Carta científica
Reactivación de tuberculosis pulmonar durante el tratamiento con triple terapia de la hepatitis C
Reactivation of pulmonary tuberculosis during treatment with triple therapy for hepatitis C
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Tras el empleo de la triple terapia con los inhibidores de proteasas, boceprevir y telaprevir, en pacientes cirróticos se han descrito un incremento de infecciones asociadas, sobre todo respiratorias, algunas graves<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Sin embargo, aunque el tratamiento antiviral de la hepatitis C puede comprometer la inmunidad celular, fundamental frente a la infección tuberculosa, se han comunicado muy pocos casos de reactivación de esta infección.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos el caso de un varón de 53 años con antecedentes personales de tabaquismo y etilismo crónico de unos 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g de alcohol/día hasta hace 3 años. Estuvo en prisión a los 24 años y tenía un tatuaje. Padecía psoriasis vulgar con afectación de cara, cuello, codos y rodillas. Estaba en seguimiento en nuestra consulta por una infección crónica por VHC, genotipo 1a, con carga viral elevada (4.280.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI, 6,63 log) y un grado F3 de fibrosis medida mediante elastografía de transición (9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kPa). No había recibido tratamiento antiviral previamente. La interleucina 28-B era CC y tras el estudio previo habitual, se indicó tratamiento basado en triple terapia con boceprevir con estrategia de <span class="elsevierStyleItalic">lead-in</span>. Recibió peginterferón alfa 2a 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/semana y ribavirina 1.200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. Al completar la cuarta semana, el RNA viral había disminuido 2,26 log por lo que se añadió boceprevir a las dosis habituales (800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h). En la semana 8 del tratamiento, la carga viral fue indetectable y se mantuvo así en un nuevo control en la semana 12. Como efectos secundarios había presentado una exacerbación de su psoriasis que se trató con tacalcitol tópico y una anemia moderada (Hb 9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl) que se manejó reduciendo la dosis de ribavirina a 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/día. En ese momento, el paciente comenzó a presentar episodios diarios de fiebre vespertina no asociados a la administración del interferón, sin otra sintomatología infecciosa. Se descartó la presencia de un foco urinario y maxilofacial. En la radiografía de tórax se objetivó en el vértice superior derecho un aumento de densidad heterogéneo con imágenes nodulares, opacidades lineales y una posible cavitación. Ante estos hallazgos, se solicitaron prueba de la tuberculina y quantiFERON<span class="elsevierStyleSup">®</span>-TB resultando ambos positivos. Se repitió la serología para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que resultó de nuevo negativa. Las muestras de esputo, al no tener expectoración, no fueron óptimas y, por tanto, no valorables. Se realizó una broncoscopia con obtención de material del aspirado broncoalveolar en el que se aisló <span class="elsevierStyleItalic">Micobacterium tuberculosis</span>. El paciente fue diagnosticado de reactivación tuberculosa pulmonar y tratado con 4 fármacos antituberculosos durante 2 meses (rifampicina, isoniacida, etambutol y pirazinamida) y 4 meses más con rifampicina e isoniazida a las dosis habituales. En cuanto al tratamiento antiviral, cuando se confirmó el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, el paciente se encontraba en la semana 19 de tratamiento, presentaba carga viral indetectable, anemia moderada bien controlada y un recuento leucocitario de 2.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>. Se decidió suspender boceprevir debido a sus interacciones farmacológicas con rifampicina e isoniazida, manteniendo la doble terapia con peginterferón y ribavirina. Al tratarse de un paciente <span class="elsevierStyleItalic">naïve</span> sin cirrosis y respuesta viral rápida extendida se podría haber suspendido el tratamiento con triple terapia en la semana 28. No obstante, ante los acontecimientos descritos, se consideró más conveniente continuar con doble terapia antiviral hasta completar 48 semanas mientras se administraba a la vez el tratamiento antituberculoso. El paciente no presentó nuevas incidencias ni efectos secundarios y 6 meses tras finalizar el tratamiento antiviral se comprobó su respuesta viral sostenida. Asimismo se realizaron controles de esputo posteriores que fueron negativos.