Detección del shunt intrapulmonar en pacientes con cirrosis hepática mediante doppler transcraneal con contraste. Estudio de prevalencia, caracterización del patrón y validez diagnóstica

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En 1884 Flückiger describe un caso de enfermedad hepática avanzada, probablemente de origen sifilítico, con cianosis y acropaquías y sin que hubiera evidencia de enfermedad pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">1</a>. En el año 1956 los autores Rydell y Hoffbauer describen la fisiopatología de la hipoxemia arterial en la enfermedad hepática complicada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">2</a>. Los cambios arteriales (dilataciones vasculares) pulmonares que sufren los pacientes cirróticos los demostró Berthelot en estudios autópsicos una década más tarde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a>.El capilar pulmonar normal mide en torno a 15μm, encontrándose en la cirrosis hepática capilares pulmonares mayores de 100 y hasta de 500μm, en ocasiones formando verdaderas malformaciones arteriovenosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a>. En 1977 Kennedy y Knudson sugieren el término «hepatopulmonar» para describir el trastorno del intercambio gaseoso que sufren los pacientes con cirrosis hepática enólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">4</a>. En 1989 Sherlock definió el síndrome hepatopulmonar como la alteración de la oxigenación por dilataciones vasculares intrapulmonares (DVIPu) anormales en pacientes con patología hepática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">5</a>.La importancia clínica del síndrome hepatopulmonar radica en las implicaciones pronósticas para la supervivencia del paciente, en el sentido de que el síndrome hepatopulmonar es un factor independiente de mortalidad en la cirrosis hepática y puede llegar a ser una indicación de trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">5,6</a>.El diagnóstico de las DVIPu puede realizarse en la actualidad con las siguientes técnicas: ecocardiografía bidimensional con segundo armónico y contraste, escintigrafía de macroagregados de albúmina con tecnecio-99 marcado y mediante arteriografía pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">3</a>. El ecocardiograma transtorácico con contraste es el test no invasivo de elección y propuesto como técnica de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">7</a>. La interpretación fisiológica de la prueba es sencilla: tras una inyección de solución salina agitada en una vena, las microburbujas resultantes (de 60-90μm) son mayores que el lecho capilar pulmonar normal (8-15μm), por lo que solo opacificarán las cavidades derechas en condiciones normales; cuando existen un shunt intracardiaco o intrapulmonar, aparecerá una opacificación de las cavidades izquierdas después de su aparición en cavidades derechas. Esta es la base teórica que utilizamos en nuestra hipótesis de trabajo, sugiriendo que el doppler transcraneal con contraste salino agitado (DTCc) puede ser una técnica diagnóstica válida para la demostración de las DVIPu en el paciente cirrótico. El DTCc es una técnica empleada habitualmente para el estudio de la embolia paradójica por comunicación derecha-izquierda, que se produce cuando existe un foramen oval permeable o una fístula arteriovenosa extracardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">8</a>.En el estudio analizamos la prevalencia de las DVIPu en pacientes cirróticos, la caracterización del patrón por DTCc y la validez diagnóstica del DTCc frente a la ecocardiografía con contraste (ETTc). También evaluamos los factores pronósticos asociados con la presencia de las dilataciones vasculares según la técnica de estudio.Material y métodoSe incluyó consecutivamente y de forma prospectiva, durante un periodo de 6meses, a los pacientes mayores de 18años diagnosticados de cirrosis e ingresados para evaluación protocolizada de trasplante hepático. El diagnóstico de la cirrosis hepática se realizó por criterios clínicos, y en algunos casos estaba confirmado patológicamente. Fueron excluidos los pacientes con diagnóstico de enfermedad pulmonar crónica, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia cardiaca, cardiopatía congénita o trastorno cognitivo que impidiera la colaboración o la prestación del consentimiento. Los sujetos fueron informados individualmente sobre los objetivos de la investigación y otorgaron su consentimiento escrito. El protocolo de investigación fue evaluado y aprobado por el Comité Ético de Investigación de la Institución.Los datos clínicos y analíticos recogidos fueron: edad, sexo, historia de tabaquismo, variables hematológicas (hemoglobina, hematocrito, leucocitos, recuento de plaquetas, tiempo de protrombina); bioquímica sanguínea (bilirrubina total, albúmina, alaninoaminotransferasa (ALT), aspartatoaminotransferasa (AST), coeficiente AST/ALT, creatinina, colesterol y sodio sérico) y gravedad de la enfermedad hepática determinada mediante el grado de Child-Pugh, clasificándola en 3 estadios según la puntuación: A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245">5-6</a>, B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">7-9</a> y C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">10-15</a>. Se clasificó la etiología de la hepatopatía de la siguiente forma: enólica, vírica y otras etiologías (causa autoinmune, CBP, CEP, enfermedad de Wilson, fibrosis hepática congénita y criptogénica). Variables relacionadas con complicaciones de la cirrosis: ascitis (presencia de líquido en la cavidad abdominal por examen físico y/o ultrasonido abdominal; se determinó la presencia de esta complicación si el paciente presentaba ascitis en el momento de la evaluación o si tenía el antecedente de haberla presentado y estaba controlado con diuréticos), encefalopatía hepática (presencia de síntomas y signos neuropsiquiátricos que acontecen en el momento de la evaluación o por los antecedentes del paciente), peritonitis bacteriana espontánea (episodio de infección bacteriana del líquido ascítico en ausencia de foco infeccioso intraabdominal), sangrado digestivo alto (presencia en la evolución de al menos un episodio de hematemesis o melena relacionada con varices esofágicas y/o gastropatía portal). Variables del ultrasonido con doppler esplenoportal: ecoestructura hepática (homogénea o heterogénea), diámetro longitudinal del bazo, diámetro de la porta y flujo de la porta (hepatocéntrico o hepatofugo en dependencia del flujo sanguíneo con relación al transductor). El riesgo de mortalidad de los pacientes se estimó a través del Modelo de Etapa Final de la Enfermedad Hepática (MELD), y el índice fue agrupado en menos de 10, entre 10-15 y mayor de 15.Estudio ecocardiográficoLa ecocardiografía con imagen armónica y administración de suero fisiológico agitado se realizó con el paciente en posición de decúbito lateral izquierdo por un único ecocardiografista. Los estudios se realizaron con un ecocardiógrafo iE33 (Philips) utilizando un transductor multifrecuencia. Las imágenes se grabaron en formato DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine) para su posterior cuantificación, que realizó un cardiólogo experto en ecocardiografía avanzada, quien desconocía el resultado del estudio doppler transcraneal. Las microburbujas fueron producidas manualmente, mediante la transferencia de 9ml de solución salina estéril y 0,5ml de aire entre 2jeringas conectadas y, a continuación, administrado rápidamente a través de un acceso venoso periférico. El estudio se consideró positivo cuando se detectó la presencia anormal de contraste en las cámaras cardíacas izquierdas, con un retraso del ciclo 4 a 6, después de opacificación inicial de las cámaras cardiacas derechas. Se realizó en situación de reposo y tras maniobras de Valsalva en 3 ocasiones, para confirmar su reproducibilidad. Según la opacificación auricular izquierda, se realizó un análisis semicuantitativo de las microburbujas siguiendo los criterios establecidos por Aller et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">7</a> y Krowka et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">9</a> estableciendo la ausencia de microburbujas como el nivel1; el paso de un par de microburbujas aisladas como nivel2; varias microburbujas como nivel3; el paso de varias microburbujas resultantes en un aumento de la ecogenicidad como nivel4; la opacificación izquierda de nivel más bajo en comparación con la aurícula derecha fue considerado como nivel5, y la opacificación izquierda similar a la derecha se consideró nivel6. Para el análisis, los niveles1 y 2 se consideraron normal o ausencia de vasodilataciones pulmonares; el nivel3 como presencia de vasodilataciones pulmonares leves, y, por último, los niveles4-6 vasodilataciones pulmonares significativas o importantes.Estudio doppler transcranealEl examen con DTC se realizó con un equipo Multi-Dop®X digital, DWL®. El flujo de la arteria cerebral media se monitorizó a través de la ventana temporal con un transductor de 2MHz. El transductor del DTC se fijó a un casco rígido adaptable que permitía una insonación estable a 55-65mm de profundidad. El estudio fue practicado por un neurólogo, especialista en esta técnica, que desconocía los resultados del estudio ecocardiográfico. El test se realizó con contraste salino agitado en situación de reposo y tras maniobras de Valsalva siguiendo las recomendaciones previamente consensuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">10</a>. Las microburbujas fueron producidas manualmente, mediante la transferencia de 9ml de solución salina estéril y 0,5ml de aire entre 2 jeringas conectadas y, a continuación, administrado rápidamente a través de un acceso venoso periférico. El test se realizó, al igual que el ETTc, en 3 ocasiones. Se cuantificó el tiempo de aparición del shunt desde la infusión, su grado (ligero, moderado o severo), se analizó si la maniobra de Valsalva anticipaba y/o aumentaba el shunt y si existía recirculación de microburbujas (persistencia de las microembolias en el DTCc durante más de 2 ciclos cardiacos tras la infusión de la emulsión gaseosa). Se definió el patrón compatible con DVIPu como aquel shunt presente en la fase basal del estudio con recirculación o bien aquel shunt tardío en fase basal con o sin recirculación. Los shunt precoces en basal o con aparición tras la maniobra de Valsalva se clasificaron como shunt de probable origen cardiaco.Análisis estadísticoLos datos se analizaron mediante el paquete estadístico SPSS (versión 15.0, SPSS Inc., Chicago, IL). Las variables cuantitativas continuas se evaluaron con la prueba t de Student, usando la corrección de