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A) amplificación del gen <span class="elsevierStyleItalic">GyrB</span> (identifica <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium complex</span>). B, C, F) resultado de los fragmentos obtenidos tras la digestión con las enzimas <span class="elsevierStyleItalic">Rsa</span>I <span class="elsevierStyleItalic">, Taq</span>I <span class="elsevierStyleItalic">, Sac</span>II, respectivamente. D) se constata la presencia de la región RD1 y E) ausencia de la región RD9. 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Sin embargo, la prevalencia de infección por <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span> en pacientes que presentan una úlcera gastroduodenal perforada se encuentra únicamente entre el 42 y el 73% de los casos<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">Así pues, se puede sospechar que en la patogénesis de la perforación intervienen más factores y más gérmenes, como apuntan diferentes estudios. La colonización fúngica en las perforaciones gastroduodenales puede estar presente entre un 37,1 y un 54,2% de los casos<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> se observa en pacientes con diversos antecedentes patológicos, también puede observarse en pacientes sanos y asociarse a perforaciones en el tracto gastrointestinal<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Casos clínicos</span><p class="elsevierStylePara">A continuación se presentan 2 casos clínicos de pacientes sanos intervenidos en el Hospital de Santa Creu i Sant Pau, que acudieron al Servicio de Urgencias por un cuadro de abdomen agudo secundario a una perforación gastroduodenal.</p><p class="elsevierStylePara">El primer caso es un paciente varón de 24 años con antecedentes de molestias epigástricas crónicas, por las que se medicaba con inhibidores de la bomba de protones. No presentaba otros antecedentes médicos ni factores de riesgo. Consultó a Urgencias por dolor epigástrico irradiado a la escápula derecha. La exploración física era compatible con una peritonitis aguda difusa.</p><p class="elsevierStylePara">Los análisis constataron una importante leucocitosis. La tomografía computarizada (TC) evidenció una extravasación de contraste en la cara anterior gástrica de la región prepilórica. Se operó por vía laparoscópica y se confirmó el diagnóstico además de constatarse una importante peritonitis difusa. Se realizó una sutura simple y una epiploplastia sobre una úlcera de 1 cm de diámetro. Se realizó una biopsia de la úlcera, se tomó una muestra del líquido peritoneal y se obtuvieron hemocultivos. Se inició cobertura antibiótica con piperacilina y tazobactam. Ante la persistencia de fiebre en el postoperatorio y el hecho de que el cultivo del líquido peritoneal fuera positivo para <span class="elsevierStyleItalic">Candida albicans</span>, se inició tratamiento con fluconazol según la sensibilidad. El estudio anatomopatológico descartó la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>. Se dio de alta al paciente el séptimo día postoperatorio.</p><p class="elsevierStylePara">El segundo caso es un paciente varón de 60 años, sin antecedentes patológicos de interés y sin ingesta de fármacos o enol. El paciente acudió a Urgencias por un cuadro de dolor abdominal en el epigastrio de 12 h de evolución. La TC puso de manifiesto un neumoperitoneo secundario a un ulcus en la cara anterior de la zona prepilórica menor a 2cm de diámetro. Se decidió intervención quirúrgica realizando sutura simple y obtención de biopsia de la úlcera y muestras de líquido peritoneal y hemocultivo.</p><p class="elsevierStylePara">En el postoperatorio el paciente ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos debido a un <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico y distress respiratorio. Destacaba un empeoramiento de los análisis sanguíneos, en los que se observaba un aumento de la proteína C reactiva y una leucocitosis, a pesar del tratamiento antibiótico de amplio espectro que seguía.</p><p class="elsevierStylePara">En el postoperatorio se aisló en el líquido ascítico y en los hemocultivos <span class="elsevierStyleItalic">Candida glabrata</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span>. El estudio anatomopatológico fue nuevamente negativo para <span class="elsevierStyleItalic">H. pylori</span>. Se decidió iniciar tratamiento con caspofungina, según la sensibilidad. El paciente posteriormente presentó una mejoría clínica y analítica. Se realizó una endoscopia digestiva que descartó la etiología neoplásica como causa de la úlcera; se dio de alta al paciente el decimocuarto día postoperatorio.