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen recomendaciones en las guías de práctica clínica habituales sobre la realización de cribado de tuberculosis previo al tratamiento antiviral y es que se trata de una complicación muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2–7</span></a>. De hecho, en la literatura solo se han descrito 13 casos. La mayoría se dan en pacientes pertenecientes a grupos de riesgo (presos, usuarios de drogas por vía parenteral y VIH) y solo 2 durante el tratamiento con triple terapia (uno con boceprevir y otro con telaprevir)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En función de esto, algunos autores han propuesto la realización de una prueba de tuberculina previa al inicio del tratamiento antiviral con peginterferón y ribavirina con o sin inhibidor de la proteasa en poblaciones de riesgo. El manejo del tratamiento antiviral una vez instaurado el antituberculoso tampoco está establecido. Nosotros decidimos mantenerlo dada la excelente respuesta virológica inicial, suspendiendo boceprevir ya que tanto la rifampicina como la isoniacida interaccionan con él disminuyendo su eficacia.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con los nuevos fármacos antivirales directos y las terapias libres de interferón, prácticamente han desaparecido los efectos adversos sobre el sistema inmune, por lo que no es esperable que aumenten las infecciones en los pacientes en tratamiento. Por otro lado, los nuevos antivirales presentan menos interacciones farmacológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Sin embargo, en el caso de los antituberculosos, la rifampicina está contraindicada en el caso de terapias con sofosbuvir, ledipasvir, daclatasvir, dasabuvir y ombitasvir, debido a su efecto inductor de la glucoproteína P que disminuye significativamente las concentraciones plasmáticas de los fármacos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:8 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The addition of a protease inhibitor increases the risk of infections in patients with hepatitis C-related cirrhosis" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "M.C. Londoño" 1 => "C. Perelló" 2 => "J. Cabezas" 3 => "N. Cañete" 4 => "S. Lens" 5 => "Z. 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| año/Mes | Html | Total | |
|---|---|---|---|
| 2024 Octubre | 79 | 2 | 81 |
| 2024 Septiembre | 127 | 3 | 130 |
| 2024 Agosto | 108 | 3 | 111 |
| 2024 Julio | 82 | 3 | 85 |
| 2024 Junio | 65 | 4 | 69 |
| 2024 Mayo | 49 | 7 | 56 |
| 2024 Abril | 74 | 7 | 81 |
| 2024 Marzo | 99 | 9 | 108 |
| 2024 Febrero | 75 | 1 | 76 |
| 2024 Enero | 110 | 1 | 111 |
| 2023 Diciembre | 70 | 4 | 74 |
| 2023 Noviembre | 128 | 4 | 132 |
| 2023 Octubre | 139 | 3 | 142 |
| 2023 Septiembre | 151 | 4 | 155 |
| 2023 Agosto | 320 | 3 | 323 |
| 2023 Julio | 111 | 5 | 116 |
| 2023 Junio | 78 | 8 | 86 |
| 2023 Mayo | 94 | 1 | 95 |
| 2023 Abril | 63 | 1 | 64 |
| 2023 Marzo | 68 | 2 | 70 |
| 2023 Febrero | 37 | 4 | 41 |
| 2023 Enero | 30 | 5 | 35 |
| 2022 Diciembre | 33 | 8 | 41 |
| 2022 Noviembre | 43 | 12 | 55 |
| 2022 Octubre | 40 | 22 | 62 |
| 2022 Septiembre | 53 | 14 | 67 |
| 2022 Agosto | 46 | 16 | 62 |
| 2022 Julio | 37 | 13 | 50 |
| 2022 Junio | 36 | 12 | 48 |
| 2022 Mayo | 35 | 11 | 46 |
| 2022 Abril | 26 | 11 | 37 |
| 2022 Marzo | 59 | 18 | 77 |
| 2022 Febrero | 55 | 6 | 61 |
| 2022 Enero | 68 | 13 | 81 |
| 2021 Diciembre | 46 | 16 | 62 |
| 2021 Noviembre | 41 | 13 | 54 |
| 2021 Octubre | 62 | 17 | 79 |
| 2021 Septiembre | 37 | 7 | 44 |
| 2021 Agosto | 57 | 8 | 65 |
| 2021 Julio | 40 | 7 | 47 |
| 2021 Junio | 34 | 8 | 42 |
| 2021 Mayo | 54 | 7 | 61 |
| 2021 Abril | 178 | 10 | 188 |
| 2021 Marzo | 93 | 6 | 99 |
| 2021 Febrero | 70 | 5 | 75 |
| 2021 Enero | 88 | 6 | 94 |
| 2020 Diciembre | 85 | 10 | 95 |
| 2020 Noviembre | 70 | 7 | 77 |
| 2020 Octubre | 48 | 11 | 59 |
| 2020 Septiembre | 47 | 10 | 57 |
| 2020 Agosto | 44 | 5 | 49 |
| 2020 Julio | 57 | 4 | 61 |
| 2020 Junio | 42 | 9 | 51 |
| 2020 Mayo | 59 | 10 | 69 |
| 2020 Abril | 63 | 4 | 67 |
| 2020 Marzo | 96 | 4 | 100 |
| 2020 Febrero | 66 | 9 | 75 |
| 2020 Enero | 76 | 2 | 78 |
| 2019 Diciembre | 74 | 7 | 81 |
| 2019 Noviembre | 79 | 4 | 83 |
| 2019 Octubre | 44 | 6 | 50 |
| 2019 Septiembre | 54 | 6 | 60 |
| 2019 Agosto | 42 | 2 | 44 |
| 2019 Julio | 44 | 16 | 60 |
| 2019 Junio | 107 | 20 | 127 |
| 2019 Mayo | 259 | 50 | 309 |
| 2019 Abril | 121 | 8 | 129 |
| 2019 Marzo | 20 | 7 | 27 |
| 2019 Febrero | 30 | 6 | 36 |
| 2019 Enero | 19 | 6 | 25 |
| 2018 Diciembre | 21 | 4 | 25 |
| 2018 Noviembre | 37 | 14 | 51 |
| 2018 Octubre | 33 | 5 | 38 |
| 2018 Septiembre | 38 | 4 | 42 |
| 2018 Agosto | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Julio | 9 | 0 | 9 |
| 2018 Junio | 10 | 0 | 10 |
| 2018 Mayo | 11 | 0 | 11 |
| 2018 Abril | 11 | 1 | 12 |
| 2017 Julio | 1 | 0 | 1 |
| 2017 Enero | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Noviembre | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Julio | 4 | 1 | 5 |
| 2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
| 2016 Mayo | 5 | 5 | 10 |
| 2016 Abril | 5 | 4 | 9 |
| 2016 Marzo | 0 | 3 | 3 |
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