Tukey si fue necesario. La comparación de las frecuencias se realizó mediante el test de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Un valor de p menor de 0,05 fue considerado significativo.Se realizaron comparaciones univariadas y análisis multivariado (análisis de regresión logística por pasos hacia atrás) para identificar los factores independientes asociados con las DVIPu tanto por ETTc como por DTCc. La capacidad discriminativa de cada puntuación pronóstica se evaluó mediante el área bajo la curva ROC (AUC). Para probar la calibración, se utilizó el test de Hosmer-Lemeshow.Para el estudio de validez diagnóstica del DTC frente a la ETT se han seguido las directrices para los Estudios de Precisión Diagnóstica (STARD, Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy). En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se ofrece un diagrama de flujo del estudio. La principal medida de rendimiento diagnóstico en el análisis fue el área bajo la curva ROC (ABC). Para ello usamos un modelo binormal, obteniendo estimaciones de los parámetros que definen la curva ROC, estimaciones del ABC y de su error estándar, que empleamos para construir los intervalos de confianza y efectuar contrastes de significación. Para fines expositivos, analizamos la exactitud de la prueba diagnóstica mediante los valores de sensibilidad (Se), especificidad (Sp), valores predictivos positivo (VPP) y negativo (VPN) y razón de verosimilitud (RV). Se ofrece la estimación de VPP según hipotéticas prevalencias de DVIPu. Para estos análisis, la ETTc y el DTCc fueron clasificados como resultado negativo o positivo para DVIPu.<elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia>ResultadosCaracterísticas de los pacientesHubo 48 pacientes con cirrosis que fueron ingresados consecutivamente durante el período de estudio, 5 sujetos fueron eliminados por criterios de exclusión y en 6 no se dispuso de estudio ecocardiográfico con contraste. Todos los pacientes habían sido incluidos en lista de espera de trasplante hepático. Las características de los pacientes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>.<elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia>Patrones del estudio neurosonológico en las DVIPuExistía shunt derecha-izquierda en 23 pacientes (62,2%): 4 de ellos eran precoces, 2 indeterminados y 17 fueron tardíos. El grado de shunt de la fase realizada en basal fue ligero en la mayoría de los casos (91,3%). Los 4 casos con shunt derecha-izquierda precoces (tiempo de aparición media 4 [±1]s) se anticipaban y aumentaban tras la maniobra de Valsalva, y en ningún caso existió recirculación de las microburbujas, y fueron catalogados como shunt de origen cardiaco. De los 17 pacientes con shunt derecha-izquierda que se mostraron tardíos (tiempo de aparición media 12 [±1]s), solo 4 aumentaban tras el Valsalva, pero sin anticipación, y existió recirculación en la mayoría de ellos 13 (76,5%). Los 2 casos con shunt derecha-izquierda temporalmente indeterminados (tiempo de aparición media 8 [±1]s) presentaban recirculación en el estudio basal. Un total de 19 (44,2%) casos fueron clasificados finalmente compatibles con la presencia de DVIPu. La prevalencia de las DVIPu por DTCc fue del 44,2% (IC95%: 30,4-58,9), mientras que la prevalencia del shunt de origen cardiaco fue del 16,3% (IC95%: 8,1-30,0) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).<elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia>Patrones del estudio ecocardiográfico en las DVIPuDiez (27%) estudios fueron negativos para shunt y 27 (73%) resultaron positivos. De estos, 6 (16,2%) fueron compatibles con la presencia de un shunt cardiaco por foramen oval permeable; en todos ellos el shunt aumentaba y se anticipaba con la maniobra de Valsalva. Y en 4 de estos pacientes existía además un aneurisma del septo interauricular. De los 21 (56,8%) casos compatibles con la presencia de DVIPu, 16 casos eran leves (nivel 3) y 5 casos eran de nivel 4-6 (vasodilataciones pulmonares importantes). La prevalencia de DVIPu por ETTc fue del 56,7% (IC95%: 40,9-71,3), siendo la prevalencia del shunt de origen cardiaco del 16,2% (IC95%: 7,6-31,1).Factores asociados con la presencia de DVIPuLos pacientes con y sin DVIPu no difieren en edad, sexo, etiología de la enfermedad hepática, gravedad de la enfermedad hepática o índice de MELD, independientemente del método de diagnóstico en el análisis univariante (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>). Tampoco hay diferencias significativas con respecto a las variables del estudio ecográfico hepático y doppler esplenoportal. Tan solo los niveles de albúmina son significativamente más bajos en los pacientes con DVIPu. La presión parcial de oxígeno es más baja en los pacientes con DVIPu, pero sin llegar a ser significativo. En el análisis de regresión logística ajustado por tiempo de evolución de la cirrosis e índice de Child no logramos identificar factores independientes asociados con las DVIPu ni por ETTc ni por DTCc, salvo los niveles séricos de albúmina; OR: 3,0 (IC95%: 1,0-9,1), p=0,039, y OR: 6,9 (IC95%: 1,7-27,9), p=0,001, respectivamente.<elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia>Estudio de validez diagnóstica del DTC frente a la ETTEl rendimiento diagnóstico de la prueba fue AUC=0,813% (IC95%: 0,666 a 0,959), estadísticamente significativa (p=0,001). El DTCc tiene una sensibilidad del 76,2% (IC95%: 54,9 a 89,4) y una especificidad cercana al 90% (IC95%: 63,9 a 96,5). La probabilidad de acertar cuando el DTCc da un resultado compatible con DVIPu es del 88,9% (IC95%: 67,2 a 96,9) y su valor predictivo negativo es del 73,7% (IC95%: 51,2 a 88,2). En la estimación de estos valores no solo influyen la sensibilidad y la especificidad, sino también la frecuencia de la condición de estudio; así se ofrece en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> un listado de los valores predictivos positivos y negativos según diferentes prevalencias hipotéticas. Los resultados indican que manteniendo la sensibilidad y la especificidad constantes el valor predictivo positivo del DTCc mejora cuando la prevalencia es más alta. Y la razón de verosimilitud positiva fue de 6,095; es decir, el resultado positivo es proporcionalmente 6 veces más frecuente en los sujetos con DVIPu. La razón de verosimilitud negativa fue del 0,271.<elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia>DiscusiónEn base a nuestro conocimiento, este es el primer estudio que evalúa el doppler transcraneal con contraste salino agitado como técnica diagnóstica válida para la demostración de las DVIPu en pacientes cirróticos.Los cambios vasculares pulmonares encontrados en pacientes con enfermedad hepática crónica son vasodilataciones diseminadas con diámetros que van de 15 a 150μm, y que son más prominentes a nivel capilar y cerca de las zonas de intercambio gaseoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235">3,4</a>. La desviación del flujo sanguíneo pulmonar a los capilares dilatados evita las unidades alveolares, lo que podría afectar a la relación de difusión-perfusión pulmonar con la consiguiente disminución en la saturación arterial de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445">2</a>. Estudios con ecocardiografía de contraste en pacientes con cirrosis hepática severa han revelado la existencia de DVIPu en el 13 al 47% de los pacientes, incluso con estudios angiográficos normales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275">11-18</a>.Las DVIPu son el evento clave en el desarrollo del síndrome hepatopulmonar cuando se asocia con diferencia alveoloarterial de O2 mayor de 15mmHg, y la enfermedad hepática con hipertensión portal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285">13,14,19</a>. La historia natural de DVIPu no ha sido suficientemente comprendida, ya que su mecanismo patogénico exacto no está claro, aunque la hipertensión portal puede ser el estímulo inicial para la vasodilatación. Se sabe que, en pacientes con síndrome hepatopulmonar, la obstrucción al flujo sanguíneo hepático causado por la fibrosis periportal conduce a un aumento de la presión en el sistema venoso portal. Los cambios causados por la hipertensión portal se encuentran entre las principales causas de morbimortalidad en pacientes con cirrosis. La formación de dilataciones vasculares pulmonares podría ser un mecanismo de defensa para evitar el aumento de la presión vascular y el flujo sanguíneo en la circulación pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320">20,21</a>. El interés clínico por la presencia de DVIPu en pacientes cirróticos es que es un dato de mal pronóstico cuando se asocia a síndrome hepatopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">5</a>. Sin embargo, no hay muchos estudios que hayan evaluado el significado clínico y pronóstico de las DVIPu que no han desarrollado síndrome hepatopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445">2,22,23</a>. La presencia de síndrome hepatopulmonar es una indicación para trasplante de hígado, ya que es la única terapia disponible actualmente para los pacientes con hipoxemia significativa. Con el trasplante se consigue una resolución de las DVIPu, aumentando la supervivencia a los 5años en un 70% o más<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">5</a>.Los estudios realizados por Vedrinne y Aller demostraron la superioridad de la ecocardiografía transesofágica con contraste para el diagnóstico de las DVIPu en candidatos para trasplante hepático<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255">7,24</a>. La calidad subóptima de la imagen por ETTc se ha considerado un factor limitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345">25</a>. No obstante, con la introducción de la imagen armónica ha mejorado significativamente la calidad de imagen y la detección de las microburbujas del suero agitado. Recientes estudios han señalado que la ETT con imagen armónica y la ETE tienen similar exactitud en la detección del cortocircuito auricular derecha-izquierda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465">26-28</a>, y se acepta que, cuando la calidad de imagen es adecuada, la ETT puede ser suficiente para la detección del cortocircuito. Actualmente el método más utilizado para diagnosticar las DVIPu es la ecocardiografía Doppler transtorácica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">14,19</a>. De ahí que en nuestro estudio comparemos el DTCc frente a la ETTc, por ser esta técnica no invasiva.Algunos estudios han sugerido que la gammagrafía con macroagregados de albúmina y tecnecio-99m (GG-Tc-MAA) es una alternativa válida, por ser sensible y específica y porque cuantifica la magnitud de las