</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> se encuentra de forma saprofita en el tracto digestivo en un alto número de sujetos<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib5" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">La infección por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> y la formación de la úlcera gastroduodenal dependen de la relación entre el huésped y el germen. Las infecciones fúngicas suelen producirse en enfermos diabéticos con un mal control metabólico, pacientes inmunodeprimidos, especialmente con virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pacientes enólicos, de edad avanzada o malnutridos, enfermos oncológicos o con enfermedades sistémicas, pacientes con una disminución de la acidez del estómago debido a la ingesta de antiácidos o inhibidores de la bomba de protones<a href="#bib6" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, pacientes en tratamiento con corticoides o antibióticos de amplio espectro. Los pacientes que reúnen 3 o más criterios son pacientes con alto riesgo de presentar infecciones fúngicas<a href="#bib1" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">Otro factor que influye en la formación de la úlcera gastroduodenal es la virulencia de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>; destacan los factores de adherencia y la capacidad de proliferación y de secreción de proteasas y fosfolipasas (estas últimas inducen directamente la lesión en la pared gastroduodenal)<a href="#bib8" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">C. albicans</span> suele causar con mayor frecuencia la infección y, con menor frecuencia, <span class="elsevierStyleItalic">Candida tropicalis</span>, <span class="elsevierStyleItalic">C. glabrata</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Candida krusei</span>; en un 13,5% pueden verse implicadas varias cepas fúngicas<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib3" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">La infección esofágica es la más común y se manifiesta con un cuadro de odinofagia, disfagia o hemorragia. Menos frecuente es la infección de úlceras gástricas por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>, que provoca en raras ocasiones hemorragia o perforación<a href="#bib7" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antifúngico se recomienda en los pacientes diagnosticados mediante endoscopia de la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en una úlcera gastroduodenal y que además presenten factores de riesgo (infección por VIH, enfermedades sistémicas o enfermedades oncológicas, etc.), ya que puede provocar complicaciones locales (perforaciones o hemorragias) o infecciones sistémicas<a href="#bib4" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p class="elsevierStylePara">Así pues, ante un paciente afectado de una perforación gástrica, se debe tener en cuenta la posible participación fúngica y obtener una muestra del líquido ascítico y del tejido de la propia úlcera con el fin de realizar un diagnóstico precoz e iniciar un tratamiento farmacológico si fuese necesario.</p><p class="elsevierStylePara">Se debe tener en cuenta que en toda perforación hay un paso de contenido gastroduodenal a la cavidad peritoneal y también un paso de flora saprofita. La presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en el líquido ascítico puede ser un mero hallazgo clínico y no estar asociada a la etiología de la úlcera gástrica perforada. De la misma forma, es más que conocida la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> de úlceras neoplásicas de gran tamaño. Es decir, la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>, en algunas ocasiones, es un factor asociado más que un factor etiológico.</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se han descartado los principales factores etiológicos (<span class="elsevierStyleItalic">H. pilory</span>, consumo de antiinflamatorios no esteroideos, neoplasias o estados de hipersecreción ácida) en los pacientes postoperados de perforaciones gástricas con presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en los hemocultivos, en los cultivos de líquido ascítico o en el estudio anatomopatológico de la úlcera gástrica, el tratamiento antifúngico se recomienda con el fin de evitar la diseminación hematógena y el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico y disminuir, de esta forma, la morbimortalidad que puede llegar a ser del 50%<a href="#bib2" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a href="#bib9" class="elsevierStyleCrossRefs"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El tratamiento antifúngico se recomienda sobre todo en pacientes con factores de riesgo (inmunodepresión, enolismo, enfermedades oncológicas o sistémicas) o pacientes que cursen con una mala evolución posquirúrgica (presencia de fiebre, colecciones o <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> séptico).