Mujer de 24 años, ingresa por dolor en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, y vómitos de 48 h de evolución. Asocia flujo vaginal amarillento y maloliente, y fiebre de 38,5°C. No existen antecedentes médicos ni quirúrgicos previos reseñables y reconoce relaciones sexuales con uso ocasional de anticonceptivos barrera. En la exploración se constata: frecuencia cardiaca 110 lpm y el abdomen doloroso en hipogastrio-fosa ilíaca derecha, con defensa a dicho nivel. En la exploración ginecológica existe dolor a la movilización cervical, con demostración de la secreción maloliente de la que se toma una muestra para cultivo. La analítica muestra: hemoglobina 13 g/dl; volumen corpuscular normal, leucocitos 16.000/mm3 (80% neutrófilos), plaquetas 378.000/mm3, proteína C reactiva 55mg/dl; sedimento urinario y test de embarazo en orina, negativos. La radiografía simple de abdomen evidencia una dilatación generalizada del intestino delgado. Se realiza una ecografía abdominopélvica y vaginal que revela una lesión quística de contenido heterogéneo en el ovario derecho de 8×3cm, indicativo de absceso ovárico y líquido libre en el saco de Douglas. Con la sospecha de una enfermedad inflamatoria pélvica (EPI) complicada, la paciente es intervenida de forma urgente por Ginecología y Cirugía General mediante laparoscopia exploradora, con el hallazgo intraoperatorio de salpingitis y gran absceso tuboovárico derecho de 10cm, con formación de adherencias fibróticas hacia la pared intestinal de íleon (fig. 1). Mediante cirugía abierta, se realiza una salpingectomía derecha, drenaje del absceso, y resección ileal de unos 15cm, con liberación de adherencias a nivel pélvico. Se completa el tratamiento con antibioterapia de amplio espectro (ertapenem por vía intravenosa). Los resultados microbiológicos del flujo vaginal y de la muestra intraoperatoria fueron positivos para Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) y Neisseria gonorrhoeae, confirmándose el diagnóstico de una EPI complicada con un absceso tuboovárico y obstrucción intestinal secundaria a adherencias abdominopélvicas. La paciente es dada de alta a los 10 días con amoxicilina-clavulánico y metronidazol.
La EPI es una infección del tracto genital superior femenino observada principalmente en mujeres sexualmente activas. En la mayoría de las ocasiones, la afectación es leve, con síntomas consistentes en dolor pélvico, pero un 25% de los casos se complican con la formación de abscesos tuboováricos, implicación de órganos pélvicos vecinos y, en las formas más graves, diseminación intraabdominal de la infección1,2.
La EPI como causa de obstrucción intestinal aguda supone un hallazgo inusual. La mayor parte de los casos están relacionados con la formación de adherencias en el contexto del proceso infeccioso, aunque ha sido descrita por la presencia exclusiva de la bacteria C. trachomatis1-4. Se considera que los microorganismos implicados en la patogenia de esta enfermedad de transmisión sexual pueden diseminarse directamente desde las trompas de Falopio al peritoneo, por vía linfática o hemática, o mediante procedimientos diagnósticos.
La enfermedad de las adhesiones es conocida y está aceptado que suelen aparecer 5-7 días tras el daño peritoneal y progresivamente organizarse como tejido fibroso. No es infrecuente que las pacientes con EPI puedan formar adherencias responsables de dolor abdominal crónico, pero la complicación aguda como una obstrucción intestinal completa por el desarrollo de adherencias tempranas, como nuestro caso, constituye un hallazgo poco común4.
Generalmente, aunque no siempre, la obstrucción intestinal se ha descrito en formas graves de EPI con desarrollo de salpingitis o abscesos tuboováricos. Así, la complicación obstructiva debería sospecharse en cualquier paciente con una EPI, asociada o no a salpingitis o abscesos tuboováricos, que comienza con dolor abdominal difuso o vómitos, sobre todo en mujeres donde no existe otro antecedente conocido que pudiera justificarlo2,4.
Los hallazgos ecográficos o radiológicos más específicos de una EPI incluyen la presencia de cervicitis, endometritis, salpingitis, ooferitis o abscesos tuboováricos. Sin embargo, para el diagnóstico de obstrucción intestinal asociada a una EPI suele ser necesario una laparotomía exploradora, y solo en una minoría de los casos, como el descrito, los hallazgos radiológicos son suficientes para orientar el diagnóstico de obstrucción5. La cirugía urgente se convierte además en la modalidad terapéutica de elección en las formas complicadas.
En conclusión, aunque infrecuente, la obstrucción aguda intestinal asociada a una EPI debe valorarse en pacientes con dolor abdominal y vómitos, sobre todo cuando no existe otra causa evidente. La laparotomía precoz está indicada en casos de EPI complicada como modalidad diagnóstica y terapéutica.
Conflicto de interesesAlicia Martín-Lagos Maldonado, Tania Gallart Aragón, Maria del Carmen Porcel Marin: no existen.