DVIPu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">29</a>. Los estudios que comparan la ecocardiografía Doppler transtorácica y la GG-Tc-MAA mostraron resultados contradictorios con respecto a la sensibilidad y la especificidad, sugiriéndose una mayor sensibilidad de la GG-Tc-MAA, la cual es capaz de identificar pequeñas dilataciones en la vasculatura pulmonar incluso antes del desarrollo de hipertensión pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370">30</a>. Su coste, la posibilidad de efectos adversos y las interacciones por el uso de radiofármacos son limitaciones a la generalización de su uso como técnica de cribado.Diversos estudios han valorado la utilidad del DTCc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">8,31,32</a>, la ETTc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385">33-36</a> y la ETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">37</a> en el diagnóstico del shunt derecha-izquierda de origen cardiaco. Los neurólogos han utilizado el DTCc de forma generalizada para diagnosticarlo, y existe un consenso internacional para su diagnóstico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">10</a>. En estudios comparativos con la ETE, la sensibilidad se ha considerado superior al 90%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260">8,32,38</a>. El DTCc es una técnica no invasiva que ha demostrado ser tanto o más sensible que el ecocardiograma para la demostración de una comunicación derecha-izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">8</a>. Obviamente, la ETT ofrece al mismo tiempo una valoración de la función cardiológica en la cirrosis (disfunción diastólica y sistólica, presión estimada de la presión en la arteria valvular, valvulopatías, etc.) que no puede ser evaluada por DTC y, por tanto, no sería sustituible en la evaluación de estos pacientes.La experiencia diagnóstica por DTCc del shunt derecha-izquierda de origen pulmonar se circunscribe al diagnóstico de las fístulas arteriovenosas pulmonares, donde ha mostrado una evidente capacidad diagnóstica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415">39,40</a>. Aunque no esté claramente demostrado, se han observado algunas características diferenciales entre el shunt de origen cardíaco y el pulmonar. Algunos autores han sugerido que podría sospecharse la localización del shunt considerando que en el primer caso se requiere la maniobra de Valsalva para demostrar la magnitud real del shunt, a diferencia del segundo, en el que el shunt es máximo y espontáneo en situación basal, sin modificarse de forma significativa tras efectuar la maniobra de Valsalva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425">41</a>. Este hecho lo demostramos en nuestro trabajo, ya que de los 17 pacientes con shunt derecha-izquierda que se mostraron tardíos, solo 4 aumentaban tras el Valsalva, pero sin anticipación, y con recirculación en la mayoría de ellos; esta última es una característica que creemos típica en las DVIPu. Hay también quien postula que el tiempo transcurrido entre la inyección de contraste salino por una vena periférica y la aparición de señal en la arteria intracerebral monitorizada permite sospechar la localización del shunt. Así, cuando transcurren menos de 5s se consideraría claro origen cardíaco; en cambio, cuando se excede de los 10s se consideraría pulmonar, y habría un espacio temporal entre los 6-9s de indefinición. Aunque la temporalidad puede ser controvertida según la opinión de expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270">10,42</a>, al menos para el estudio de las DVIPu en pacientes cirróticos parece existir una correlación temporal bastante clara y definitoria en este sentido según nuestras observaciones, ya que el tiempo de aparición media fue de 12s. El ámbito de estudio de las DVIPu generalmente es hospitalario y en sujetos candidatos a trasplante hepático, donde la prevalencia de esta condición es más alta, y en este sentido demostramos de forma hipotética que el DTCc funciona mejor cuanto mayor es la prevalencia.Consistente con otros estudios, no encontramos diferencias en la etiología de la enfermedad hepática, o en el índice de MELD, en los pacientes cirróticos con DVIPu comparados con los que no tienen shunt intrapulmonar. Los factores que se relacionan mejor con el grado de hipertensión portal, como el índice de Child, la presencia de ascitis o la trombocitopenia, se correlacionarían mejor con la incidencia de DVIPu, pero en nuestro estudio no logramos demostrarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">43</a>. En la literatura se señala que el gradiente de albúmina sérica/líquido ascítico es un valor que permite sospechar que la ascitis es secundaria a hipertensión, sin existir correlación con el grado de hipertensión portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440">44</a>. Esta variable no fue medida en nuestro trabajo. Este estudio tiene algunas limitaciones que es necesario comentar. Los resultados son aplicables solo al grupo poblacional seleccionado. El estudio no ha analizado la variabilidad del observador; dado que la mayor variabilidad se generaría con la administración del contraste y la efectividad de la maniobra de Valsalva, no se consideró ético repetir las pruebas según el diseño aplicado en el estudio. El número de pacientes incluidos en este estudio puede no haber sido suficiente para demostrar diferencias más significativas en marcadores indirectos de hipertensión portal, evolución clínica o parámetros analíticos entre los grupos con y sin DVIPu, aunque este no era nuestro principal objetivo. Este estudio no evalúa la presencia de síndrome hepatopulmonar, lo cual podría tener un mayor interés clínico, pero decidimos centrarlo en el estudio de validez diagnóstica de la presencia de las DVIPu como criterio obligado para el desarrollo del síndrome. En conclusión, nuestro estudio demuestra una alta prevalencia de DVIPu en candidatos a trasplante hepático. La probabilidad que tiene el DTCc en detectar DVIPu en pacientes cirróticos cuando se observa shunt derecha-izquierda tardío con recirculación es muy elevado, y con pocos falsos positivos. El DTCc es una técnica válida, rápida, segura, no invasiva, fiable y de bajo costo para el estudio de esta condición. Al ser una técnica previamente no descrita para el estudio del shunt derecha-izquierda en la cirrosis, deben llevarse a cabo estudios similares en otras regiones y centros con fines de comparación. Adicionalmente, se necesitarían más estudios para determinar la importancia clínica del diagnóstico precoz y la evolución natural de DVIPu en esta población.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." 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La ecocardiografía con contraste (ETTc) es la técnica de elección para su diagnóstico. El objetivo de este estudio es demostrar que el doppler transcraneal con contraste (DTCc) puede servir para el diagnóstico de las DVIPu. MétodoSe incluyeron consecutivamente pacientes evaluados para trasplante hepático. Estudio transversal con enmascaramiento de la prueba de referencia (ETTc) para quien interpreta la prueba a valorar (DTCc). Analizamos la exactitud de la prueba diagnóstica mediante los valores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, y razón de verosimilitud. ResultadosPor DTCc (n=43) existía shunt derecha-izquierda en 23 pacientes (62,2%): 4 precoces, 2 indeterminados y 17 tardíos. Diecinueve (51,4%) casos fueron clasificados DVIPu. Con ETTc (n=37) 10 estudios (27%) fueron negativos para shunt y 27 (73%) positivos, 21 (56,8%) fueron compatibles con DVIPu. Los pacientes con y sin DVIPu no diferían en edad, sexo, etiología, gravedad o índice de MELD, independientemente del método diagnóstico. En el estudio de validez diagnóstica (n=37) del DTCc frente a la ETTc, el rendimiento diagnóstico fue AUC=0,813% (IC95%: 0,666-0,959; p=0,001), sensibilidad: 76,2% (IC95%: 54,9-89,4) y especificidad: 90% (IC95%: 63,9-96,5). Razón de verosimilitud positiva: 6,095. ConclusionesDemostramos una alta prevalencia de DVIPu en candidatos a trasplante hepático. La probabilidad que tiene el DTCc en detectar DVIPu cuando se observa shunt derecha-izquierda tardío con recirculación es muy elevada, y con pocos falsos positivos. Al ser una técnica previamente no descrita en este contexto, deben llevarse a cabo estudios similares con fin comparativo." 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The accuracy of the diagnostic test was evaluated through sensitivity, specificity, positive and negative predictive values, and likelihood ratio. ResultsCETD (n=43) showed a right-to-left shunt in 23 patients (62.2%): 4 early, 2 indeterminate and 17 late. Nineteen (51,4%) cases were classified as IPVD. With CEE (n=37), 10 procedures (27%) were negative for shunt, 27 (73%) were positive, and 21 (56.8%) were compatible with IPVD. Patients with and without IPVD showed no differences in age, sex, etiology, severity, or MELD score, independently of the diagnostic test. In the diagnostic validity study (n=37) of CETD versus CEE, the AUC for diagnostic yield was 0.813% (95%CI: 0.666-0.959; P=.001), sensitivity was 76.2% (95%CI: 54.9-89.4) and specificity was 90% (95%CI: 63.9-96.5). The positive likelihood ratio was 6.095. ConclusionsWe found a high prevalence of IPVD in candidates for liver transplantation. 