubre | 24 | 5 | 29 |
| 2019 Septiembre | 47 | 14 | 61 |
| 2019 Agosto | 31 | 8 | 39 |
| 2019 Julio | 59 | 22 | 81 |
| 2019 Junio | 124 | 19 | 143 |
| 2019 Mayo | 287 | 15 | 302 |
| 2019 Abril | 134 | 17 | 151 |
| 2019 Marzo | 40 | 3 | 43 |
| 2019 Febrero | 37 | 7 | 44 |
| 2019 Enero | 42 | 5 | 47 |
| 2018 Diciembre | 41 | 8 | 49 |
| 2018 Noviembre | 57 | 8 | 65 |
| 2018 Octubre | 75 | 6 | 81 |
| 2018 Septiembre | 62 | 4 | 66 |
| 2018 Agosto | 18 | 1 | 19 |
| 2018 Julio | 16 | 3 | 19 |
| 2018 Junio | 22 | 1 | 23 |
| 2018 Mayo | 13 | 1 | 14 |
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| 2018 Marzo | 18 | 0 | 18 |
| 2018 Febrero | 10 | 1 | 11 |
| 2018 Enero | 13 | 0 | 13 |
| 2017 Diciembre | 12 | 0 | 12 |
| 2017 Noviembre | 12 | 1 | 13 |
| 2017 Octubre | 19 | 1 | 20 |
| 2016 Diciembre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Febrero | 2 | 0 | 2 |
| 2016 Enero | 1 | 1 | 2 |
| 2015 Diciembre | 6 | 0 | 6 |
| 2015 Noviembre | 6 | 1 | 7 |
| 2015 Octubre | 7 | 2 | 9 |
| 2015 Septiembre | 4 | 3 | 7 |
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