Derrame pericárdico asociado al tratamiento con mesalazina en un paciente con colitis ulcerosa

La mesalazina (ácido 5 aminosalicílico o 5-ASA) es el tratamiento estándar de inducción y mantenimiento del brote leve/moderado de colitis ulcerosa (CU). No se conoce el mecanismo antiinflamatorio; se postula que se produce un incremento de la expresión de receptores activados de peroxisomas en la mucosa intestinal y se inhibe la vía de la ciclooxigenasa¹. La mesalazina es un fármaco seguro y ampliamente utilizado en la práctica clínica. Están descritos diversos efectos adversos con una incidencia baja y gravedad variable, que pueden conllevar la retirada del fármaco. Los más frecuentes son: artromialgias, dolor abdominal, náuseas, diarrea y cefalea. Estos efectos secundarios no son dosis-dependiente; se deben a reacciones de hipersensibilidad y no a toxicidad acumulativa¹.

Presentamos el caso de una mujer de 53 años, sin antecedentes de interés, diagnosticada de proctitis ulcerosa en otro centro médico en febrero de 2020. Se inicia en ese momento tratamiento con mesalazina oral (500 mg/8 h) y espuma de mesalazina (una aplicación nocturna). Ingresa en dicho centro en mayo de 2020 por brote moderado de CU izquierda, realizándose tomografía computarizada (TC) abdomino-pélvica. En TC se visualiza extensión proximal de la enfermedad hasta sigma y derrame pericárdico (DP) de escasa cuantía. Se traslada a nuestro centro hospitalario tras ausencia de respuesta a corticoides intravenosos durante 10 días (metilprednisolona 60 mg/24 h). Se descarta infección por citomegalovirus mediante biopsia rectal como causa de corticorrefractariedad y se inicia tratamiento con infliximab (5 mg/kg) manteniendo mesalazina oral (4 g/24 h). Ante buena evolución clínica y analítica se procede al alta hospitalaria. Acude al servicio de urgencias dos semanas después por fiebre de tres días de evolución, con picos vespertinos de hasta 38,5 °C sin otra clínica asociada, sin síntomas abdominales y sin incremento del número de deposiciones ni sangrado. Analíticamente destaca elevación de reactantes de fase aguda (proteína C reactiva de hasta 8,9 mg/dL). Se realiza TC abdominal urgente donde se identifica sigmo-proctitis inflamatoria sin complicaciones locales y empeoramiento del derrame pericárdico. Se completa estudio con ecocardiograma transtorácico con hallazgo de derrame moderado (17 mm) sin compromiso hemodinámico. Se ingresa para estudio de fiebre sin foco y DP. Se realiza rectoscopia, en la que se observa franca mejoría respecto a exploración previa, por lo que dada la ausencia de clínica compatible se descarta actividad de la CU como causa de fiebre y elevación de reactantes de fase aguda. El estudio del DP descarta causa infecciosa (PCR de virus respiratorios, SARS-CoV-2 entre otros, en exudado nasofaríngeo negativo), tumoral y autoinmune. En el estudio de autoinmunidad destaca positividad únicamente de p-ANCA. La resonancia magnética cardiaca (fig. 1) confirma derrame moderado y descarta pericarditis aguda u otra afectación pericárdica. Se suspende la mesalazina como posible fármaco causante y se descarta el infliximab como causa de DP, ya que se objetivaba el mismo semanas antes del inicio del fármaco. Durante el ingreso, tras suspensión de la mesalazina, la paciente permanece afebril sin antibioterapia, ni antipiréticos y normalización de reactantes de fase aguda. En ecocardiograma de control un mes tras alta hospitalaria se observa la práctica resolución del DP (mínimo derrame < 5 mm). La paciente persiste afebril tras suspensión de la mesalazina dos meses después del ingreso.

Figura 1.

A) Secuencia cine en cuatro cámaras que muestra pericardio de grosor normal con derrame pericárdico leve-moderado. B) Secuencia de realce tardío que muestra ausencia de realce en hojas pericárdicas, compatible con ausencia de inflamación activa.

Los efectos secundarios cardíacos relacionados con la mesalazina están descritos con una frecuencia de entre 0 - 0,3%¹. Entre ellos se encuentran: cardiomiopatía, infarto agudo de miocardio, bloqueos auriculo-ventriculares¹. La afectación del pericardio, el miocardio o ambos (miopericarditis) es rara, pero puede ser potencialmente grave y requiere el reconocimiento y tratamiento precoz². La fisiopatología de la toxicidad cardíaca por la mesalazina no se conoce, se postulan mecanismos humorales (Ig-E mediados) y celulares o bien toxicidad directa³.

En nuestra paciente el hallazgo del DP fue incidental, ya que no presentaba clínica, analítica, ni hallazgos electrocardiográficos compatibles con miopericarditis. No se acompañaba de derrame pleural, autoinmunidad positiva (excepto p-ANCA, relativamente frecuente en pacientes con CU) ni otra manifestación extraintestinal compatible con lupus inducido por mesalazina. Los casos descritos de DP en la literatura son excepcionales. El diagnóstico se realiza por exclusión y ante la relación temporal con la introducción del fármaco⁴.

En resumen, la mesalazina es un fármaco eficaz y seguro, aunque se han descrito excepcionalmente efectos secundarios cardíacos. Se debe tener una alta sospecha clínica y realizar un diagnóstico diferencial amplio y en caso de potencial relación causal, suspender el fármaco y evitar reintroducirlo por alto riesgo de recidiva⁵.

Conflicto de intereses

Javier P. Gisbert ha participado como asesor científico, soporte para investigación y/o actividades formativas en MSD, Abbvie, Pfizer, Kern Pharma, Biogen, Mylan, Takeda, Janssen, Roche, Sandoz, Celgene, Gilead, Ferring, Faes Farma, Shire Pharmaceuticals, Dr. Falk Pharma, Tillotts Pharma, Chiesi, Casen Fleet, Gebro Pharma, Otsuka Pharmaceutical y Vifor Pharma.