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(7,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3 (8,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Modelo Enfermedad Hepática Estadio Terminal (MELD)</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Índice, media (DS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,6 (6,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,82 (6,88) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">< 10, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 (43,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 (40,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">10-15, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 (29,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10 (27,0) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">> 15, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11 (26,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 (32,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Complicaciones de la enfermedad hepática</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Ascitis, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">25 (58,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 (56,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Encefalopatía, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">15 (34,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12 (32,4) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PBE, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (9,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (10,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">HDA, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5 (11,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4 (10,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Hepatocarcinoma, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21 (48,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">18 (48,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top"></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " colspan="3" align="left" valign="top">Datos ecográficos</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diámetro longitudinal bazo (mm), media (DS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">141,7 (24,7) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">142,7 (26,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Diámetro vena porta (mm), media (DS) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,6 (2,8) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,7 (3,1) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Circulación colateral, n (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9 (20,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8 (21,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab897248.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Descripción de la cohorte de estudio" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ecocardiografía</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Doppler transcraneal</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DVIPu(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DVIPu(−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DVIPu(+) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DVIPu(−) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sexo varón \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17 (81,0%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">13 (81,3%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,982 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14 (77,%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">16 (84,2%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,618 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad media (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">58,8±8,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">60,7±5,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,443 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">59,7±7,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">59,6±7,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,943 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Evolución cirrosis (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,1±7,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,3±6,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,195 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,0±5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">9,9±8,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,252 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Índice de Child-Pugh \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,2±1,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,3±1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,083 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,1±1,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,5±1,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,241 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Índice MELD \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,7±5,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,0±8,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,913 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,1±6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,6±7,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,822 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Bilirrubina total (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,7±1,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,7±6,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,461 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,9±2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,4±5,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,749 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Coeficiente AST/ALT \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,4±0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,5±4,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,348 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,5±0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,3±4,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,412 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">INR \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,5±0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,4±0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,473 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,5±0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,4±0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,406 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">AP \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">64,4±18,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">73,1±24,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,223 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">63,4±17,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">72,6±24,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,190 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Creatinina sérica (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,9±0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,3±1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,158 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,9±0,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,2±1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,301 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Albumina (mg/dl) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,3±0,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,7±0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,087 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,1 ±0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,7±0,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Recuento plaquetario \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">74,8±35,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">93,3±50,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,200 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">72,9±35,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">92,1±48,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,181 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">PaO2 basal (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">85,0±8,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">89,3 ±12,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,265 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">84,2±8,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">90,9±12,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,074 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab897250.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características basales de los pacientes según la presencia de dilataciones vasculares intrapulmonares" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ 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Original

Detección del shunt intrapulmonar en pacientes con cirrosis hepática mediante doppler transcraneal con contraste. Estudio de prevalencia, caracterización del patrón y validez diagnóstica

Detection of an intrapulmonary shunt in patients with liver cirrhosis through contrast-enhanced transcranial Doppler. A study of prevalence, pattern characterization, and diagnostic validity

José María Ramírez Morenoa,

Autor para correspondencia

j.ramrez@gmail.com

Autor para correspondencia.

, María Victoria Millán Núñezc, Marta Rodríguez Carrascob, David Ceberinoa, Olena Romaskevych-Kryvulyaa, Ana Belén Constantino Silvaa, Pedro Muñoz-Vegaa, Carmen García-Corralesc, Ana Guiberteau-Sánchezb, Ana Roa Monteroa, Patricia Márquez-Lozanoc, Isidoro Narváez Rodríguezb

a Servicio de Neurología, Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, Badajoz, España

b Servicio de Digestivo, Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, Badajoz, España

c Servicio de Cardiología, Complejo Hospitalario Universitario de Badajoz, Badajoz, España

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Berthelot en estudios aut&#243;psicos una d&#233;cada m&#225;s tarde<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El capilar pulmonar normal mide en torno a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; encontr&#225;ndose en la cirrosis hep&#225;tica capilares pulmonares mayores de 100 y hasta de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; en ocasiones formando verdaderas malformaciones arteriovenosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; En 1977 Kennedy y Knudson sugieren el t&#233;rmino &#171;hepatopulmonar&#187; para describir el trastorno del intercambio gaseoso que sufren los pacientes con cirrosis hep&#225;tica en&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En 1989 Sherlock defini&#243; el s&#237;ndrome hepatopulmonar como la alteraci&#243;n de la oxigenaci&#243;n por dilataciones vasculares intrapulmonares &#40;DVIPu&#41; anormales en pacientes con patolog&#237;a hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La importancia cl&#237;nica del s&#237;ndrome hepatopulmonar radica en las implicaciones pron&#243;sticas para la supervivencia del paciente&#44; en el sentido de que el s&#237;ndrome hepatopulmonar es un factor independiente de mortalidad en la cirrosis hep&#225;tica y puede llegar a ser una indicaci&#243;n de trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagn&#243;stico de las DVIPu puede realizarse en la actualidad con las siguientes t&#233;cnicas&#58; ecocardiograf&#237;a bidimensional con segundo arm&#243;nico y contraste&#44; escintigraf&#237;a de macroagregados de alb&#250;mina con tecnecio-99 marcado y mediante arteriograf&#237;a pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El ecocardiograma transtor&#225;cico con contraste es el test no invasivo de elecci&#243;n y propuesto como t&#233;cnica de cribado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; La interpretaci&#243;n