El tratamiento del virus de la hepatitis C con peginterferón y ribavirina se asocia a un mayor riesgo de infecciones debido a su acción inmunomoduladora y a su toxicidad medular que produce frecuentemente neutropenia. Tras el empleo de la triple terapia con los inhibidores de proteasas, boceprevir y telaprevir, en pacientes cirróticos se han descrito un incremento de infecciones asociadas, sobre todo respiratorias, algunas graves1. Sin embargo, aunque el tratamiento antiviral de la hepatitis C puede comprometer la inmunidad celular, fundamental frente a la infección tuberculosa, se han comunicado muy pocos casos de reactivación de esta infección.
Presentamos el caso de un varón de 53 años con antecedentes personales de tabaquismo y etilismo crónico de unos 100g de alcohol/día hasta hace 3 años. Estuvo en prisión a los 24 años y tenía un tatuaje. Padecía psoriasis vulgar con afectación de cara, cuello, codos y rodillas. Estaba en seguimiento en nuestra consulta por una infección crónica por VHC, genotipo 1a, con carga viral elevada (4.280.000UI, 6,63 log) y un grado F3 de fibrosis medida mediante elastografía de transición (9,8kPa). No había recibido tratamiento antiviral previamente. La interleucina 28-B era CC y tras el estudio previo habitual, se indicó tratamiento basado en triple terapia con boceprevir con estrategia de lead-in. Recibió peginterferón alfa 2a 180μg/semana y ribavirina 1.200mg/día. Al completar la cuarta semana, el RNA viral había disminuido 2,26 log por lo que se añadió boceprevir a las dosis habituales (800mg/8h). En la semana 8 del tratamiento, la carga viral fue indetectable y se mantuvo así en un nuevo control en la semana 12. Como efectos secundarios había presentado una exacerbación de su psoriasis que se trató con tacalcitol tópico y una anemia moderada (Hb 9,8mg/dl) que se manejó reduciendo la dosis de ribavirina a 800mg/día. En ese momento, el paciente comenzó a presentar episodios diarios de fiebre vespertina no asociados a la administración del interferón, sin otra sintomatología infecciosa. Se descartó la presencia de un foco urinario y maxilofacial. En la radiografía de tórax se objetivó en el vértice superior derecho un aumento de densidad heterogéneo con imágenes nodulares, opacidades lineales y una posible cavitación. Ante estos hallazgos, se solicitaron prueba de la tuberculina y quantiFERON®-TB resultando ambos positivos. Se repitió la serología para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que resultó de nuevo negativa. Las muestras de esputo, al no tener expectoración, no fueron óptimas y, por tanto, no valorables. Se realizó una broncoscopia con obtención de material del aspirado broncoalveolar en el que se aisló Micobacterium tuberculosis. El paciente fue diagnosticado de reactivación tuberculosa pulmonar y tratado con 4 fármacos antituberculosos durante 2 meses (rifampicina, isoniacida, etambutol y pirazinamida) y 4 meses más con rifampicina e isoniazida a las dosis habituales. En cuanto al tratamiento antiviral, cuando se confirmó el diagnóstico de tuberculosis pulmonar, el paciente se encontraba en la semana 19 de tratamiento, presentaba carga viral indetectable, anemia moderada bien controlada y un recuento leucocitario de 2.000/mm3. Se decidió suspender boceprevir debido a sus interacciones farmacológicas con rifampicina e isoniazida, manteniendo la doble terapia con peginterferón y ribavirina. Al tratarse de un paciente naïve sin cirrosis y respuesta viral rápida extendida se podría haber suspendido el tratamiento con triple terapia en la semana 28. No obstante, ante los acontecimientos descritos, se consideró más conveniente continuar con doble terapia antiviral hasta completar 48 semanas mientras se administraba a la vez el tratamiento antituberculoso. El paciente no presentó nuevas incidencias ni efectos secundarios y 6 meses tras finalizar el tratamiento antiviral se comprobó su respuesta viral sostenida. Asimismo se realizaron controles de esputo posteriores que fueron negativos.
No existen recomendaciones en las guías de práctica clínica habituales sobre la realización de cribado de tuberculosis previo al tratamiento antiviral y es que se trata de una complicación muy infrecuente2–7. De hecho, en la literatura solo se han descrito 13 casos. La mayoría se dan en pacientes pertenecientes a grupos de riesgo (presos, usuarios de drogas por vía parenteral y VIH) y solo 2 durante el tratamiento con triple terapia (uno con boceprevir y otro con telaprevir)2,3. En función de esto, algunos autores han propuesto la realización de una prueba de tuberculina previa al inicio del tratamiento antiviral con peginterferón y ribavirina con o sin inhibidor de la proteasa en poblaciones de riesgo. El manejo del tratamiento antiviral una vez instaurado el antituberculoso tampoco está establecido. Nosotros decidimos mantenerlo dada la excelente respuesta virológica inicial, suspendiendo boceprevir ya que tanto la rifampicina como la isoniacida interaccionan con él disminuyendo su eficacia.
Con los nuevos fármacos antivirales directos y las terapias libres de interferón, prácticamente han desaparecido los efectos adversos sobre el sistema inmune, por lo que no es esperable que aumenten las infecciones en los pacientes en tratamiento. Por otro lado, los nuevos antivirales presentan menos interacciones farmacológicas8. Sin embargo, en el caso de los antituberculosos, la rifampicina está contraindicada en el caso de terapias con sofosbuvir, ledipasvir, daclatasvir, dasabuvir y ombitasvir, debido a su efecto inductor de la glucoproteína P que disminuye significativamente las concentraciones plasmáticas de los fármacos.