</p>" "pdfFichero" => "14v32n07a13140207pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec211924" "palabras" => array:3 [ 0 => "Perforación gástrica" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>" 2 => "Úlcera" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec211925" "palabras" => array:3 [ 0 => "Gastric perforation" 1 => "<span class="elsevierStyleItalic">Candida</span>" 2 => "Ulcer" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Sin título</span><br/><p class="elsevierStylePara">En la etiología de la úlcera gastroduodenal destacan la infección por <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pilory</span>, consumo de antiinflamatorios no esteroideos, enfermedad neoplásica, estados de hipersecreción ácida y enfermedad ulceropéptica secundaria. En la literatura médica se describen casos clínicos de pacientes sanos o con factores de riesgo para la infección fúngica que presentan una perforación del ulcus gastroduodenal asociada a la presencia de hongos en el líquido ascítico o tejido de la úlcera gastroduodenal, pero sin presentar los factores etiológicos anteriormente mencionados. Así pues, se puede sospechar que en la patogénesis de la perforación intervienen más factores y más gérmenes.</p><p class="elsevierStylePara">El uso de antifúngicos en pacientes postoperados de un ulcus gastroduodenal perforado es controvertido.</p><p class="elsevierStylePara">Se presentan 2 casos clínicos de pacientes sanos, a los que se intervino de perforación de una úlcera gastroduodenal, y en los que se descartaron las causas más frecuentes de perforación y únicamente se demostró la presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Candida</span> en la úlcera.</p>" ] "en" => array:1 [ "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Untitled</span><br/><p class="elsevierStylePara">Notable causes of gastroduodenal ulcer are <span class="elsevierStyleItalic">Helicobacter pylori</span> infection, intake of non-steroidal anti-inflammatory agents, neoplastic disease, acid hypersecretory states and secondary peptic ulcer disease. There are case reports of healthy patients or those with risk factors for fungal infection who develop gastroduodenal ulcer perforation associated with the presence of fungi in ascitic fluid or gastroduodenal ulcer tissue but without the above-mentioned etiological factors. Thus, other factors and pathogens may be involved in the pathogenesis of perforation.</p><p class="elsevierStylePara">The use of antifungal agents in patients following surgery for a perforated gastroduodenal ulcer is controversial.</p><p class="elsevierStylePara">We report two cases of healthy patients who underwent surgery for perforated gastroduodenal ulcer, in whom the most frequent causes of perforation were excluded. 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A comparison of cimetidine, famotidine, and omeprazole" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Goenka MK" 1 => "Kochhar R" 2 => "Chakrabarti A" 3 => "Kumar A" 4 => "Gupta O" 5 => "Talwar P" 6 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Gastroenterol" "fecha" => "1996" "volumen" => "23" "paginaInicial" => "7" "paginaFinal" => "10" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8835890" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Candida albicans aggravates duodenal ulcer perforation induced by administration of cysteamine in rats" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Nakamura T" 1 => "Yoshida M" 2 => "Ishikawa H" 3 => "Kameyama K" 4 => "Wakabayashi G" 5 => "Otani Y" 6 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1111/j.1440-1746.2006.04353.x" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Gastroenterol Hepatol" "fecha" => "2007" "volumen" => "22" "paginaInicial" => "749" "paginaFinal" => "756" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17444866" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Invasive candidiasis: Comparison of management choices by infectious disease and critical care specialists" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Eggimann P" 1 => "Calandra T" 2 => "Fluckiger U" 3 => "Bilee J" 4 => "Garbino J" 5 => "Glauser M.-P" 6 => "et-al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s00134-005-2809-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2005" "volumen" => "31" "paginaInicial" => "1514" "paginaFinal" => "1521" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16172844" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02105705/0000003200000007/v0_201307171026/S0210570509003720/v0_201307171027/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "15962" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Observaciones clínicas" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105705/0000003200000007/v0_201307171026/S0210570509003720/v0_201307171027/es/14v32n07a13140207pdf001.pdf?idApp=UINPBA00004N&text.app=https://www.elsevier.es/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210570509003720?idApp=UINPBA00004N" ]
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Perforación gástrica asociada a infección por Candida
Gastric perforation associated with Candida infection
Artículo
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Perforación gástrica asociada a infección por Candida
Jesús Bollo, Elena Carrilo, Ion Lupu, Ferran Caballero, Manel Trias
10.1016/j.gastrohep.2009.03.006Gastroenterol Hepatol. 2009;32:499-501