fisiol&#243;gica de la prueba es sencilla&#58; tras una inyecci&#243;n de soluci&#243;n salina agitada en una vena&#44; las microburbujas resultantes &#40;de 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41; son mayores que el lecho capilar pulmonar normal &#40;8-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#41;&#44; por lo que solo opacificar&#225;n las cavidades derechas en condiciones normales&#59; cuando existen un shunt intracardiaco o intrapulmonar&#44; aparecer&#225; una opacificaci&#243;n de las cavidades izquierdas despu&#233;s de su aparici&#243;n en cavidades derechas&#46; Esta es la base te&#243;rica que utilizamos en nuestra hip&#243;tesis de trabajo&#44; sugiriendo que el doppler transcraneal con contraste salino agitado &#40;DTCc&#41; puede ser una t&#233;cnica diagn&#243;stica v&#225;lida para la demostraci&#243;n de las DVIPu en el paciente cirr&#243;tico&#46; El DTCc es una t&#233;cnica empleada habitualmente para el estudio de la embolia parad&#243;jica por comunicaci&#243;n derecha-izquierda&#44; que se produce cuando existe un foramen oval permeable o una f&#237;stula arteriovenosa extracardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio analizamos la prevalencia de las DVIPu en pacientes cirr&#243;ticos&#44; la caracterizaci&#243;n del patr&#243;n por DTCc y la validez diagn&#243;stica del DTCc frente a la ecocardiograf&#237;a con contraste &#40;ETTc&#41;&#46; Tambi&#233;n evaluamos los factores pron&#243;sticos asociados con la presencia de las dilataciones vasculares seg&#250;n la t&#233;cnica de estudio&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y m&#233;todo</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluy&#243; consecutivamente y de forma prospectiva&#44; durante un periodo de 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; a los pacientes mayores de 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os diagnosticados de cirrosis e ingresados para evaluaci&#243;n protocolizada de trasplante hep&#225;tico&#46; El diagn&#243;stico de la cirrosis hep&#225;tica se realiz&#243; por criterios cl&#237;nicos&#44; y en algunos casos estaba confirmado patol&#243;gicamente&#46; Fueron excluidos los pacientes con diagn&#243;stico de enfermedad pulmonar cr&#243;nica&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; insuficiencia cardiaca&#44; cardiopat&#237;a cong&#233;nita o trastorno cognitivo que impidiera la colaboraci&#243;n o la prestaci&#243;n del consentimiento&#46; Los sujetos fueron informados individualmente sobre los objetivos de la investigaci&#243;n y otorgaron su consentimiento escrito&#46; El protocolo de investigaci&#243;n fue evaluado y aprobado por el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n de la Instituci&#243;n&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos cl&#237;nicos y anal&#237;ticos recogidos fueron&#58; edad&#44; sexo&#44; historia de tabaquismo&#44; variables hematol&#243;gicas &#40;hemoglobina&#44; hematocrito&#44; leucocitos&#44; recuento de plaquetas&#44; tiempo de protrombina&#41;&#59; bioqu&#237;mica sangu&#237;nea &#40;bilirrubina total&#44; alb&#250;mina&#44; alaninoaminotransferasa &#40;ALT&#41;&#44; aspartatoaminotransferasa &#40;AST&#41;&#44; coeficiente AST&#47;ALT&#44; creatinina&#44; colesterol y sodio s&#233;rico&#41; y gravedad de la enfermedad hep&#225;tica determinada mediante el grado de Child-Pugh&#44; clasific&#225;ndola en 3 estadios seg&#250;n la puntuaci&#243;n&#58; A<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5-6</span></a>&#44; B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7-9</span></a> y C<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10-15</span></a>&#46; Se clasific&#243; la etiolog&#237;a de la hepatopat&#237;a de la siguiente forma&#58; en&#243;lica&#44; v&#237;rica y otras etiolog&#237;as &#40;causa autoinmune&#44; CBP&#44; CEP&#44; enfermedad de Wilson&#44; fibrosis hep&#225;tica cong&#233;nita y criptog&#233;nica&#41;&#46; Variables relacionadas con complicaciones de la cirrosis&#58; ascitis &#40;presencia de l&#237;quido en la cavidad abdominal por examen f&#237;sico y&#47;o ultrasonido abdominal&#59; se determin&#243; la presencia de esta complicaci&#243;n si el paciente presentaba ascitis en el momento de la evaluaci&#243;n o si ten&#237;a el antecedente de haberla presentado y estaba controlado con diur&#233;ticos&#41;&#44; encefalopat&#237;a hep&#225;tica &#40;presencia de s&#237;ntomas y signos neuropsiqui&#225;tricos que acontecen en el momento de la evaluaci&#243;n o por los antecedentes del paciente&#41;&#44; peritonitis bacteriana espont&#225;nea &#40;episodio de infecci&#243;n bacteriana del l&#237;quido asc&#237;tico en ausencia de foco infeccioso intraabdominal&#41;&#44; sangrado digestivo alto &#40;presencia en la evoluci&#243;n de al menos un episodio de hematemesis o melena relacionada con varices esof&#225;gicas y&#47;o gastropat&#237;a portal&#41;&#46; Variables del ultrasonido con doppler esplenoportal&#58; ecoestructura hep&#225;tica &#40;homog&#233;nea o heterog&#233;nea&#41;&#44; di&#225;metro longitudinal del bazo&#44; di&#225;metro de la porta y flujo de la porta &#40;hepatoc&#233;ntrico o hepatofugo en dependencia del flujo sangu&#237;neo con relaci&#243;n al transductor&#41;&#46; El riesgo de mortalidad de los pacientes se estim&#243; a trav&#233;s del Modelo de Etapa Final de la Enfermedad Hep&#225;tica &#40;MELD&#41;&#44; y el &#237;ndice fue agrupado en menos de 10&#44; entre 10-15 y mayor de 15&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Estudio ecocardiogr&#225;fico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ecocardiograf&#237;a con imagen arm&#243;nica y administraci&#243;n de suero fisiol&#243;gico agitado se realiz&#243; con el paciente en posici&#243;n de dec&#250;bito lateral izquierdo por un &#250;nico ecocardiografista&#46; Los estudios se realizaron con un ecocardi&#243;grafo iE33 &#40;Philips&#41; utilizando un transductor multifrecuencia&#46; Las im&#225;genes se grabaron en formato DICOM <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Digital Imaging and Communication in Medicine&#41;</span> para su posterior cuantificaci&#243;n&#44; que realiz&#243; un cardi&#243;logo experto en ecocardiograf&#237;a avanzada&#44; quien desconoc&#237;a el resultado del estudio doppler transcraneal&#46; Las microburbujas fueron producidas manualmente&#44; mediante la transferencia de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n salina est&#233;ril y 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aire entre 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>jeringas conectadas y&#44; a continuaci&#243;n&#44; administrado r&#225;pidamente a trav&#233;s de un acceso venoso perif&#233;rico&#46; El estudio se consider&#243; positivo cuando se detect&#243; la presencia anormal de contraste en las c&#225;maras card&#237;acas izquierdas&#44; con un retraso del ciclo 4 a 6&#44; despu&#233;s de opacificaci&#243;n inicial de las c&#225;maras cardiacas derechas&#46; Se realiz&#243; en situaci&#243;n de reposo y tras maniobras de Valsalva en 3 ocasiones&#44; para confirmar su reproducibilidad&#46; Seg&#250;n la opacificaci&#243;n auricular izquierda&#44; se realiz&#243; un an&#225;lisis semicuantitativo de las microburbujas siguiendo los criterios establecidos por Aller et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y Krowka et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> estableciendo la ausencia de microburbujas como el nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#59; el paso de un par de microburbujas aisladas como nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#59; varias microburbujas como nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3&#59; el paso de varias microburbujas resultantes en un aumento de la ecogenicidad como nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#59; la opacificaci&#243;n izquierda de nivel m&#225;s bajo en comparaci&#243;n con la aur&#237;cula derecha fue considerado como nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44; y la opacificaci&#243;n izquierda similar a la derecha se consider&#243; nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#46; Para el an&#225;lisis&#44; los niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 y 2 se consideraron normal o ausencia de vasodilataciones pulmonares&#59; el nivel<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 como presencia de vasodilataciones pulmonares leves&#44; y&#44; por &#250;ltimo&#44; los niveles<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4-6 vasodilataciones pulmonares significativas o importantes&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Estudio doppler transcraneal</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El examen con DTC se realiz&#243; con un equipo Multi-Dop<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>X digital&#44; DWL<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; El flujo de la arteria cerebral media se monitoriz&#243; a trav&#233;s de la ventana temporal con un transductor de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz&#46; El transductor del DTC se fij&#243; a un casco r&#237;gido adaptable que permit&#237;a una insonaci&#243;n estable a 55-65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm de profundidad&#46; El estudio fue practicado por un neur&#243;logo&#44; especialista en esta t&#233;cnica&#44; que desconoc&#237;a los resultados del estudio ecocardiogr&#225;fico&#46; El test se realiz&#243; con contraste salino agitado en situaci&#243;n de reposo y tras maniobras de Valsalva siguiendo las recomendaciones previamente consensuadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; Las microburbujas fueron producidas manualmente&#44; mediante la transferencia de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n salina est&#233;ril y 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de aire entre 2 jeringas conectadas y&#44; a continuaci&#243;n&#44; administrado r&#225;pidamente a trav&#233;s de un acceso venoso perif&#233;rico&#46; El test se realiz&#243;&#44; al igual que el ETTc&#44; en 3 ocasiones&#46; Se cuantific&#243; el tiempo de aparici&#243;n del shunt desde la infusi&#243;n&#44; su grado &#40;ligero&#44; moderado o severo&#41;&#44; se analiz&#243; si la maniobra de Valsalva anticipaba y&#47;o aumentaba el shunt y si exist&#237;a recirculaci&#243;n de microburbujas &#40;persistencia de las microembolias en el DTCc durante m&#225;s de 2 ciclos cardiacos tras la infusi&#243;n de la emulsi&#243;n gaseosa&#41;&#46; Se defini&#243; el patr&#243;n compatible con DVIPu como aquel shunt presente en la fase basal del estudio con recirculaci&#243;n o bien aquel shunt tard&#237;o en fase basal con o sin recirculaci&#243;n&#46; Los shunt precoces en basal o con aparici&#243;n tras la maniobra de Valsalva se clasificaron como shunt de probable origen cardiaco&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se analizaron mediante el paquete estad&#237;stico SPSS &#40;versi&#243;n 15&#46;0&#44; SPSS Inc&#46;&#44; Chicago&#44; IL&#41;&#46; Las variables cuantitativas continuas se evaluaron con la prueba t de Student&#44; usando la correcci&#243;n de Tukey si fue necesario&#46; La comparaci&#243;n de las frecuencias se realiz&#243; mediante el test de chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher&#46; Un valor de p menor de 0&#44;05 fue considerado significativo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron comparaciones univariadas y an&#225;lisis multivariado &#40;an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica por pasos hacia atr&#225;s&#41; para identificar los factores independientes asociados con las DVIPu tanto por ETTc como por DTCc&#46; La capacidad discriminativa de cada puntuaci&#243;n pron&#243;stica se evalu&#243; mediante el &#225;rea bajo la curva ROC &#40;AUC&#41;&#46; Para probar la calibraci&#243;n&#44; se utiliz&#243; el test de Hosmer-Lemeshow&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el estudio de validez diagn&#243;stica del DTC frente a la ETT se han seguido las directrices para los Estudios de Precisi&#243;n Diagn&#243;stica &#40;STARD&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Standards for Reporting of Diagnostic Accuracy</span>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se ofrece un diagrama de flujo del estudio&#46; La principal medida de rendimiento diagn&#243;stico en el an&#225;lisis fue el &#225;rea bajo la curva ROC &#40;ABC&#41;&#46; Para ello usamos un modelo binormal&#44; obteniendo estimaciones de los par&#225;metros que definen la curva ROC&#44; estimaciones del ABC y de su error est&#225;ndar&#44; que empleamos para construir los intervalos de confianza y efectuar contrastes de significaci&#243;n&#46; Para fines expositivos&#44; analizamos la exactitud de la prueba diagn&#243;stica mediante los valores de sensibilidad &#40;Se&#41;&#44; especificidad &#40;Sp&#41;&#44; valores predictivos positivo &#40;VPP&#41; y negativo &#40;VPN&#41; y raz&#243;n de verosimilitud &#40;RV&#41;&#46; Se ofrece la estimaci&#243;n de VPP seg&#250;n hipot&#233;ticas prevalencias de DVIPu&#46; Para estos an&#225;lisis&#44; la ETTc y el DTCc fueron clasificados como resultado negativo o positivo para DVIPu&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Caracter&#237;sticas de los pacientes</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hubo 48 pacientes con cirrosis que fueron ingresados consecutivamente durante el per&#237;odo de estudio&#44; 5 sujetos fueron eliminados por criterios de exclusi&#243;n y en 6 no se dispuso de estudio ecocardiogr&#225;fico con contraste&#46; Todos los pacientes hab&#237;an sido incluidos en lista de espera de trasplante hep&#225;tico&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl1">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl1"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Patrones del estudio neurosonol&#243;gico en las DVIPu</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exist&#237;a shunt derecha-izquierda en 23 pacientes &#40;62&#44;2&#37;&#41;&#58; 4 de ellos eran precoces&#44; 2 indeterminados y 17 fueron tard&#237;os&#46; El grado de shunt de la fase realizada en basal fue ligero en la mayor&#237;a de los casos &#40;91&#44;3&#37;&#41;&#46; Los 4 casos con shunt derecha-izquierda precoces &#40;tiempo de aparici&#243;n media 4 &#91;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41; se anticipaban y aumentaban tras la maniobra de Valsalva&#44; y en ning&#250;n caso existi&#243; recirculaci&#243;n de las microburbujas&#44; y fueron catalogados como shunt de origen cardiaco&#46; De los 17 pacientes con shunt derecha-izquierda que se mostraron tard&#237;os &#40;tiempo de aparici&#243;n media 12 &#91;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41;&#44; solo 4 aumentaban tras el Valsalva&#44; pero sin anticipaci&#243;n&#44; y existi&#243; recirculaci&#243;n en la mayor&#237;a de ellos 13 &#40;76&#44;5&#37;&#41;&#46; Los 2 casos con shunt derecha-izquierda temporalmente indeterminados &#40;tiempo de aparici&#243;n media 8 &#91;&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#93;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#41; presentaban recirculaci&#243;n en el estudio basal&#46; Un total de 19 &#40;44&#44;2&#37;&#41; casos fueron clasificados finalmente compatibles con la presencia de DVIPu&#46; La prevalencia de las DVIPu por DTCc fue del 44&#44;2&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 30&#44;4-58&#44;9&#41;&#44; mientras que la prevalencia del shunt de origen cardiaco fue del 16&#44;3&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 8&#44;1-30&#44;0&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Patrones del estudio ecocardiogr&#225;fico en las DVIPu</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diez &#40;27&#37;&#41; estudios fueron negativos para shunt y 27 &#40;73&#37;&#41; resultaron positivos&#46; De estos&#44; 6 &#40;16&#44;2&#37;&#41; fueron compatibles con la presencia de un shunt cardiaco por foramen oval permeable&#59; en todos ellos el shunt aumentaba y se anticipaba con la maniobra de Valsalva&#46; Y en 4 de estos pacientes exist&#237;a adem&#225;s un aneurisma del septo interauricular&#46; De los 21 &#40;56&#44;8&#37;&#41; casos compatibles con la presencia de DVIPu&#44; 16 casos eran leves &#40;nivel 3&#41; y 5 casos eran de nivel 4-6 &#40;vasodilataciones pulmonares importantes&#41;&#46; La prevalencia de DVIPu por ETTc fue del 56&#44;7&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 40&#44;9-71&#44;3&#41;&#44; siendo la prevalencia del shunt de origen cardiaco del 16&#44;2&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 7&#44;6-31&#44;1&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Factores asociados con la presencia de DVIPu</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes con y sin DVIPu no difieren en edad&#44; sexo&#44; etiolog&#237;a de la enfermedad hep&#225;tica&#44; gravedad de la enfermedad hep&#225;tica o &#237;ndice de MELD&#44; independientemente del m&#233;todo de diagn&#243;stico en el an&#225;lisis univariante &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl2">tabla 2</a>&#41;&#46; Tampoco hay diferencias significativas con respecto a las variables del estudio ecogr&#225;fico hep&#225;tico y doppler esplenoportal&#46; Tan solo los niveles de alb&#250;mina son significativamente m&#225;s bajos en los pacientes con DVIPu&#46; La presi&#243;n parcial de ox&#237;geno es m&#225;s baja en los pacientes con DVIPu&#44; pero sin llegar a ser significativo&#46; En el an&#225;lisis de regresi&#243;n log&#237;stica ajustado por tiempo de evoluci&#243;n de la cirrosis e &#237;ndice de Child no logramos identificar factores independientes asociados con las DVIPu ni por ETTc ni por DTCc&#44; salvo los niveles s&#233;ricos de alb&#250;mina&#59; OR&#58; 3&#44;0 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;0-9&#44;1&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;039&#44; y OR&#58; 6&#44;9 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;7-27&#44;9&#41;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#44; respectivamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl2"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Estudio de validez diagn&#243;stica del DTC frente a la ETT</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rendimiento diagn&#243;stico de la prueba fue AUC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;813&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;666 a 0&#44;959&#41;&#44; estad&#237;sticamente significativa &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El DTCc tiene una sensibilidad del 76&#44;2&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 54&#44;9 a 89&#44;4&#41; y una especificidad cercana al 90&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 63&#44;9 a 96&#44;5&#41;&#46; La probabilidad de acertar cuando el DTCc da un resultado compatible con DVIPu es del 88&#44;9&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 67&#44;2 a 96&#44;9&#41; y su valor predictivo negativo es del 73&#44;7&#37; &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 51&#44;2 a 88&#44;2&#41;&#46; En la estimaci&#243;n de estos valores no solo influyen la sensibilidad y la especificidad&#44; sino tambi&#233;n la frecuencia de la condici&#243;n de estudio&#59; as&#237; se ofrece en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl3">tabla 3</a> un listado de los valores predictivos positivos y negativos seg&#250;n diferentes prevalencias hipot&#233;ticas&#46; Los resultados indican que manteniendo la sensibilidad y la especificidad constantes el valor predictivo positivo del DTCc mejora cuando la prevalencia es m&#225;s alta&#46; Y la raz&#243;n de verosimilitud positiva fue de 6&#44;095&#59; es decir&#44; el resultado positivo es proporcionalmente 6 veces m&#225;s frecuente en los sujetos con DVIPu&#46; La raz&#243;n de verosimilitud negativa fue del 0&#44;271&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl3"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En base a nuestro conocimiento&#44; este es el primer estudio que eval&#250;a el doppler transcraneal con contraste salino agitado como t&#233;cnica diagn&#243;stica v&#225;lida para la demostraci&#243;n de las DVIPu en pacientes cirr&#243;ticos&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios vasculares pulmonares encontrados en pacientes con enfermedad hep&#225;tica cr&#243;nica son vasodilataciones diseminadas con di&#225;metros que van de 15 a 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;m&#44; y que son m&#225;s prominentes a nivel capilar y cerca de las zonas de intercambio gaseoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La desviaci&#243;n del flujo sangu&#237;neo pulmonar a los capilares dilatados evita las unidades alveolares&#44; lo que podr&#237;a afectar a la relaci&#243;n de difusi&#243;n-perfusi&#243;n pulmonar con la consiguiente disminuci&#243;n en la saturaci&#243;n arterial de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46; Estudios con ecocardiograf&#237;a de contraste en pacientes con cirrosis hep&#225;tica severa han revelado la existencia de DVIPu en el 13 al 47&#37; de los pacientes&#44; incluso con estudios angiogr&#225;ficos normales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">11-18</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las DVIPu son el evento clave en el desarrollo del s&#237;ndrome hepatopulmonar cuando se asocia con diferencia alveoloarterial de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> mayor de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y la enfermedad hep&#225;tica con hipertensi&#243;n portal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14&#44;19</span></a>&#46; La historia natural de DVIPu no ha sido suficientemente comprendida&#44; ya que su mecanismo patog&#233;nico exacto no est&#225; claro&#44; aunque la hipertensi&#243;n portal puede ser el est&#237;mulo inicial para la vasodilataci&#243;n&#46; Se sabe que&#44; en pacientes con s&#237;ndrome hepatopulmonar&#44; la obstrucci&#243;n al flujo sangu&#237;neo hep&#225;tico causado por la fibrosis periportal conduce a un aumento de la presi&#243;n en el sistema venoso portal&#46; Los cambios causados por la hipertensi&#243;n portal se encuentran entre las principales causas de morbimortalidad en pacientes con cirrosis&#46; La formaci&#243;n de dilataciones vasculares pulmonares podr&#237;a ser un mecanismo de defensa para evitar el aumento de la presi&#243;n vascular y el flujo sangu&#237;neo en la circulaci&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; El inter&#233;s cl&#237;nico por la presencia de DVIPu en pacientes cirr&#243;ticos es que es un dato de mal pron&#243;stico cuando se asocia a s&#237;ndrome hepatopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no hay muchos estudios que hayan evaluado el significado cl&#237;nico y pron&#243;stico de las DVIPu que no han desarrollado s&#237;ndrome hepatopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;22&#44;23</span></a>&#46; La presencia de s&#237;ndrome hepatopulmonar es una indicaci&#243;n para trasplante de h&#237;gado&#44; ya que es la &#250;nica terapia disponible actualmente para los pacientes con hipoxemia significativa&#46; Con el trasplante se consigue una resoluci&#243;n de las DVIPu&#44; aumentando la supervivencia a los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os en un 70&#37; o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios realizados por Vedrinne y Aller demostraron la superioridad de la ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica con contraste para el diagn&#243;stico de las DVIPu en candidatos para trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;24</span></a>&#46; La calidad sub&#243;ptima de la imagen por ETTc se ha considerado un factor limitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; No obstante&#44; con la introducci&#243;n de la imagen arm&#243;nica ha mejorado significativamente la calidad de imagen y la detecci&#243;n de las microburbujas del suero agitado&#46; Recientes estudios han se&#241;alado que la ETT con imagen arm&#243;nica y la ETE tienen similar exactitud en la detecci&#243;n del cortocircuito auricular derecha-izquierda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">26-28</span></a>&#44; y se acepta que&#44; cuando la calidad de imagen es adecuada&#44; la ETT puede ser suficiente para la detecci&#243;n del cortocircuito&#46; Actualmente el m&#233;todo m&#225;s utilizado para diagnosticar las DVIPu es la ecocardiograf&#237;a Doppler transtor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;19</span></a>&#46; De ah&#237; que en nuestro estudio comparemos el DTCc frente a la ETTc&#44; por ser esta t&#233;cnica no invasiva&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han sugerido que la gammagraf&#237;a con macroagregados de alb&#250;mina y tecnecio-99m &#40;GG-Tc-MAA&#41; es una alternativa v&#225;lida&#44; por ser sensible y espec&#237;fica y porque cuantifica la magnitud de las DVIPu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Los estudios que comparan la ecocardiograf&#237;a Doppler transtor&#225;cica y la GG-Tc-MAA mostraron resultados contradictorios con respecto a la sensibilidad y la especificidad&#44; sugiri&#233;ndose una mayor sensibilidad de la GG-Tc-MAA&#44; la cual es capaz de identificar peque&#241;as dilataciones en la vasculatura pulmonar incluso antes del desarrollo de hipertensi&#243;n pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Su coste&#44; la posibilidad de efectos adversos y las interacciones por el uso de radiof&#225;rmacos son limitaciones a la generalizaci&#243;n de su uso como t&#233;cnica de cribado&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han valorado la utilidad del DTCc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;31&#44;32</span></a>&#44; la ETTc<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">33-36</span></a> y la ETE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> en el diagn&#243;stico del shunt derecha-izquierda de origen cardiaco&#46; Los neur&#243;logos han utilizado el DTCc de forma generalizada para diagnosticarlo&#44; y existe un consenso internacional para su diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En estudios comparativos con la ETE&#44; la sensibilidad se ha considerado superior al 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;32&#44;38</span></a>&#46; El DTCc es una t&#233;cnica no invasiva que ha demostrado ser tanto o m&#225;s sensible que el ecocardiograma para la demostraci&#243;n de una comunicaci&#243;n derecha-izquierda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Obviamente&#44; la ETT ofrece al mismo tiempo una valoraci&#243;n de la funci&#243;n cardiol&#243;gica en la cirrosis &#40;disfunci&#243;n diast&#243;lica y sist&#243;lica&#44; presi&#243;n estimada de la presi&#243;n en la arteria valvular&#44; valvulopat&#237;as&#44; etc&#46;&#41; que no puede ser evaluada por DTC y&#44; por tanto&#44; no ser&#237;a sustituible en la evaluaci&#243;n de estos pacientes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La experiencia diagn&#243;stica por DTCc del shunt derecha-izquierda de origen pulmonar se circunscribe al diagn&#243;stico de las f&#237;stulas arteriovenosas pulmonares&#44; donde ha mostrado una evidente capacidad diagn&#243;stica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span></a>&#46; Aunque no est&#233; claramente demostrado&#44; se han observado algunas caracter&#237;sticas diferenciales entre el shunt de origen card&#237;aco y el pulmonar&#46; Algunos autores han sugerido que podr&#237;a sospecharse la localizaci&#243;n del shunt considerando que en el primer caso se requiere la maniobra de Valsalva para demostrar la magnitud real del shunt&#44; a diferencia del segundo&#44; en el que el shunt es m&#225;ximo y espont&#225;neo en situaci&#243;n basal&#44; sin modificarse de forma significativa tras efectuar la maniobra de Valsalva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Este hecho lo demostramos en nuestro trabajo&#44; ya que de los 17 pacientes con shunt derecha-izquierda que se mostraron tard&#237;os&#44; solo 4 aumentaban tras el Valsalva&#44; pero sin anticipaci&#243;n&#44; y con recirculaci&#243;n en la mayor&#237;a de ellos&#59; esta &#250;ltima es una caracter&#237;stica que creemos t&#237;pica en las DVIPu&#46; Hay tambi&#233;n quien postula que el tiempo transcurrido entre la inyecci&#243;n de contraste salino por una vena perif&#233;rica y la aparici&#243;n de se&#241;al en la arteria intracerebral monitorizada permite sospechar la localizaci&#243;n del shunt&#46; As&#237;&#44; cuando transcurren menos de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s se considerar&#237;a claro origen card&#237;aco&#59; en cambio&#44; cuando se excede de los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s se considerar&#237;a pulmonar&#44; y habr&#237;a un espacio temporal entre los 6-9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de indefinici&#243;n&#46; Aunque la temporalidad puede ser controvertida seg&#250;n la opini&#243;n de expertos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;42</span></a>&#44; al menos para el estudio de las DVIPu en pacientes cirr&#243;ticos parece existir una correlaci&#243;n temporal bastante clara y definitoria en este sentido seg&#250;n nuestras observaciones&#44; ya que el tiempo de aparici&#243;n media fue de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; El &#225;mbito de estudio de las DVIPu generalmente es hospitalario y en sujetos candidatos a trasplante hep&#225;tico&#44; donde la prevalencia de esta condici&#243;n es m&#225;s alta&#44; y en este sentido demostramos de forma hipot&#233;tica que el DTCc funciona mejor cuanto mayor es la prevalencia&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Consistente con otros estudios&#44; no encontramos diferencias en la etiolog&#237;a de la enfermedad hep&#225;tica&#44; o en el &#237;ndice de MELD&#44; en los pacientes cirr&#243;ticos con DVIPu comparados con los que no tienen shunt intrapulmonar&#46; Los factores que se relacionan mejor con el grado de hipertensi&#243;n portal&#44; como el &#237;ndice de Child&#44; la presencia de ascitis o la trombocitopenia&#44; se correlacionar&#237;an mejor con la incidencia de DVIPu&#44; pero en nuestro estudio no logramos demostrarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; En la literatura se se&#241;ala que el gradiente de alb&#250;mina s&#233;rica&#47;l&#237;quido asc&#237;tico es un valor que permite sospechar que la ascitis es secundaria a hipertensi&#243;n&#44; sin existir correlaci&#243;n con el grado de hipertensi&#243;n portal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Esta variable no fue medida en nuestro trabajo&#46; Este estudio tiene algunas limitaciones que es necesario comentar&#46; Los resultados son aplicables solo al grupo poblacional seleccionado&#46; El estudio no ha analizado la variabilidad del observador&#59; dado que la mayor variabilidad se generar&#237;a con la administraci&#243;n del contraste y la efectividad de la maniobra de Valsalva&#44; no se consider&#243; &#233;tico repetir las pruebas seg&#250;n el dise&#241;o aplicado en el estudio&#46; El n&#250;mero de pacientes incluidos en este estudio puede no haber sido suficiente para demostrar diferencias m&#225;s significativas en marcadores indirectos de hipertensi&#243;n portal&#44; evoluci&#243;n cl&#237;nica o par&#225;metros anal&#237;ticos entre los grupos con y sin DVIPu&#44; aunque este no era nuestro principal objetivo&#46; Este estudio no eval&#250;a la presencia de s&#237;ndrome hepatopulmonar&#44; lo cual podr&#237;a tener un mayor inter&#233;s cl&#237;nico&#44; pero decidimos centrarlo en el estudio de validez diagn&#243;stica de la presencia de las DVIPu como criterio obligado para el desarrollo del s&#237;ndrome&#46; En conclusi&#243;n&#44; nuestro estudio demuestra una alta prevalencia de DVIPu en candidatos a trasplante hep&#225;tico&#46; La probabilidad que tiene el DTCc en detectar DVIPu en pacientes cirr&#243;ticos cuando se observa shunt derecha-izquierda tard&#237;o con recirculaci&#243;n es muy elevado&#44; y con pocos falsos positivos&#46; El DTCc es una t&#233;cnica v&#225;lida&#44; r&#225;pida&#44; segura&#44; no invasiva&#44; fiable y de bajo costo para el estudio de esta condici&#243;n&#46; Al ser una t&#233;cnica previamente no descrita para el estudio del shunt derecha-izquierda en la cirrosis&#44; deben llevarse a cabo estudios similares en otras regiones y centros con fines de comparaci&#243;n&#46; Adicionalmente&#44; se necesitar&#237;an m&#225;s estudios para determinar la importancia cl&#237;nica del diagn&#243;stico precoz y la evoluci&#243;n natural de DVIPu en esta poblaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">n&#61; 37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Edad&#44; a&#241;os&#44; media &#40;DS&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&#44;2 &#40;7&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&#44;6 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo var&#243;n&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">35 &#40;81&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">30 &#40;81&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Fumadores&#44; n &#40;&#37;&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">32 &#40;74&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">27 &#40;72&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Etiolog&#237;a&#44; n &#40;&#37;&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enolismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;48&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18 &#40;48&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Viral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;27&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;29&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;23&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;21&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Gravedad de la enfermedad hep&#225;tica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#205;ndice de Child&#44; media &#40;DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;8 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;7 &#40;1&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estadio A&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;48&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">20 &#40;54&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estadio B&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">19 &#40;44&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;37&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Estadio C&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;7&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3 &#40;8&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Modelo Enfermedad Hep&#225;tica Estadio Terminal &#40;MELD&#41;</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#205;ndice&#44; media &#40;DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;6 &#40;6&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;82 &#40;6&#44;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60; 10&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18 &#40;43&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;40&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10-15&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;29&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10 &#40;27&#44;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62; 15&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11 &#40;26&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;32&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Complicaciones de la enfermedad hep&#225;tica</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ascitis&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">25 &#40;58&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;56&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Encefalopat&#237;a&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">15 &#40;34&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12 &#40;32&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PBE&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;9&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;10&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>HDA&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">5 &#40;11&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">4 &#40;10&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hepatocarcinoma&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">21 &#40;48&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">18 &#40;48&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Datos ecogr&#225;ficos</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Di&#225;metro longitudinal bazo &#40;mm&#41;&#44; media &#40;DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">141&#44;7 &#40;24&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">142&#44;7 &#40;26&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Di&#225;metro vena porta &#40;mm&#41;&#44; media &#40;DS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;6 &#40;2&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;7 &#40;3&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Circulaci&#243;n colateral&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9 &#40;20&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">8 &#40;21&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Ecocardiograf&#237;a</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="3" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Doppler transcraneal</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DVIPu&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DVIPu&#40;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DVIPu&#40;&#43;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">DVIPu&#40;&#8722;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Sexo var&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">17 &#40;81&#44;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">13 &#40;81&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;982&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">14 &#40;77&#44;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">16 &#40;84&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;618&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Edad media &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">58&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">60&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;443&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">59&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;943&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Evoluci&#243;n cirrosis &#40;a&#241;os&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">10&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;195&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;252&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#205;ndice de Child-Pugh&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;083&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">7&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">6&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;241&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">&#205;ndice MELD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;913&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">12&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">11&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;822&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Bilirrubina total &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;461&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;749&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Coeficiente AST&#47;ALT&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;348&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">2&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;412&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">INR&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;473&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;406&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">AP&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">64&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">73&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;223&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">63&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;190&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Creatinina s&#233;rica &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;158&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;301&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Albumina &#40;mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;087&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;1 &#177;0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">3&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;004&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Recuento plaquetario&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">74&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">93&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;200&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">72&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">92&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;181&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basal &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">85&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">89&#44;3 &#177;12&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">0&#44;265&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col">Valor predictivo positivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#40;intervalo de confianza asint&#243;tico&#41;</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;00&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="char" valign="top">24&#44;3 &#40;7&#44;906-54&#44;521&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo

ISSN: 02105705
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.gastrohep.2015.02.006

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2024 Octubre	258	29	287
2024 Septiembre	338	27	365
2024 Agosto	222	17	239
2024 Julio	208	41	249
2024 Junio	134	32	166
2024 Mayo	204	35	239
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2023 Noviembre	263	45	308
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